{"id":328445,"date":"2021-07-29T01:00:00","date_gmt":"2021-07-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-doente-com-diabetes-cardiovascular-um-desafio-interdisciplinar\/"},"modified":"2023-01-12T14:02:44","modified_gmt":"2023-01-12T13:02:44","slug":"o-doente-com-diabetes-cardiovascular-um-desafio-interdisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-doente-com-diabetes-cardiovascular-um-desafio-interdisciplinar\/","title":{"rendered":"O doente com diabetes cardiovascular – um desafio interdisciplinar"},"content":{"rendered":"\n

Um paciente com diabetes tipo 2 tem 2-3 vezes mais probabilidades de ter um enfarte do mioc\u00e1rdio ou um AVC do que as pessoas sem diabetes. As doen\u00e7as cardiovasculares s\u00e3o respons\u00e1veis por at\u00e9 50% das mortes associadas \u00e0 diabetes. \u00c9 portanto indicado um tratamento \u00f3ptimo dos quatro principais factores de risco de a\u00e7\u00facar no sangue, peso, tens\u00e3o arterial elevada e n\u00edveis de l\u00edpidos no sangue.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Embora a mortalidade por doen\u00e7a coron\u00e1ria em pacientes com diabetes tipo 2 tenha diminu\u00eddo continuamente nas \u00faltimas 2 d\u00e9cadas, a probabilidade de sofrer um enfarte do mioc\u00e1rdio ou AVC \u00e9 cerca de 2 a 3 vezes maior do que em pessoas sem diabetes [1]. As doen\u00e7as cardiovasculares representam, assim, at\u00e9 50% das mortes associadas \u00e0 diabetes [2]. Apesar deste risco acrescido, a maioria das pessoas afectadas ainda n\u00e3o s\u00e3o adequadamente tratadas no que diz respeito aos quatro principais factores de risco de a\u00e7\u00facar no sangue, peso, tens\u00e3o arterial elevada e n\u00edveis de l\u00edpidos no sangue, e apenas cerca de um em 300 doentes com diabetes atinge os seus valores-alvo individuais [3]. \u00c9 precisamente esta terapia multifactorial de todos os factores de risco que torna a terapia adequada de um paciente com diabetes tipo 2 um desafio di\u00e1rio na pr\u00e1tica. O artigo seguinte destina-se a fornecer uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento actuais para este efeito.<\/p>\n\n

Inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas<\/h2>\n\n

Durante muito tempo, a administra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (ASA) 100 mg foi tamb\u00e9m considerada uma medida sensata na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da diabetes tipo 2, porque a administra\u00e7\u00e3o foi associada a uma redu\u00e7\u00e3o dos eventos isqu\u00e9micos. Numa meta-an\u00e1lise que incluiu doentes com e sem diabetes, o tratamento resultou numa redu\u00e7\u00e3o relativa dos principais eventos card\u00edacos adversos (MACE) em 12% (0,51% vs. 0,57%, p\u22640.0001) em indiv\u00edduos de baixo risco de preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, principalmente atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o de enfartes do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatais, mas sem reduzir as taxas de AVC ou mortalidade [4]. No entanto, esta redu\u00e7\u00e3o \u00e9 acompanhada por um aumento igualmente significativo de eventos hemorr\u00e1gicos relevantes, de modo que um benef\u00edcio l\u00edquido parece ser question\u00e1vel. Estes resultados coincidiram com estudos de acompanhamento, pelo que o tratamento profil\u00e1tico prim\u00e1rio com \u00e1cido acetilsalic\u00edlico s\u00f3 deve agora ser considerado nas actuais directrizes ESC em doentes com diabetes e um risco elevado ou muito elevado de eventos cardiovasculares e na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es (Tab. 1).<\/span> Em tais casos, um inibidor da bomba de pr\u00f3tons deve ser administrado ao mesmo tempo [6].<\/p>\n\n

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Na profilaxia secund\u00e1ria, como no estudo de caso, a rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio dos medicamentos antiplaquet\u00e1rios \u00e9 claramente positiva, pelo que estes devem ser dados numa base obrigat\u00f3ria [6].<\/p>\n\n

Em pacientes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA), o uso adicional de agentes antiplaquet\u00e1rios mais recentes como o ticagrelor (Brilique\u00ae) ou o prasugrel (Efient\u00ae) mostra-se superior ao tratamento com clopidogrel [7,8] no primeiro ano ap\u00f3s uma s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda. A escolha de medicamentos antiplaquet\u00e1rios \u00e9 an\u00e1loga \u00e0 dos n\u00e3o diab\u00e9ticos e depende do tipo de ACS. Em doentes em risco (idade >50 anos e um factor de risco adicional como >60 anos, diabetes tipo 2 com tratamento medicamentoso ou insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica com depura\u00e7\u00e3o de creatinina <60 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), a inibi\u00e7\u00e3o da dupla plaqueta pode ser administrada por mais de 12 meses ap\u00f3s um enfarte do mioc\u00e1rdio, se necess\u00e1rio [9]. Para determinar a dura\u00e7\u00e3o da terapia e dos produtos utilizados, \u00e9 importante uma interac\u00e7\u00e3o estreita e boa entre os especialistas envolvidos e o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral.<\/p>\n\n

