{"id":327655,"date":"2021-10-19T19:00:12","date_gmt":"2021-10-19T17:00:12","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ulceras-orais-na-doenca-de-behcet-apremilast-como-um-jogo-de-mudanca\/"},"modified":"2021-10-19T19:00:12","modified_gmt":"2021-10-19T17:00:12","slug":"ulceras-orais-na-doenca-de-behcet-apremilast-como-um-jogo-de-mudanca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ulceras-orais-na-doenca-de-behcet-apremilast-como-um-jogo-de-mudanca\/","title":{"rendered":"\u00dalceras orais na doen\u00e7a de Beh\u00e7et &#8211; apremilast como um jogo de mudan\u00e7a"},"content":{"rendered":"<p>O inibidor da fosfodiesterase 4 (PDE4), que foi aprovado para esta indica\u00e7\u00e3o desde o ano passado, reduz persistentemente tanto o n\u00famero de \u00falceras orais como a dor associada. Globalmente, o tratamento Apremilast est\u00e1 associado a uma melhoria significativa na qualidade de vida dos doentes com s\u00edndrome de Beh\u00e7et. No entanto, a diferencia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica diferencial das afetas de outras causas revela-se, por vezes, um desafio. Na reuni\u00e3o anual do SGDV deste ano, dois peritos resumiram o estado actual dos conhecimentos e a sua experi\u00eancia cl\u00ednica num simp\u00f3sio interdisciplinar.<\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A doen\u00e7a de Beh\u00e7et (sin\u00f3nimo: S\u00edndrome de Beh\u00e7et) \u00e9 uma vasculite progressiva que pode levar a graves complica\u00e7\u00f5es multissist\u00e9micas se n\u00e3o for tratada. Quase todos os doentes sofrem de \u00falceras orais recorrentes e dolorosas no decurso da doen\u00e7a, que est\u00e3o associadas a uma qualidade de vida reduzida [1]. Prof. Peter Villiger, Reumatologista, Centro M\u00e9dico de Monbijou, Berna e Prof. Nikhil Yawalkar, Director M\u00e9dico Adjunto, Berna. O Chefe de Dermatologia, Inselspital Bern, falou no Congresso Anual do SGDV sobre epidemiologia, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e diagn\u00f3stico diferencial desta doen\u00e7a rara e apresentou factos actuais sobre o apremilast (Otezla\u00ae) &#8211; a primeira e at\u00e9 agora \u00fanica terapia de sistema dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a para o tratamento da afta oral na doen\u00e7a de Beh\u00e7et<strong>(caixa<\/strong>) [2].*&nbsp;<\/p>\n<p>*Especificamente relacionado com o r\u00f3tulo dos medicamentos, a partir de Junho de 2020. Texto com indica\u00e7\u00e3o completa: Otezla\u00ae&nbsp;\u00e9 indicado para o tratamento de \u00falceras orais persistentes associadas \u00e0 doen\u00e7a de Beh\u00e7et em pacientes adultos que tiveram uma resposta inadequada \u00e0 terapia t\u00f3pica [2].<\/p>\n<p><strong>M. Beh\u00e7et est\u00e1 difundido ao longo da Rota da Seda<\/strong><\/p>\n<p>A doen\u00e7a de Beh\u00e7et \u00e9 mais comum desde o Mediterr\u00e2neo at\u00e9 \u00e0 China, diz o Prof. Na Turquia, por exemplo, a preval\u00eancia \u00e9 de 370 por 100 000 habitantes [1], enquanto os n\u00fameros correspondentes na Alemanha s\u00e3o 2,26-4,87 [3]. Na Su\u00ed\u00e7a, a preval\u00eancia \u00e9 estimada em 4,03 por 100 000 habitantes [4]. Este \u00e9 o resultado da extrapola\u00e7\u00e3o de um estudo de Berna com 60 pacientes de Beh\u00e7et. Com 19,54%, os imigrantes de pa\u00edses de alta preval\u00eancia foram afectados significativamente mais frequentemente. As causas da doen\u00e7a de Beh\u00e7et s\u00e3o desconhecidas. (Auto-)imunol\u00f3gico e viral ou desencadeadores bacterianos s\u00e3o assumidos e suspeita-se de uma associa\u00e7\u00e3o com o alelo do antig\u00e9nio leucocit\u00e1rio humano B51 (HLAB51).