{"id":329170,"date":"2021-05-03T01:00:00","date_gmt":"2021-05-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/um-peso-leve-com-um-peso-pesado-2\/"},"modified":"2023-01-12T14:03:04","modified_gmt":"2023-01-12T13:03:04","slug":"um-peso-leve-com-um-peso-pesado-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-peso-leve-com-um-peso-pesado-2\/","title":{"rendered":"Um peso leve com um peso pesado"},"content":{"rendered":"\n

A Sociedade Europeia para a Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica e Metabolismo (ESPEN) define ME como um estado nutricional em que as defici\u00eancias de energia, prote\u00ednas e micronutrientes levam a uma composi\u00e7\u00e3o corporal alterada (massa muscular reduzida) e a uma fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica e mental reduzida. Nos pa\u00edses industrializados, um em cada tr\u00eas pacientes est\u00e1 em risco de EM ou tem EM manifestada na admiss\u00e3o ao hospital. ME \u00e9 descrito como “uma das mais importantes causas ocultas de aumento de custos nos cuidados de sa\u00fade”.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Hip\u00f3crates de Kos, o pai da medicina moderna, atribuiu grande import\u00e2ncia \u00e0 nutri\u00e7\u00e3o j\u00e1 no s\u00e9culo IV a.C.: “[…] que a tua comida seja o teu rem\u00e9dio e o teu rem\u00e9dio seja o teu alimento”. Actualmente, os efeitos cl\u00ednicos negativos da desnutri\u00e7\u00e3o associada \u00e0 doen\u00e7a (EM) s\u00e3o bem estudados: maior perman\u00eancia hospitalar, menor qualidade de vida, maior morbilidade e taxas de mortalidade. ME \u00e9 descrito como “uma das mais importantes raz\u00f5es ocultas para o aumento dos custos no sistema de sa\u00fade” [Neue Z\u00fcrcher Zeitung, 11.06.2002].<\/p>\n\n

A Sociedade Europeia para a Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica e Metabolismo (ESPEN) define ME como um estado nutricional em que as defici\u00eancias de energia, prote\u00ednas e micronutrientes levam a uma composi\u00e7\u00e3o corporal alterada (massa muscular reduzida) e a uma fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica e mental reduzida [1]. Nos pa\u00edses industrializados, um em cada tr\u00eas pacientes est\u00e1 em risco de EM ou tem EM manifestada na admiss\u00e3o ao hospital. Estes pacientes continuam geralmente a perder peso durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o, o que agrava o seu estado nutricional. V\u00e1rios factores que influenciam esta perda de peso progressiva e indesejada incluem perda de apetite, estado inflamat\u00f3rio, catabolismo proteico, disfun\u00e7\u00e3o hormonal, ang\u00fastia gastrointestinal, inactividade f\u00edsica e fadiga psicol\u00f3gica (Fig. 1)<\/span>. Em m\u00e9dia, 2% da popula\u00e7\u00e3o idosa est\u00e1 subnutrida e 24% est\u00e1 em risco de EM. Em pessoas fr\u00e1geis, a preval\u00eancia foi significativamente mais elevada, com 9% e 45%, respectivamente [3]. A perda do apetite \u00e9 uma resposta fisiol\u00f3gica a doen\u00e7as agudas, mas pode levar a d\u00e9fices potencialmente dr\u00e1sticos de energia e prote\u00ednas. A EM e a doen\u00e7a influenciam-se mutuamente, pelo que, por um lado, a doen\u00e7a pode resultar em EM e, por outro lado, a EM pode influenciar negativamente o curso da doen\u00e7a. Combinado com uma resposta end\u00f3crina e inflamat\u00f3ria ao stress, defici\u00eancias de energia, prote\u00ednas e micronutrientes podem levar a uma perda muscular e de for\u00e7a e a uma redu\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o corporal, especialmente nos doentes cr\u00f3nicos. Na doen\u00e7a aguda, por outro lado, a perda de apetite pode actuar como um mecanismo de protec\u00e7\u00e3o e aumentar a autofagia (o mecanismo do corpo para quebrar organelas celulares danificadas e produtos t\u00f3xicos), o que pode ajudar na recupera\u00e7\u00e3o. Assim, a supress\u00e3o da autofagia por terapia nutricional em doen\u00e7as agudas produz efeitos potencialmente negativos. No entanto, em doentes cr\u00f3nicos, este mecanismo de protec\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica pode levar a EM associada \u00e0 doen\u00e7a. Em pacientes com m\u00faltiplas doen\u00e7as cr\u00f3nicas de gravidade ligeira e estado nutricional em deteriora\u00e7\u00e3o, uma terapia nutricional adequada tem um efeito positivo no resultado cl\u00ednico. Tais pacientes podem ter um metabolismo e uma utiliza\u00e7\u00e3o de nutrientes mais eficientes devido \u00e0 baixa resist\u00eancia \u00e0 insulina do que os pacientes agudamente doentes [4]. A fim de melhorar os resultados cl\u00ednicos e aumentar o bem-estar, deve ser implementada uma terapia nutricional individualizada e personalizada. Aspectos importantes s\u00e3o o timing da terapia nutricional, a forma como \u00e9 administrada, bem como a quantidade e a escolha dos nutrientes.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Situa\u00e7\u00e3o actual das provas<\/h2>\n\n