Terapia anti-hiperglic\u00e9mica<\/h2>\n\n

Desde 2006, a gama terap\u00eautica para o tratamento da hiperglicemia expandiu-se significativamente. \u00c9 encorajador que as tr\u00eas novas formas de terapia, os inibidores DPP4, os agonistas receptores GLP1 e os inibidores SGLT2, por um lado, n\u00e3o tenham potencial hipoglic\u00e9mico end\u00f3geno, ou seja, n\u00e3o possam eles pr\u00f3prios desencadear hipoglicemia. Por outro lado, s\u00e3o neutros em termos de peso (inibidores DPP4) ou podem mesmo ter um efeito de redu\u00e7\u00e3o de peso (GLP1-RA > inibidores SGLT2) [10].<\/p>\n\n

Primeiro e antes do tratamento medicamentoso, \u00e9 determinado o intervalo de varia\u00e7\u00e3o do alvo individual de HbA1c para o respectivo paciente [11]. Isto baseia-se na dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, na idade e na esperan\u00e7a de vida do paciente, mas tamb\u00e9m nas circunst\u00e2ncias de acompanhamento da terapia. Se n\u00e3o houver doen\u00e7as concomitantes e a motiva\u00e7\u00e3o do paciente for elevada, uma gama de HbA1c inferior <6,5% podem ser destinados ou aceites se o medicamento a ser utilizado tiver um risco hipoglic\u00e9mico baixo ou nenhum potencial hipoglic\u00e9mico end\u00f3geno (Quadro 2) <\/span>. Se forem utilizadas subst\u00e2ncias como insulina ou sulfonilureias, um intervalo de HbA1c acima de 7,0% \u00e9 suficiente.<\/p>\n\n

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Em qualquer caso, contudo, a terapia medicamentosa deve ser iniciada cedo e, se necess\u00e1rio, tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o, pois isto pode levar a um melhor controlo a longo prazo do que a terapia anti-hiperglic\u00e9mica sequencial [12]. No entanto, as abordagens medicamentosas devem ser complementadas por uma educa\u00e7\u00e3o b\u00e1sica adequada do doente afectado e por uma modifica\u00e7\u00e3o adequada da dieta e do estilo de vida, o que, combinado com a redu\u00e7\u00e3o do peso, melhora de forma sustent\u00e1vel o controlo da diabetes em todas as fases da doen\u00e7a [10,11].<\/p>\n\n

A seguir, ser\u00e3o discutidas as tr\u00eas novas classes terap\u00eauticas, uma vez que foram recolhidos numerosos dados cient\u00edficos sobre as mesmas nos \u00faltimos anos, que ajudam a caracterizar mais de perto as subst\u00e2ncias e ajudam na selec\u00e7\u00e3o do respectivo paciente (Tab. 3)<\/span>.<\/p>\n\n

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Terapia anti-hiperglic\u00e9mica – inibidores da Dipeptidyl peptidase 4 (inibidores DPP4):<\/h2>\n\n

A classe de inibidores de dipeptidyl peptidase (DPP)4 inclui agora cinco subst\u00e2ncias diferentes (Tab. 3)<\/span>. As subst\u00e2ncias t\u00eam aproximadamente o mesmo efeito anti-hiperglic\u00e9mico. Com um HbA1c de base de cerca de 8%, pode esperar-se uma redu\u00e7\u00e3o de 0,5-0,7%. Al\u00e9m disso, s\u00e3o neutras em termos de peso [13]. S\u00e3o normalmente muito bem tolerados pelos doentes e s\u00e3o uma das poucas classes de subst\u00e2ncias que podem ser utilizadas em casos de defici\u00eancia das fun\u00e7\u00f5es renais [14]. Neste caso, a dosagem da maioria das prepara\u00e7\u00f5es deve ser ajustada \u00e0 respectiva fun\u00e7\u00e3o renal. Apenas a linagliptinina n\u00e3o necessita de mais ajustes para insufici\u00eancia renal e \u00e9 administrada a 5 mg por dia. O medicamento n\u00e3o tem efeito na preserva\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal, mas parece ser poss\u00edvel reduzir at\u00e9 certo ponto a progress\u00e3o da albumin\u00faria [15]. Esta classe de subst\u00e2ncias n\u00e3o parece ter um efeito para al\u00e9m da redu\u00e7\u00e3o da glucose pura no que diz respeito \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular do paciente. Os quatro estudos finais publicados sobre os preparativos n\u00e3o mostram qualquer redu\u00e7\u00e3o nas taxas de eventos [16\u201319]. Pelo contr\u00e1rio, o saxagliptin pode mesmo aumentar ligeiramente a taxa de hospitaliza\u00e7\u00f5es devido \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada [19].<\/p>\n\n

