{"id":329046,"date":"2021-05-16T14:00:00","date_gmt":"2021-05-16T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-se-pode-atrasar-a-progressao\/"},"modified":"2021-05-16T14:00:00","modified_gmt":"2021-05-16T12:00:00","slug":"como-se-pode-atrasar-a-progressao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-pode-atrasar-a-progressao\/","title":{"rendered":"Como se pode atrasar a progress\u00e3o?"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com “Defici\u00eancia Cognitiva Suave” (MCI) t\u00eam um risco acrescido de desenvolver dem\u00eancia manifesta. As provas sobre tratamentos medicamentosos que retardam a progress\u00e3o da defici\u00eancia neurocognitiva s\u00e3o mistas. Em termos de qualidade de vida e ader\u00eancia, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas com poucos efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o vantajosas. Uma abordagem de tratamento multimodal \u00e9 muito promissora.<\/strong><\/p>\n

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A dem\u00eancia come\u00e7a frequentemente de forma insidiosa e \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil de distinguir das defici\u00eancias neurocognitivas relacionadas com a idade nas fases iniciais. A s\u00edndrome do d\u00e9fice cognitivo ligeiro (MCI) foi conceptualizada como uma s\u00edndrome prodr\u00f3mica ou de risco de dem\u00eancia [1]. As pessoas afectadas sofrem de perturba\u00e7\u00f5es da mem\u00f3ria, mas as fun\u00e7\u00f5es quotidianas n\u00e3o s\u00e3o ou s\u00e3o apenas ligeiramente prejudicadas [2]. A classifica\u00e7\u00e3o do ICM como uma s\u00edndrome cl\u00ednica mudou ao longo dos anos(caixa)<\/span> [1]. Em cerca de 5-10%, o ICM progride para a doen\u00e7a de Alzheimer ou outra forma de dem\u00eancia; noutros, as capacidades cognitivas permanecem est\u00e1veis durante muito tempo ou melhoram novamente [3]. 8-14% dos doentes com ICM desenvolvem dem\u00eancia no prazo de um ano [4]. A perda de mem\u00f3ria epis\u00f3dica isolada como sintoma principal (“ICM amn\u00e9stico”) \u00e9 prognosticalmente desfavor\u00e1vel [1].<\/p>\n

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“Mild Cognitive Impairment (MCI)<\/strong><\/p>\n

No sistema de classifica\u00e7\u00e3o do CID-11, existe a classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica “perturba\u00e7\u00f5es neurocognitivas ligeiras” [5,11]. De acordo com a directriz S3, uma s\u00edndrome MCI pode ser diagnosticada com base no quadro cl\u00ednico e com a inclus\u00e3o de procedimentos de testes neuropsicol\u00f3gicos [1]. O diagn\u00f3stico neuropsicol\u00f3gico deve incluir testes de desempenho atencional e fun\u00e7\u00f5es executivas, incluindo o dom\u00ednio da recorda\u00e7\u00e3o tardia, uma vez que este \u00faltimo \u00e9 considerado um indicador precoce da dem\u00eancia de Alzheimer incipiente [1,12]. Testes curtos como o MMST, DemTect e TFDD n\u00e3o t\u00eam sensibilidade suficiente para detectar o MCI porque podem levar a efeitos de tecto. Tal como no diagn\u00f3stico da dem\u00eancia, a informa\u00e7\u00e3o anamn\u00e9stica e a considera\u00e7\u00e3o da sa\u00fade geral do paciente, bem como a hist\u00f3ria de vida e o contexto s\u00f3cio-cultural actual, s\u00e3o tamb\u00e9m relevantes. Diferentemente, \u00e9 importante distinguir o ICM como express\u00e3o de dem\u00eancia neurodegenerativa incipiente de outras causas poss\u00edveis como les\u00f5es vasculares, epis\u00f3dios depressivos, efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o e abuso de \u00e1lcool [1].<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Terapia com medicamentos para o MCI: s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos<\/h2>\n