V\u00e1rios estudos de alta qualidade proporcionaram novas perspectivas importantes nos \u00faltimos cinco anos que avan\u00e7aram significativamente a medicina nutricional e traduziram na pr\u00e1tica os resultados da investiga\u00e7\u00e3o nutricional [5]. O estudo PREDIMED (Prevenci\u00f3n con Dieta Mediterr\u00e1nea) forneceu provas s\u00f3lidas de que uma dieta mediterr\u00e2nica complementada com azeite virgem extra ou mistura de frutos secos reduziu o risco de doen\u00e7as cardiovasculares e metab\u00f3licas em cerca de 30% ao longo de cinco anos [6]. Dois ensaios randomizados controlados multic\u00eantricos demonstraram a alta efic\u00e1cia de uma terapia nutricional adequada em doentes mal nutridos, tanto no hospital como ap\u00f3s a alta [7,8]. Primeiro, o ensaio NOURISH (Nutrition effect On Unplanned Readmissions and Survival in Hospitalized patients), controlado por placebo, de 652 adultos mais velhos mal nutridos, mostrou que a suplementa\u00e7\u00e3o oral com elevado teor proteico pode reduzir significativamente a mortalidade de 90 dias com um N\u00famero Necess\u00e1rio de Tratamento (NNT) de 20 [7]. Por outro lado, o estudo EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical patients Trial) com 2028 pacientes hospitalizados que sofriam de desnutri\u00e7\u00e3o em oito hospitais su\u00ed\u00e7os mostrou a efic\u00e1cia de uma terapia nutricional individualizada e controlada por algoritmos. Em compara\u00e7\u00e3o com a nutri\u00e7\u00e3o hospitalar padr\u00e3o, a terapia nutricional destinada a atingir objectivos de prote\u00ednas e energia reduziu significativamente a taxa de complica\u00e7\u00f5es graves (NNT=25) e a taxa de mortalidade (NNT=37) (Figs. 2 e 3)<\/span>. Al\u00e9m disso, as defici\u00eancias funcionais ocorreram com uma frequ\u00eancia significativamente menor e a qualidade de vida melhorou significativamente [8]. Uma meta-an\u00e1lise recente, que incluiu estes dois estudos, concluiu que uma terapia nutricional adequada em doentes mal nutridos reduz o risco tanto de mortalidade como de re-hospitaliza\u00e7\u00f5es electivas em cerca de 25% [5].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n
\"\"<\/figure>\n\n

Gest\u00e3o da nutri\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

O objectivo da terapia nutricional \u00e9 manter ou melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida atrav\u00e9s da administra\u00e7\u00e3o adequada de nutrientes. A fim de evitar uma deteriora\u00e7\u00e3o do estado nutricional, \u00e9 necess\u00e1ria uma gest\u00e3o nutricional r\u00e1pida e funcional (Tab. 1)<\/span>. Tendo em conta a crescente necessidade de terapia nutricional em ambulat\u00f3rio – mais idosos, pacientes polimorb\u00eddios que necessitam de cuidados – faz sentido desenvolver um campo especializado de cuidados para terapia nutricional em estreita coopera\u00e7\u00e3o com uma Enfermeira de Pr\u00e1tica Avan\u00e7ada. A utiliza\u00e7\u00e3o de profissionais de sa\u00fade em fun\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas avan\u00e7adas, especialmente na gest\u00e3o da nutri\u00e7\u00e3o, \u00e9 prometedora na nossa opini\u00e3o. Possuem compet\u00eancias cl\u00ednicas profundas e actuam de acordo com as provas cient\u00edficas actuais. Assim, podem aconselhar, tratar ou acompanhar pacientes de forma independente com quadros cl\u00ednicos complexos. Isto leva a um desenvolvimento eficiente e sustent\u00e1vel na terapia nutricional.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Rastreio e avalia\u00e7\u00e3o em ambulat\u00f3rio:<\/strong> S\u00e3o necess\u00e1rios procedimentos padronizados para iniciar atempadamente e de forma adequada a terapia nutricional. O rastreio sistem\u00e1tico do risco de EM deve ser conduzido, seguido de uma avalia\u00e7\u00e3o nutricional abrangente, e conduzir ao desenvolvimento de um plano de nutri\u00e7\u00e3o personalizado. O rastreio para determinar o risco de EM \u00e9 o primeiro passo para identificar ou, na melhor das hip\u00f3teses, prevenir a deteriora\u00e7\u00e3o do estado nutricional numa fase precoce. O rastreio deve identificar r\u00e1pida e sensivelmente as pessoas que necessitam de uma avalia\u00e7\u00e3o nutricional.<\/p>\n\n