Devido \u00e0 sua boa tolerabilidade, \u00e9 um medicamento ideal para uso em doentes idosos quando o controlo glic\u00e9mico \u00e9 o foco e um efeito adicional no rim e no cora\u00e7\u00e3o \u00e9 menos urgente [20].<\/p>\n\n

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Terapia anti-hiperglic\u00e9mica – Inibidores de glucose-glucose-linked 2 de s\u00f3dio (inibidores SGLT2)<\/h2>\n\n

A classe mais jovem de terap\u00eautica n\u00e3o insul\u00ednica \u00e9 o grupo de inibidores de s\u00f3dio ligado ao glucose-glucose-linked transportter (SGLT) 2 (Tab. 3)<\/span>. Este grupo de medicamentos faz uso de um mecanismo fisiol\u00f3gico de recupera\u00e7\u00e3o do a\u00e7\u00facar no rim como princ\u00edpio terap\u00eautico. Ao bloquear estes transportadores, uma grande parte da glicose previamente filtrada livremente no glom\u00e9rulo \u00e9 excretada na urina. Isto resulta numa perda di\u00e1ria de cerca de 60-70 g de glucose [21]. Assim, com um HbA1c de base de 8%, pode-se esperar uma redu\u00e7\u00e3o de HbA1c de 0,7-0,8%. Al\u00e9m disso, o peso \u00e9 reduzido em cerca de 2-3 kg e a press\u00e3o arterial em 3-5 mmHg sist\u00f3lica. Uma vantagem particular \u00e9 a boa efic\u00e1cia em cada fase da doen\u00e7a do doente, uma vez que o princ\u00edpio activo n\u00e3o depende da secre\u00e7\u00e3o de insulina ainda presente ou mantida. Pode, portanto, ser usado sensatamente em combina\u00e7\u00e3o precoce com metformina, mas tamb\u00e9m em insulinoterapia. Os principais efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o o aumento da incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas genitais e de algumas poli\u00farias, que normalmente desaparecem no decurso do tratamento [21].<\/p>\n\n

Dependendo da prepara\u00e7\u00e3o, a administra\u00e7\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel at\u00e9 uma fun\u00e7\u00e3o renal de 45 ml\/min\/1,73m2<\/sup> (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) ou 60 ml\/min\/1,73m2<\/sup> (ertugliflozina) [21]. Abaixo deste n\u00edvel, o efeito de diminui\u00e7\u00e3o do glucose-baixo n\u00e3o \u00e9 significativo. Embora o efeito do efeito anti-hiperglic\u00e9mico diminua com a diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal, isto n\u00e3o \u00e9 observado para os efeitos ben\u00e9ficos sobre o rim ou cora\u00e7\u00e3o, que ainda est\u00e3o presentes mesmo com uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular reduzida [22].<\/p>\n\n

Al\u00e9m dos efeitos glic\u00e9micos, os inibidores SGLT2 parecem ter efeitos particulares em diab\u00e9ticos com insufici\u00eancia renal e com insufici\u00eancia card\u00edaca e fun\u00e7\u00e3o da bomba reduzida (HFrEF). No que diz respeito aos efeitos renais, as subst\u00e2ncias desta classe de medicamentos parecem melhorar o rim e manter a fun\u00e7\u00e3o em todas as fases. Isto \u00e9 verdade na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, mas tamb\u00e9m na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, onde a albumin\u00faria de qualquer gravidade \u00e9 favoravelmente afectada e a fun\u00e7\u00e3o renal tamb\u00e9m \u00e9 protegida [23,24]. Isto levou a que a inibi\u00e7\u00e3o de SGLT2 tenha um lugar igual ao dos inibidores da ECA nas directrizes para o tratamento da doen\u00e7a renal diab\u00e9tica [25]. Curiosamente, estes efeitos ainda est\u00e3o presentes quando a fun\u00e7\u00e3o renal j\u00e1 est\u00e1 t\u00e3o gravemente afectada que n\u00e3o ocorre uma redu\u00e7\u00e3o significativa da glicose. Canagliflozina \u00e9 o primeiro representante do grupo de subst\u00e2ncias que tamb\u00e9m foi capaz de demonstrar efic\u00e1cia a um GFR <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup> em doentes com albumin\u00faria (ACR >300 mg\/g) e pode, portanto, ainda ser transmitida aqui [22]. \u00c9, portanto, estimulante perguntar at\u00e9 que ponto os efeitos est\u00e3o tamb\u00e9m presentes independentemente da diabetes ou da nefropatia diab\u00e9tica. Os resultados iniciais da dapagliflozina fornecem provas de que esta tamb\u00e9m pode estar presente na insufici\u00eancia renal em doentes n\u00e3o diab\u00e9ticos [26].<\/p>\n\n

