{"id":328786,"date":"2021-06-13T02:00:00","date_gmt":"2021-06-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-nicho-para-a-laba-ics-esta-a-tornar-se-cada-vez-mais-estreito\/"},"modified":"2021-06-13T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-13T00:00:00","slug":"o-nicho-para-a-laba-ics-esta-a-tornar-se-cada-vez-mais-estreito","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-nicho-para-a-laba-ics-esta-a-tornar-se-cada-vez-mais-estreito\/","title":{"rendered":"O nicho para a LABA\/ICS est\u00e1 a tornar-se cada vez mais estreito"},"content":{"rendered":"

As recomenda\u00e7\u00f5es da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) relativas \u00e0 farmacoterapia inicial para pacientes com DPOC permanecem inalteradas na sua actualiza\u00e7\u00e3o de 2021. No entanto, isso poder\u00e1 mudar em breve. Estudos actuais sugerem que a combina\u00e7\u00e3o de beta2-simpaticomim\u00e9tico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LABA) e corticoster\u00f3ide inalado (ICS) est\u00e1 a ser cada vez mais posta de lado.<\/strong><\/p>\n

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No regime de tratamento estabelecido, os pacientes classificados como grupo A devem receber um antagonista muscar\u00ednico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (LAMA) ou um LABA. No grupo B, uma LAMA ou LABA ou a combina\u00e7\u00e3o LABA\/LAMA. “Isto significa um pouco: Fa\u00e7a o que quiser, nada d\u00f3i”, criticou o Prof. Dr. Felix Herth do Departamento de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria, Cl\u00ednica T\u00f3rax Heidelberg (D) [1]. No estudo EMAX [2], foi examinado o efeito das diferentes subst\u00e2ncias para o grupo de doentes B. O Prof. Herth exemplificou os resultados para a pontua\u00e7\u00e3o do ponto final da dispneia: o melhor impacto na dispneia foi alcan\u00e7ado com a broncodilata\u00e7\u00e3o dupla (Fig. 1), <\/span>mas todos os outros pontos finais tiveram tamb\u00e9m um melhor desempenho. “Espero, portanto, que em 2022, quando o estudo encontrar influ\u00eancia no relat\u00f3rio GOLD, seja recomendado fazer a terapia LAMA\/LABA, uma vez que os dados eram significativamente melhores do que para qualquer monoterapia”, diz o perito.<\/p>\n

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Segundo ele, o estudo tamb\u00e9m foi capaz de resolver a quest\u00e3o da depend\u00eancia do fardo dos sintomas. No passado, assumia-se frequentemente que um paciente s\u00f3 beneficiaria de LAMA\/LABA se tamb\u00e9m tivesse muitos sintomas, ou seja, um CAT muito elevado. Por outro lado, n\u00e3o \u00e9 de esperar qualquer benef\u00edcio com um baixo CAT de cerca de 10-15. Este boato pode agora ser posto de parte: “N\u00e3o importa qu\u00e3o suave ou grave, a combina\u00e7\u00e3o bate sempre as respectivas monossubst\u00e2ncias”.<\/p>\n

Triplicou significativamente melhor<\/h2>\n

Entretanto, h\u00e1 tamb\u00e9m dados do mundo real que compararam LAMA\/LABA vs LABA\/ICS. Isto mostra claramente que, em condi\u00e7\u00f5es quotidianas, LAMA\/LABA tamb\u00e9m tem um melhor desempenho do que LABA\/ICS. “Respondo agora \u00e0 quest\u00e3o de saber se preciso sequer de uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS num paciente com DPOC sem o fazer”, explicou o Prof. “Porque ou ele n\u00e3o exacerba e n\u00e3o tem eosinofilia, ent\u00e3o eu dirijo o LAMA\/LABA. Ou ele exacerba e tem uma eosinofilia, ent\u00e3o eu fa\u00e7o o triplo”. Entretanto, o perito considera o significado de uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS no COPD bastante baixo: “O nicho para esta combina\u00e7\u00e3o est\u00e1 a tornar-se cada vez mais estreito.<\/p>\n

Mais informa\u00e7\u00f5es sobre este assunto s\u00e3o tamb\u00e9m fornecidas pelo estudo ETHOS [3], no qual – correspondente ao grupo pationten D – foi investigada a tr\u00edplice terapia versus combina\u00e7\u00f5es. Os autores do estudo randomizaram pacientes numa terapia tripla com duas doses diferentes ou num grupo LAMA\/LABA ou LABA\/ICS. As terapias triplas provaram ser significativamente melhores em termos de frequ\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o. “O triplo tem vantagens muito claras sobre as duas combina\u00e7\u00f5es se o paciente for exacerbado e tiver eosinofilia”, declarou o Prof. Estes dados est\u00e3o tamb\u00e9m em conformidade com o estudo IMPACT do ano passado. Assim, os efeitos s\u00e3o obviamente independentes da subst\u00e2ncia [4]. N\u00e3o houve diferen\u00e7a entre as duas doses de ICS. H\u00e1 sempre sinais de pneumonia, especialmente com doses mais elevadas de ICS, mas estas s\u00e3o significativamente reduzidas em compara\u00e7\u00e3o com estudos anteriores, diz o pneumologista.<\/p>\n

