{"id":329241,"date":"2021-04-24T02:00:00","date_gmt":"2021-04-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anticoagular-doentes-hemodinamicamente-instaveis-mesmo-que-se-suspeite\/"},"modified":"2021-04-24T02:00:00","modified_gmt":"2021-04-24T00:00:00","slug":"anticoagular-doentes-hemodinamicamente-instaveis-mesmo-que-se-suspeite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/anticoagular-doentes-hemodinamicamente-instaveis-mesmo-que-se-suspeite\/","title":{"rendered":"Anticoagular doentes hemodinamicamente inst\u00e1veis, mesmo que se suspeite"},"content":{"rendered":"

Os doentes com embolia pulmonar precisam de anticoagula\u00e7\u00e3o durante pelo menos tr\u00eas meses. Antes de iniciar a terapia, \u00e9 preciso lidar com v\u00e1rias considera\u00e7\u00f5es: Qual o anticoagulante mais apropriado para este doente, qual deve ser a dura\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o? E qual \u00e9 a rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio?<\/strong><\/p>\n

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A embolia pulmonar aguda \u00e9 considerada a manifesta\u00e7\u00e3o mais grave de tromboembolismo venoso (VTE). Para a fase aguda e de manuten\u00e7\u00e3o, o objectivo da terapia antitromb\u00f3tica \u00e9 prevenir a progress\u00e3o da trombose e dissolver o material tromb\u00f3tico. Na fase inicial, a rotina cl\u00ednica \u00e9 geralmente realizada de forma parenteral utilizando heparina n\u00e3o fracturada (UFH), heparinas de baixo peso molecular (NMH) e fondaparinux.<\/p>\n

Fase inicial<\/h2>\n

As heparinas de baixo peso molecular e fondaparinux s\u00e3o a terapia de escolha para a anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral inicial em pacientes que n\u00e3o s\u00e3o classificados como de alto risco. Em compara\u00e7\u00e3o com a UFH, NMH e fondaparinux oferecem vantagens em termos de efic\u00e1cia, seguran\u00e7a e praticabilidade, por exemplo um n\u00edvel de f\u00e1rmacos mais est\u00e1vel e assim efeito anticoagulante, maior efic\u00e1cia, menor risco de hemorragia grave ou trombocitopenia induzida por heparina (HIT) e uma via de administra\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil por injec\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea 1-2 vezes por dia. Estas vantagens compensam a desvantagem de um in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o ligeiramente mais lento. Como alternativa \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral, a terapia com os inibidores orais do factor Xa apixaban e rivaroxaban tamb\u00e9m pode ser considerada para pacientes sem alto risco.<\/p>\n

A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente para os pacientes que s\u00e3o hemodinamicamente inst\u00e1veis e t\u00eam um risco muito elevado de embolia. Nestes casos, a anticoagula\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com UFH deve ser iniciada imediatamente, ou seja, assim que for feito um diagn\u00f3stico suspeito, escrever ao Dr. Matthias Ebner e \u00e0 Dra. Mareike Lankeit da Charit\u00e9 – Universit\u00e4tsmedizin Berlin (D) [1]. Segundo o estudo, os pacientes com embolia pulmonar hemodinamicamente inst\u00e1vel correm o risco de uma elevada taxa de mortalidade, especialmente nas primeiras horas. De acordo com os cientistas, a administra\u00e7\u00e3o de bolo intravenoso de UFH (geralmente 5000 IU) \u00e9 superior \u00e0s alternativas subcutaneamente administradas NMH e Fondaparinux. Especialmente se houver centraliza\u00e7\u00e3o com redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o dos tecidos em choque obstrutivo. Como infus\u00e3o cont\u00ednua subsequente, recomendam uma inicial de 1000 IU por hora com o objectivo de 1,5-2,5 vezes o prolongamento do tempo parcial de tromboplastina (aPTT).<\/p>\n