O rastreio deve ser feito com instrumentos validados. ESPEN recomenda a Rastreio de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002, Separador. 2). <\/span>Pode ser realizado em poucos minutos e \u00e9 actualmente o melhor instrumento de rastreio validado [9,10]. Foi desenvolvido em 2002 pelo grupo de Jens Kondrup e \u00e9 um dos mais frequentemente utilizados em hospitais em todo o mundo. Consiste numa pr\u00e9-selec\u00e7\u00e3o com 4 perguntas. Se uma pergunta for respondida positivamente, o rastreio NRS 2002 deve ser levado a cabo. Tem em conta a avalia\u00e7\u00e3o do estado nutricional (0-3 pontos), a gravidade da doen\u00e7a (0-3 pontos) e a idade (1 ponto se \u226570<\/span>anos). Os pontos s\u00e3o adicionados a uma pontua\u00e7\u00e3o total, onde \u22653<\/span>pontos indicam um risco de EM ou manifesta EM e \u00e9 indicada uma avalia\u00e7\u00e3o nutricional.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Uma avalia\u00e7\u00e3o nutricional \u00e9 um procedimento abrangente para a avalia\u00e7\u00e3o objectiva do estado nutricional. Inclui hist\u00f3ria m\u00e9dica, exames f\u00edsicos, medi\u00e7\u00f5es antropom\u00e9tricas (peso, altura, IMC), testes funcionais, qualidade de vida, actividade f\u00edsica e valores laboratoriais. Na pr\u00e1tica, uma avalia\u00e7\u00e3o simplificada pode ser realizada com base no peso, altura, IMC e par\u00e2metros subjectivos que se correlacionam com o estado nutricional de acordo com a literatura, tais como o apetite, o bem-estar geral e o desempenho. A forma mais f\u00e1cil de registar par\u00e2metros subjectivos \u00e9 com uma escala anal\u00f3gica visual, semelhante ao registo da dor (escala 1-10).<\/p>\n\n

Plano de Nutri\u00e7\u00e3o: <\/strong>De acordo com o desenvolvimento da medicina personalizada, o plano nutricional \u00e9 sempre adaptado \u00e0s necessidades individuais. Estas necessidades dependem em grande medida do estado nutricional avaliado na avalia\u00e7\u00e3o, sendo decisivos a doen\u00e7a subjacente, o historial de peso, o apetite e o consumo alimentar actual. Problemas tais como dist\u00farbios mastigat\u00f3rios, odynophagia, disfagia, xerostomia, disgeusia, mucositis\/soor, n\u00e1useas\/emesis, obstipa\u00e7\u00e3o\/diarreia ou dor tamb\u00e9m desempenham um papel importante no plano nutricional. Outros aspectos tais como h\u00e1bitos alimentares, prefer\u00eancias\/avers\u00f5es, situa\u00e7\u00e3o psicossocial e actividade f\u00edsica devem ser tidos em conta. A realiza\u00e7\u00e3o de um registo alimentar durante 3-5 dias \u00e9 muito \u00fatil para registar semi-quantitativamente a quantidade de alimentos consumidos e para aprender sobre h\u00e1bitos alimentares em detalhe (para pacientes internados, o modelo de tabela de pratos tamb\u00e9m pode ser utilizado). Antes da terapia nutricional, a terapia medicamentosa deve ser optimizada, por exemplo, antiemesis fixa, medidas laxativas, enxaguamento bucal, substituto da saliva, bloqueador \u00e1cido, etc.<\/p>\n\n

Requisitos de energia, prote\u00ednas e fluidos:<\/strong> A determina\u00e7\u00e3o das necessidades energ\u00e9ticas \u00e9 um ponto central da avalia\u00e7\u00e3o nutricional. O consumo total de energia consiste no consumo de energia em repouso, termog\u00e9nese induzida por alimentos e energia consumida durante a actividade f\u00edsica. A necessidade total de energia pode ser calculada utilizando uma f\u00f3rmula espec\u00edfica de idade, sexo e peso que tamb\u00e9m tem em conta factores de actividade e stress (por exemplo, f\u00f3rmula Harris-Benedict [11]). Na vida quotidiana pr\u00e1tica, pode ser estimado, grosso modo, utilizando uma f\u00f3rmula simplificada baseada no peso, da seguinte forma: 30-35 kcal\/kg\/dia; mais 20% para um NRS 2002 \u22653<\/span>ou IMC <20 kg\/m2; menos 20% para um IMC >30 kg\/m2 [12]. Uma dieta completa equilibrada para pacientes mal nutridos deve cobrir 40-60% das necessidades energ\u00e9ticas com hidratos de carbono, 10-20% com prote\u00ednas e 30-40% com gordura.<\/p>\n\n