<\/p>\n<p><strong>\u00dalceras orais como a manifesta\u00e7\u00e3o mais frequente da s\u00edndrome de Beh\u00e7et<\/strong><\/p>\n<p>Num estudo de coorte com 428 doentes, as \u00falceras orais estavam presentes em 100% dos participantes no estudo, 95% sofriam de \u00falceras genitais e 83% eram afectadas por les\u00f5es papulopustulares. Uma vez que a af\u00f3tese oral pode ter numerosas outras causas, existe frequentemente um &#8220;atraso diagn\u00f3stico&#8221;. Numa an\u00e1lise publicada em 2019, a lat\u00eancia de diagn\u00f3stico desde a ocorr\u00eancia de \u00falceras orais at\u00e9 \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica como doen\u00e7a de Beh\u00e7et era uma mediana de oito anos, salientou o Prof. Villiger [4]. No sistema de classifica\u00e7\u00e3o dos <strong>Crit\u00e9rios<\/strong> <strong>Internacionais<\/strong> <strong>para a Doen\u00e7a de Beh\u00e7et (ICBD)<\/strong>, a presen\u00e7a dos seguintes sintomas \u00e9 avaliada utilizando um sistema de pontos<strong>(Tabela 1<\/strong>): Aftaa oral, afta genital, les\u00f5es cut\u00e2neas, sintomas oculares, queixas neurol\u00f3gicas, manifesta\u00e7\u00f5es vasculares, teste de patogenia positivo [5]. O Prof. Yawalkar elaborou alguns dos principais sintomas [1]:<\/p>\n<ul>\n<li>Na maioria dos pacientes de Beh\u00e7et, a primeira manifesta\u00e7\u00e3o s\u00e3o <strong>\u00falceras orais<\/strong>. Estes s\u00e3o afetas recorrentes, dolorosas e muitas vezes m\u00faltiplas, de forma irregular, de di\u00e2metros vari\u00e1veis. A mucosa bucal, l\u00edngua, palato mole ou orofaringe s\u00e3o frequentemente afectados. Grandes les\u00f5es por vezes cicatrizadas.<\/li>\n<li> <strong>As \u00falceras genitais<\/strong> na doen\u00e7a de Beh\u00e7et s\u00e3o tamb\u00e9m recorrentes, geralmente les\u00f5es afetas maiores e dolorosas, com uma margem de \u00falcera nitidamente demarcada e uma apar\u00eancia perfurada. O risco de cicatrizes \u00e9 elevado. Nos homens, h\u00e1 normalmente o envolvimento do escroto. Nas f\u00eameas, a regi\u00e3o labial \u00e9 frequentemente afectada, ocasionalmente tamb\u00e9m a vagina e o per\u00edneo.<\/li>\n<li>50-80% dos doentes com doen\u00e7a de Beh\u00e7et desenvolvem <strong>les\u00f5es cut\u00e2neas<\/strong>: les\u00f5es inflamat\u00f3rias papulopustulares, pseudofoliculite, eritemanodose, s\u00edndrome de Sweet ou les\u00f5es semelhantes a P. gangrenosum ou \u00falceras extragenitais ou les\u00f5es vascul\u00edticas cut\u00e2neas [1,6].<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/field\/images\/bildschirmfoto_2021-10-19_um_19.02.34.png\" style=\"height:224px; width:600px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/field\/images\/bildschirmfoto_2021-10-19_um_19.04.27.png\" style=\"height:483px; width:600px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Em 33-62% dos pacientes de Beh\u00e7et, h\u00e1 um <strong>achado positivo de patogenia<\/strong>, caracterizado pela forma\u00e7\u00e3o de uma p\u00e1pula\/p\u00fastula de 2 mm de di\u00e2metro no prazo de 24-48 horas. Uma picada na pele (3 pun\u00e7\u00f5es) com agulhas de 20-24 calibre pode ser utilizada para realizar o teste [1,6].