{"id":329684,"date":"2021-03-22T14:00:00","date_gmt":"2021-03-22T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ataque-a-um-intocavel\/"},"modified":"2021-03-22T14:00:00","modified_gmt":"2021-03-22T13:00:00","slug":"ataque-a-um-intocavel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ataque-a-um-intocavel\/","title":{"rendered":"Ataque a um intoc\u00e1vel"},"content":{"rendered":"

Enquanto as terapias orientadas est\u00e3o a ganhar terreno, ainda h\u00e1 tumores que n\u00e3o podem (ainda) beneficiar deste desenvolvimento. Uma delas \u00e9 o carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo. Mas mesmo aqui, longe de terapias direccionadas, novos conhecimentos est\u00e3o constantemente a ser adquiridos. Por exemplo, a imunoterapia com inibidores de pontos de controlo parece ser uma op\u00e7\u00e3o promissora.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O termo “cancro da mama tri-negativo” j\u00e1 cont\u00e9m as duas principais dificuldades para a terapia desta entidade: \u00c9 um pote colectivo de tumores definidos pelo que n\u00e3o<\/em> os constitui, e faltam alvos conhecidos para tratamentos espec\u00edficos. Como o cancro da mama tri-negativo ainda representa 15-20% de todos os novos cancros da mama diagnosticados, regimes de tratamento bem estabelecidos e eficazes s\u00e3o de grande import\u00e2ncia apesar destes desafios. 95% dos diagn\u00f3sticos s\u00e3o feitos nas fases I-III, apenas 5% dos carcinomas mam\u00e1rios tri-negativos s\u00e3o j\u00e1 metastasisados no diagn\u00f3stico. Actualmente, 20% de reca\u00eddas durante o curso da doen\u00e7a – um n\u00famero que precisa de ser ainda mais reduzido atrav\u00e9s da optimiza\u00e7\u00e3o da gest\u00e3o. Porque embora muito tenha sido feito, as perspectivas de cancro da mama tri-negativo s\u00e3o ainda as piores entre os carcinomas da mama.<\/p>\n

An\u00e1lise de uma pilha de cores<\/h2>\n

Os carcinomas mam\u00e1rios tri-negativos s\u00e3o um grupo heterog\u00e9neo de tumores cuja caracter\u00edstica comum \u00e9 que n\u00e3o exprimem nem os receptores de estrog\u00e9nio ou progesterona nem o HER2. Em geral, a taxa de prolifera\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente mais elevada do que noutros tipos de cancro da mama com um progn\u00f3stico correspondentemente mais pobre. A maioria dos carcinomas mam\u00e1rios tri-negativos s\u00e3o ductais, mas existem outros tipos histol\u00f3gicos. Uma vez que estes diferem em termos de tratamento \u00f3ptimo, o diagn\u00f3stico histol\u00f3gico cuidadoso \u00e9 de grande import\u00e2ncia. Por exemplo, o carcinoma c\u00edstico adenoideanoide tem um bom progn\u00f3stico e n\u00e3o requer necessariamente quimioterapia.<\/p>\n

Assim, estamos a lidar com diferentes advers\u00e1rios, que tamb\u00e9m s\u00e3o molecularmente diferentes. Lisa Carey da Universidade da Carolina do Norte apresentou o estudo CALGB 40603 no Simp\u00f3sio do Cancro da Mama de San Antonio deste ano, que examinou as propriedades moleculares de diferentes formas de cancro da mama tri-negativo. Ela sublinhou a import\u00e2ncia de tais an\u00e1lises, que n\u00e3o s\u00f3 servem para estratificar o risco, como tamb\u00e9m podem fornecer alvos terap\u00eauticos no futuro. Dependendo do m\u00e9todo de digita\u00e7\u00e3o, foram encontradas diferentes propor\u00e7\u00f5es de subtipos de tumores luminosos, mesenquimais e basais.<\/p>\n

Uma quest\u00e3o de momento certo<\/h2>\n

Na aus\u00eancia de alvos moleculares, a quimioterapia continua a ser o foco de tratamento do carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo. Aqui, a efic\u00e1cia da terapia \u00e9 independente do tempo de administra\u00e7\u00e3o. O efeito da droga permanece portanto o mesmo, independentemente de a quimioterapia ser adjuvante ou neoadjuvante. Uma vantagem decisiva da terapia neoadjuvante: \u00e9 poss\u00edvel uma redu\u00e7\u00e3o. Num estudo, 42% de todas as pacientes que n\u00e3o se qualificavam originalmente para a cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios puderam afinal fazer uma cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios. E com uma taxa de sucesso de 91% [1].<\/p>\n

