{"id":328664,"date":"2021-07-03T02:00:00","date_gmt":"2021-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-pericia-como-elemento-chave-2\/"},"modified":"2021-07-03T02:00:00","modified_gmt":"2021-07-03T00:00:00","slug":"a-pericia-como-elemento-chave-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-pericia-como-elemento-chave-2\/","title":{"rendered":"A per\u00edcia como elemento chave"},"content":{"rendered":"

Os erros no diagn\u00f3stico n\u00e3o s\u00f3 levam a um aumento da taxa de mortalidade, mas tamb\u00e9m a numerosos casos legais. E s\u00e3o muitas vezes evit\u00e1veis. A investiga\u00e7\u00e3o actual mostra: Para todas as interven\u00e7\u00f5es de n\u00edvel superior para melhorar a precis\u00e3o do diagn\u00f3stico, o conhecimento espec\u00edfico do assunto continua a ser central.<\/strong><\/p>\n

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O processo de diagn\u00f3stico \u00e9 um elemento central da pr\u00e1tica m\u00e9dica – e \u00e9 extremamente complexo. Decis\u00f5es de grande alcance t\u00eam de ser tomadas em situa\u00e7\u00f5es incertas. Para al\u00e9m da din\u00e2mica temporal das doen\u00e7as, o risco de sobre e sub-diagn\u00f3stico tamb\u00e9m deve ser tido em conta. Todos estes desafios contribuem para que 10-15% dos diagn\u00f3sticos sejam incorrectos [1]. Laura Zwaan, professora assistente no Institute of Medical Education Research<\/em> em Roterd\u00e3o (NL), estuda h\u00e1 anos a complexidade da tomada de decis\u00f5es cl\u00ednicas e especializa-se em particular nas causas cognitivas dos erros de diagn\u00f3stico. No congresso de Primavera deste ano da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Medicina Interna Geral<\/em> (SGAIM), ela apresentou o estado da investiga\u00e7\u00e3o e poss\u00edveis abordagens para a melhoria neste campo.<\/p>\n

Uma viagem ao casino<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, existem tr\u00eas tipos de tomada de decis\u00e3o. A mais simples destas \u00e9 considerada a tomada de decis\u00f5es com consequ\u00eancias conhecidas de todas as op\u00e7\u00f5es, tais como a escolha de uma bebida ap\u00f3s a entrada num casino. Com este, sabe-se sempre o que se est\u00e1 a receber. Al\u00e9m disso, h\u00e1 decis\u00f5es que s\u00e3o tomadas sob um certo risco, mas as probabilidades de v\u00e1rias consequ\u00eancias s\u00e3o conhecidas. Assim, na mesa da roleta, decide-se uma cor ou um n\u00famero – e conhece-se as respectivas hip\u00f3teses de sorte, bem como as correspondentes consequ\u00eancias da selec\u00e7\u00e3o feita. Finalmente, as decis\u00f5es mais complexas s\u00e3o aquelas em que as probabilidades dos poss\u00edveis resultados n\u00e3o s\u00e3o conhecidas. Se a pessoa que est\u00e1 sentada ao seu lado sofre um colapso repentino, pode haver uma variedade de causas por detr\u00e1s e, consequentemente, uma vasta gama de decis\u00f5es pode ser apropriada. O objectivo aqui \u00e9 minimizar a incerteza em torno da tomada de decis\u00f5es, recolhendo o m\u00e1ximo de informa\u00e7\u00e3o poss\u00edvel. \u00c9 um ataque card\u00edaco ou o homem desmoronado est\u00e1 apenas a tentar evitar pagar as suas d\u00edvidas?<\/p>\n