A necessidade de prote\u00ednas para indiv\u00edduos saud\u00e1veis \u00e9 geralmente de 0,8 g\/kg\/dia. Na insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, a ingest\u00e3o de prote\u00ednas deve ser reduzida para 0,6 g\/kg\/dia, a menos que seja efectuada di\u00e1lise. Em doentes idosos (>65 anos) com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, a ingest\u00e3o de prote\u00ednas \u00e9 de 0,8 g\/kg\/dia. No caso de di\u00e1lise, a necessidade de prote\u00edna \u00e9 a mesma que no caso normal e h\u00e1 uma necessidade adicional de cerca de 20 g de prote\u00edna ap\u00f3s di\u00e1lise (perda dial\u00edtica). Os doentes perdem cerca de 10 g de prote\u00edna por litro de ascite durante a paracentese [4]. Para pacientes desnutridos com doen\u00e7as agudas ou cr\u00f3nicas, as recomenda\u00e7\u00f5es de ingest\u00e3o de prote\u00ednas s\u00e3o de 1,0-1,5 g\/kg\/dia [13]. N\u00e3o h\u00e1 recomenda\u00e7\u00f5es espec\u00edficas para pacientes polimorb\u00eddios com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. A nossa experi\u00eancia cl\u00ednica mostra que esta popula\u00e7\u00e3o requer cerca de 1 g\/kg\/dia [8]. Deve ser definido um alvo individual para cada paciente, uma vez que outros factores, como o hipermetabolismo, podem alterar as necessidades proteicas (por exemplo, factores de stress adicionais, como a DPOC subjacente ou a doen\u00e7a tumoral).<\/p>\n\n

Em geral, deve ser assegurada uma ingest\u00e3o de l\u00edquidos suficiente e adequada. A regula\u00e7\u00e3o de fluidos deve (i) compensar a perda impercept\u00edvel (500-1000 ml), (ii) fornecer \u00e1gua e electr\u00f3litos suficientes, (iii) manter o estado normal dos compartimentos do fluido corporal; e (iv) Fornecer \u00e1gua suficiente para permitir que o rim excrete produtos residuais (500-1500 ml). A necessidade m\u00e9dia \u00e9 de 30-35 ml de \u00e1gua\/kg\/dia, 1 mmol s\u00f3dio\/kg\/dia e 1 mmol pot\u00e1ssio\/kg\/dia. A linha de orienta\u00e7\u00e3o para o consumo total de \u00e1gua \u00e9 >2 litros por dia (cerca de 1,1 ml de \u00e1gua por kcal), dos quais cerca de 1,4 litros devem ser consumidos sob a forma de bebidas. No caso de indica\u00e7\u00f5es especiais, s\u00e3o poss\u00edveis quantidades de bebida que se desviem deste valor-guia e s\u00e3o determinadas pelo m\u00e9dico [14]. As causas de defici\u00eancia ou desidrata\u00e7\u00e3o de fluidos s\u00e3o m\u00faltiplas e baseiam-se geralmente na ingest\u00e3o de demasiado pouco fluido combinado com demasiada perda de fluido. As etiologias comuns incluem doen\u00e7as com diarreia, v\u00f3mitos ou febre (para cada grau acima de 37 \u00b0C, o corpo necessita de cerca de 300 ml adicionais de l\u00edquido diariamente), a ingest\u00e3o de diur\u00e9ticos ou laxantes, disfagia, sensa\u00e7\u00e3o de sede reduzida, temperaturas exteriores muito quentes e trabalho ou desporto extenuante fisicamente (necessidade adicional de 0,5-1,0 litros de \u00e1gua por hora de actividade intensiva). Qualquer prescri\u00e7\u00e3o de fluidos deve cobrir n\u00e3o s\u00f3 as necessidades de manuten\u00e7\u00e3o di\u00e1ria mas tamb\u00e9m as perdas anormais. Em caso de perdas do tracto gastrointestinal, por exemplo devido a f\u00edstula ou aspira\u00e7\u00e3o nasog\u00e1strica, a prescri\u00e7\u00e3o de fluidos deve incluir a necessidade de manuten\u00e7\u00e3o di\u00e1ria mais uma substitui\u00e7\u00e3o equivalente de \u00e1gua e electr\u00f3litos.<\/p>\n\n

Necessidades em micronutrientes: <\/strong>Em doentes polimorbidos mal nutridos, a necessidade de micronutrientes pode ser aumentada devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do consumo alimentar ou devido a doen\u00e7a. Os micronutrientes devem ser suplementados e\/ou substitu\u00eddos de acordo com a dose di\u00e1ria recomendada. A necessidade di\u00e1ria de micronutrientes \u00e9 considerada satisfeita se a alimenta\u00e7\u00e3o do tubo enteral for de pelo menos 1500 mL por dia. As solu\u00e7\u00f5es de nutrientes parenterais n\u00e3o cont\u00eam vitaminas e oligoelementos e devem ser suplementadas adicionalmente [4].<\/p>\n\n