<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Diferencia\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3stico diferencial do RAS<\/strong><\/p>\n<p>A distin\u00e7\u00e3o entre as \u00falceras orais na doen\u00e7a de Beh\u00e7et e a estomatite recorrente cr\u00f3nica da afitose (RAS) pode ser dif\u00edcil, diz o Prof. Yawalkar. RAS \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o quando nenhuma doen\u00e7a sist\u00e9mica subjacente pode ser identificada. Aphthae cr\u00f3nica recorrente ocorre em tr\u00eas formas morfol\u00f3gicas cl\u00ednicas [7].<\/p>\n<ul>\n<li>Afthae oral de tipo menor (di\u00e2metro &lt;1 cm): estas representam 80-90% de todas as afthae recorrentes e normalmente curam espontaneamente ap\u00f3s 7-14 dias, geralmente sem cicatrizes. A mucosa na zona dos l\u00e1bios e bochechas ou na zona frontal do ch\u00e3o da boca \u00e9 frequentemente afectada.<\/li>\n<li>Grandes aphthae orais do tipo maior (Sutton) (1-3 cm de di\u00e2metro): s\u00e3o mais dolorosas, frequentemente mais profundamente induzidas com uma margem elevada, pseudomembranas esbranqui\u00e7adas-amareladas e um quintal eritematoso. Os locais t\u00edpicos s\u00e3o l\u00e1bios, mucosa bucal, l\u00edngua, palato mole ou orofaringe. Representam cerca de 10% das afetas benignas recorrentes, persistem durante 2-6 semanas, raramente por mais tempo. Em cerca de 64% das afetas do tipo maior, as cicatrizes podem desenvolver-se ap\u00f3s a cura.<\/li>\n<li>Herpetiforme aphthae (2-3 mm de di\u00e2metro): considerada altamente dolorosa, mais comum nas f\u00eameas e geralmente curada em 10 dias. Podem ocorrer em n\u00fameros de at\u00e9 100, confluentes em placas erosivas maiores e normalmente curam-se sem cicatrizes. Qualquer localiza\u00e7\u00e3o na boca pode ser afectada.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Doen\u00e7a de Beh\u00e7et: al\u00edvio significativo da af\u00f3tese oral com apremilast<\/strong><\/p>\n<p>Para o tratamento de \u00falceras orais persistentes associadas \u00e0 doen\u00e7a de Beh\u00e7et em pacientes adultos que n\u00e3o responderam adequadamente \u00e0 terapia t\u00f3pica, uma op\u00e7\u00e3o de terapia sist\u00e9mica, apremilast (Otezla\u00ae), est\u00e1 dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a pela primeira vez desde o ano passado [2]. Esta op\u00e7\u00e3o de tratamento, que est\u00e1 ancorada na orienta\u00e7\u00e3o da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), permite uma diminui\u00e7\u00e3o est\u00e1vel do n\u00famero de les\u00f5es de \u00falceras orais com uma redu\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da dor [8]. A extens\u00e3o da aprova\u00e7\u00e3o do apremilast baseia-se, entre outras coisas, nos dados do <strong>estudo RELIEF fase III<\/strong> aleatorizado e controlado por placebo com 207 pacientes com Morbus Beh\u00e7et [9]:<\/p>\n<ul>\n<li>O tratamento com 30 mg de apremilast duas vezes por dia resultou numa <strong>redu\u00e7\u00e3o significativa do n\u00famero de \u00falceras orais<\/strong> na semana 12 (AUC\u2020) 129,5 vs 221,1; p&lt;0,0001) [9,10]. Isto \u00e9 de grande relev\u00e2ncia cl\u00ednica, diz o Prof. Villiger. O r\u00e1pido in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o do apremilast tamb\u00e9m deve ser real\u00e7ado: o efeito cl\u00ednico completo do tratamento manifestou-se ap\u00f3s apenas 1-2 semanas. Cerca de metade das pessoas com a doen\u00e7a de Bekhcet (56,7%) mostraram cura completa das \u00falceras orais ap\u00f3s 12 semanas com Otezla\u00ae&nbsp;[9]. Ap\u00f3s o antigo bra\u00e7o placebo ter sido tamb\u00e9m tratado com Otezla\u00ae&nbsp;no seguimento subsequente at\u00e9 \u00e0 semana 64, o n\u00famero de \u00falceras tamb\u00e9m foi reduzido para uma m\u00e9dia de uma em poucas semanas, e o efeito do tratamento foi mantido at\u00e9 \u00e0 semana 64<strong>(fig. 1<\/strong>) [10]. Ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia, as \u00falceras recorreram [10].<\/li>\n<li>O ponto final secund\u00e1rio mais importante foi a <strong>redu\u00e7\u00e3o da dor durante o tratamento<\/strong>. Houve uma redu\u00e7\u00e3o maci\u00e7a da dor no grupo do verum. Isto provou ser significativo ap\u00f3s apenas uma semana de tratamento apremilast e persistiu durante todo o per\u00edodo terap\u00eautico [10].\n  <\/li>\n<\/ul>\n<p>Foi observada uma resposta completa ao tratamento em mais de metade dos participantes do estudo tratados com apremilhos durante o per\u00edodo de tratamento de 64 semanas [10]. Em resumo, o apremilast \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento muito potente com um efeito terap\u00eautico r\u00e1pido e duradouro com tratamento cont\u00ednuo, diz o Prof Villiger. A dose padr\u00e3o \u00e9 conhecida pelas indica\u00e7\u00f5es de artrite psori\u00e1sica e psori\u00e1tica, e o perfil de seguran\u00e7a ben\u00e9fico est\u00e1 bem documentado [2,9].\n<\/p>\n<p>Este artigo foi escrito com o apoio financeiro da Amgen Switzerland AG.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Literatura:<\/strong><\/p>\n<div><span style=\"font-size:11px\">1. Yazici H, et al: S\u00edndrome de Beh\u00e7et: uma vis\u00e3o contempor\u00e2nea. Nat Rev Rhevmatol 2018; 24 2): 107-229.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">2. informa\u00e7\u00f5es sobre drogas, <a href=\"https:\/\/www.swissmedicinfo.ch\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acesso 08.09.2021)<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">3 Altenburg A, et al: Epidemiologia e cl\u00ednica da doen\u00e7a de Adamantiades-Beh\u00e7et na Alemanha. Der Ophthalmologe 2012, vol. 109: 531-541.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">4. Villiger RA, et al: Swiss Med Weekly 2019; 149; 20072.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">5. Davatchi F, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 28: 338-347.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">Bulur I, Onder M: Doen\u00e7a de Beh\u00e7et: Clin Dermatol 2017; 35(5): 421-434.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">7 Bork K, Burgdorf W, Hoede N: mucosa oral e doen\u00e7as dos l\u00e1bios. 3\u00aa edi\u00e7\u00e3o. Stuttgart: Schattauer 2008; 49-58.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">8 Hatemi G, et al: 2018 actualiza\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR para a gest\u00e3o da s\u00edndrome de Beh\u00e7et. Ann Rheum Dis 2018; 77(6): 808-818.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">9 Hatemi G, et al: Ensaio de Apremilast para \u00dalceras Orais na S\u00edndrome de Beh\u00e7et. N Engl J Med 2019; 381(20): 1918-1928.<\/span><\/div>\n<div><span style=\"font-size:11px\">10 Hatemi G, et al: Efficacy of Apremilast for Oral Ulcers Associated with Active Beh\u00e7et&#8217;s Syndrome over 64 Weeks Results from o Phase III Study2019; OP 0146, EULAR 2019, Madrid.<\/span><\/div>\n<div>&nbsp;<\/div>\n<div>&nbsp;<\/div>\n<p><em>Pr\u00e1tica da Dermatologia; 2021 31(5): 22-24.&nbsp;<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<div>&nbsp;<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O inibidor da fosfodiesterase 4 (PDE4), que foi aprovado para esta indica\u00e7\u00e3o desde o ano passado, reduz persistentemente tanto o n\u00famero de \u00falceras orais como a dor associada. 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