Lidar com a incerteza<\/h2>\n

Os m\u00e9dicos s\u00e3o confrontados com o tipo mais complexo de tomada de decis\u00e3o – aquele com consequ\u00eancias desconhecidas – sempre que fazem um diagn\u00f3stico. N\u00e3o se trata apenas de tomar a decis\u00e3o certa, mas tamb\u00e9m de como lidar com a incerteza. Demasiados testes de diagn\u00f3stico, como muito poucos diagn\u00f3sticos, podem levar a resultados piores. Tamb\u00e9m devido \u00e0 falsa seguran\u00e7a que \u00e9 frequentemente veiculada. Em m\u00e9dia, os rec\u00e9m-chegados s\u00e3o menos tolerantes \u00e0 incerteza do que os cl\u00ednicos mais experientes e iniciam mais investiga\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico – o que pode ter consequ\u00eancias desagrad\u00e1veis para os doentes e colocar um fardo no sistema de sa\u00fade [2]. De acordo com Zwaan, uma certa toler\u00e2ncia \u00e0 incerteza \u00e9 essencial para uma gest\u00e3o bem sucedida. No entanto, uma abordagem tolerante \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil, sobretudo devido \u00e0s expectativas dos pacientes, parentes, superiores e do pr\u00f3prio sistema. N\u00e3o se deve negligenciar o factor tempo e o curso natural da doen\u00e7a, diz o perito. Porque isto \u00e9 muitas vezes decisivo para o diagn\u00f3stico correcto. Ap\u00f3s excluir uma situa\u00e7\u00e3o aguda perigosa, justificava-se, portanto, esperar – sem um diagn\u00f3stico final.<\/p>\n

M\u00e1s notas para auto-avalia\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Para al\u00e9m de decis\u00f5es precipitadas, uma armadilha perigosa no processo de diagn\u00f3stico parece ser a auto-avalia\u00e7\u00e3o. Como \u00e9 que a seguran\u00e7a dos m\u00e9dicos se correlaciona com a exactid\u00e3o do diagn\u00f3stico? Ou: Sabemos n\u00f3s que n\u00e3o sabemos? Infelizmente, a resposta a esta pergunta \u00e9 demasiadas vezes: N\u00e3o. Neste contexto, uma melhor avalia\u00e7\u00e3o da nossa incerteza poderia melhorar de forma sustent\u00e1vel a gest\u00e3o, entre outras coisas, solicitando segundas opini\u00f5es e um acompanhamento mais pr\u00f3ximo. Em termos cient\u00edficos, a chamada “correla\u00e7\u00e3o exactid\u00e3o-confian\u00e7a” precisa de ser melhorada. Isto \u00e9 particularmente importante em casos dif\u00edceis de diagnosticar. Para tal, Zwaan apresentou um estudo no qual apenas 5% dos participantes identificaram correctamente a doen\u00e7a que procuravam – enquanto 65% dos m\u00e9dicos estavam convencidos de que tinham feito o diagn\u00f3stico correcto [3]. Em compara\u00e7\u00e3o com as vinhetas de casos mais simples, a correc\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica diminuiu significativamente com dificuldade crescente, mas a confian\u00e7a dos m\u00e9dicos diminuiu apenas minimamente. Esta fonte de erro poderia ser eficazmente combatida atrav\u00e9s do estabelecimento de uma cultura de feedback. Afinal de contas, como devemos treinar a nossa auto-avalia\u00e7\u00e3o se nunca descobrimos se o nosso diagn\u00f3stico estava correcto?<\/p>\n

Foco no processo de pensamento<\/h2>\n

Segundo Zwaan, estar mais consciente do processo de pensamento durante uma decis\u00e3o de diagn\u00f3stico tamb\u00e9m pode contribuir para a seguran\u00e7a. No entanto, tem sido demonstrado ao longo dos anos que qualquer forma de “debiasing” – melhorar a precis\u00e3o do diagn\u00f3stico atrav\u00e9s da sensibiliza\u00e7\u00e3o das pessoas para v\u00e1rias fontes de erro – geralmente permanece sem sucesso relevante. As medidas cl\u00e1ssicas de tais esfor\u00e7os est\u00e3o, por exemplo, a atrasar o processo de tomada de decis\u00e3o e a questionar conscientemente o diagn\u00f3stico. O problema subjacente a tais interven\u00e7\u00f5es \u00e9 principalmente o timing da sua aplica\u00e7\u00e3o. Embora em retrospectiva, quando o diagn\u00f3stico correcto foi estabelecido, \u00e9 quase sempre poss\u00edvel identificar uma fonte de erro no processo de pensamento, as medidas cl\u00e1ssicas de desvendamento no momento do diagn\u00f3stico com informa\u00e7\u00e3o dispon\u00edvel limitada s\u00e3o de ajuda muito limitada.<\/p>\n