As cinco etapas da terapia nutricional<\/strong> (Fig. 4) <\/span>: O primeiro passo \u00e9 informar os pacientes sobre a nutri\u00e7\u00e3o rica em energia e prote\u00ednas, bem como sobre os ritmos das refei\u00e7\u00f5es (refei\u00e7\u00f5es frequentes ao longo do dia), abordar quaisquer problemas existentes que impe\u00e7am uma ingest\u00e3o alimentar adequada e avaliar medidas de optimiza\u00e7\u00e3o. A nutri\u00e7\u00e3o oral com energia natural e alimentos ricos em prote\u00ednas deve ser a primeira escolha de terapia nutricional. Inclui adapta\u00e7\u00f5es da textura dos alimentos (temperatura, sabor, consist\u00eancia, cor), prefer\u00eancias individuais, escolha de alimentos de baixo odor, tamanho das por\u00e7\u00f5es adaptado, bem como prepara\u00e7\u00e3o de refei\u00e7\u00f5es suaves e utiliza\u00e7\u00e3o de auxiliares (colher, copo, tetina, etc.). Al\u00e9m disso, as refei\u00e7\u00f5es podem ser enriquecidas com alimentos naturais tais como \u00f3leo vegetal de alta qualidade, manteiga, creme, requeij\u00e3o, queijo ralado, ovo ou com produtos especiais tais como prote\u00ednas ou carboidratos em p\u00f3 (maltodrextrina). Podem ser inclu\u00eddos na agenda di\u00e1ria aperitivos adicionais de energia (por exemplo, batidos caseiros, canap\u00e9s, cr\u00e8mes).<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A fase seguinte \u00e9 a administra\u00e7\u00e3o de alimentos comerciais totalmente equilibrados, que podem ser servidos de uma forma apelativa e criativa. J\u00e1 em 1990, o estudo de Delmi et al. demonstraram que a administra\u00e7\u00e3o nocturna de um alimento totalmente equilibrado (20 g de prote\u00edna, 254 kcal) aumentou o consumo de energia em 23% e o consumo de prote\u00edna em 62% em pacientes geri\u00e1tricos com fractura do colo do f\u00e9mur. Esta interven\u00e7\u00e3o reduziu significativamente as taxas de complica\u00e7\u00f5es, o tempo de perman\u00eancia nos hospitais e unidades de reabilita\u00e7\u00e3o, e a mortalidade [16]. Outros estudos mostraram que a administra\u00e7\u00e3o complementar de alimentos para golo como um lanche n\u00e3o reduz o apetite, mas provoca um aumento significativo no consumo total de energia e prote\u00ednas. V\u00e1rios estudos e meta-an\u00e1lises demonstraram que as ra\u00e7\u00f5es para goles podem preservar a massa muscular e melhorar a qualidade de vida, bem como reduzir significativamente as taxas de complica\u00e7\u00f5es, mortalidade e re-hospitaliza\u00e7\u00e3o [7,8,17\u201321]. Globalmente, v\u00e1rios estudos, que se baseiam principalmente em an\u00e1lises de custos retrospectivas, indicam que a utiliza\u00e7\u00e3o de alimentos sip no ambiente ambulatorial traz um benef\u00edcio de custo global. Isto est\u00e1 frequentemente associado a resultados clinicamente relevantes, indicando uma boa rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia [22].<\/p>\n\n

Se a nutri\u00e7\u00e3o oral for insuficiente (<75% das necessidades energ\u00e9ticas e proteicas) ou n\u00e3o for poss\u00edvel, deve ser considerada a nutri\u00e7\u00e3o enteral e, se necess\u00e1rio, a parenteral. A nutri\u00e7\u00e3o enteral \u00e9 prefer\u00edvel em pacientes com um tracto gastrointestinal parcialmente funcional devido ao menor risco de complica\u00e7\u00f5es infecciosas e n\u00e3o infecciosas. Ambas as dietas artificiais e invasivas devem ser complementares e n\u00e3o competitivas. Se n\u00e3o houver necessidades especiais, recomenda-se come\u00e7ar com um tubo de alimenta\u00e7\u00e3o padr\u00e3o ou uma solu\u00e7\u00e3o nutritiva. Existe uma vasta gama de produtos mais espec\u00edficos para ambas as dietas, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n

A ingest\u00e3o de energia e prote\u00ednas deve ser avaliada cerca de 2-3 vezes por semana para doentes agudos, dependendo dos recursos de pessoal dispon\u00edveis, e a cada duas a quatro semanas para doentes cr\u00f3nicos no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral, como parte de uma reavalia\u00e7\u00e3o. Dependendo do curso, devem ser definidos outros objectivos e interven\u00e7\u00f5es nutricionais e, se necess\u00e1rio, devem ser tomadas outras medidas terap\u00eauticas. O contacto regular m\u00e9dico-paciente e os contactos com o conselheiro de nutri\u00e7\u00e3o ou enfermeiros de pr\u00e1tica avan\u00e7ada oferecem uma boa oportunidade para rever as recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e melhorar a sua implementa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n

Nutri\u00e7\u00e3o para estados patol\u00f3gicos espec\u00edficos:<\/strong> Em pacientes com insufici\u00eancia renal, a ingest\u00e3o de pot\u00e1ssio e fosfato precisa muitas vezes de ser restringida. Os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca podem beneficiar de restri\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua ou de suplementa\u00e7\u00e3o regular de tiamina e ferro em certos casos. Existem poucas provas para a utiliza\u00e7\u00e3o de suplementos nutricionais orais espec\u00edficos ou solu\u00e7\u00f5es nutricionais enterais em doentes internados com polimorfismo. Arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) podem ser utilizados em doentes com \u00falceras de press\u00e3o. Uma mistura de fibras sol\u00faveis e insol\u00faveis pode ser utilizada em doentes cr\u00f3nicos que s\u00e3o alimentados com nutri\u00e7\u00e3o enteral e sofrem de diarreia ou obstipa\u00e7\u00e3o – as complica\u00e7\u00f5es mais comuns da nutri\u00e7\u00e3o enteral. Deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o ao estado de hidrata\u00e7\u00e3o, uma vez que a desidrata\u00e7\u00e3o pode levar \u00e0 obstipa\u00e7\u00e3o [4].<\/p>\n\n

