{"id":329687,"date":"2021-03-21T01:00:00","date_gmt":"2021-03-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pulmoes-em-alto-risco\/"},"modified":"2021-03-21T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-21T00:00:00","slug":"pulmoes-em-alto-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/pulmoes-em-alto-risco\/","title":{"rendered":"Pulm\u00f5es em alto risco!"},"content":{"rendered":"

O transplante hematopoi\u00e9tico de c\u00e9lulas estaminais (HSCT) \u00e9 um tratamento estabelecido para uma variedade de doen\u00e7as malignas e n\u00e3o malignas. No entanto, tanto as complica\u00e7\u00f5es pulmonares infecciosas como n\u00e3o infecciosas podem levar a um aumento da morbilidade e mortalidade dos doentes. Recentemente, foram alcan\u00e7ados sucessos na profilaxia e no tratamento de complica\u00e7\u00f5es infecciosas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

As complica\u00e7\u00f5es pulmonares ocorrem em at\u00e9 um ter\u00e7o dos doentes com TCTH. Os factores associados ao aumento do risco de complica\u00e7\u00f5es pulmonares incluem a idade, doen\u00e7a do enxerto contra o hospedeiro (GvHD), fonte de c\u00e9lulas estaminais e doen\u00e7a pulmonar subjacente, escreve uma equipa liderada pelo Dr Samran Haider da Divis\u00e3o de Pneumologia, Cuidados Cr\u00edticos e Medicina do Sono da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Wayne, Detroit [1]. Testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar pr\u00e9-transplante (PFT) – incluindo volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado em 1s (FEV1) – e capacidade difusora do pulm\u00e3o para mon\u00f3xido de carbono (DLCO) est\u00e3o dispon\u00edveis para identificar pacientes com alto risco de desenvolver complica\u00e7\u00f5es pulmonares, insufici\u00eancia respirat\u00f3ria e\/ou mortalidade ap\u00f3s o TCTH. O fumo pr\u00e9-transplante tamb\u00e9m pode ser um preditor independente de complica\u00e7\u00f5es e morte a longo prazo. A profilaxia antimicrobiana e as estrat\u00e9gias de tratamento t\u00eam sido eficazes na redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es pulmonares infecciosas ap\u00f3s o TCTH, mas a incid\u00eancia de les\u00f5es pulmonares n\u00e3o infecciosas continua a aumentar. Al\u00e9m disso, a melhoria das medidas de apoio levou a uma melhor sobreviv\u00eancia ap\u00f3s complica\u00e7\u00f5es pulmonares agudas n\u00e3o infecciosas, aumentando assim a import\u00e2ncia das complica\u00e7\u00f5es n\u00e3o infecciosas tardias (tais como a s\u00edndrome bronquiol\u00edtico-obliterana, BOS, e a doen\u00e7a pulmonar intersticial, ILD).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de complica\u00e7\u00f5es pulmonares n\u00e3o infecciosas<\/h2>\n

Para a gest\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es pulmonares ap\u00f3s o TCTH, \u00e9 importante que todos os pacientes sejam examinados antes do transplante atrav\u00e9s de um exame f\u00edsico, exame f\u00edsico, TFP e radiografia tor\u00e1cica. As tomografias do t\u00f3rax podem ser indicadas, particularmente em doentes idosos, fumadores ou doentes com uma avalia\u00e7\u00e3o inicial anormal. Estes exames devem servir como base para altera\u00e7\u00f5es ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n

O Dr. Haider aconselha que os sintomas respirat\u00f3rios no per\u00edodo p\u00f3s-transplante precoce (geralmente os primeiros 100 dias) devem ser avaliados no contexto da gravidade dos sintomas e do estado imunit\u00e1rio do paciente (contagem de neutr\u00f3filos, medicamentos imunossupressores, presen\u00e7a de GvHD aguda e medidas profil\u00e1cticas antimicrobianas). As infec\u00e7\u00f5es devem ser consideradas em primeiro lugar durante este per\u00edodo. Um TAC de alta resolu\u00e7\u00e3o do t\u00f3rax pode fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre a etiologia dos sintomas do paciente. A broncoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL) \u00e9 bem tolerada e leva a um diagn\u00f3stico em cerca de metade dos pacientes. As bi\u00f3psias pulmonares cir\u00fargicas s\u00e3o agora raramente necess\u00e1rias ap\u00f3s o TCTH e a decis\u00e3o de prosseguir com este procedimento deve ser tomada numa abordagem multidisciplinar e numa base caso a caso.<\/p>\n