A redu\u00e7\u00e3o dos factores de risco vasculares, metab\u00f3licos, t\u00f3xicos e psicol\u00f3gicos \u00e9 um objectivo terap\u00eautico importante no ICM, mas a evid\u00eancia \u00e9 inconsistente no que diz respeito \u00e0s op\u00e7\u00f5es de tratamento farmacol\u00f3gico. Com base nos estudos realizados at\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o h\u00e1 nenhuma terapia medicamentosa que tenha sido claramente demonstrada como sendo uma interven\u00e7\u00e3o modificadora da doen\u00e7a no ICM [5]. Uma revis\u00e3o publicada em 2020 por Kasper et al. conclui que existe uma falta de recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento do ICM e que as directrizes internacionais devem colocar maior \u00eanfase na gest\u00e3o baseada em provas do ICM [5]. Considerando a natureza multifactorial da doen\u00e7a, uma interven\u00e7\u00e3o “multi-alvo” parece ser mais eficaz do que focar num \u00fanico alvo. Uma abordagem de tratamento multimodal, que inclui interven\u00e7\u00f5es no estilo de vida – incluindo dieta, exerc\u00edcio, actividades sociais e treino mental – para al\u00e9m da terapia medicamentosa sintom\u00e1tica, parece ser a mais promissora. Numa actualiza\u00e7\u00e3o sobre a gest\u00e3o do MCI, a Academia Americana de Neurologia incluiu a recomenda\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcio regular (pelo menos duas vezes por semana) nas suas directrizes [14]. Estudos demonstraram que os doentes com ICM tamb\u00e9m podem beneficiar de interven\u00e7\u00f5es psicoterap\u00eauticas, incluindo abordagens de terapia cognitiva-comportamental para aliviar o ligeiro d\u00e9fice cognitivo e sintomas depressivos [6]. No que diz respeito \u00e0s op\u00e7\u00f5es de terapia com medicamentos sintom\u00e1ticos, \u00e9 importante considerar tamb\u00e9m o factor qualidade de vida e aconselhar op\u00e7\u00f5es de tratamento com poucos efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

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Inibidores da acetilcolinesterase: base de provas inconsistente<\/h2>\n

Numa an\u00e1lise secund\u00e1ria, Matsunaga et al. a efic\u00e1cia e tolerabilidade dos inibidores da acetilcolinesterase em doentes com ligeira defici\u00eancia cognitiva (ICM) [7,8]. A meta-an\u00e1lise incluiu 14 ensaios randomizados controlados duplo-cegos (6 com donepezil, 4 com galantamina, 4 com rivastigmina) com um total de 5278 pacientes. A idade m\u00e9dia foi de 70,3 anos, a dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia do estudo foi de 67,9 semanas. Globalmente, n\u00e3o foi poss\u00edvel demonstrar qualquer efeito significativo dos inibidores da acetilcolinesterase no ponto final prim\u00e1rio “fun\u00e7\u00e3o cognitiva em pacientes com ICM”. No entanto, nas an\u00e1lises de subgrupos dos agentes individuais, poderia ser demonstrado um efeito muito pequeno do donepezil sobre a fun\u00e7\u00e3o cognitiva em pacientes com ICM. No que diz respeito aos par\u00e2metros secund\u00e1rios, o tratamento com inibidores de acetilcolinesterase resultou numa convers\u00e3o menos frequente para uma s\u00edndrome de dem\u00eancia do que placebo (r\u00e1cio de risco [RR]: 0,76; n\u00famero necess\u00e1rio para o tratamento [NNT]: 20), mas de acordo com as an\u00e1lises de subgrupo apenas a galantamina teve este pequeno efeito (RR: 0,68; NNT: 17). Em geral, n\u00e3o houve efeito dos inibidores da acetilcolinesterase na impress\u00e3o cl\u00ednica geral (escores CGI). De acordo com an\u00e1lises de subgrupos, apenas a rivastigmina teve um pequeno efeito sobre isto.<\/p>\n

Em termos de tolerabilidade, os inibidores de acetilcolinesterase resultaram em descontinua\u00e7\u00f5es de tratamento mais frequentes em geral (RR: 1,25; Number-Needed-to-Harm [NNH]: 11) e descontinua\u00e7\u00f5es de tratamento devido a efeitos secund\u00e1rios (RR: 2,14; NNH: 11). Al\u00e9m disso, os efeitos secund\u00e1rios foram mais frequentes com os inibidores da acetilcolinesterase (RR: 1.10, NNT: 13). Nas an\u00e1lises do subgrupo, isto foi particularmente verdadeiro para o donezepil e a galantamina.<\/p>\n