A poss\u00edvel diminui\u00e7\u00e3o devido \u00e0 quimioterapia neoadjuvante tamb\u00e9m afecta o envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos axilares. Isto foi extremamente relevante clinicamente, Lisa Carey explicou na sua apresenta\u00e7\u00e3o, uma vez que 10 a 20% de todos os pacientes desenvolveram linfedema ap\u00f3s dissec\u00e7\u00e3o da axila. Ao evitar esta opera\u00e7\u00e3o, a complica\u00e7\u00e3o muitas vezes grave poderia tamb\u00e9m ser evitada. Uma bi\u00f3psia dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela ap\u00f3s o tratamento neoadjuvante teria de ser realizada com um pouco mais de cuidado, utilizando um marcador duplo e colhendo pelo menos tr\u00eas g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, mas seria fi\u00e1vel. Actualmente, dois ensaios cl\u00ednicos est\u00e3o a investigar com mais pormenor a convers\u00e3o axilar. Por um lado, est\u00e1 a ser investigada a quest\u00e3o de saber se a radia\u00e7\u00e3o poderia substituir a dissec\u00e7\u00e3o axilar no futuro para os pacientes que ainda t\u00eam envolvimento axilar ap\u00f3s a quimioterapia neoadjuvante. Por outro lado, os investigadores est\u00e3o actualmente a investigar se a radioterapia fora da mama \u00e9 de todo necess\u00e1ria no caso de convers\u00e3o do estado do g\u00e2nglio linf\u00e1tico.<\/p>\n

N\u00e3o s\u00f3 o timing da quimioterapia \u00e9 crucial para o curso seguinte, mas tamb\u00e9m a sua frequ\u00eancia. Depende, portanto, dos intervalos em que a medica\u00e7\u00e3o \u00e9 administrada. No passado, podiam ser alcan\u00e7ados resultados significativamente melhores aumentando a chamada “densidade de dose” [2]. Gra\u00e7as ao desenvolvimento de factores de crescimento, foi poss\u00edvel reduzir a dura\u00e7\u00e3o entre as administra\u00e7\u00f5es individuais de medicamentos e assim, entre outras coisas, reduzir de forma sustent\u00e1vel o risco de recidiva.<\/p>\n

Etapas I-III: Escolha de medicamentos<\/h2>\n

Durante os \u00faltimos anos e d\u00e9cadas, o padr\u00e3o terap\u00eautico para o tratamento adjuvante e neoadjuvante do carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo foi decisivamente melhorado. Carey mostrou isto comparando as taxas de recorr\u00eancia nos per\u00edodos de 1986 a 1992 e de 2004 a 2008. No segundo intervalo de tempo, as recidivas precoces nos primeiros seis anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico foram significativamente menos frequentes.  Estes ca\u00edram 25 a 45%, mas ainda representam a maior propor\u00e7\u00e3o de recidivas.<\/p>\n

Mesmo regimes terap\u00eauticos mais antigos baseavam-se na utiliza\u00e7\u00e3o de antraciclinas, que ainda hoje constituem a base da quimioterapia. Com o passar do tempo, foram acrescentados, em particular, taxanos. O benef\u00edcio de adicionar paclitaxel foi comprovado no ensaio CALGB 9344 em 2007 e mudou o tratamento e o progn\u00f3stico a longo prazo. Assim, a sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7as (DFS) poderia ser aumentada de 15 a 20% em termos absolutos atrav\u00e9s da expans\u00e3o da terapia. Da mesma forma, a adi\u00e7\u00e3o de espa\u00e7os em branco foi investigada v\u00e1rias vezes. Embora v\u00e1rios estudos independentes tenham confirmado um benef\u00edcio do medicamento aditivo na taxa de resposta [3,4], o efeito no risco de recorr\u00eancia ainda n\u00e3o pode ser avaliado de forma conclusiva, de acordo com Carey. Isto deve-se a diferentes terapias b\u00e1sicas nos estudos, algumas das quais n\u00e3o correspondiam ao padr\u00e3o actual. At\u00e9 que outros resultados estejam dispon\u00edveis, o perito recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o de carboplatina para o estado linfonodal positivo e pacientes que tenham condi\u00e7\u00f5es desfavor\u00e1veis para a cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios. Isto poderia reduzir a taxa de dissec\u00e7\u00f5es axilares e aumentar o n\u00famero de pacientes para os quais a terapia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A resposta \u00e0 terapia com medicamentos neoadjuvantes desempenha – n\u00e3o surpreendentemente – um papel significativo para o resultado. Isto tamb\u00e9m \u00e9 confirmado pelos dados de acompanhamento de 5 anos do estudo CALGB-40603, que tamb\u00e9m mostra que a extens\u00e3o da resposta tem uma import\u00e2ncia progn\u00f3stica. Um estudo recente conseguiu demonstrar que, no caso de uma resposta incompleta \u00e0 quimioterapia neoadjuvante, a administra\u00e7\u00e3o adicional de capecitabina durante seis meses traz benef\u00edcios significativos e duradouros em termos de sobreviv\u00eancia global e taxa de recorr\u00eancia [5].<\/p>\n