Na fase p\u00f3s-TSCT tardia, complica\u00e7\u00f5es pulmonares cr\u00f3nicas n\u00e3o infecciosas, incluindo BOS, ILD ou altera\u00e7\u00f5es mistas, tornam-se mais importantes. Uma vez identificados os danos associados a estas condi\u00e7\u00f5es, as op\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o limitadas. Dr. Haider et al. por conseguinte, recomendar que os pacientes sejam cuidadosamente acompanhados ap\u00f3s o TCTH atrav\u00e9s de visitas ambulat\u00f3rias regulares e da revis\u00e3o dos sintomas respirat\u00f3rios. A espirometria de rastreio deve ser realizada a cada 3 meses ap\u00f3s os primeiros 100 dias e durante os primeiros 2 anos. A presen\u00e7a de um novo padr\u00e3o obstrutivo em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 linha de base \u00e9 sugestivo de s\u00edndrome bronquiolitis-obliteranos, enquanto uma nova descoberta restritiva \u00e9 sugestiva de DPI. Tamb\u00e9m, ocasionalmente pode haver uma combina\u00e7\u00e3o de novas altera\u00e7\u00f5es obstrutivas e restritivas, reflectindo padr\u00f5es mistos de BOS e ILD. Se ocorrerem e persistirem altera\u00e7\u00f5es nos PFTs, a TCAR \u00e9 \u00fatil na delinea\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as pulmonares. As descobertas de armadilhas de ar n\u00e3o homog\u00e9neas na TC expirat\u00f3ria (padr\u00e3o de mosaico), espessamento de pequenas vias a\u00e9reas ou bronquiectasias s\u00e3o consistentes com a BOS, enquanto que a DPI associada \u00e0 GvHD geralmente manifesta-se radiologicamente com opacidades multilobares persistentes com ou sem altera\u00e7\u00f5es pleurais.<\/p>\n

Os autores reviram complica\u00e7\u00f5es pulmonares agudas e cr\u00f3nicas n\u00e3o infecciosas ap\u00f3s o TCTH, destacando crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos, incid\u00eancia, patog\u00e9nese, resultados e avan\u00e7os recentes na gest\u00e3o.<\/p>\n

S\u00edndrome da pneumonia idiop\u00e1tica (IPS)<\/h2>\n

A Sociedade Tor\u00e1cica Americana define a s\u00edndrome da pneumonia idiop\u00e1tica (IPS) como uma pneumopatia idiop\u00e1tica ap\u00f3s o HSCT. O diagn\u00f3stico de IPS requer provas de les\u00e3o alveolar generalizada sem infec\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea, sobrecarga de fluido iatrog\u00e9nico, insufici\u00eancia card\u00edaca ou renal. O IPS ocorre tanto em doentes alog\u00e9nicos como aut\u00f3logos de TCTH e \u00e9 ainda classificado com base no local suspeito de les\u00e3o tecidual (Tab. 1)<\/span>. A incid\u00eancia do IPS ap\u00f3s o regime preparat\u00f3rio mielablativo \u00e9 de aproximadamente 3-15%. Os factores de risco para IPS ap\u00f3s HSCT alog\u00e9nico incluem condicionamento de intensidade total, irradia\u00e7\u00e3o corporal total, GvHD, idade >40 anos e diagn\u00f3stico subjacente de leucemia aguda ou s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica. A broncoscopia com lavagem broncoalveolar das \u00e1reas afectadas \u00e9 importante para excluir um processo infeccioso.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

S\u00edndrome do desconforto respirat\u00f3rio peri-enxerto (PERDS)<\/h2>\n

A s\u00edndrome do desconforto respirat\u00f3rio peri-enxerto (PERDS) \u00e9 uma forma de les\u00e3o pulmonar aguda que ocorre num subgrupo de doentes com s\u00edndrome do enxerto (ES). \u00c9 definida como insufici\u00eancia respirat\u00f3ria hipox\u00e9mica e infiltrados pulmonares bilaterais que ocorrem no momento do transplante e n\u00e3o s\u00e3o totalmente explicados por disfun\u00e7\u00e3o ou infec\u00e7\u00e3o card\u00edaca. O PERDS \u00e9 reportado menos frequentemente com HSCT alog\u00e9nico do que com aut\u00f3logo.<\/p>\n

