{"id":328741,"date":"2021-06-15T02:00:00","date_gmt":"2021-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nao-um-livro-com-sete-selos\/"},"modified":"2021-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-15T00:00:00","slug":"nao-um-livro-com-sete-selos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nao-um-livro-com-sete-selos\/","title":{"rendered":"(N\u00e3o) um livro com sete selos?!"},"content":{"rendered":"

Embora o diagn\u00f3stico e terapia de patologias do ombro sejam frequentemente classificados como “dif\u00edceis” mesmo por cl\u00ednicos gerais experientes, uma an\u00e1lise estruturada do problema tendo em conta as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas e funcionais pode levar a um tratamento bem sucedido na maioria dos casos. No entanto, a fim de transformar um livro com sete selos num livro de cozinha \u00e0 la “Betty Bossy”, o conhecimento anat\u00f3mico detalhado e o conhecimento das patologias mais comuns s\u00e3o pr\u00e9-requisitos b\u00e1sicos importantes.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Do ponto de vista da cirurgia do ombro, o diagn\u00f3stico ainda frequentemente utilizado de periartropatia humero-escapularis (PHS), ou seja, a doen\u00e7a indiferenciada da articula\u00e7\u00e3o do ombro, n\u00e3o <\/span>existe, pelo menos n\u00e3o sem uma especifica\u00e7\u00e3o clara da(s) estrutura(s) anat\u00f3mica(s) afectada(s). Uma caracter\u00edstica especial que distingue a articula\u00e7\u00e3o glenoumeral de outras grandes articula\u00e7\u00f5es do corpo humano e que possivelmente tamb\u00e9m leva a um tempo m\u00e9dio de reabilita\u00e7\u00e3o mais longo ap\u00f3s les\u00f5es e opera\u00e7\u00f5es \u00e9 a circunst\u00e2ncia anat\u00f3mica de que a articula\u00e7\u00e3o glenoumeral \u00e9 principalmente muito inst\u00e1vel devido aos seus parceiros articulares \u00f3sseos de tamanho desigual (cabe\u00e7a umeral : glen\u00f3ide = 3:1) e \u00e9 mantida em posi\u00e7\u00e3o por um complexo manto de tecidos moles de estabilizadores activos e passivos. O equil\u00edbrio muito fr\u00e1gil entre mobilidade e estabilidade que estas estruturas t\u00eam de manter \u00e9 propenso a perturba\u00e7\u00f5es e recupera\u00e7\u00e3o da funcionalidade no caso de uma les\u00e3o estrutural, mas tamb\u00e9m no caso de disfun\u00e7\u00e3o, normalmente demora muito tempo, tanto ap\u00f3s tratamento cir\u00fargico como conservador.<\/p>\n

Anatomia funcional e estrutural<\/h2>\n

Como em qualquer articula\u00e7\u00e3o, uma patologia da articula\u00e7\u00e3o do ombro pode ser distinguida entre uma desordem funcional (demasiada ou pouca mobilidade), uma deformidade ou dor. No entanto, existe frequentemente uma combina\u00e7\u00e3o entre uma condi\u00e7\u00e3o de dor e demasiada ou pouca mobilidade. Para al\u00e9m da classifica\u00e7\u00e3o estrutural das queixas, \u00e9 necess\u00e1rio incluir a unidade funcional da cintura do ombro nas considera\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas. Esta unidade inclui ventralmente a articula\u00e7\u00e3o esternoclavicular com clav\u00edcula adjacente e a articula\u00e7\u00e3o acromioclavicular (articula\u00e7\u00e3o AC), que \u00e9 muito importante para a cinem\u00e1tica mas muitas vezes negligenciada, em direc\u00e7\u00e3o ao acr\u00f3mio – como a parte mais lateral da esc\u00e1pula, que tamb\u00e9m actua como o acr\u00f3mio. Dorsalmente, a esc\u00e1pula desliza sobre o t\u00f3rax da costela, puxada e guiada pelos m\u00fasculos periscapulares: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. triceps brachii, M. serratus anterior, M. omoplata levator, pectoralis minor, rhomboideus minor e major, trap\u00e9zio, deltoideus, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, teres minor e teres major.<\/p>\n