Mas como devemos ent\u00e3o contrariar a heur\u00edstica da disponibilidade e afins? (Pequena nota: a disponibilidade heur\u00edstica refere-se ao preconceito de uma decis\u00e3o a favor do que quer que esteja “preso” no nosso c\u00e9rebro por qualquer raz\u00e3o – ou seja, o que est\u00e1 actualmente dispon\u00edvel. Por exemplo, se ouviu um podcast sobre o tema da coroa a caminho do trabalho, \u00e9 mais prov\u00e1vel que pense primeiro na COVID-19 quando v\u00ea um paciente com falta de ar e tosse, e n\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca que est\u00e1 realmente presente). Bem, a investiga\u00e7\u00e3o actual conclui que as interven\u00e7\u00f5es bem sucedidas devem ser uma coisa acima de tudo: centradas no conte\u00fado. A experi\u00eancia s\u00f3lida parece ser a forma mais eficaz de evitar m\u00e1s decis\u00f5es – embora certamente n\u00e3o a mais f\u00e1cil. Por exemplo, a avalia\u00e7\u00e3o dos diagn\u00f3sticos mais prov\u00e1veis utilizando uma lista adaptada de pro e con leva a uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos erros de diagn\u00f3stico (Tab. 1)<\/span> [4]. Resultados impressionantes e claros nesta direc\u00e7\u00e3o foram tamb\u00e9m apresentados por um estudo recentemente publicado que comparou os conhecimentos te\u00f3ricos dos m\u00e9dicos com o resultado cl\u00ednico dos seus pacientes [5]. Uma compara\u00e7\u00e3o dos 30% melhores no teste te\u00f3rico com os 30% piores mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 2,9 vezes nas mortes e uma redu\u00e7\u00e3o de 4,1 vezes nas hospitaliza\u00e7\u00f5es. Portanto, tamb\u00e9m n\u00e3o h\u00e1 forma de contornar os conhecimentos especializados em garantia de qualidade. Zwaan apela a uma abordagem mais espec\u00edfica do conte\u00fado, que j\u00e1 poderia ser iniciada na educa\u00e7\u00e3o. Assim, em vez de analisar um exemplo em grande detalhe, sugere a introdu\u00e7\u00e3o de muitas representa\u00e7\u00f5es do mesmo quadro cl\u00ednico na li\u00e7\u00e3o, sem demasiados detalhes. Afinal, reconhecemos Roger Federer mesmo nas imagens mais at\u00edpicas, sem saber todos os detalhes sobre ele – e isto simplesmente porque o temos visto tantas vezes de todos os \u00e2ngulos.<\/p>\n

Tamb\u00e9m, de acordo com o perito, a import\u00e2ncia da probabilidade pr\u00e9-teste no diagn\u00f3stico deve ser dada mais import\u00e2ncia em muitos lugares. Isto porque, para al\u00e9m dos conhecimentos especializados mais bem fundamentados e da auto-avalia\u00e7\u00e3o adequada, a interpreta\u00e7\u00e3o correcta dos resultados dos testes \u00e9 tamb\u00e9m crucial para um processo de diagn\u00f3stico bem sucedido. Ao considerar a preval\u00eancia, sintomas e factores de risco na avalia\u00e7\u00e3o de um resultado de diagn\u00f3stico, podem ser evitados erros graves e incerteza. O mesmo teste tem um significado diferente em diferentes grupos populacionais, que deve ser tido em conta.<\/p>\n

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Manual de constru\u00e7\u00e3o para o diagn\u00f3stico correcto<\/h2>\n