Embora os mecanismos exactos permane\u00e7am pouco claros, postula-se que o papel dos granul\u00f3citos activados que libertam citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias como a interleucina(IL)-1\u03b2, IL-2 ou IL-6 e o influxo de neutr\u00f3filos para o pulm\u00e3o durante o transplante desempenham um papel primordial. No cen\u00e1rio alog\u00e9nico, pode ser dif\u00edcil distinguir PERDS de GvHD aguda devido a uma sobreposi\u00e7\u00e3o significativa nos sintomas cl\u00ednicos. Parece que c\u00e9lulas estaminais menos danificadas, c\u00e9lulas endoteliais e tecidos libertam mais citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias no momento do transplante, facilitando o desenvolvimento desta s\u00edndrome.<\/p>\n

As pistas cl\u00ednicas para o diagn\u00f3stico incluem manifesta\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias sist\u00e9micas tais como erup\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea difusa, diarreia, disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, disfun\u00e7\u00e3o renal, encefalopatia transit\u00f3ria e outras caracter\u00edsticas de fuga capilar, tais como infiltrados pulmonares n\u00e3o cardiog\u00e9nicos, hipoxia e ganho de peso sem outra base etiol\u00f3gica alternativa que n\u00e3o seja o transplante. O tratamento recomendado para PERDS inclui tratamento imediato com uma dose elevada de corticoster\u00f3ides (1 a 2 mg\/kg-1 metilprednisolona duas vezes por dia durante 3 dias), seguido de redu\u00e7\u00e3o r\u00e1pida. A resposta \u00e9 tipicamente r\u00e1pida, com a oxigena\u00e7\u00e3o a melhorar na maioria dos pacientes dentro de poucos dias ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento. As medidas de apoio incluem antipir\u00e9ticos, oxig\u00e9nio, diur\u00e9ticos e entuba\u00e7\u00e3o\/ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica.<\/p>\n

Hemorragia alveolar difusa (DAH)<\/h2>\n

A hemorragia alveolar difusa (DAH) \u00e9 um subtipo IPS definido como BAL e pode envolver v\u00e1rias manifesta\u00e7\u00f5es tais como dispneia, tosse n\u00e3o produtiva ou hemoptise e hipoxemia com ou sem febre. Tamb\u00e9m se observa, entre outras coisas, um refluxo cada vez mais sangrento de fluido em lavagens em s\u00e9rie, \u226520% de macr\u00f3fagos carregados de hemossiderina ou sangue em pelo menos 30% das superf\u00edcies alveolares. DAH caracteriza-se por uma r\u00e1pida progress\u00e3o da insufici\u00eancia respirat\u00f3ria e \u00e9 considerado um sinal de uma les\u00e3o pulmonar subjacente influenciada por m\u00faltiplos factores de risco em vez de uma doen\u00e7a por direito pr\u00f3prio.<\/p>\n

A terapia permanece emp\u00edrica e, portanto, inadequada, devido \u00e0 patog\u00e9nese desconhecida da doen\u00e7a. S\u00e3o frequentemente utilizados corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, mas com resultados insatisfat\u00f3rios. As medidas de apoio podem tamb\u00e9m incluir transfus\u00f5es de plaquetas, terapias pr\u00f3-coagulantes (\u00e1cido aminocapr\u00f3ico e factor VIIa recombinante) e antagonistas de citocinas (etanercept, ciclofosfamida), que t\u00eam sido utilizadas em pequenos ensaios com diferentes graus de sucesso.<\/p>\n

Na maioria dos casos, a ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica \u00e9 necess\u00e1ria. A oxigena\u00e7\u00e3o extracorporal de membrana (ECMO) tem sido utilizada como terapia de salvamento no tratamento de les\u00f5es pulmonares graves associadas \u00e0 DAH e outras formas de IPS. No entanto, devido \u00e0s fracas taxas de sobreviv\u00eancia, a utiliza\u00e7\u00e3o deve ser avaliada numa base individual do paciente.<\/p>\n