O m\u00fasculo serrato anterior e a parte inferior do m\u00fasculo trap\u00e9zio s\u00e3o certamente os mais importantes em termos de cinem\u00e1tica e estabiliza\u00e7\u00e3o da esc\u00e1pula. A omoplata move-se em torno de um ponto piv\u00f4 guiado pela clav\u00edcula, que se projecta sobre a articula\u00e7\u00e3o AC ao longo de todo o ciclo de movimento. O movimento na cintura do ombro tem lugar numa propor\u00e7\u00e3o de 2:1 na articula\u00e7\u00e3o glenoumeral e no deslizamento escapulotor\u00e1cico. Esta dupla funcionalidade \u00e9 tamb\u00e9m importante na patog\u00e9nese de v\u00e1rias queixas secund\u00e1rias do ombro, uma vez que os dois sistemas de movimento actuam de forma compensat\u00f3ria. No caso de mobilidade glenoumeral limitada (por exemplo, ombro congelado), a cintura do ombro tenta compensar a falta de mobilidade global da melhor forma poss\u00edvel, aumentando a activa\u00e7\u00e3o dos m\u00fasculos periscapulares. Inversamente, a insuficiente mobilidade escapulotor\u00e1cica ou for\u00e7a leva ao “esgotamento” da gama de movimento glenoumeral e sobrecarga dos estabilizadores passivos (c\u00e1psula articular, labrum, ligamentos glenoumerales).<\/p>\n

De onde vem a dor?<\/h2>\n

Estruturalmente, as diferentes patologias do ombro podem ser atribu\u00eddas a diferentes articula\u00e7\u00f5es e espa\u00e7os: 1) Mancal de escorregador escapulotor\u00e1cico 2) Articula\u00e7\u00e3o AC 3) Rolamento deslizante subacromial e 4) Junta glenoumeral. Diferentemente, a dor no ombro pode tamb\u00e9m irradiar da coluna cervical ou do plexo cervicobraquial e, como raridade, pode tamb\u00e9m ter uma origem cardiog\u00e9nica ou visceral. Mas de onde vem a dor no sentido mais estreito? A articula\u00e7\u00e3o do ombro \u00e9 muito densamente equipada com fibras nervosas nociceptivas, em que a bursa subacromial\/subdelt\u00f3ide e especialmente a c\u00e1psula articular ventral s\u00e3o estruturas de tecido mole que “geram” dor com particular frequ\u00eancia. Os nervos pectoralis lateralis e suprascapularis (superior), subscapularis (anterior) e axilares (inferior) foram identificados como os nervos principais portadores de fibras C aferentes no ombro. Estes nervos s\u00e3o especificamente desligados durante as terapias da dor e a anestesia regional.<\/p>\n

Patologias comuns<\/h2>\n

Naturalmente, um livro de texto completo poderia ser preenchido com a lista de patologias conhecidas do ombro. Neste artigo, s\u00e3o apresentados apenas cinco dos diagn\u00f3sticos que ocorrem regularmente na pr\u00e1tica dos cuidados prim\u00e1rios, de acordo com o lema: “O comum \u00e9 comum”.<\/p>\n

Impacto subacromial<\/h2>\n

O impacto subacromial n\u00e3o \u00e9 na realidade um diagn\u00f3stico, mas um achado de exame. A rigor, esta \u00e9 uma bursa subacromial\/subdelt\u00f3ide irritada. Isto pode ser uma express\u00e3o de v\u00e1rias patologias estruturais no espa\u00e7o subacromial (por exemplo, les\u00f5es do manguito rotador) no sentido de uma bursite concomitante, ou tamb\u00e9m pode ocorrer sem um correlato pato-anat\u00f3mico numa desordem funcional. Um fen\u00f3meno comum – mas tamb\u00e9m frequentemente negligenciado – \u00e9 o impacto subacromial secund\u00e1rio com insuficiente musculatura periscapular. Como resultado, a rota\u00e7\u00e3o ascendente e\/ou a inclina\u00e7\u00e3o posterior da omoplata \u00e9 insuficiente. Isto, por sua vez, resulta em aperto subacromial funcional repetitivo e reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria consecutiva da bursa. Clinicamente, pode ser dif\u00edcil distinguir entre bursite concomitante com defeito estrutural e impacto secund\u00e1rio funcional. Um exame cl\u00ednico completo, incluindo o teste de impacto de Hawkins e o teste de resist\u00eancia da omoplata (SAT). O teste de impacto de Hawkins e o teste de resist\u00eancia da omoplata (SAT), bem como outras imagens (MRI, CT) podem ser \u00fateis na diferencia\u00e7\u00e3o entre os dois.<\/p>\n