O tratamento de pacientes com diabetes e insufici\u00eancia card\u00edaca surgiu como o segundo dom\u00ednio independente da diminui\u00e7\u00e3o da glicemia. J\u00e1 no primeiro estudo do endpoint cardiovascular, EMPAREG, no qual foram estudados principalmente pacientes diab\u00e9ticos com doen\u00e7a cardiovascular estabelecida, foi observada uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade de 33%, que foi acompanhada por uma redu\u00e7\u00e3o igualmente forte dos eventos de insufici\u00eancia card\u00edaca [23]. Os efeitos na insufici\u00eancia card\u00edaca tamb\u00e9m parecem ser um efeito de classe e podem assim ser descritos pelos quatro representantes, enquanto a redu\u00e7\u00e3o da mortalidade cardiovascular n\u00e3o p\u00f4de ser provada sem margem para d\u00favidas por todas as subst\u00e2ncias. Mais uma vez, coloca-se a quest\u00e3o de saber se estes efeitos na insufici\u00eancia card\u00edaca s\u00e3o independentes da diabetes. Est\u00e3o dispon\u00edveis dois estudos para HFrEF, que tamb\u00e9m foram capazes de demonstrar o mesmo efeito ben\u00e9fico na popula\u00e7\u00e3o n\u00e3o diab\u00e9tica [27,28]. Se este \u00e9 tamb\u00e9m o caso em HFpEF, ou seja, em insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o de bomba sist\u00f3lica preservada, \u00e9 objecto de investiga\u00e7\u00f5es actuais e pode ser aguardado com interesse.<\/p>\n\n

Deve salientar-se que, com base nestes dados card\u00edacos e renais, as \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o deste medicamento em doentes com doen\u00e7as cardiovasculares, insufici\u00eancia card\u00edaca ou problemas renais estabelecidos, independentemente do HbA1c<\/sub>-valores devem ser considerados, isto \u00e9, mesmo em pacientes que j\u00e1 se encontram realmente na faixa do alvo, por exemplo, com uma monoterapia de metformina, deve ser utilizado adicionalmente um inibidor SGLT2.<\/p>\n\n

Terapia anti-hiperglic\u00e9mica – Pept\u00eddeo tipo glucagon 1 receptor agonista (GLP1-RA)<\/h2>\n\n

A classe mais forte de terapia em termos de redu\u00e7\u00e3o da glicemia, para al\u00e9m da insulina, \u00e9 a dos agonistas receptores de GLP1. At\u00e9 h\u00e1 pouco tempo, os representantes deste grupo de subst\u00e2ncias eram injectados exclusivamente por via subcut\u00e2nea, pelo que a frequ\u00eancia pode variar de produto para produto. Desde o Ver\u00e3o de 2020, contudo, o Rybelsus\u00ae (semaglutide) tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel como o primeiro representante que pode ser dado como um comprimido. Ao administrar o semaglutido oral, \u00e9 importante ter em conta as modalidades de ingest\u00e3o que permitem que o pept\u00eddeo seja absorvido e tenha efeito. S\u00e3o semelhantes aos das prepara\u00e7\u00f5es de tir\u00f3ide: min. 30 minutos antes da primeira refei\u00e7\u00e3o, sem outros medicamentos ou suplementos alimentares com at\u00e9 120 ml de \u00e1gua ap\u00f3s pelo menos uma refei\u00e7\u00e3o. Fase de jejum de 8 horas.<\/p>\n\n

O efeito deste grupo de subst\u00e2ncias \u00e9 essencialmente atrav\u00e9s do aumento da secre\u00e7\u00e3o de insulina dependente do glucose-dependente das c\u00e9lulas beta do p\u00e2ncreas, combinado com a inibi\u00e7\u00e3o do apetite atrav\u00e9s do esvaziamento g\u00e1strico retardado e um efeito directo no centro da fome [29]. Isto tamb\u00e9m explica uma boa parte dos efeitos secund\u00e1rios observados, que devem antes ser interpretados como um efeito excessivo: N\u00e1useas at\u00e9 ao v\u00f3mito, inclusive. Isto \u00e9 menos quando a dose \u00e9 aumentada lentamente e muitas vezes diminui com a dura\u00e7\u00e3o da terapia [29]. Dependendo do HbA1c inicial, podem esperar-se redu\u00e7\u00f5es entre 0,8% e 1,6%, embora as diferen\u00e7as individuais sejam bastante pronunciadas. Isto tamb\u00e9m se aplica ao efeito sobre o peso corporal, que diminui de 2-6 kg durante a terapia. Outros efeitos ben\u00e9ficos resultam de uma redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial e dos l\u00edpidos [29]. Em princ\u00edpio, quatro prepara\u00e7\u00f5es s\u00e3o utilizadas mais amplamente na Su\u00ed\u00e7a: liraglutido, exenatide LAR, dulaglutido e semaglutido. A prepara\u00e7\u00e3o que deve ser utilizada pode depender das prefer\u00eancias do paciente (aplica\u00e7\u00e3o di\u00e1ria vs. uma vez por semana; administra\u00e7\u00e3o oral vs. subcut\u00e2nea). Em doentes cardiovasculares de alto risco com aterosclerose estabelecida, pode assumir-se um efeito ben\u00e9fico para os quatro agentes, sendo este melhor comprovado para o liraglutido e o dulaglutido [21,30].<\/p>\n\n

