{"id":328484,"date":"2021-07-24T02:00:00","date_gmt":"2021-07-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/adaptar-o-tratamento-sequencial-a-longo-prazo-ao-risco-individual-de-fractura\/"},"modified":"2021-07-24T02:00:00","modified_gmt":"2021-07-24T00:00:00","slug":"adaptar-o-tratamento-sequencial-a-longo-prazo-ao-risco-individual-de-fractura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/adaptar-o-tratamento-sequencial-a-longo-prazo-ao-risco-individual-de-fractura\/","title":{"rendered":"Adaptar o tratamento sequencial a longo prazo ao risco individual de fractura"},"content":{"rendered":"

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es das linhas de orienta\u00e7\u00e3o, as medidas individualizadas a longo prazo devem ser adaptadas ao perfil de risco pessoal e \u00e0 actividade da doen\u00e7a. O objectivo primordial do tratamento \u00e9 a melhor redu\u00e7\u00e3o poss\u00edvel do risco de fractura no futuro. Para o conseguir, uma terapia sequencial significativa \u00e9 a abordagem mais promissora. Desta forma, pode ser alcan\u00e7ada uma efic\u00e1cia sustent\u00e1vel e duradoura.<\/strong><\/p>\n

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A osteoporose e o risco acrescido de fracturas associado \u00e9 um problema de sa\u00fade significativo na popula\u00e7\u00e3o em envelhecimento. A perda de massa \u00f3ssea e a deteriora\u00e7\u00e3o da estrutura \u00f3ssea aumentam o risco de fracturas, o que pode levar \u00e0 perda de mobilidade e qualidade de vida. Na Su\u00ed\u00e7a, a osteoporose ocupa a sexta posi\u00e7\u00e3o na lista das doen\u00e7as cr\u00f3nicas mais comuns, com 6% [1].<\/p>\n

De acordo com dados epidemiol\u00f3gicos, a preval\u00eancia \u00e9 maior na faixa et\u00e1ria superior a 65 anos. As mulheres s\u00e3o afectadas mais de  duas vezes mais vezes do que os homens, o que se deve principalmente a altera\u00e7\u00f5es hormonais ap\u00f3s a menopausa. Na Su\u00ed\u00e7a, por exemplo, uma mulher de 50 anos de idade tem um risco de 51,3% de sofrer uma das quatro fracturas mais comuns relacionadas com a osteoporose (regi\u00e3o da anca, corpo vertebral, raio ou coxa) no decurso da sua vida.<\/p>\n

Em contraste, o risco correspondente para os homens \u00e9 de 20,2% [1]. Como resultado de uma fractura, pode haver receio de movimento e perda de mobilidade associada. A falta de exerc\u00edcio, por sua vez, aumenta o risco de uma nova fractura. Hoje em dia, uma gest\u00e3o adaptada ao risco e eficaz da osteoporose pode ser conseguida atrav\u00e9s de estrat\u00e9gias individualizadas a longo prazo, disse o Prof. Dr. med. Franz Jakob do Centro Musculo-esquel\u00e9tico de W\u00fcrzburg (D), por ocasi\u00e3o da confer\u00eancia anual da DGIM deste ano. Quanto mais cedo for detectada a osteoporose, melhores ser\u00e3o as possibilidades de tratamento eficaz adaptado ao risco (Fig. 1) 2 <\/span>].<\/p>\n

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Pontua\u00e7\u00e3o FRAX para avalia\u00e7\u00e3o multifactorial do risco<\/h2>\n

As recomenda\u00e7\u00f5es da Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a de Osteoporose (SVGO), actualizadas em 2020, definem crit\u00e9rios de estratifica\u00e7\u00e3o de risco e recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas com base nelas [3]. O diagn\u00f3stico da osteoporose baseia-se numa avalia\u00e7\u00e3o abrangente do risco, em que o risco de fractura n\u00e3o depende apenas da densidade \u00f3ssea, mas tamb\u00e9m de muitos outros factores de risco. \u00c9 poss\u00edvel uma avalia\u00e7\u00e3o multifactorial do risco, por exemplo, com o “WHO Fracture Risk Assessment Tool” (FRAX) [4]. A pontua\u00e7\u00e3o FRAX \u00e9 uma ferramenta validada aplic\u00e1vel a homens e mulheres com mais de 45 anos de idade para estimar o risco de 10 anos de grandes fracturas da anca, coluna, antebra\u00e7o ou \u00famero proximal [4,5].  Para al\u00e9m da idade e sexo, s\u00e3o tidos em conta outros factores de risco, tais como o IMC <20, uma fractura ap\u00f3s os 40 anos (excluindo m\u00e3os, p\u00e9s e cr\u00e2nio) e uma fractura do pesco\u00e7o do f\u00e9mur num dos pais. Tamb\u00e9m contribui para um risco acrescido a presen\u00e7a de artrite reumat\u00f3ide ou terapia oral actual ou anterior com glucocortic\u00f3ides durante um per\u00edodo de pelo menos 3 meses di\u00e1rios (\u22655 mg de equivalente de prednisolona).<\/p>\n