O tratamento de bursite subacromial\/subdelt\u00f3ide isolada <\/span>\u00e9 geralmente conservador, com o foco no fortalecimento dos m\u00fasculos periscapulares (especialmente os m\u00fasculos serratus ant. e trap\u00e9zio inferior). Isto \u00e9 feito com o objectivo de melhorar a posi\u00e7\u00e3o da omoplata no espa\u00e7o e a sua cinem\u00e1tica (ver acima). S\u00f3 numa segunda fase \u00e9 que o manguito rotador deve ser treinado. Um procedimento cir\u00fargico no sentido de uma descompress\u00e3o subacromial isolada sem tratamento simult\u00e2neo da les\u00e3o estrutural subjacente n\u00e3o \u00e9 recomendado, uma vez que a bursite \u00e9 apenas a consequ\u00eancia e n\u00e3o a causa do problema.<\/p>\n

Les\u00f5es do manguito rotador<\/h2>\n

O termo manguito rotador engloba e une os quatro tend\u00f5es do subescapularis, supraspinatus, infraspinatus e m\u00fasculos teres menores que v\u00e3o desde a esc\u00e1pula at\u00e9 ao tuberculo menos e maior do \u00famero proximal. As duas fun\u00e7\u00f5es principais s\u00e3o a centraliza\u00e7\u00e3o din\u00e2mica da grande cabe\u00e7a umeral na pequena glen\u00f3ide e a rota\u00e7\u00e3o externa e interna do ombro. Em contraste, a carga principal para rapto e flex\u00e3o, dependendo da posi\u00e7\u00e3o humeral, reside predominantemente no m\u00fasculo delt\u00f3ide.<\/p>\n

Em contraste com as rupturas puramente traum\u00e1ticas do manguito rotador, as les\u00f5es degenerativas dos tend\u00f5es e as chamadas rupturas agudas sobre cr\u00f4nicas s\u00e3o muito comuns. O principal factor de risco \u00e9 a idade biol\u00f3gica e n\u00e3o as actividades repetitivas, como se poderia supor. Para al\u00e9m da idade, factores cong\u00e9nitos tais como a geometria da omoplata e a biologia individual dos tend\u00f5es tamb\u00e9m desempenham um papel.<\/p>\n

A seguinte lista n\u00e3o exaustiva de factores desempenha um papel importante no tratamento das rupturas do manguito rotador: trauma versus degenerativo, integridade da lacera\u00e7\u00e3o (bursal parcial, articular ou completa), n\u00famero de tend\u00f5es envolvidos, extens\u00e3o e localiza\u00e7\u00e3o, centraliza\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a umeral, retrac\u00e7\u00e3o tendinosa, degenera\u00e7\u00e3o tendinosa, qualidade muscular, opera\u00e7\u00f5es anteriores e exig\u00eancias f\u00edsicas do paciente. Para al\u00e9m da habitual anamnese e exame exaustivo, s\u00e3o regularmente necess\u00e1rios exames radiol\u00f3gicos adicionais para se fazer um diagn\u00f3stico correcto. Os raios X convencionais ainda servem de base, na qual v\u00e1rios sinais indirectos de uma les\u00e3o do manguito rotador, incluindo a cronifica\u00e7\u00e3o, podem ser derivados. O ultra-som \u00e9 fi\u00e1vel na detec\u00e7\u00e3o de les\u00f5es tendinosas, mas n\u00e3o \u00e9 capaz de mapear muitos dos factores de decis\u00e3o acima mencionados, especialmente quando o curso \u00e9 definido para a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Por conseguinte, serve melhor para a triagem inicial. Para um esclarecimento completo sobre se a reconstru\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica dos tend\u00f5es ou outro procedimento cir\u00fargico (transfer\u00eancia tendinosa ou pr\u00f3tese inversa) deve ser considerada, uma RM \u00e9 a ferramenta de diagn\u00f3stico mais abrangente. Enquanto que uma artro-RM tamb\u00e9m traz \u00e0 luz rupturas parciais e les\u00f5es do labrum fino com grande fiabilidade, uma artro-TC – no caso de uma contra-indica\u00e7\u00e3o para uma MRI – tamb\u00e9m pode fornecer informa\u00e7\u00e3o essencial para um tratamento posterior.<\/p>\n

