{"id":328221,"date":"2021-08-22T02:00:00","date_gmt":"2021-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-idade-nao-a-torna-melhor\/"},"modified":"2021-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-08-22T00:00:00","slug":"a-idade-nao-a-torna-melhor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-idade-nao-a-torna-melhor\/","title":{"rendered":"A idade n\u00e3o a torna melhor"},"content":{"rendered":"

Embora a velhice n\u00e3o seja t\u00edpica da doen\u00e7a de Parkinson e existam tamb\u00e9m doentes jovens, a doen\u00e7a sempre foi associada a pessoas idosas. As pessoas afectadas tamb\u00e9m t\u00eam frequentemente de lidar com a polifarm\u00e1cia, porque mesmo deste lado dos 70, a Parkinson \u00e9 uma doen\u00e7a que requer muitas vezes muitos medicamentos. No tratamento de pessoas muito idosas, h\u00e1 portanto uma s\u00e9rie de coisas a ter em conta como m\u00e9dico.<\/strong><\/p>\n

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De um ponto de vista geri\u00e1trico, \u00e9 importante incluir algumas caracter\u00edsticas especiais na decis\u00e3o de tratamento dos doentes com Parkinson, lembrou o Prof. Dr. Tobias Warnecke, Consultor S\u00e9nior, Departamento de Neurologia, Hospital Universit\u00e1rio de M\u00fcnster, no in\u00edcio da sua palestra. Os pontos padr\u00e3o a salientar incluem que os agonistas dopamin\u00e9rgicos devem ser relegados para segundo plano e os anticolin\u00e9rgicos devem ser totalmente evitados devido aos efeitos secund\u00e1rios cognitivos. As prepara\u00e7\u00f5es retardadas de L-dopa e c\u00e1psulas n\u00e3o s\u00e3o acess\u00edveis ao PEG e se um doente n\u00e3o puder tomar comprimidos orais, h\u00e1 formas de contornar o tracto gastrointestinal. Al\u00e9m disso, os quadros cl\u00ednicos a serem considerados para diagn\u00f3stico diferencial s\u00e3o frequentes em geriatria, assim como as complica\u00e7\u00f5es motoras e n\u00e3o motoras tardias, para as quais existem v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/p>\n

Terapia dos sintomas motores<\/h2>\n

Existem dois tipos de complica\u00e7\u00f5es motoras em doentes com Parkinson mais idosos: Flutua\u00e7\u00f5es, ou seja, fases alternadas de boa e m\u00e1 mobilidade (on-off), e discinesias, ou seja, movimentos excessivos, que n\u00e3o incomodam particularmente alguns pacientes, mas que outros consideram muito desagrad\u00e1veis.<\/p>\n

O Prof. Warnecke salientou que os dados em pacientes idosos est\u00e3o principalmente dispon\u00edveis para as chamadas flutua\u00e7\u00f5es de fim de dose, ou seja, situa\u00e7\u00f5es em que o efeito L-dopa se desgasta pouco antes da pr\u00f3xima pastilha ser tomada. Contudo, h\u00e1 tamb\u00e9m outras flutua\u00e7\u00f5es, por exemplo, parox\u00edstico com um in\u00edcio muito s\u00fabito. Apesar de tudo isto, h\u00e1 poucos dados espec\u00edficos para os muito velhos nos estudos. A amantadina \u00e9 um ingrediente activo que trata especificamente a discinesia, mas sabe-se que n\u00e3o \u00e9 adequado para pessoas mais velhas devido ao seu perfil de efeitos secund\u00e1rios. Nos \u00faltimos anos, entraram no mercado novos medicamentos contra Parkinson, tais como safinamida – um inibidor da MAO-B – e opicapone – um inibidor da COMT – sobre o qual ainda n\u00e3o existem muitos dados em rela\u00e7\u00e3o a pacientes mais velhos. De acordo com o perito, contudo, pode-se deduzir dos estudos observacionais existentes que tamb\u00e9m podem ser utilizados com restri\u00e7\u00f5es neste grupo et\u00e1rio.<\/p>\n

Um estudo de seguimento de 13 anos mostrou que ap\u00f3s 10 anos de progress\u00e3o da doen\u00e7a, quase todos os pacientes tinham flutua\u00e7\u00f5es motoras, 55,7% sofriam de discinesias. A terapia precoce com L-dopa n\u00e3o \u00e9 um factor de risco significativo para o desenvolvimento de complica\u00e7\u00f5es motoras, mas: se ocorrerem complica\u00e7\u00f5es motoras e discinesias num doente de Parkinson com mais de 70 anos, isto est\u00e1 associado a uma mortalidade reduzida porque afinal h\u00e1 uma resposta \u00e0 levodopa, enquanto os doentes que t\u00eam menos flutua\u00e7\u00f5es t\u00eam frequentemente um curso mais severo, possivelmente tamb\u00e9m com uma resposta mais baixa \u00e0 L-dopa. A \u00fanica ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es motoras n\u00e3o \u00e9 portanto necessariamente um factor de mau progn\u00f3stico, mas sim um bom factor, porque est\u00e1 associado \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da mortalidade.<\/p>\n