Os esfor\u00e7os para remover as antraciclinas da terapia devido \u00e0 sua insufici\u00eancia card\u00edaca e risco de leucemia t\u00eam sido menos bem sucedidos. Todas as alternativas testadas at\u00e9 agora t\u00eam sido inferiores, especialmente no tratamento de tumores nodais positivos [6].<\/p>\n

A conclus\u00e3o \u00e9 que as antraciclinas continuam a ser a base da quimioterapia no carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo n\u00e3o-metast\u00e1tico (vis\u00e3o geral 1) <\/span>. Al\u00e9m disso, os taxanos e, no cen\u00e1rio neoadjuvante, a carboplatina podem ser utilizados para tumores mais avan\u00e7ados. Se um tumor residual ainda estiver presente ap\u00f3s a cirurgia, \u00e9 indicada a administra\u00e7\u00e3o de capecitabina. Por defeito, a quimioterapia \u00e9 iniciada neoadjuvantemente, com uma excep\u00e7\u00e3o para tumores muito pequenos sem envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

Nova vaga: Imunoterapia<\/h2>\n

De acordo com os desenvolvimentos actuais em oncologia, est\u00e3o em curso v\u00e1rios estudos sobre a adi\u00e7\u00e3o da imunoterapia \u00e0 quimioterapia. Por exemplo, enquanto os estudos KEYNOTE 522 e IMpassion 031 investigaram a terapia aditiva inibidora do ponto de controlo nos cen\u00e1rios adjuvante e neoadjuvante, o estudo NeoTRIP centrou-se inteiramente na administra\u00e7\u00e3o do neoadjuvante atezolizumab [7,8]. Resultados publicados recentemente mostraram, entre outras coisas, taxas de resposta significativamente mais elevadas com a terapia pembrolizumab. Um efeito que foi ainda mais claro entre os tumores nodalmente met\u00e1staseados. Embora os dados ainda n\u00e3o estejam maduros para avaliar as taxas de recorr\u00eancia, est\u00e3o a surgir tend\u00eancias promissoras. Carey salientou que o benef\u00edcio potencial da imunoterapia adicional deve sempre ser visto em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 maior taxa de efeitos secund\u00e1rios graves. Al\u00e9m disso, a quimioterapia administrada foi potencialmente decisiva para o benef\u00edcio adicional. A an\u00e1lise de v\u00e1rios estudos d\u00e1 a impress\u00e3o de que a terapia paralela de antraciclina \u00e9 particularmente ben\u00e9fica para o efeito do inibidor do ponto de controlo.<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 express\u00e3o PD-L1, nenhum benef\u00edcio preditivo para a imunoterapia p\u00f4de ser observado em estudos anteriores. Os tumores PD-L1 positivos responderam melhor tanto \u00e0 terapia inibidora de pontos de controlo como \u00e0 quimioterapia isoladamente e, por conseguinte, tiveram, em princ\u00edpio, um melhor progn\u00f3stico. O PD-L1 \u00e9, portanto, actualmente interpretado mais como um biomarcador geral para a sensibilidade terap\u00eautica do carcinoma e poderia no futuro servir como marcador para tumores altamente sens\u00edveis para cujo tratamento o regime actual pode eventualmente ser desescalonado.<\/p>\n

A Carey mencionou o n\u00famero de linf\u00f3citos que inflacionam tumores (LIT) como outro marcador de progn\u00f3stico que poderia ganhar import\u00e2ncia no futuro. Isto \u00e9 f\u00e1cil de determinar e tem uma grande influ\u00eancia no progn\u00f3stico, especialmente na presen\u00e7a de met\u00e1stases linfonodais. Se muitos TILs puderem ser detectados, o risco de recidiva \u00e9 menor. Carey explicou isto com a activa\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria mais pronunciada, o que leva a mais linf\u00f3citos infiltrantes de tumores.<\/p>\n

