{"id":329627,"date":"2021-03-27T01:00:00","date_gmt":"2021-03-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-move-o-medico-ao-decidir-sobre-a-terapia\/"},"modified":"2021-03-27T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-27T00:00:00","slug":"o-que-move-o-medico-ao-decidir-sobre-a-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-move-o-medico-ao-decidir-sobre-a-terapia\/","title":{"rendered":"O que move o m\u00e9dico ao decidir sobre a terapia"},"content":{"rendered":"

Ao tratar pacientes asm\u00e1ticos, muitos pensamentos passam pela mente do m\u00e9dico – afinal, por um lado, ele tem geralmente v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, mas por outro lado tamb\u00e9m tem de se adaptar \u00e0s sensibilidades do seu paciente, por exemplo, quando o paciente aceita por vezes tomar a sua medica\u00e7\u00e3o como uma recomenda\u00e7\u00e3o amig\u00e1vel, mas falta-lhe ader\u00eancia.<\/strong><\/p>\n

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Os desafios para os m\u00e9dicos no tratamento de pessoas com asma moderada s\u00e3o m\u00faltiplos: v\u00e3o desde a supera\u00e7\u00e3o da discrep\u00e2ncia que pode surgir entre m\u00e9dico e paciente na defini\u00e7\u00e3o de objectivos (quanto mais medica\u00e7\u00e3o, mais depressa se libertam dos sintomas vs. os sintomas). “Preferia n\u00e3o tomar qualquer medica\u00e7\u00e3o”), \u00e0 grava\u00e7\u00e3o do controlo da asma (porque na conversa a maioria dos pacientes afirma que est\u00e1 bem – quanto tempo se deve aguentar a conversa para chegar ao fundo da verdade?), \u00e0 diferencia\u00e7\u00e3o entre asma dif\u00edcil e grave e DPOC comorbida. E o uso correcto de dispositivos de inala\u00e7\u00e3o \u00e9 um problema em si mesmo para muitos asm\u00e1ticos!<\/p>\n

O Dr. Justus de Zeeuw, especialista em medicina pulmonar e br\u00f4nquica de Col\u00f3nia (D), apresentou um paciente de 30 anos com asma moderada no Semin\u00e1rio de Caso Interactivo [1]. Ela trabalha no com\u00e9rcio a retalho e tem um trabalho a tempo parcial num pub. A mulher tem asma desde a inf\u00e2ncia e uma sensibiliza\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica polivalente a v\u00e1rios p\u00f3lenes. Ela tamb\u00e9m fuma 7-8 cigarros por dia. Sofre de tosse \u00e0 noite, bem como durante o dia, quando o ar est\u00e1 frio, o que \u00e9 um fardo adicional, uma vez que tem de estar em c\u00e2mara frigor\u00edfica por vezes durante o seu trabalho. Embora a paciente passeie o c\u00e3o do seu namorado de vez em quando (sem alergia animal!), actualmente n\u00e3o est\u00e1 interessada em desporto porque nota que muito rapidamente atinge o seu limite com falta de ar.<\/p>\n

Obstru\u00e7\u00e3o severa apesar da terapia de altas doses<\/h2>\n

A terapia actual consiste em salmeterol\/fluticasona (50\/500 \u03bcg) de manh\u00e3 e \u00e0 noite e salbutamol 100 \u03bcg DA quando necess\u00e1rio, que era 8 a 10 vezes por dia no momento da apresenta\u00e7\u00e3o. O teste de fun\u00e7\u00e3o pulmonar mostrou uma obstru\u00e7\u00e3o grave com uma forte discrep\u00e2ncia entre a curva normal e a curva real. O VEF1 foi reduzido para 48% e houve uma hiperinfla\u00e7\u00e3o significativa para 252%. O perito foi assim confrontado com a quest\u00e3o de porque \u00e9 que a descoberta podia ser t\u00e3o pronunciada, mesmo que a mulher j\u00e1 estivesse a tomar uma dose relativamente elevada de medica\u00e7\u00e3o. A resposta foi encontrada na falta de ader\u00eancia, que a mulher tamb\u00e9m admitiu sem reservas: embora tenha tomado a combina\u00e7\u00e3o salmeterol\/fluticasona, f\u00ea-lo apenas de forma irregular. E embora ela tenha notado que tom\u00e1-la estava a ajud\u00e1-la, ela sempre desistiu assim que ficou um pouco melhor.<\/p>\n

A sua contagem de eosin\u00f3filos era de 170\/ml (2%), o IgE total era de 253 kU\/l. Tendo em conta esta asma descontrolada e os dados, o Dr de Zeeuw perguntou ao plen\u00e1rio quais as consequ\u00eancias que os colegas tirariam de uma tal descoberta laboratorial. 16% dos que participaram na vota\u00e7\u00e3o online n\u00e3o viram nenhuma abordagem para a terapia biol\u00f3gica. Compreens\u00edvel do ponto de vista do Dr. de Zeeuw: “Para mim, os Eos tamb\u00e9m s\u00e3o demasiado baixos, eu tamb\u00e9m n\u00e3o teria feito nada nesse sentido”.<\/p>\n