Como regra geral para o tratamento cir\u00fargico de um manguito rotador, quanto mais traum\u00e1tico, mais transmural, maior, mais retra\u00eddo, mais jovem o paciente, mais cedo deve ser procurada a terapia cir\u00fargica. No entanto, \u00e9 sempre necess\u00e1rio considerar todos os factores relevantes para a decis\u00e3o e nem todas as roturas do manguito rotador devem ser operadas.   <\/p>\n

Artropatia articular AC<\/h2>\n

A possibilidade de patologia da articula\u00e7\u00e3o acromioclavicular deve ser considerada. <\/span>deve ser considerada se a dor no ombro for relatada irradiando para o pesco\u00e7o ou cabe\u00e7a. A dor na articula\u00e7\u00e3o CA pode ocorrer de forma aguda, retardada p\u00f3s-traum\u00e1tica ou tamb\u00e9m no contexto da degenera\u00e7\u00e3o. O diagn\u00f3stico pode ser baseado, por um lado, na simples dol\u00eancia da press\u00e3o local em compara\u00e7\u00e3o com o lado oposto e, por outro lado, numa resposta positiva \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o guiada pela imagem com anest\u00e9sicos e\/ou ester\u00f3ides locais. A chamada prova de “body-cross test” pode ocasionalmente ser dolorosa mesmo na presen\u00e7a de bursite subacromial pronunciada e n\u00e3o \u00e9 portanto espec\u00edfica.<\/p>\n

Uma abordagem n\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 tamb\u00e9m inicialmente recomendada para a patologia AC. Apenas em alguns casos com uma terapia conservadora frustrada de v\u00e1rios meses e uma resposta temporariamente boa \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o local, a ressec\u00e7\u00e3o artrosc\u00f3pica da articula\u00e7\u00e3o CA \u00e9 o padr\u00e3o de ouro cir\u00fargico.<\/p>\n

Omarthrosis<\/h2>\n

A osteoartrite prim\u00e1ria sintom\u00e1tica \u00e9 muito mais rara do que a osteoartrite da anca ou do joelho. O seu diagn\u00f3stico \u00e9 feito por exame cl\u00ednico, que inclui frequentemente mobilidade passiva reduzida, E um raio-X convencional. Tal como com outras artroses articulares, \u00e9 frequentemente visto um curso ondulat\u00f3rio, e a “dor inicial” tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 incomum no ombro. A terapia prim\u00e1ria \u00e9 sintom\u00e1tica e \u00e9 anti-inflamat\u00f3ria por os ou por infiltra\u00e7\u00e3o glenoumeral de ester\u00f3ides de dep\u00f3sito. H\u00e1 poucas provas cient\u00edficas para o uso de \u00e1cido hialur\u00f3nico na omartrose em compara\u00e7\u00e3o com a articula\u00e7\u00e3o do joelho, pelo que n\u00e3o pode ser geralmente recomendado de um ponto de vista acad\u00e9mico. A fisioterapia tamb\u00e9m tem o seu lugar na omartrose. A melhoria da mobilidade pode ser crucial para manter as fun\u00e7\u00f5es quotidianas, especialmente a higiene pessoal. Se a terapia conservadora tiver sido esgotada, a artrose glenumeral \u00e9 adequadamente tratada em pacientes com idade avan\u00e7ada por meio de endopr\u00f3teses totais: se o manguito rotador estiver estrutural e funcionalmente intacto, por meio de uma substitui\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica da articula\u00e7\u00e3o; se o manguito for insuficiente e\/ou a glen\u00f3ide estiver marcadamente deformada, por meio de uma pr\u00f3tese inversa. Em pacientes jovens com osteoartrite precoce, o desbridamento artrosc\u00f3pico com capsulotomia e a remo\u00e7\u00e3o de oste\u00f3fitos pode muitas vezes fazer a ponte entre um certo per\u00edodo de tempo e a necessidade de implante de pr\u00f3tese.<\/p>\n