Adaptar a estrat\u00e9gia de tratamento ao risco individual de fractura<\/h2>\n

A densitometria \u00f3ssea \u00e9 utilizada para confirmar o diagn\u00f3stico da osteoporose. Nas mulheres na p\u00f3s-menopausa, a defici\u00eancia de estrog\u00e9nio \u00e9 de longe a causa mais prov\u00e1vel de osteoporose ou aumento do risco de fractura. No entanto, outras causas poss\u00edveis devem ainda ser exclu\u00eddas para o diagn\u00f3stico diferencial. As recomenda\u00e7\u00f5es SVGO actuais distinguem entre categorias de risco, para cada uma das quais \u00e9 proposto um algoritmo de tratamento espec\u00edfico (Tab. 1). <\/span>A implementa\u00e7\u00e3o das medidas b\u00e1sicas \u00e9 recomendada para cada um dos grupos de risco (ingest\u00e3o suficiente de c\u00e1lcio, vitamina D e prote\u00ednas, actividade f\u00edsica regular, profilaxia de quedas, abstin\u00eancia de nicotina, baixo consumo de \u00e1lcool, evitar medicamentos com uma influ\u00eancia desfavor\u00e1vel no metabolismo \u00f3sseo). [3,6]. As op\u00e7\u00f5es de tratamento da osteoporose podem ser divididas em duas categorias: anti-resorptivos, ou seja, protec\u00e7\u00e3o contra a perda \u00f3ssea, e procedimentos de constru\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. Os medicamentos anti-resorptivos incluem os bisfosfonatos, que s\u00e3o incorporados no osso e absorvidos pelos osteoclastos destruidores dos ossos, inibindo a sua fun\u00e7\u00e3o. Os controlos regulares do progresso s\u00e3o muito importantes. A densitometria \u00f3ssea\/DXA deve ser realizada de 2 em 2 anos, excepto em pacientes de baixo risco, onde DXA a intervalos de 5-10 anos \u00e9 suficiente.<\/p>\n

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A terapia de sequ\u00eancia individualizada mais promissora<\/h2>\n

A terapia a longo prazo consiste em sequ\u00eancias sensatas; a terapia ao longo da vida com um \u00fanico medicamento n\u00e3o \u00e9 actualmente vi\u00e1vel. O Denosumab de anticorpos RANKL (Prolia\u00ae) tem um efeito anti-resorpiente como os bisfosfonatos. O mecanismo de ac\u00e7\u00e3o do anticorpo monoclonal \u00e9 que ele visa o “activador receptor de NF-\u03baB ligand” (RANKL), um factor chave no desenvolvimento dos osteoclastos. Os m\u00e9todos de constru\u00e7\u00e3o \u00f3ssea incluem teriparatide, um fragmento da hormona paratir\u00f3ide humana. Para os pacientes, a utiliza\u00e7\u00e3o profissional desta terap\u00eautica moderna de osteoporose oferece uma redu\u00e7\u00e3o permanente, segura e eficaz do risco de fracturas.<\/p>\n

Denosumab clinicamente leva a uma r\u00e1pida inibi\u00e7\u00e3o da taxa de reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, a um aumento da densidade \u00f3ssea e a uma redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de fracturas predominantemente vertebrais em mulheres na p\u00f3s-menopausa. No estudo FREEDOM de 7868 mulheres na p\u00f3s-menopausa, o tratamento com denosumab durante tr\u00eas anos reduziu significativamente o risco relativo de novas fracturas nas v\u00e9rtebras em 68%, na anca em 40% e nas fracturas n\u00e3o vertebrais em 20% [7,8]. Esta \u00e9 uma redu\u00e7\u00e3o de risco significativamente maior do que a que pode ser alcan\u00e7ada com os bisfosfonatos. Outra vantagem do denosumab \u00e9 que tem de ser aplicado subcutaneamente de seis em seis meses. Em contraste, os bisfosfonatos requerem uma aplica\u00e7\u00e3o muito mais frequente.<\/p>\n