Tamb\u00e9m para esta classe de subst\u00e2ncia, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o independente do valor HbA1c em pacientes com doen\u00e7as cardiovasculares ou problemas renais conhecidos.<\/p>\n\n

Em doentes com insufici\u00eancia renal, estas subst\u00e2ncias tamb\u00e9m podem ser administradas. S\u00e3o seguros de usar e parecem abrandar um pouco a progress\u00e3o na insufici\u00eancia renal deficiente. Em pacientes com um GFR <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, contudo, a medica\u00e7\u00e3o deve ser descontinuada em caso de aumento do v\u00f3mito, uma vez que o esgotamento do volume poderia agravar a situa\u00e7\u00e3o at\u00e9 ao ponto de insufici\u00eancia renal aguda.<\/p>\n\n

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Terapia anti-hipertensiva<\/h2>\n\n

A hipertens\u00e3o arterial \u00e9 uma das comorbilidades mais comuns da diabetes, afectando mais de 60% [31]. Numa meta-an\u00e1lise, foi demonstrado que uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial superior a 10 mmHg em diab\u00e9ticos do tipo 2 reduz significativamente a mortalidade (RR 0,87, 95% CI 0,78-0,96), eventos cardiovasculares (RR 0,89, 95% CI 0,83-0,95) e especialmente AVC (RR 0,73, 95% CI 0,64-0,83) [31]. Ao mesmo tempo, complica\u00e7\u00f5es microvasculares a longo prazo, tais como retinopatia e albumin\u00faria, foram tamb\u00e9m significativamente reduzidas. Por outro lado, existe heterogeneidade de efeitos quando a press\u00e3o arterial \u00e9 reduzida para sist\u00f3lica abaixo dos 130 mmHg, uma vez que s\u00f3 ent\u00e3o o risco de AVC \u00e9 ainda mais reduzido sem proporcionar benef\u00edcios adicionais nos resultados card\u00edacos ou microvasculares. Pelo contr\u00e1rio, uma redu\u00e7\u00e3o demasiado agressiva aumenta o risco de efeitos secund\u00e1rios graves [31]. Recomenda-se o tratamento da hipertens\u00e3o arterial em diab\u00e9ticos com medica\u00e7\u00e3o a partir de uma press\u00e3o arterial de >140\/90 mmHg. Os valores alvo de sist\u00f3lica abaixo de 130 mmHg devem ser visados, mas n\u00e3o abaixo de 120 mmHg. Para a idade >65 anos, deve ser escolhido um intervalo alvo moderadamente mais elevado >130-139 mmHg. Diastolic um intervalo alvo inferior a 80 mmHg, mas n\u00e3o inferior a 70 mmHg foi definido (Tab. 4)<\/span> [6]. A base de qualquer tratamento \u00e9, como habitualmente, a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida. O tratamento com medicamentos deve come\u00e7ar principalmente com uma terapia combinada. Os doentes com diabetes beneficiam de inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina 1, que devem ser utilizados especialmente em casos de microalbumin\u00faria, albumin\u00faria, protein\u00faria ou hipertrofia do LV [6]. Os parceiros de boa combina\u00e7\u00e3o s\u00e3o antagonistas do c\u00e1lcio ou diur\u00e9ticos (como) diur\u00e9ticos de tiazida. A conformidade pode ser promovida utilizando as 3 combina\u00e7\u00f5es num s\u00f3 comprimido, que est\u00e3o dispon\u00edveis em n\u00famero cada vez maior. Deve ser real\u00e7ado que a press\u00e3o arterial pode ser novamente influenciada favoravelmente pela escolha apropriada de um medicamento antidiab\u00e9tico. Quando se utiliza um agonista receptor GLP1, como o liraglutido, uma redu\u00e7\u00e3o de 1-2 mmHg ou um inibidor SGLT-2, como a empagliflozina, pode ser observada uma redu\u00e7\u00e3o de 4 mmHg [23,30].<\/p>\n\n

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Se a insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o de bomba reduzida (HFrEF) existir ao mesmo tempo, recomenda-se tamb\u00e9m a utiliza\u00e7\u00e3o de um beta-bloqueador em diab\u00e9ticos para reduzir a mortalidade [6]. A combina\u00e7\u00e3o de sacubitril e valsartan (Entresto\u00ae) foi tamb\u00e9m capaz de reduzir significativamente o par\u00e2metro prim\u00e1rio de mortalidade ou primeira hospitaliza\u00e7\u00e3o devido ao agravamento da insufici\u00eancia card\u00edaca no subgrupo dos diab\u00e9ticos, embora em menor grau do que nos n\u00e3o diab\u00e9ticos. Nos doentes com HFrEF, deve ter-se o cuidado de maximizar a dose poss\u00edvel e toler\u00e1vel de medica\u00e7\u00e3o para insufici\u00eancia card\u00edaca e n\u00e3o se limitar pelos objectivos de press\u00e3o sangu\u00ednea acima mencionados.<\/p>\n\n