Os doentes idosos devem, portanto, ser tratados principalmente com L-dopa e n\u00e3o com agonistas dopamin\u00e9rgicos. Nas fases finais da doen\u00e7a de Parkinson, h\u00e1 uma redu\u00e7\u00e3o da resposta L-dopa, mas especialmente o tremor em repouso, a bradicinesia e o rigor, e em alguns doentes a andar, melhoram. O melhor efeito L-dopa \u00e9 visto nos doentes de Parkinson com flutua\u00e7\u00f5es motoras.<\/p>\n

Na fase mais avan\u00e7ada com flutua\u00e7\u00f5es, est\u00e3o dispon\u00edveis terapias que contornam o tracto gastrointestinal, tais como a bomba apomorfina, um agonista dopamin\u00e9rgico, infus\u00e3o intestinal de L-dopa e estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda. Os pacientes com mais de 70 anos n\u00e3o s\u00e3o eleg\u00edveis para a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda, mas s\u00e3o eleg\u00edveis para os outros dois. O mesmo se aplica \u00e0s pessoas com dem\u00eancia leve, embora com apomorfina as poss\u00edveis alucina\u00e7\u00f5es possam ser um problema. Devido a isto, os pacientes idosos com flutua\u00e7\u00f5es motoras s\u00e3o particularmente eleg\u00edveis para a terapia de infus\u00e3o intestinal L-dopa. Aqui h\u00e1 um novo desenvolvimento da Escandin\u00e1via: para al\u00e9m da bomba de levodopa, existe agora tamb\u00e9m a bomba de levodopa-entacapone. Administra a subst\u00e2ncia activa levodopa\/entacapone\/carbidopa no intestino. A vantagem: a bomba \u00e9 muito mais pequena, o que poderia ser uma vantagem para os pacientes com dem\u00eancia que poderiam alcan\u00e7ar a bomba, diz o Prof. Warnecke. A desvantagem, na sua opini\u00e3o, poderia ser que o entacapone juntamente com a levodopa poderia possivelmente aumentar os sintomas neuropsiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda \u00e9 excepcionalmente uma op\u00e7\u00e3o para pessoas idosas (>75 anos) se o paciente tiver um tremor. Entretanto, no entanto, existe um novo procedimento, a talamotomia guiada por ultra-sons, que tamb\u00e9m poder\u00e1 ser utilizada para pacientes idosos no futuro.<\/p>\n

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“Truque” atrav\u00e9s da porta traseira<\/strong><\/p>\n

Para os casos em que a levodopa oral n\u00e3o pode ser administrada, o Prof. Warnecke revelou um “truque”: certos medicamentos de Parkinson tamb\u00e9m podem ser administrados de forma rectal, pelo menos temporariamente. Os comprimidos Madopar LT e Isicom, por exemplo, s\u00e3o adequados para tal. Este procedimento \u00e9 recomendado se n\u00e3o quiser inserir imediatamente um tubo g\u00e1strico ou se pensar que o paciente recuperar\u00e1 relativamente depressa.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Res\u00edduos de comprimidos devido a disfagia<\/h2>\n

A disfagia \u00e9 um problema grave, especialmente em pacientes idosos, levando a um aumento do risco de mortalidade e associado a uma duplica\u00e7\u00e3o do risco de pneumonia em pessoas >70 anos. O envelhecimento por si s\u00f3 leva a uma deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o de degluti\u00e7\u00e3o conhecida como presbyphagia. Se a doen\u00e7a de Parkinson for ent\u00e3o acrescentada, o limiar de compensa\u00e7\u00e3o \u00e9 rapidamente ultrapassado e o doente desenvolve uma disfagia clinicamente manifesta.<\/p>\n

Uma consequ\u00eancia disto pode ser a ocorr\u00eancia de bradicinesia faringolar\u00edngea e de res\u00edduos de comprimidos associados. Pode, portanto, acontecer que os comprimidos fiquem presos na garganta do paciente disf\u00e1gico, n\u00e3o podendo assim desenvolver um efeito \u00f3ptimo. Por conseguinte, a disfagia deve ser tratada.<\/p>\n

As directrizes alem\u00e3s recomendam a optimiza\u00e7\u00e3o da terapia dopamin\u00e9rgica (L-dopa) e o in\u00edcio de uma terapia espec\u00edfica de degluti\u00e7\u00e3o logop\u00e9dica, em particular o biofeedback guiado por tarifas e a forma\u00e7\u00e3o EMST. Um estudo recente mostrou que o EMST (Expiratory Muscle Strength Training) melhorou significativamente a efici\u00eancia de degluti\u00e7\u00e3o far\u00edngea ap\u00f3s 4 semanas de treino e mesmo ap\u00f3s 3 meses, ou seja, ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o do treino, a efici\u00eancia continuou a melhorar.<\/p>\n

Terapia de sintomas n\u00e3o motores<\/h2>\n

No caso de sintomas n\u00e3o motores, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o fundamental entre um sintoma que \u00e9<\/p>\n