Fase aguda e de manuten\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Os antagonistas da vitamina K (VKA) s\u00e3o h\u00e1 muito tempo os preparados mais utilizados para a anticoagula\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Contudo, s\u00e3o limitados por factores como a sua estreita janela terap\u00eautica, as interac\u00e7\u00f5es medicamentosas e alimentares e a necessidade de ajuste de dose, incluindo a monitoriza\u00e7\u00e3o (medi\u00e7\u00e3o de INR). Uma alternativa aos VKAs s\u00e3o os anticoagulantes orais n\u00e3o dependentes de vitaminas K (NOAK), que incluem dabigatran, apixaban, edoxaban e rivaroxaban. Em 2019, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), em colabora\u00e7\u00e3o com a Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia (ERS), publicou a sua nova directriz, segundo a qual os NOAK devem ser preferidos aos VKAs para a anticoagula\u00e7\u00e3o oral de doentes com embolia pulmonar (na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es). As contra-indica\u00e7\u00f5es ao NOAK incluem insufici\u00eancia renal grave, fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica prejudicada, gravidez ou amamenta\u00e7\u00e3o, e s\u00edndrome antifosfolip\u00eddica.<\/p>\n

Actualmente, est\u00e3o dispon\u00edveis diferentes estrat\u00e9gias para a terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o oral de pacientes com embolia pulmonar, escrevam o Dr. Ebner e o Dr. Lankeit: O regime “tradicional” consiste na sobreposi\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o dupla com NMH e na sobreposi\u00e7\u00e3o da troca para uma VKA (alvo INR 2.0-3.0). Al\u00e9m disso, h\u00e1 uma terapia dupla sequencial com NMH inicial durante pelo menos 5 dias e subsequente mudan\u00e7a para terapia com dabigatran ou edoxaban (em dose de manuten\u00e7\u00e3o) bem como monoterapia com rivaroxaban ou apixaban (em cada caso em dose inicial mais elevada). De acordo com os peritos, uma redu\u00e7\u00e3o da dose de NOAK s\u00f3 deve ser realizada ap\u00f3s exame cr\u00edtico e de forma restritiva nos primeiros 6 meses ap\u00f3s uma embolia pulmonar. Nos pacientes com embolia pulmonar que tamb\u00e9m t\u00eam cancro, a anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser continuada at\u00e9 que o cancro seja considerado curado.<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Profilaxia secund\u00e1ria<\/h2>\n

A profilaxia secund\u00e1ria \u00e9 utilizada para prevenir um novo tromboembolismo. Na directriz CES de 2019 [2], os pacientes com embolia pulmonar s\u00e3o divididos em 3 grupos no que diz respeito ao risco de recidiva. Grupos divididos (Fig.1). <\/span>Consequentemente, em pacientes que tiveram um forte factor de risco transit\u00f3rio\/revers\u00edvel no in\u00edcio da EP (por exemplo, cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o da anca ou joelho ou trauma com fractura), o risco de recorr\u00eancia pode ser considerado baixo e a anticoagula\u00e7\u00e3o pode ser descontinuada ap\u00f3s 3 meses. Um risco m\u00e9dio de recorr\u00eancia com considera\u00e7\u00e3o de anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua indefinida (com avalia\u00e7\u00e3o regular de risco-benef\u00edcio) est\u00e1 associado a pacientes que t\u00eam um factor de risco transit\u00f3rio\/revers\u00edvel fraco (por exemplo, cirurgia menor, voo de longa dist\u00e2ncia), um factor de risco persistente fraco (por exemplo, doen\u00e7as auto-imunes activas, doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal cr\u00f3nica) ou para os quais n\u00e3o se pode identificar nenhum factor desencadeante. Os doentes com elevado risco de recorr\u00eancia e recomendados para anticoagula\u00e7\u00e3o permanente t\u00eam um forte factor de risco persistente (por exemplo, cancro activo, s\u00edndrome antifosfolip\u00eddico ou epis\u00f3dios recorrentes de TEV n\u00e3o explicados por fortes factores de risco transit\u00f3rio).<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ebner M, Lankeit M: Terapia antitromb\u00f3tica na embolia pulmonar. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020; 145(14): 970-977; doi: 10.1055\/a-0955-3379.<\/li>\n
  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019; doi: 10.1093\/eurheartj\/ehz405.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(1): 39-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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