Tanto uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada do potencial da imunoterapia como a investiga\u00e7\u00e3o sobre o significado de v\u00e1rios biomarcadores ir\u00e3o moldar a gest\u00e3o do carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo num futuro pr\u00f3ximo. N\u00e3o se trata apenas de melhorar o resultado, mas tamb\u00e9m de avaliar os riscos e, assim, adaptar melhor a terapia \u00e0 respectiva situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fonte: San Antonio Breast Cancer Symposium 8-11 Dez 2020, ES4 Educational Session “Triple Negative Breast Cancer”, Lisa Carey (University of North Carolina Lineberger Comprehensive Cancer Center).<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Leitura adicional:<\/p>\n

    \n
  • Golshan M, et al: Impacto da quimioterapia neoadjuvante na fase II-III triplo negativo do cancro da mama na elegibilidade para cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o da mama e taxas de conserva\u00e7\u00e3o da mama: resultados cir\u00fargicos do CALGB 40603 (Alian\u00e7a). Ann Surg 2015; 262(3): 434-439; discuss\u00e3o 8-9.<\/li>\n
  • EBCTCG: Aumentar a intensidade da dose de quimioterapia por administra\u00e7\u00e3o mais frequente ou programa\u00e7\u00e3o sequencial: uma meta-an\u00e1lise ao n\u00edvel do paciente de 37.298 mulheres com cancro da mama precoce em 26 ensaios aleatorizados. Lancet 2019; 393(10179): 1440-1452.<\/li>\n
  • Sikov WM, et al: Impacto da adi\u00e7\u00e3o de carboplatina e\/ou bevacizumab ao neoadjuvante uma vez por semana paclitaxel seguido de doxorubicina dose-densa e ciclofosfamida nas taxas de resposta patol\u00f3gica completa nas fases II a III do cancro da mama tri-negativo: CALGB 40603 (Alian\u00e7a). J Clin Oncol 2015; 33(1): 13-21.<\/li>\n
  • Loibl S, et al: Adi\u00e7\u00e3o do inibidor PARP veliparib mais carboplatina ou carboplatina sozinho \u00e0 quimioterapia neoadjuvante padr\u00e3o no cancro de mama triplamente negativo (BrighTNess): um ensaio aleat\u00f3rio, fase 3. Lancet Oncol 2018; 19(4): 497-509.<\/li>\n
  • Masuda N, et al: Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer ap\u00f3s quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria. N Engl J Med 2017; 376(22): 2147-2159.<\/li>\n
  • Blum JL, et al: Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I\/USOR 07132, e NSABP B-49 (NRG Oncology). J Clin Oncol 2017; 35(23): 2647-2655.<\/li>\n
  • Schmid P, et al: Pembrolizumab para o Cancro da Mama Triplo-Negativo Precoce. N Engl J Med 2020; 382(9): 810-821.<\/li>\n
  • Mittendorf EA, et al: Neoadjuvant atezolizumab em combina\u00e7\u00e3o com quimioterapia sequencial nab-paclitaxel e antraciclina versus placebo e quimioterapia em pacientes com cancro da mama triplo-negativo em fase inicial (IMpassion031): um ensaio aleat\u00f3rio, duplo-cego, fase 3. Lancet 2020; 396(10257): 1090-1100.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(1): 28-30 (publicado 22.2.21, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Enquanto as terapias orientadas est\u00e3o a ganhar terreno, ainda h\u00e1 tumores que n\u00e3o podem (ainda) beneficiar deste desenvolvimento. Uma delas \u00e9 o carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo. Mas mesmo aqui, longe de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104483,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fases I-III do carcinoma mam\u00e1rio tri-negativo","footnotes":""},"category":[11521,11419,11379,11529,11551],"tags":[13509,13515,13523,15986],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329684","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-ginecologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-cancro-da-mama","tag-carcinoma-da-mama","tag-imunoterapia","tag-inibidor-de-pontos-de-controlo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-07 03:25:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329646,"slug":"ataque-a-un-intocable","post_title":"Ataque a un intocable","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ataque-a-un-intocable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329684","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329684"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329684\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104483"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329684"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329684"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329684"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329684"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}