{"id":327720,"date":"2021-10-12T01:01:00","date_gmt":"2021-10-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/daltonico-ao-uso-de-antibioticos\/"},"modified":"2021-10-12T01:01:00","modified_gmt":"2021-10-11T23:01:00","slug":"daltonico-ao-uso-de-antibioticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/daltonico-ao-uso-de-antibioticos\/","title":{"rendered":"Dalt\u00f3nico ao uso de antibi\u00f3ticos"},"content":{"rendered":"

Os antibi\u00f3ticos s\u00e3o utilizados regularmente no tratamento de doentes com DPOC com exacerba\u00e7\u00f5es agudas (AECOPD) – demasiado regularmente, se olharmos para as directrizes. Estes recomendam a sua utiliza\u00e7\u00e3o apenas sob determinadas condi\u00e7\u00f5es. Um perito da DGP explicou quando \u00e9 este o caso e o que mais precisa de ser considerado.<\/strong><\/p>\n

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Em doentes com DPOC est\u00e1vel, bact\u00e9rias potencialmente patog\u00e9nicas podem ser detectadas no escarro em at\u00e9 25% dos casos, o que \u00e9 normalmente considerado coloniza\u00e7\u00e3o. Numa exacerba\u00e7\u00e3o aguda, podemos detectar patog\u00e9nicos potencialmente patog\u00e9nicos em at\u00e9 50% dos casos, se a expectora\u00e7\u00e3o for apresentada, mas a relev\u00e2ncia cl\u00ednica \u00e9 question\u00e1vel, precisamente porque uma parte relevante representa uma coloniza\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e n\u00e3o est\u00e1 de todo associada \u00e0 EA. “O resultado final \u00e9 que assumimos que a AECOPD est\u00e1 realmente associada a uma g\u00e9nese bacteriana ou viral em apenas 25% dos casos”, explicou o Dr. Holger Flick, Divis\u00e3o Cl\u00ednica de Pneumologia, Departamento de Medicina Interna da Universidade, Universidade M\u00e9dica de Graz (A), a t\u00edtulo de introdu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Sobre a efic\u00e1cia das terapias antibi\u00f3ticas em doentes ambulat\u00f3rios com exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC, h\u00e1 4-5 estudos relevantes que, segundo o pneumologista, produziram uma descoberta importante: “Com os antibi\u00f3ticos temos um pouco menos de fracasso do tratamento, mas a diferen\u00e7a \u00e9 limitada”. Para a amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e2nico isto \u00e9 22-26% vs. placebo 40%, moxifloxacina foi 21% vs. placebo. Estudos holandeses tamb\u00e9m mostraram um pouco menos falhas de tratamento ap\u00f3s 10-21 dias (doxiciclina 20-21% vs. doxiciclina). placebo 31%, num estudo n\u00e3o houve qualquer diferen\u00e7a entre o grupo antibi\u00f3tico e o grupo placebo ap\u00f3s 30 dias. No entanto, globalmente, n\u00e3o foi observado qualquer benef\u00edcio no que diz respeito \u00e0 mortalidade.<\/p>\n

Mais convincente na cl\u00ednica<\/h2>\n

No sector hospitalizado, o panorama geral parece um pouco mais convincente: Aqui, uma clara redu\u00e7\u00e3o da mortalidade pode mesmo ser observada no que diz respeito \u00e0 terapia antibi\u00f3tica. Neste contexto, o Dr Flick referiu-se a dados de duas meta-an\u00e1lises que mostraram uma redu\u00e7\u00e3o no uso de antibi\u00f3ticos em pacientes hospitalizados com AECOPD com um RR de 0,22 (95% CI 0,08-0,62) e uma redu\u00e7\u00e3o no fracasso do tratamento com um RR de 0,77 (95% CI 0,65-0,91). Houve tamb\u00e9m um efeito na utiliza\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos em doentes de UCI com AECOPD (redu\u00e7\u00e3o na mortalidade: OR 0,21; 95% CI 0,06-0,72; redu\u00e7\u00e3o no fracasso do tratamento: RR 0,19; 95% CI 0,08-0,45).<\/p>\n

As quest\u00f5es que acabam por surgir a partir de todos estes dados s\u00e3o: Existem certos pacientes que beneficiariam particularmente dos antibi\u00f3ticos no \u00e2mbito do consult\u00f3rio? Ou – apesar das provas mais fortes – h\u00e1 pacientes hospitalizados que podem ser tratados com seguran\u00e7a e com sucesso sem terapia antibi\u00f3tica?<\/p>\n