Terapia para a redu\u00e7\u00e3o do colesterol<\/h2>\n\n

Os dados do estudo dos \u00faltimos cinco anos mostram de forma impressionante que com uma maior redu\u00e7\u00e3o do colesterol LDL, o risco cardiovascular remanescente pode ser reduzido. Isto faz sentido especialmente se o risco do paciente for correspondentemente aumentado em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral. A maioria dos pacientes com diabetes s\u00e3o considerados de alto risco per se no que diz respeito \u00e0 terapia para a redu\u00e7\u00e3o do colesterol, para os quais se deve agora visar uma gama alvo de <1,8 mmol\/l de acordo com as directrizes actuais. Apenas num pequeno grupo de diab\u00e9ticos com um risco moderado \u00e9 adequado um intervalo alvo LDL <2,6 mmol\/l (Fig. 1) <\/span>. Nesta situa\u00e7\u00e3o, n\u00e3o h\u00e1 necessidade de calcular o risco individual com a calculadora AGLA t\u00e3o valiosa [32].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Se a diabetes for combinada com uma doen\u00e7a arterioscler\u00f3tica manifesta, o risco aumenta para “muito elevado” e deve ser visado um intervalo de alvo LDL <1,4 mmol\/l. Se um segundo evento vascular ocorrer dentro de 2 anos ap\u00f3s a terapia com estatinas tolerada ao m\u00e1ximo, o risco do paciente parece ser extremamente aumentado. Recomenda-se uma redu\u00e7\u00e3o adicional do LDL para um intervalo <1,0 mmol\/l. Um segundo evento ateroscler\u00f3tico n\u00e3o inclui uma estenose no stent que precisa de ser tratada.<\/p>\n\n

O primeiro passo na terapia \u00e9 a administra\u00e7\u00e3o de uma estatina altamente potente (rosuva- ou atorvastatina). A fim de atingir os valores alvo, \u00e9 frequentemente necess\u00e1ria uma dosagem elevada. Contudo, a nossa recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 come\u00e7ar com uma dose baixa (por exemplo 10 ou 20 mg), uma vez que esta tem uma taxa mais baixa de efeitos secund\u00e1rios e ainda consegue a maior parte da redu\u00e7\u00e3o do LDL. Num segundo passo, a dosagem deve ent\u00e3o ter lugar. Isto evita que um paciente seja erradamente classificado como intolerante \u00e0 estatina devido \u00e0 intoler\u00e2ncia a doses mais elevadas, o que complica a continua\u00e7\u00e3o do curso da terapia.<\/p>\n\n

Se no entanto ocorrerem efeitos secund\u00e1rios com atorva e rosuvastatina, o uso de fluva ou pravastatina, que s\u00e3o menos potentes mas muitas vezes melhor tolerados, tamb\u00e9m pode ser \u00fatil neste grupo de risco.<\/p>\n\n

Uma redu\u00e7\u00e3o adicional da LDL \u00e9 alcan\u00e7ada atrav\u00e9s da sua combina\u00e7\u00e3o com ezetimibe, que agora tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel em combina\u00e7\u00f5es fixas com ambas as estatinas altamente potentes. Desta forma, podem ser conseguidas redu\u00e7\u00f5es de aproximadamente 65% em rela\u00e7\u00e3o ao valor de base inicial. Se esta combina\u00e7\u00e3o for doseada, cerca de 80% dos pacientes podem ser trazidos para a gama de alvos. Como fase final da escalada, est\u00e3o ent\u00e3o dispon\u00edveis os inibidores PCSK-9, que conseguem uma redu\u00e7\u00e3o adicional de 50-60% em rela\u00e7\u00e3o ao n\u00edvel LDL j\u00e1 alcan\u00e7ado com a combina\u00e7\u00e3o (Tab. 5)<\/span> [32].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n\n