Calend\u00e1rio da terapia nutricional: <\/strong>Recomenda-se o in\u00edcio precoce da terapia nutricional (no hospital dentro de 48 horas ap\u00f3s a admiss\u00e3o) para prevenir a deteriora\u00e7\u00e3o do estado nutricional e funcional e a sarcopenia. Embora a dura\u00e7\u00e3o \u00f3ptima da terapia nutricional ainda n\u00e3o seja clara, as provas actuais recomendam um tratamento para al\u00e9m da alta hospitalar [13].<\/p>\n\n

Monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia nutricional: <\/strong>Equipas experientes de nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica (em regime de internamento) e conselheiros de nutri\u00e7\u00e3o ou enfermeiros de cl\u00ednica avan\u00e7ada (em regime ambulat\u00f3rio) devem rever a indica\u00e7\u00e3o, via de administra\u00e7\u00e3o, riscos, benef\u00edcios e objectivos da terapia nutricional a intervalos regulares. A dura\u00e7\u00e3o deste intervalo depende do paciente e dos par\u00e2metros a monitorizar (por exemplo, par\u00e2metros nutricionais, antropom\u00e9tricos, bioqu\u00edmicos, condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica) e pode ser prolongada se a condi\u00e7\u00e3o do paciente melhorar sob terapia nutricional. Por exemplo, recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de nutrientes atrav\u00e9s de nutri\u00e7\u00e3o oral, enteral ou parenteral no regime de internamento ou quando se inicia uma terapia artificial, inicialmente diariamente e duas vezes por semana quando a condi\u00e7\u00e3o \u00e9 est\u00e1vel (por exemplo, quando h\u00e1 um risco elevado de desenvolvimento de s\u00edndrome de refei\u00e7ao). Da mesma forma, os par\u00e2metros laboratoriais (por exemplo, pot\u00e1ssio, magn\u00e9sio, fosfato, s\u00f3dio, ureia, creatinina) devem ser monitorizados diariamente no in\u00edcio, e mais tarde 1-2 vezes por semana. Para al\u00e9m dos par\u00e2metros utilizados para monitorizar a resposta \u00e0 terapia nutricional, devem ser recolhidos regularmente \u00edndices funcionais (por exemplo, for\u00e7a de fecho do punho) para avaliar outros resultados cl\u00ednicos (por exemplo, sobreviv\u00eancia, qualidade de vida) [4]. Os intervalos entre as visitas de acompanhamento no sector ambulat\u00f3rio s\u00e3o significativamente mais longos do que no sector hospitalar.<\/p>\n\n

Sensibiliza\u00e7\u00e3o para a preven\u00e7\u00e3o, identifica\u00e7\u00e3o e tratamento da malnutri\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

A EM deve ser abordada mais frequentemente na educa\u00e7\u00e3o e forma\u00e7\u00e3o do pessoal m\u00e9dico, tanto nos hospitais como no sector ambulat\u00f3rio. A consci\u00eancia de EM precisa de ser aumentada e a gest\u00e3o nutricional precisa de ser vista como parte do tratamento m\u00e9dico multimodal. ME ainda n\u00e3o \u00e9 muito frequentemente identificado, sub-diagnosticado e consequentemente n\u00e3o \u00e9 tratado.<\/p>\n\n

S\u00e3o necess\u00e1rios protocolos e responsabilidades claramente definidos para abordar esta quest\u00e3o tanto em regime de internamento (na admiss\u00e3o hospitalar) como em regime de ambulat\u00f3rio (nas consultas iniciais\/de acompanhamento). Isto come\u00e7a com a introdu\u00e7\u00e3o de um rastreio nutricional sistem\u00e1tico, seguido de uma avalia\u00e7\u00e3o nutricional r\u00e1pida e f\u00e1cil para os doentes em risco. Um estudo recente mostrou que cerca de 80% dos hospitais e lares na Su\u00ed\u00e7a n\u00e3o implementaram um processo sistem\u00e1tico de rastreio do risco de EM e que apenas 25% dos hospitais rastreiam doentes se suspeitarem de um problema. Al\u00e9m disso, 56% das instala\u00e7\u00f5es monitorizam a ingest\u00e3o de alimentos e 50% monitorizam e documentam o estado nutricional dos seus pacientes [23].<\/p>\n\n

Como a etiologia da EM \u00e9 frequentemente multifactorial (da depress\u00e3o \u00e0 perda do apetite \u00e0 incapacidade de se alimentar), deve ser assegurada uma comunica\u00e7\u00e3o e coopera\u00e7\u00e3o \u00f3ptimas entre a equipa de tratamento hospitalar, a equipa de tratamento ambulat\u00f3rio\/rede (GP, Spitex, cuidados domicili\u00e1rios, aconselhamento nutricional, etc.) e o doente. Isto permite que problemas potenciais sejam tratados de forma eficiente e eficaz.<\/p>\n\n