Ombro congelado<\/h2>\n

O ombro congelado adquirido causado por capsulite, tamb\u00e9m chamado ombro congelado – idiop\u00e1tico ou de natureza secund\u00e1ria, leva a muito sofrimento nos doentes afectados, apesar de entidade benigna. O curso t\u00edpico de 2 fases come\u00e7a com um in\u00edcio frequentemente relativamente agudo, geralmente com dores ventrais no ombro, seguido de sucessivos endurecimentos da articula\u00e7\u00e3o glenumeral. Pelo menos t\u00e3o comum como o ombro congelado idiop\u00e1tico \u00e9 o ombro congelado p\u00f3s-traum\u00e1tico e p\u00f3s-operat\u00f3rio, que tipicamente se desenvolve ap\u00f3s um intervalo sem sintomas de 4-8 semanas ap\u00f3s trauma\/cirurgia. Os principais factores de risco metab\u00f3licos s\u00e3o os tipos de diabetes mellitus 1 e 2 e o hipotiroidismo. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito clinicamente testando a mobilidade passiva, tipicamente evidenciada pela rota\u00e7\u00e3o externa passiva reduzida <\/em>com uma diferen\u00e7a lateral de >20\u00b0. O \u00fanico diagn\u00f3stico diferencial para esta descoberta \u00e9 a omartrose, que pode ser facilmente exclu\u00edda por raio-X. Em contraste com a dor originada no espa\u00e7o subacromial, n\u00e3o \u00e9 incomum a radia\u00e7\u00e3o para al\u00e9m do cotovelo com\/sem formigamento nos dedos. Embora o progn\u00f3stico a longo prazo seja muito bom, com >90% de taxa de recupera\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea, o curso m\u00e9dio deste quadro cl\u00ednico \u00e9 de 18 meses e, por conseguinte, frequentemente afasta os pacientes com actividades fisicamente exigentes em particular.<\/p>\n

Terap\u00eauticamente, portanto, o tratamento sintom\u00e1tico e anti-inflamat\u00f3rio tamb\u00e9m est\u00e1 aqui em primeiro plano. Isto \u00e9 feito com v\u00e1rias semanas de “curas” NSAID complementadas por doses elevadas de vitamina C ou, se a resposta for insuficiente, com aplica\u00e7\u00e3o intra-articular de ester\u00f3ides de dep\u00f3sito. S\u00f3 raramente \u00e9 indicada a capsulotomia artrosc\u00f3pica se houver uma remiss\u00e3o espont\u00e2nea insuficiente da rigidez.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A cintura \u00f3ssea do ombro, constitu\u00edda pela clav\u00edcula, esc\u00e1pula e \u00famero, est\u00e1 ligada ao tronco ventralmente atrav\u00e9s da articula\u00e7\u00e3o esternoclavicular e dorsalmente atrav\u00e9s do rolamento escapulotor\u00e1cico deslizante. Segue uma complexa sequ\u00eancia de movimentos, em que o centro de rota\u00e7\u00e3o est\u00e1 na articula\u00e7\u00e3o AC e a rela\u00e7\u00e3o de movimento glenoumeral para escapulotor\u00e1cico \u00e9 de 2:1.<\/li>\n
  • Devido \u00e0 sua anatomia assim\u00e9trica, a articula\u00e7\u00e3o glenoumeral requer um manto de tecido mole competente de estabilizadores activos e passivos que permitam um equil\u00edbrio fr\u00e1gil entre mobilidade e estabilidade.<\/li>\n
  • As patologias do ombro podem ser atribu\u00eddas a diferentes articula\u00e7\u00f5es e espa\u00e7os, devendo ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre les\u00f5es estruturais e disfun\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • O tratamento dos problemas da cintura do ombro come\u00e7a com uma an\u00e1lise precisa da estrutura anat\u00f3mica afectada e, numa primeira fase, consiste geralmente em medidas conservadoras exaustivas sob a forma de fisioterapia e medica\u00e7\u00e3o anti-inflamat\u00f3ria; numa minoria de casos, \u00e9 indicada a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica directa.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(5): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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