Em resumo, pode-se dizer que o tratamento de pacientes com diabetes, especialmente quando a doen\u00e7a arterioscler\u00f3tica ocorreu, \u00e9 um desafio na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, uma vez que devem ser tidas em conta diferentes facetas terap\u00eauticas e, se necess\u00e1rio, a interac\u00e7\u00e3o de diferentes disciplinas deve ser coordenada e acordada, a fim de assegurar o melhor cuidado poss\u00edvel para estes pacientes de alto risco. Atrav\u00e9s deste artigo tentamos cobrir os v\u00e1rios t\u00f3picos, o que pela sua pr\u00f3pria natureza s\u00f3 pode ser feito de uma forma superficial.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • A preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria com \u00e1cido acetilsalic\u00edlico s\u00f3 deve ser considerada em pacientes com diabetes e risco elevado ou mesmo muito elevado de eventos cardiovasculares. Por outro lado, o tratamento secund\u00e1rio com \u00e1cido acetilsalic\u00edlico \u00e9 obrigat\u00f3rio.<\/li>\n\n\n\n
  • As novas formas de terapia para a hiperglicemia incluem: Inibidores DPP4, antagonistas dos receptores GLP1 e inibidores SGLT2. Todas as tr\u00eas classes de subst\u00e2ncias n\u00e3o t\u00eam potencial hipoglic\u00e9mico e s\u00e3o neutras em termos de redu\u00e7\u00e3o de peso.<\/li>\n\n\n\n
  • Os inibidores DPP4 s\u00e3o particularmente adequados para pacientes idosos sem insufici\u00eancia card\u00edaca devido \u00e0 sua boa tolerabilidade e \u00e0 sua aplicabilidade em caso de fun\u00e7\u00e3o renal deficiente.<\/li>\n\n\n\n
  • Os inibidores de SGLT2 s\u00e3o o tratamento de escolha para diab\u00e9ticos com fun\u00e7\u00e3o renal deficiente e\/ou insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o de bomba deficiente.<\/li>\n\n\n\n
  • Os GLP1-RAs t\u00eam o efeito mais forte de diminui\u00e7\u00e3o do glucose-baixo do sangue, contribuem para a perda de peso e t\u00eam um progn\u00f3stico favor\u00e1vel em doentes cardiovasculares de alto risco.<\/li>\n\n\n\n
  • O tratamento anti-hipertensivo \u00e9 recomendado na diabetes a partir de uma tens\u00e3o arterial de >140\/80 mmHg com uma tens\u00e3o arterial alvo de <130\/80 mmHg.<\/li>\n\n\n\n
  • Os valores-alvo para o colesterol LDL em pacientes com diabetes dependem do perfil de risco global e s\u00e3o definidos de <2,6 a <1,0 mmol\/l.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Almdal T, et al: O efeito independente da diabetes mellitus tipo 2 na doen\u00e7a card\u00edaca isqu\u00e9mica, AVC e morte: um estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o de 13.000 homens e mulheres com 20 anos de seguimento. Arch Intern Med 2004; 164: 1422-1426.<\/li>\n\n\n\n
    2. Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes: IDF diabetes atlas 9\u00aa edi\u00e7\u00e3o 2019. www.diabetesatlas.org<\/li>\n\n\n\n
    3. Wong K, et al: Compara\u00e7\u00e3o dos factores demogr\u00e1ficos e controlo dos factores de risco cardiovascular entre adultos americanos com diabetes tipo 2 atrav\u00e9s da classifica\u00e7\u00e3o do tratamento com insulina. J Diabetes Complications 2012; 26: 169-174.<\/li>\n\n\n\n
    4. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al: Aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de doen\u00e7as vasculares: meta-an\u00e1lise colaborativa de dados individuais de participantes de ensaios aleat\u00f3rios. Lancet 2009;373: 1849-1860.<\/li>\n\n\n\n
    5. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al: Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379: 1529-1539<\/li>\n\n\n\n
    6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al: Orienta\u00e7\u00f5es CES sobre diabetes, pr\u00e9-diabetes, e doen\u00e7as cardiovasculares desenvolvidas em colabora\u00e7\u00e3o com o EASD 2019 European Heart Journal (2020) 41: 255-323.<\/li>\n\n\n\n
    7. PLATO Investigators, Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al: Ticagrelor versus clopidogrel em doentes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. N Engl J Med 2009;361: 1045-1057.<\/li>\n\n\n\n
    8. TRITON-TIMI 38 Investigadores, Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al: Prasugrel versus clopidogrel em doentes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n\n\n\n
    9. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators, Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo do ticagrelor em doentes com enfarte do mioc\u00e1rdio pr\u00e9vio. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.<\/li>\n\n\n\n
    10. Lehmann R, Gastaldi G, Czock A, et al.: Swiss Recommendations of the Society for Endocrinology and Diabetes (SGED\/SSED) for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus (2020).<\/li>\n\n\n\n
    11. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. Um relat\u00f3rio de consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2020 Fev;63(2): 221-228.<\/li>\n\n\n\n
    12. Grupo de estudo VERIFY; Matthews DR, Pald\u00e1nius PM, Proot P, et al.: durabilidade glic\u00e9mica de uma terapia de combina\u00e7\u00e3o precoce com vildagliptin e metformina versus monoterapia sequencial de metformina em diabete tipo 2 recentemente diagnosticado (VERIFY): uma Lanceta de ensaio de 5 anos, multic\u00eantrica, aleatorizada, duplo-cego. 2019 Oct 26; 394(10208): 1519-1529.<\/li>\n\n\n\n
    13. Craddy P, Palin HJ, Johnson KI: efic\u00e1cia comparativa dos inibidores peptidase-4 dipeptidyl na diabetes tipo 2: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e compara\u00e7\u00e3o de tratamentos mistos. Diabetes Ther 5: 1-41, 2014.<\/li>\n\n\n\n