ME \u00e9 tamb\u00e9m um problema comum no ambiente ambulatorial. O papel dos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e enfermeiros de cl\u00ednica geral avan\u00e7ada, especialistas em cl\u00ednica privada, nutricionistas e enfermeiros \u00e9 essencial para detectar precocemente os sinais de EM (NRS 2002 pr\u00e9-exame\/exame) e trat\u00e1-los adequadamente. A terapia nutricional \u00e9 normalmente iniciada durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o e continuada em regime ambulat\u00f3rio e revista regularmente. Com base em muitos anos de experi\u00eancia cl\u00ednica e nas conclus\u00f5es do estudo EFFORT, o estudo de acompanhamento “Effect of Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Patients at Discharge Trial” (EFFORT II) est\u00e1 agora planeado em regime ambulat\u00f3rio – um estudo su\u00ed\u00e7o iniciado pelo investigador,<\/em> ensaio aleat\u00f3rio controlado multic\u00eantrico n\u00e3o comercial, que ter\u00e1 in\u00edcio na segunda metade de 2021. O objectivo geral deste estudo \u00e9 demonstrar o benef\u00edcio sustentado da terapia nutricional dom\u00e9stica individualizada em termos de mortalidade, complica\u00e7\u00f5es graves, re-hospitaliza\u00e7\u00f5es n\u00e3o-eletivas e funcionalidade de acordo com um algoritmo de implementa\u00e7\u00e3o sobre a nutri\u00e7\u00e3o habitual em pacientes polimorbidos mal nutridos.<\/p>\n\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n\n