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  • pode ser melhorado com medicamentos dopamin\u00e9rgicos,<\/li>\n
  • \u00e9 um efeito secund\u00e1rio de um medicamento, por exemplo, um dist\u00farbio de controlo de impulsos com agonistas dopamin\u00e9rgicos, ou o<\/li>\n
  • n\u00e3o \u00e9 dopamin\u00e9rgico e n\u00e3o pode ser melhorado com a medica\u00e7\u00e3o de Parkinson. Um exemplo t\u00edpico disto \u00e9 a dem\u00eancia de Parkinson.<\/li>\n<\/ul>\n

    Em particular, sintomas depressivos, ataques de p\u00e2nico, ansiedade, perturba\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o executiva e da aten\u00e7\u00e3o, perturba\u00e7\u00f5es da bexiga, suor e dor podem ser tratados atrav\u00e9s da optimiza\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

    Um grande n\u00famero de doentes de Parkinson (>30%) desenvolvem dem\u00eancia no decurso da sua doen\u00e7a. As consequ\u00eancias s\u00e3o uma qualidade de vida reduzida, sobrecarga para os familiares, institucionaliza\u00e7\u00e3o, redu\u00e7\u00e3o da esperan\u00e7a de vida e limita\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas (por exemplo, estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro). Segundo o Prof. Warnecke, a distin\u00e7\u00e3o entre a doen\u00e7a de Parkinson e a doen\u00e7a corporal de Lewy \u00e9 arbitr\u00e1ria: “Os novos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da doen\u00e7a de Parkinson j\u00e1 n\u00e3o fazem uma distin\u00e7\u00e3o t\u00e3o rigorosa entre as duas doen\u00e7as. No entanto, \u00e9 poss\u00edvel afirmar: Quanto mais patologia de Alzheimer tiver no c\u00e9rebro de um doente de Parkinson, mais graves ser\u00e3o provavelmente as suas perturba\u00e7\u00f5es neurocognitivas”.<\/p>\n

    Rivastigmina \u00e9 aprovada para o tratamento da dem\u00eancia na doen\u00e7a de Parkinson. Donepezil tamb\u00e9m pode ser utilizado de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da Movement Disorder Society. Em contraste, a defici\u00eancia cognitiva ligeira (MCI) na doen\u00e7a de Parkinson n\u00e3o pode ser tratada com medicamentos. Rivastigmina e donepezil melhoram frequentemente a cogni\u00e7\u00e3o dos doentes de Parkinson em compara\u00e7\u00e3o com a dem\u00eancia de Alzheimer, e tamb\u00e9m reduzem a apatia e alucina\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

    Hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica<\/h2>\n

    O quadro t\u00edpico de hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica \u00e9 que o paciente tem tens\u00e3o arterial elevada \u00e0 noite, n\u00e3o durante o dia. Consequentemente, n\u00e3o h\u00e1 necessidade de reduzir a levodopa durante o dia. Em vez disso, o primeiro passo no tratamento da desregulamenta\u00e7\u00e3o ortost\u00e1tica \u00e9 baixar a tens\u00e3o arterial \u00e0 noite. Os anti-hipertensivos de ac\u00e7\u00e3o curta s\u00e3o utilizados para este fim. A Movement Disorder Society recomenda captopril, nebivolol e losartan. Apenas na segunda etapa deve ser feita uma tentativa de aumentar a tens\u00e3o arterial baixa durante o dia. Para este fim, existe agora Droxidopa, um pr\u00f3-f\u00e1rmaco norepinefrina que n\u00e3o \u00e9 aprovado na Europa mas que pode ser importado do Jap\u00e3o e da China, de acordo com a dica do Prof. Warnecke.<\/p>\n

    Perturba\u00e7\u00f5es da bexiga<\/h2>\n

    Finalmente, o especialista apontou um problema particularmente grande e frequente nos doentes de Parkinson: o impulso nocturno de urinar, que afecta at\u00e9 71%. As mais comuns s\u00e3o as noct\u00farias sem\/ com incontin\u00eancia urin\u00e1ria e o aumento da frequ\u00eancia urin\u00e1ria. Os doentes com Parkinson t\u00eam tamb\u00e9m um risco 1,52 vezes maior de desenvolver disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, a hiperplasia prost\u00e1tica \u00e9 uma comorbidade comum nos homens, e os sintomas urol\u00f3gicos est\u00e3o geralmente associados a um risco acrescido de quedas.<\/p>\n

    O problema com a medica\u00e7\u00e3o habitual para a bexiga \u00e9 que ela \u00e9 anticolin\u00e9rgica. Mirabegron est\u00e1 agora dispon\u00edvel como alternativa, um agonista beta3-adrenoceptor que, de acordo com os dados dispon\u00edveis at\u00e9 \u00e0 data, tamb\u00e9m pode ser utilizado em pacientes mais velhos.<\/p>\n

    Congresso: DGIM 2021 (online)<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Fonte: Sess\u00e3o “A terapia de Parkinson na muito antiga” no 127\u00ba Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Parkinson. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna (DGIM), 17 de Abril de 2021.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo PAIN & GERIATURA 2021; 3(1): 32-33 (publicado 3.7.21, antes da impress\u00e3o).
    \nPR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(8): 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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