    14. Davis TM: inibidores do Dipeptidyl peptidase-4: farmacocin\u00e9tica, efic\u00e1cia, tolerabilidade e seguran\u00e7a na insufici\u00eancia renal. Diabetes Obes Metab 16: 891-899, 2014.<\/li>\n\n\n\n
    15. Investigadores da CARMELINA; Perkovic V, Toto R, Cooper ME, et al: Effects of Linagliptin on Cardiovascular and Kidney Outcomes in People With Normal and Reduced Kidney Function: Secondary Analysis of the CARMELINA Randomized Trial. Diabetes Care 2020 Ago;43(8): 1803-1812.<\/li>\n\n\n\n
    16. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al: Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3): 232-242.<\/li>\n\n\n\n
    17. EXAMINE Investigators; White WB, Cannon CP, Heller SR, et al: Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 369: 1327-1335, 2013.<\/li>\n\n\n\n
    18. CARMELINA Investigadores; Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al: Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial JAMA 321: 69-79, 2019.<\/li>\n\n\n\n
    19. SAVOR-TIMI 53 Comit\u00e9 Director e Investigadores; Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al: Saxagliptin e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 369: 1317-1326, 2013.<\/li>\n\n\n\n
    20. Avogaro A, Dardano A, de Kreutzenberg SV, Del Prato S: Os inibidores de Dipeptidyl peptidase-4 podem minimizar a carga hipoglic\u00e9mica e aumentar a seguran\u00e7a nas pessoas idosas com diabetes. Diabetes Obes Metab 17: 107-115, 2015.<\/li>\n\n\n\n
    21. Scheen AJ: Cotransportador de s\u00f3dio-glucose tipo 2 inibidores para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2. Nat Rev Endocrinol 16: 556-577, 2020.<\/li>\n\n\n\n
    22. CREDENCE Trial Investigators; Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 380:2 295-2306, 2019.<\/li>\n\n\n\n
    23. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22): 2117-2128.<\/li>\n\n\n\n
    24. DECLARE-TIMI 58 Investigadores; Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4): 347-357.<\/li>\n\n\n\n
    25. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease.Kidney Int. 2020 Out; 98(4S): S1-S115.<\/li>\n\n\n\n
    26. DAPA-CKD Comit\u00e9s de Julgamento e Investigadores; Heerspink HJL, Stef\u00e1nsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin em Pacientes com Doen\u00e7a Cr\u00f3nica dos Rins. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15): 1436-1446.<\/li>\n\n\n\n
    27. DAPA-HF Comit\u00e9s de Julgamento e Investigadores; McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin em Pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca e Frac\u00e7\u00e3o de Ejec\u00e7\u00e3o Reduzida. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21): 1995-2008.<\/li>\n\n\n\n
    28. EMPEROR-Reduced Trial Investigators; Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure (Resultados Cardiovasculares e Renais com Empagliflozina na Insufici\u00eancia Card\u00edaca). N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15): 1413-1424.<\/li>\n\n\n\n
    29. Davidson JA: efeitos diferenciais dos agonistas receptores de GLP-1 prandial e n\u00e3o-prandial na terapia da diabetes tipo 2. Postgrad Med 127: 827-841, 2015.<\/li>\n\n\n\n
    30. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4): 311-322.<\/li>\n\n\n\n
    31. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al: Redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial na diabetes tipo 2: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. JAMA 2015;313: 603-615.<\/li>\n\n\n\n
    32. Autores\/Membros da For\u00e7a Tarefa; Comit\u00e9 de Directrizes Pr\u00e1ticas do CES (CPG); Sociedades Card\u00edacas Nacionais do CES. 2019 Orienta\u00e7\u00f5es ESC\/EAS para a gest\u00e3o das dislipidemias: modifica\u00e7\u00e3o lip\u00eddica para reduzir o risco cardiovascular. Aterosclerose. 2019 Nov; 290: 140-205.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(7): 10-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Um paciente com diabetes tipo 2 tem 2-3 vezes mais probabilidades de ter um enfarte do mioc\u00e1rdio ou um AVC do que as pessoas sem diabetes. As doen\u00e7as cardiovasculares s\u00e3o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":109603,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes tipo 2","footnotes":""},"category":[11367,11339,11397,11521,22618,11524,11305,11551],"tags":[11677,11698,11754,19909],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-328445","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-conteudo-do-parceiro","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-estudos","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-diabetes-pt-pt","tag-diabetes-tipo-2","tag-formacao-cme","tag-tipo-2-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 00:12:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":328449,"slug":"el-paciente-con-diabetes-cardiovascular-un-reto-interdisciplinar","post_title":"El paciente con diabetes cardiovascular: un reto interdisciplinar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-con-diabetes-cardiovascular-un-reto-interdisciplinar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328445","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=328445"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328445\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":328447,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328445\/revisions\/328447"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/109603"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=328445"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=328445"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=328445"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=328445"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}