N\u00e3o existem instru\u00e7\u00f5es passo a passo para um diagn\u00f3stico correcto, mas com o aumento dos resultados da investiga\u00e7\u00e3o e o papel sempre crescente da gest\u00e3o da qualidade na medicina, \u00e9 claro: a per\u00edcia est\u00e1 no centro de um processo de diagn\u00f3stico bem sucedido. Assim, em vez de seguir listas de controlo generalizadas e de analisar demasiado o pr\u00f3prio processo de pensamento, o velho princ\u00edpio “a pr\u00e1tica torna perfeito” aplica-se muito mais. Al\u00e9m disso, h\u00e1 uma clara necessidade de ac\u00e7\u00e3o na \u00e1rea da auto-avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, que poderia ser melhorada atrav\u00e9s do estabelecimento de uma cultura de feedback. Aqui, as muitas interfaces representam um desafio, que \u00e9 ampliado pela cultura de comunica\u00e7\u00e3o muitas vezes n\u00e3o muito baixa e pela press\u00e3o do tempo. No entanto, a observa\u00e7\u00e3o das hist\u00f3rias dos doentes vale a pena – para o desenvolvimento individual e a seguran\u00e7a em todo o sistema de sa\u00fade.<\/p>\n

Zwaan v\u00ea um grande potencial para a intelig\u00eancia artificial no campo da seguran\u00e7a do diagn\u00f3stico. Uma vez que os computadores cometem erros diferentes dos humanos, a coopera\u00e7\u00e3o \u00e9 bastante promissora. Infelizmente, ainda h\u00e1 uma falta de compreens\u00e3o sobre a melhor incorpora\u00e7\u00e3o poss\u00edvel da intelig\u00eancia artificial, mas isto poderia trazer grandes progressos no seu campo no futuro, diz ela. Para al\u00e9m da tomada de decis\u00f5es individuais, h\u00e1 ainda muito espa\u00e7o para melhorias a outros n\u00edveis que contribuiriam para uma maior certeza diagn\u00f3stica. Por exemplo, ainda h\u00e1 muito a acontecer nas \u00e1reas da comunica\u00e7\u00e3o e da organiza\u00e7\u00e3o, a fim de proporcionar o quadro ideal para a ac\u00e7\u00e3o individual [6].<\/p>\n

Fonte: Palestra de abertura “Incerteza e Erro na Medicina: Como Melhorar a Qualidade e Seguran\u00e7a do Diagn\u00f3stico”, Prof. Laura Zwaan, 21 de Abril de 2021, SGAIM Spring Congress 2021.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Berner ES, Graber ML: Confian\u00e7a excessiva como causa de erro diagn\u00f3stico em medicina. Am J Med. 2008; 121(5 Suppl): S2-23.<\/li>\n
  2. Lawton R, et al.: Os m\u00e9dicos mais experientes s\u00e3o mais capazes de tolerar a incerteza e de gerir os riscos? Um estudo de vinheta de m\u00e9dicos em tr\u00eas departamentos de emerg\u00eancia do SNS em Inglaterra. BMJ Qual Saf. 2019; 28(5): 382-328.<\/li>\n
  3. Meyer AN, et al: precis\u00e3o diagn\u00f3stica, confian\u00e7a, e pedidos de recursos dos m\u00e9dicos: um estudo de vinheta. JAMA Intern Med. 2013; 173(21): 1952-1958.<\/li>\n
  4. Mamede S, et al: Imunizar os m\u00e9dicos contra o preconceito de disponibilidade no racioc\u00ednio diagn\u00f3stico: uma experi\u00eancia controlada aleat\u00f3ria. BMJ Qual Saf. 2020; 29(7): 550-559.<\/li>\n
  5. Gray BM, et al: Associa\u00e7\u00e3o entre os conhecimentos de diagn\u00f3stico do m\u00e9dico de cuidados prim\u00e1rios e a morte, hospitaliza\u00e7\u00e3o e visitas ao departamento de emerg\u00eancia ap\u00f3s uma visita ao ambulat\u00f3rio em risco de erro diagn\u00f3stico: um estudo de coorte retrospectivo utilizando alega\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas. BMJ Aberto. 2021; 11(4): e041817.<\/li>\n
  6. Zwaan L, et al: Advancing Diagnostic Safety Research: Results of a Systematic Research Priority Setting Exercise. J Gen Interno Med. 2021. DOI: 10.1007\/s11606-020-06428-3. Epub antes da impress\u00e3o.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(3): 16-17 (publicado 17.6.21, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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