Em particular, pacientes com densidade \u00f3ssea inicialmente severamente reduzida podem beneficiar de denosumab. Os efeitos de “ricochete”, ou seja, uma r\u00e1pida reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea com subsequente aumento do risco de fractura vertebral ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o do denosumabe, podem ser contrariados por uma terapia de seguimento adequada. Segundo um estudo, o zoledronato de bisfosfonato parenteral, como uma \u00fanica injec\u00e7\u00e3o intravenosa seis meses ap\u00f3s a \u00faltima dose de denosumab, pode impedir a reactiva\u00e7\u00e3o da reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea por mais dois anos [9]. Depois de descontinuar Prolia\u00ae ,  recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o de bisfosfonatos [10] para tratamento posterior. De acordo com o estado actual dos conhecimentos, o ricochete pode ser contrabalan\u00e7ado de forma mais eficiente pelo zoledronato i.v. 5 mg 1\u00d7 por ano, primeira administra\u00e7\u00e3o 6 meses ap\u00f3s a \u00faltima aplica\u00e7\u00e3o de Prolia\u00ae; em alternativa, o aledronato pode ser utilizado [9]. Os marcadores de remodela\u00e7\u00e3o \u00f3ssea devem ser medidos de tr\u00eas em tr\u00eas ou de seis em seis meses para monitorizar o seguimento [10]. Deve ser evitada uma mudan\u00e7a directa de Prolia\u00ae para uma terapia osteoanab\u00f3lica como o teriparat\u00eddeo. Uma combina\u00e7\u00e3o de bifosfonatos e Prolia\u00ae [11] tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 recomendada.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Rheumaliga Schweiz: Strategie Muskuloskelettale Erkrankungen, www.rheumaliga.ch\/assets\/doc\/CH_Dokumente\/blog\/2017\/strategie\/Nationale-Strategie-Muskuloskelettale-Erkrankungen-Langfassung.pdf (\u00faltimo acesso 16.03.2021)<\/li>\n
  2. Jakob F: Update Osteoporosis, Prof. Dr. Franz Jakob, Confer\u00eancia Anual da DGIM, 19.04.2021.<\/li>\n
  3. Ferrari S, et al.: Recomenda\u00e7\u00f5es 2020 para o tratamento da osteoporose de acordo com o risco de fractura da Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a contra a Osteoporose (SVGO). Swiss Med Wkly 2020; 150: w20352<\/li>\n
  4. FRAX\u00ae Fracture Risk Assessment Tool, www.shef.ac.uk\/FRAX (\u00faltimo acesso 16.03.2021)<\/li>\n
  5. Kanis JA, et al: Avalia\u00e7\u00e3o do risco de fractura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.<\/li>\n
  6. Stute P, Meier C: Actualizar a Osteoporose. J Gynaecol Endocrinol 2021, https:\/\/doi.org\/10.1007\/s41975-021-00181-4<\/li>\n
  7. Bone HG, et al: 10 anos de tratamento de denosumab em mulheres com osteoporose na p\u00f3s-menopausa: resultados do ensaio FREEDOM randomizado fase 3 e extens\u00e3o open-label. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(7): 513-523.<\/li>\n
  8. Watts NB, et al: Observa\u00e7\u00f5es de Seguran\u00e7a Com 3 Anos de Exposi\u00e7\u00e3o Denosumab: Compara\u00e7\u00e3o entre Sujeitos Que Receberam Denosumab Durante o Julgamento da LIBERDADE Randomizada e Sujeitos Que Cruzaram para Denosumab Durante a Extens\u00e3o da LIBERDADE. J Bone Miner Res 2017; 32(7): 1481-1485<\/li>\n
  9. Anastasilakis AD, et al: Zoledronate for the Prevention of Bone Loss in Women Discontinuing Denosumab Treatment. Uma Experi\u00eancia Cl\u00ednica Prospectiva de 2 Anos. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.<\/li>\n
  10. “Prolia\u00ae and Evenity\u00ae: How to prevent the rebound?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch\/blog\/2021\/prolia-evenity-rebound-effekt, (\u00faltimo acesso 16.03.2021)<\/li>\n
  11. Leder BZ, et al: J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.<\/li>\n
  12. Observat\u00f3rio Su\u00ed\u00e7o da Sa\u00fade (Obsan), www.obsan.admin.ch (\u00faltima vez que foi acedido 08.06.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(7): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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