Existe uma auditoria europeia sobre este tema a partir de 2015. A m\u00e9dia de prescri\u00e7\u00f5es de antibi\u00f3ticos para exacerba\u00e7\u00f5es de COPD no hospital \u00e9 assim de 86%, enquanto a m\u00e9dia de prescri\u00e7\u00f5es de antibi\u00f3ticos guiadas por orienta\u00e7\u00f5es na Europa \u00e9 de apenas 61%. O tratamento nos pa\u00edses individuais varia muito em alguns casos: na Europa Central, em m\u00e9dia, s\u00e3o utilizados menos antibi\u00f3ticos e o tratamento tende a seguir as directrizes, enquanto que em pa\u00edses como a Espanha ou o Reino Unido, as pessoas obviamente n\u00e3o aderem tanto \u00e0s directrizes.<\/p>\n

Na sua ess\u00eancia, cumprir as directrizes significa aplicar os crit\u00e9rios GOLD, que por sua vez se baseiam nos crit\u00e9rios Anthonisen, baseados no estudo Winnipeg de 1987. O crit\u00e9rio anthonis equivale essencialmente a um aumento de tr\u00eas sintomas: aumento da dispneia, aumento do volume da expectora\u00e7\u00e3o e aumento da purul\u00eancia da expectora\u00e7\u00e3o ou nova purul\u00eancia da expectora\u00e7\u00e3o. Dependendo da presen\u00e7a de um, dois ou todos os tr\u00eas destes crit\u00e9rios centrais, a AECOPD \u00e9 classificada como tipo 1, 2 ou 3 (Tab. 1) <\/span>. <\/p>\n

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A cor do escarro \u00e9 um factor central<\/h2>\n

A purul\u00eancia doputum \u00e9 por todos os meios um factor delicado, porque a quest\u00e3o surge sempre: como \u00e9 que se determina isto? Em estudos (incluindo o estudo Winnipeg), tudo foi determinado com a ajuda de uma escala de cores. “Isto \u00e9 muito importante, porque se n\u00e3o o fizer com base na escala, ter\u00e1 um significado muito mais pobre”, advertiu o Dr. Flick. Porque se perguntar aos pacientes como definem a saliva em termos de cor, a informa\u00e7\u00e3o s\u00f3 corresponde \u00e0 escala de cor em 47% dos casos, por exemplo, no que diz respeito ao amarelo. Mesmo o m\u00e9dico estima-o correctamente apenas em 50% dos casos. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 ainda pior no caso da expectora\u00e7\u00e3o verde: aqui, a afirma\u00e7\u00e3o correcta por parte dos doentes \u00e9 de 10%, entre os m\u00e9dicos, at\u00e9 apenas 9%. A escala de cor tem uma correla\u00e7\u00e3o relativamente boa com patog\u00e9nios bacterianos comprovados na expectora\u00e7\u00e3o, com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de apenas 52%. No entanto, se n\u00e3o se seguir a escala e apenas se pedir ao doente a sua avalia\u00e7\u00e3o subjectiva, a sensibilidade cai para 73% e a especificidade \u00e9 de apenas 39%. “No final, \u00e9 preciso dizer: se tratarmos pacientes com expectora\u00e7\u00e3o amarela ou verde – na maioria dos casos, provavelmente relatada pelos pacientes ou avaliada pelo m\u00e9dico sem comparar a escala de cores – ent\u00e3o estamos basicamente a tratar metade deles inutilmente com um antibi\u00f3tico, porque na realidade n\u00e3o existem agentes patog\u00e9nicos”, \u00e9 a conclus\u00e3o menos que positiva do perito.<\/p>\n

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Recomenda\u00e7\u00f5es su\u00ed\u00e7as<\/strong><\/p>\n

A Su\u00ed\u00e7a tem uma abordagem que difere um pouco da directriz alem\u00e3 [3]: Neste pa\u00eds, recomenda-se que os antibi\u00f3ticos sejam sempre utilizados no \u00e2mbito dos cuidados intensivos. Para os restantes pacientes, pode-se seguir o crit\u00e9rio anthonisen, mas tamb\u00e9m o CRP (cut-off 50 mg\/dl) ou o PCT (cut-off 0,25 \u03bcg\/l).<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Recomenda\u00e7\u00f5es actuais da DGP<\/h2>\n