A terapia nutricional adequada e individualizada provou ser uma op\u00e7\u00e3o de tratamento muito eficaz na preven\u00e7\u00e3o e terapia da EM. Reduz significativamente as taxas de morbidade e mortalidade. Tamb\u00e9m melhora significativamente a qualidade de vida e a funcionalidade f\u00edsica. Tendo em conta a complexidade da EM e a fim de se poder alcan\u00e7ar um sucesso de tratamento a longo prazo das interven\u00e7\u00f5es nutricionais, medidas adicionais como a actividade f\u00edsica e o apoio psicol\u00f3gico regular devem ser integradas no sentido de uma abordagem de terapia multimodal. Durante os contactos regulares com os doentes, devem ser questionados problemas nutricionais e devem ser recolhidos dados antropom\u00e9tricos simples. \u00c9 importante incorporar os novos conhecimentos apresentados nesta revis\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica para assegurar que os pacientes recebem cuidados \u00f3ptimos, de alta qualidade e seguros.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • A desnutri\u00e7\u00e3o \u00e9 comum e associada a uma morbidez e mortalidade acrescidas.<\/li>\n\n\n\n
  • \u00c9 crucial identificar pacientes mal nutridos precocemente com uma ferramenta simples de rastreio (NRS 2002).<\/li>\n\n\n\n
  • A terapia nutricional deve ser planeada, implementada, monitorizada e regularmente ajustada.<\/li>\n\n\n\n
  • Interven\u00e7\u00f5es nutricionais espec\u00edficas e adequadas s\u00e3o eficientes e reduzem as taxas de complica\u00e7\u00e3o e mortalidade.<\/li>\n\n\n\n
  • Uma gest\u00e3o nutricional funcional \u00e9 orientada para objectivos e assegura uma alta qualidade de tratamento.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. de van der Schueren MAE, Soeters PB, Reijven PLM, et al: Diagnosis of malnutrition – Screening and Assessment. In: Sobotka L, Allison SP, Forbes A, Meier RF, Schneider SM, Soeters PB, et al: Basics in Clinical Nutrition. 5 ed. Praga: Gal\u00e9n 2019; 18-27.<\/li>\n\n\n\n
    2. Schindlegger W: Causas da anorexia na velhice. Journal of Nutritional Medicine (Edi\u00e7\u00e3o para a Su\u00ed\u00e7a) 2001; 3(3): 20-23.<\/li>\n\n\n\n
    3. Guigoz Y: A revis\u00e3o da literatura sobre a Mini Avalia\u00e7\u00e3o Nutricional (MNA) – O que \u00e9 que nos diz? The journal of nutrition, health & aging 2006; 10(6): 466-485; debate 85-87.<\/li>\n\n\n\n
    4. Reber E, Gomes F, Bally L, et al: Gest\u00e3o Nutricional de Pacientes M\u00e9dicos Internados. Journal of clinical medicine 2019; 8(8).<\/li>\n\n\n\n
    5. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, et al: Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Rede JAMA aberta em 2019; 2(11): e1915138.<\/li>\n\n\n\n
    6. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al: Preven\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria de Doen\u00e7as Cardiovasculares com uma Dieta Mediterr\u00e2nica Complementada com Azeite de Oliva Extra-Virgem ou Nozes. The New England journal of medicine 2018; 378(25): e34.<\/li>\n\n\n\n
    7. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al: Readmiss\u00e3o e mortalidade em adultos mal nutridos, mais velhos, hospitalizados e tratados com um suplemento nutricional oral especializado: Um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2016; 35(1): 18-26.<\/li>\n\n\n\n
    8. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al: Apoio nutricional individualizado em doentes internados em risco nutricional: um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. Lancet 2019; 393(1088): 2312-2321.<\/li>\n\n\n\n
    9. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2003; 22(4): 415-421.<\/li>\n\n\n\n
    10. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z: rastreio do risco nutricional (NRS 2002): um novo m\u00e9todo baseado numa an\u00e1lise de ensaios cl\u00ednicos controlados. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2003; 22(3): 321-336.<\/li>\n\n\n\n
    11. Harris JA, Benedict FG: Um estudo biom\u00e9trico do metabolismo basal humano. Actas da Academia Nacional das Ci\u00eancias dos Estados Unidos da Am\u00e9rica 1918; 4(12): 370-373.<\/li>\n\n\n\n
    12. Reber E, Strahm R, Bally L, et al: Efic\u00e1cia e Efici\u00eancia das Equipas de Apoio Nutricional. Journal of clinical medicine 2019; 8(9).<\/li>\n\n\n\n
    13. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al: Directrizes ESPEN sobre apoio nutricional a doentes com medicina interna polimorbida. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2018; 37(1): 336-353.<\/li>\n\n\n\n
    14. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M: terapia com fluidos intravenosos para adultos no hospital: resumo das orienta\u00e7\u00f5es da NICE. BMJ 2013; 347: f7073.<\/li>\n\n\n\n
    15. Aubry E, Mareschal J, Gschweitl M, et al: Factos sobre a gest\u00e3o cl\u00ednica da nutri\u00e7\u00e3o – um inqu\u00e9rito em linha. Medicina Nutricional actual 2018; 42(06): 452-460.<\/li>\n\n\n\n
    16. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, et al: Suplemento diet\u00e9tico em doentes idosos com o colo fracturado do f\u00e9mur. Lancet 1990; 335(8696): 1013-1016.<\/li>\n\n\n\n
    17. Norman K, Pirlich M, Smoliner C, et al: Custo-efic\u00e1cia de uma interven\u00e7\u00e3o de 3 meses com suplementos nutricionais orais em desnutri\u00e7\u00e3o relacionada com doen\u00e7as: um estudo piloto controlado aleat\u00f3rio. Revista Europeia de Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica 2011; 65(6): 735-742.<\/li>\n\n\n\n
    18. Stratton RJ, Elia M: Uma revis\u00e3o das cr\u00edticas: Um novo olhar sobre as provas de suplementos nutricionais orais na pr\u00e1tica cl\u00ednica. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2007; 2(1): 5-23.<\/li>\n\n\n\n
    19. Instituto Nacional para a Sa\u00fade e Excel\u00eancia dos Cuidados de Sa\u00fade. Apoio nutricional para adultos: apoio nutricional oral, alimenta\u00e7\u00e3o por sonda enteral e nutri\u00e7\u00e3o parenteral (CG32)2006; \u00faltima actualiza\u00e7\u00e3o: 2017.<\/li>\n\n\n\n
    20. Mastigar STH, Tan NC, Cheong M, et al: Impacto do suplemento nutricional oral especializado nos resultados cl\u00ednicos, nutricionais e funcionais: Um ensaio aleat\u00f3rio, controlado por placebo em adultos idosos em risco de desnutri\u00e7\u00e3o na comunidade. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2020.<\/li>\n\n\n\n
    21. Milne AC, Avenell A, Potter J: Meta-an\u00e1lise: suplemento de prote\u00ednas e energia em pessoas idosas. Anais de medicina interna 2006; 144(1): 37-48.<\/li>\n\n\n\n
    22. Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica do custo e da rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia da utiliza\u00e7\u00e3o de suplementos nutricionais orais padr\u00e3o em ambientes comunit\u00e1rios e de cuidados domicili\u00e1rios. Nutri\u00e7\u00e3o cl\u00ednica 2016; 35(1): 125-137.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(4): 11-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A Sociedade Europeia para a Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica e Metabolismo (ESPEN) define ME como um estado nutricional em que as defici\u00eancias de energia, prote\u00ednas e micronutrientes levam a uma composi\u00e7\u00e3o corporal…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":105958,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Desnutri\u00e7\u00e3o","footnotes":""},"category":[11521,22618,11524,11305,11403,11551],"tags":[13047,11754,19543,19542],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329170","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-nutricao","category-rx-pt","tag-desnutricao","tag-formacao-cme","tag-gestao-da-nutricao","tag-terapia-nutricional-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 02:47:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329173,"slug":"un-peso-ligero-con-un-peso-pesado-2","post_title":"Un peso ligero con un peso pesado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-peso-ligero-con-un-peso-pesado-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329170","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329170"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329170\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329220,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329170\/revisions\/329220"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/105958"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329170"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329170"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329170"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329170"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}