Redu\u00e7\u00e3o da mortalidade prov\u00e1vel<\/h2>\n

Tanto o ETHOS como o IMPACT foram tamb\u00e9m analisados para sinal de mortalidade e ambos mostraram uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade no bra\u00e7o triplo. A quest\u00e3o de saber se a terapia tripla na indica\u00e7\u00e3o certa reduz o risco de mortalidade num paciente com DPOC n\u00e3o est\u00e1 conclusivamente provada com base nisto. O Prof. Herth admitiu que os pacientes nos estudos foram aleatorizados de forma diferente em alguns casos (por exemplo, em alguns casos a cortisona foi descontinuada na fase de aleatoriza\u00e7\u00e3o, o que pode obviamente ter efeitos, e houve tamb\u00e9m diferentes colectivos no que diz respeito \u00e0 hist\u00f3ria da asma) e os resultados est\u00e3o por isso certamente abertos \u00e0 discuss\u00e3o. O que se pode afirmar, contudo, \u00e9 que “h\u00e1 dois grandes estudos com grande n\u00famero de pacientes que mostraram um sinal de mortalidade para o triplo, por isso penso que num paciente com muitas exacerba\u00e7\u00f5es e possivelmente uma eosinofilia, uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade pode certamente ser esperada com a terapia do triplo”.<\/p>\n

Resta saber se tamb\u00e9m h\u00e1 pacientes que n\u00e3o deveriam ser tratados com um corticoster\u00f3ide? E qual \u00e9 a melhor forma de os avaliar? Existe um documento de consenso da ERS sobre este assunto [5]. Isto identifica dois par\u00e2metros que indicam que um doente n\u00e3o beneficiar\u00e1 ou deve ser tratado com ICS: hist\u00f3ria de exacerba\u00e7\u00e3o e contagem de granul\u00f3citos eosin\u00f3filos. A eosinofilia \u00e9 classificada mais alta no jornal. “Assim, se um paciente em terapia tripla com ICS apresentar ap\u00f3s um ano sem exacerba\u00e7\u00f5es, eu voltaria a medir os eosin\u00f3filos – se o seu n\u00famero se revelar elevado, eu n\u00e3o deveria definitivamente parar”, diz o Prof. No entanto, se os eosin\u00f3filos forem baixos, a descontinua\u00e7\u00e3o \u00e9 definitivamente indicada, sobretudo tendo em conta os efeitos secund\u00e1rios que a ICS tamb\u00e9m pode causar.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Em condi\u00e7\u00f5es di\u00e1rias numa popula\u00e7\u00e3o de doentes n\u00e3o seleccionada, o controlo dos sintomas \u00e9 melhor com LAMA\/LABA do que com LABA\/ICS.<\/li>\n
  • Em pacientes sintom\u00e1ticos com uma hist\u00f3ria proeminente de exacerba\u00e7\u00f5es, o triplo \u00e9 superior ao LAMA\/LABA na preven\u00e7\u00e3o de exacerba\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • Em certos pacientes (sintom\u00e1ticos, exacerba\u00e7\u00f5es na terapia), a redu\u00e7\u00e3o da mortalidade \u00e9 prov\u00e1vel com a terapia tripla.<\/li>\n
  • Ao descontinuar a ICS, considerar a hist\u00f3ria de exacerba\u00e7\u00e3o + granul\u00f3citos eosin\u00f3filos (+ indica\u00e7\u00e3o inicial).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Fontes:<\/p>\n

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    1. StreamedUp Best of Pneumo Update 2020, 14.01.2021; www.streamed-up.com\/best-of-pneumo-update<\/li>\n
    2. Maltais F et al: Efic\u00e1cia do umeclid\u00ednio\/vilanterol versus umeclid\u00ednio e salmeterol monoterapias em doentes sintom\u00e1ticos com DPOC que n\u00e3o recebem corticoster\u00f3ides inalados: o ensaio aleat\u00f3rio EMAX. Respir Res 2019; 20: 238; doi: 10.1186\/s12931-019-1193-9.<\/li>\n
    3. Rabe KF et al: Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. N Engl J Med 2020; 383: 35-48; doi: 10.1056\/NEJMoa1916046.<\/li>\n
    4. Lipson DA et al: Redu\u00e7\u00e3o da Mortalidade por Todas as Causas com Fluticasona Furoate\/Umeclidinium\/Vilanterol em Pacientes com Doen\u00e7a Pulmonar Obstrutiva Cr\u00f3nica. Am J Respir Criteria Care Med 2020; 201: 1508-1516; doi: 10.1164\/rccm.201911-2207OC.<\/li>\n
    5. Chalmers JD et al: Retirada de corticoster\u00f3ides inalados na COPD: uma directriz da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(2): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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