Os anti-infecciosos s\u00e3o, evidentemente, apenas uma pequena parte da terapia de COPD. Os antibi\u00f3ticos s\u00f3 devem ser utilizados quando houver provas cl\u00ednicas de uma infec\u00e7\u00e3o bacteriana. A Sociedade Alem\u00e3 de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria (DGP) recomenda aqui principalmente uma orienta\u00e7\u00e3o sobre a purul\u00eancia da expectora\u00e7\u00e3o. A actual directriz S2k de 2018 afirma que o crit\u00e9rio de expectora\u00e7\u00e3o purulenta \u00e9 o melhor preditor de esp\u00fata culturalmente\/bacterialmente positiva. A indica\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da expectora\u00e7\u00e3o purulenta parece assim ser o preditor cl\u00ednico mais fi\u00e1vel para a presen\u00e7a de agentes patog\u00e9nicos bacterianos. Apenas em exacerba\u00e7\u00f5es muito graves \u00e9 recomendado o uso de antibi\u00f3ticos, independentemente da purul\u00eancia da saliva ou de outros biomarcadores (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n

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PCT e CRP tamb\u00e9m est\u00e3o a ser discutidos, mas as pessoas s\u00e3o bastante cautelosas a este respeito. Num estudo, os valores de corte predefinidos para PCT foram capazes de reduzir a taxa de terapias antibi\u00f3ticas sem desvantagens, mas os dados n\u00e3o mostraram qualquer correla\u00e7\u00e3o com os crit\u00e9rios anthonisen, pelo que continua a n\u00e3o ser claro o que a PCT realmente indicou, disse o Dr. Flick. Existem dados contradit\u00f3rios em rela\u00e7\u00e3o ao PRC: Alguns estudos constataram que um valor entre 19 e 40 mg\/l era preditivo de agentes patog\u00e9nicos bacterianos, mas em outros estudos n\u00e3o foi poss\u00edvel definir um valor de corte.<\/p>\n

O antibi\u00f3tico de escolha \u00e9 amoxicilina\/\u00e1cido flavul\u00e2nico (ou amoxicilina mono), com macr\u00f3lidos ou doxiciclina a serem considerados como alternativas para exacerba\u00e7\u00f5es moderadas. Em exacerba\u00e7\u00f5es graves ou muito graves, as quinolonas (moxi-\/levofloxacina) podem ser dadas como uma alternativa. No entanto, o Dr. Flick referiu-se aos avisos da EMA, entre outros, que as quinolonas s\u00f3 devem ser utilizadas em excep\u00e7\u00f5es justificadas. No caso de macrol\u00eddeos e amoxicilina (sem BLI), \u00e9 importante ter em conta as defici\u00eancias conhecidas na efic\u00e1cia contra a H. influenzae ou Moraxella. A terapia dura 5-7 dias.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Nas doen\u00e7as multifactoriais, os antibi\u00f3ticos podem ser uma componente da terapia, mas t\u00eam apenas uma influ\u00eancia limitada no curso da AECOPD.<\/li>\n
  • AECOPD (ICU) muito severa deve ser sempre tratada com antibi\u00f3ticos.<\/li>\n
  • Para pacientes ambulat\u00f3rios e internados, v\u00e1rios factores devem ser considerados no processo de tomada de decis\u00e3o:\n
      \n
    • Crit\u00e9rios cl\u00e1ssicos (purul\u00eancia de expectora\u00e7\u00e3o –> tabela de cores)<\/li>\n
    • Par\u00e2metros qu\u00edmicos de laborat\u00f3rio (CRP ou PCT –> \u00fatil, seguro e pr\u00e1tico)<\/li>\n
    • Factores cl\u00ednicos na sinopse da situa\u00e7\u00e3o actual e da hist\u00f3ria anterior<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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      Fonte: Palestra “COPD – Antibiotic therapy, what is recommendable: guidelines and current developments including resistance situation” no contexto da sess\u00e3o “Antibiotics in COPD: Who does it benefit, who does it harm? 61\u00ba Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria e.V., 5.06.2021.<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      Congresso: DGP 2021 digital<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al: Antibioticoterapia em exacerba\u00e7\u00f5es de doen\u00e7as pulmonares cr\u00f3nicas. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.<\/li>\n
      2. Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologia 2018; 72: 253-308.<\/li>\n
      3. Buess M, Schilter D, Schneider T, et al: Treatment of COPD exacerbation in Switzerland: Results and Recommendations of the European COPD Audit. Respira\u00e7\u00e3o 2017; 94 (4): 355-365; doi: 10.1159\/000477911.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(3): 18-20.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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