Mais ou menos o mesmo n\u00famero de m\u00e9dicos votaram a favor do anti-IL-5 ou -IL-5R, que o perito v\u00ea como uma op\u00e7\u00e3o sob certas condi\u00e7\u00f5es: “No que diz respeito aos eosin\u00f3filos, pode-se dizer que se ela tivesse tido um ester\u00f3ide oral nessa altura, por exemplo uma terapia de longo prazo com prednisolona, ent\u00e3o poder-se-ia falar sobre isso”. Para o anti-IL-4\/anti-IL-13 (7%), seria ainda necess\u00e1rio determinar o valor FeNo. O anti-IgE, por outro lado, favorecido por 27% dos participantes, n\u00e3o p\u00f4de ser recomendado pelo pneumologista, pois faltava-lhe o \u00e1caro do p\u00f3 da casa para isso. “Com alerg\u00e9nios sazonais, h\u00e1 estudos que o podem fazer, mas na pr\u00e1tica estou vinculado por indica\u00e7\u00f5es aprovadas, e o doente n\u00e3o as tinha neste caso”.<\/p>\n

LAMA boa op\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o a utilize da teofilina<\/h2>\n

O Dr de Zeeuw decidiu primeiro motivar o doente a deixar de fumar, abordou tamb\u00e9m a falta de ader\u00eancia e recomendou a reabilita\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, a mulher foi vacinada contra a gripe e o pneumococo. Havia v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es relativamente ao tratamento posterior com medicamentos: De acordo com o pneumologista, uma injec\u00e7\u00e3o de cortisona valeria a pena ser considerada, por exemplo, para ver quanto do estado do doente est\u00e1 “ainda aberto” ap\u00f3s v\u00e1rios dias de administra\u00e7\u00e3o de prednisolona. Recordou o julgamento GOAL, que fez exactamente isso, 14 dias de prednisolona sobre a ICS\/LABA na dose m\u00e1xima com obstru\u00e7\u00e3o persistente. Contudo, a GOAL demonstrou que – com uma ader\u00eancia \u00f3ptima – quase nada acontece a este respeito. No entanto, o Dr de Zeeuw pode estar \u00e0 vontade com ele, nem que seja apenas como um “teste de ader\u00eancia” para o seu paciente.  Por outro lado, aconselhou fortemente contra uma administra\u00e7\u00e3o adicional de teofilina: Isto poderia ter consequ\u00eancias fatais para os doentes!<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o a montelukast, o pneumologista referiu-se ao estudo MONICA. A\u00ed, montelukast foi dado por cima, al\u00e9m de ICS, com o resultado de que o controlo da asma melhorou. “No entanto, MONICA sofre do facto de ningu\u00e9m ter perguntado previamente se os doentes estavam a tomar a sua ICS”, observou o Dr de Zeeuw. Com a gravidade da obstru\u00e7\u00e3o, o m\u00e9dico esperava muito pouco de montelukast para a considerar seriamente como uma op\u00e7\u00e3o: “Se algu\u00e9m tiver uma fun\u00e7\u00e3o pulmonar normal e tiver problemas devido a alergias, ent\u00e3o \u00e9 perfeitamente aceit\u00e1vel dar-lhe montelukast durante 20 dias durante a \u00e9poca das alergias. Mas com uma obstru\u00e7\u00e3o t\u00e3o grave como esta, penso que n\u00e3o haveria um efeito percept\u00edvel”.<\/p>\n

O Dr de Zeeuw decidiu finalmente dar ao seu paciente um LAMA adicional (tiotropium 2.5 \u03bcg Respimat) para a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA. Outra op\u00e7\u00e3o para ele teria sido a de mudar a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA. “Devido \u00e0 falta de ader\u00eancia, n\u00e3o queria mandar a paciente para casa com a sensa\u00e7\u00e3o de que ela tinha feito algo errado, por isso deixei-a na sua velha combina\u00e7\u00e3o para n\u00e3o mudar muito de uma s\u00f3 vez”. No check-up 4 semanas mais tarde, o paciente j\u00e1 apresentava valores significativamente melhorados sob o triplo salmeterol\/fluticasona\/tiotropio: O FEV1<\/sub> tinha aumentado para 69% – sem cortisona, como o m\u00e9dico assinalou – e a hiperinfla\u00e7\u00e3o podia ser reduzida de 250% para 188%. A mulher sentiu subjectivamente uma diferen\u00e7a muito grande, ela raramente precisava mais do salbutamol. Nesta altura, ela tinha reduzido o n\u00famero de cigarros para 3-4 por dia e estava motivada a deixar de fumar por completo devido \u00e0 sensa\u00e7\u00e3o percept\u00edvel de realiza\u00e7\u00e3o.   <\/p>\n

O Dr de Zeeuw concluiu descrevendo este caso como uma hist\u00f3ria de sucesso, mas que tamb\u00e9m exemplifica os pr\u00f3s e os contras que os profissionais m\u00e9dicos t\u00eam de ponderar quando tratam pessoas com asma.<\/p>\n

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Fonte:<\/p>\n

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  1. StreamedUp: PneumoLive – Semin\u00e1rio de casos interactivos, 27.10.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(1): 25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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