Um estudo tamb\u00e9m publicado em 2019, que analisou dados de 2242 pacientes com diagn\u00f3stico de ICM e doen\u00e7a de Alzheimer ligeira, concluiu que a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores de acetilcolinesterase (ACh-i) n\u00e3o melhora o curso destas doen\u00e7as [9]. 34% dos 944 pacientes com ICM do tipo Alzheimer e 72% dos 1298 pacientes com uma forma ligeira da doen\u00e7a de Alzheimer foram tratados com ACh-i. As avalia\u00e7\u00f5es mostraram que a deteriora\u00e7\u00e3o cognitiva foi mais pronunciada ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia ACh-i. Isto foi verdade tanto para os pacientes tratados com ACh-i do tipo MCI de Alzheimer como para aqueles com uma forma ligeira de doen\u00e7a<\/span> de Alzheimer, em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes que n\u00e3o receberam ACh-i.<\/p>\n

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Globalmente, espera-se que mais op\u00e7\u00f5es de tratamento sintom\u00e1tico e causal para o ICM sejam desenvolvidas e avaliadas em ensaios no futuro. As op\u00e7\u00f5es actuais de tratamento farmacol\u00f3gico para MCI incluem o extracto especial de ginkgo EGb 761\u00ae (revis\u00e3o 1)<\/span> para o tratamento sintom\u00e1tico da defici\u00eancia cognitiva e sintomas neuropsiqui\u00e1tricos associados.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. DGPPN\/DGN: S3-Leitlinie “Demenzen”, 2016, vers\u00e3o longa. www.dgppn.de<\/li>\n
  2. McDade EM, Petersen RC: Diminui\u00e7\u00e3o cognitiva ligeira: Epidemiologia, patologia, e avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. UpToDate 10\/2015.<\/li>\n
  3. Huber F, Beise U: Dem\u00eancia. \u00daltima revis\u00e3o: 03\/2017. www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/psychische-krankheiten\/demenz (\u00faltima chamada 23.03.2021)<\/li>\n
  4. Mosimann UP, Annoni J-M: Dem\u00eancia – diagn\u00f3stico precoce de perturba\u00e7\u00f5es cognitivas. Sociedade Neurol\u00f3gica Su\u00ed\u00e7a (SNS), 01.11.10, www.swissneuro.ch (\u00faltimo acesso 23.03.2021)<\/li>\n
  5. Kasper S, et al: Gest\u00e3o da defici\u00eancia cognitiva ligeira (MCI): A necessidade de directrizes nacionais e internacionais. The World Journal of Biological Psychiatry 2020; 21 (8): 579-594.<\/li>\n
  6. Simon SS, Cordas TA, Bottino CM: Terapias cognitivas em adultos idosos com depress\u00e3o e d\u00e9fices cognitivos: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Int J Geriatr Psiquiatria 2015; 30(3): 223-233.<\/li>\n
  7. Matsunaga S, Fujishiro H, Takechi H: Efic\u00e1cia e Seguran\u00e7a dos Inibidores da Colinesterase para uma Defici\u00eancia Cognitiva Ligeira:Uma Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica e Meta-An\u00e1lise. J Alzheimers Dis 2019; 71(2): 513-523.<\/li>\n
  8. Geschke K: Pouco efeito com efeitos secund\u00e1rios claros. Neurologia & Psiquiatria 2019 (21): 14.<\/li>\n
  9. Han J-Y, et al: Cholinesterase Inhibitors May Not Benefit Mild Cognitive Impairment and Mild Alzheimer Disease Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2019; 33(2): 87-94.<\/li>\n
  10. IQWiG (ed.): Ginkgohaltige Pr\u00e4parate bei Alzheimer Demenz. Relat\u00f3rio final A05-19B (vers\u00e3o 1.0, a partir de 29.9.2008). Col\u00f3nia, IQWiG 2008.<\/li>\n
  11. Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS): CID-11, Classifica\u00e7\u00e3o Internacional de Doen\u00e7as11\u00aa<\/sup> Revis\u00e3o, https:\/\/icd.who.int\/en (\u00faltimo acesso 23.03.2021)<\/li>\n
  12. Bondi MW, et al: Contribui\u00e7\u00f5es neuropsicol\u00f3gicas para a identifica\u00e7\u00e3o precoce da doen\u00e7a de Alzheimer. Neuropsicol Rev 2008; 18: 73-90.<\/li>\n
  13. Coopera\u00e7\u00e3o em Cuidados M\u00e9dicos (McCare): Educa\u00e7\u00e3o: MCI e Dementia, www.mccare.com\/education\/mcidementia.html (\u00faltimo acesso 23.03.2021)<\/li>\n
  14. Petersen RC, et al: Practice guideline update summary. Academia Americana de Neurologia 2018; 90 (3): Artigo Especial, https:\/\/n.neurology.org\/content\/90\/3\/126 (\u00faltimo acesso 24.03.2021).<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(4): 32-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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