Pneumonia organizadora criptog\u00e9nica (COP)<\/h2>\n

A pneumonia organizadora criptog\u00e9nica (COP) era anteriormente conhecida como bronquiolite obliterante. \u00c9 uma s\u00edndrome que consiste em sintomas respirat\u00f3rios n\u00e3o espec\u00edficos (febre, dispneia e tosse), consolida\u00e7\u00e3o desigual em imagens e um defeito ventilat\u00f3rio restritivo em testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar. O COP \u00e9 mais comum depois do HSCT alog\u00e9nico, onde tem uma incid\u00eancia entre 1 e 10%. Ocorre normalmente entre 2 e 15 meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n

Os factores de risco incluem HSCT feminino para masculino, incompatibilidade HLA, GvHD agudo ou cr\u00f3nico e transplante de c\u00e9lulas estaminais de sangue perif\u00e9rico. Os sintomas n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos e incluem febre, falta de ar e tosse. O COP est\u00e1 frequentemente associado \u00e0 GvHD da pele. Os testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar mostraram que o defeito ventilat\u00f3rio restritivo, VEF1, capacidade vital for\u00e7ada, capacidade pulmonar total e DLCO s\u00e3o significativamente reduzidos.<\/p>\n

O COP \u00e9 tratado com corticoster\u00f3ides durante um longo per\u00edodo de tempo. Os pacientes s\u00e3o normalmente tratados com uma dose de prednisona de 0,5-1 mg\/kg-1 com redu\u00e7\u00e3o lenta. As recidivas s\u00e3o comuns e podem ocorrer quando os ester\u00f3ides s\u00e3o reduzidos.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

S\u00edndrome de Bronquiolitis-obliteranos (BOS)<\/h2>\n

O BOS caracteriza-se por limita\u00e7\u00e3o do fluxo de ar de novo in\u00edcio ap\u00f3s o HSCT alog\u00e9nico. Tamb\u00e9m \u00e9 relatado em pacientes com exposi\u00e7\u00e3o por inala\u00e7\u00e3o, artrite reumat\u00f3ide e pacientes que foram submetidos a transplante pulmonar. O GvHD cr\u00f3nico (especialmente pele e olhos) \u00e9 conhecido por estar associado ao BOS. Os sintomas podem incluir dispneia ao esfor\u00e7o, tosse ou pieira, embora muitos pacientes estejam assintom\u00e1ticos no in\u00edcio do processo da doen\u00e7a. O diagn\u00f3stico de BOS requer um PFT e um t\u00f3rax expirat\u00f3rio de TC.<\/p>\n

As manifesta\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a ocorrem geralmente ap\u00f3s cerca de 100 dias e nos primeiros 2 anos ap\u00f3s o TCTH alog\u00e9nico. O curso cl\u00ednico \u00e9 vari\u00e1vel, com alguns pacientes a mostrarem um r\u00e1pido decl\u00ednio na fun\u00e7\u00e3o pulmonar, enquanto outros mostram uma doen\u00e7a lentamente progressiva com epis\u00f3dios de exacerba\u00e7\u00e3o. Recomenda-se o rastreio PFT 100 dias e 1 ano ap\u00f3s o transplante ou no diagn\u00f3stico inicial de GvHD cr\u00f3nica, bem como o rastreio adicional PFT em 3 intervalos de meses durante os primeiros 2 anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico inicial de GvHD cr\u00f3nica.<\/p>\n

Tratar o BOS \u00e9 um desafio. Os corticoster\u00f3ides n\u00e3o s\u00e3o recomendados devido a efeitos secund\u00e1rios. Estudos retrospectivos de observa\u00e7\u00e3o mostraram uma melhoria do estado cl\u00ednico e um aumento do VEF1 em pacientes com BOS tratados com azitromicina. Montelukast foi recentemente estudado em pacientes que desenvolveram BOS ap\u00f3s transplante pulmonar e mostraram um abrandamento do decl\u00ednio do VEF1 a 1 ano na fase 1 ap\u00f3s o transplante pulmonar em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. Um estudo investigou a utiliza\u00e7\u00e3o de budesonida\/formoterol inalado em doentes com BOS ap\u00f3s HSCT alog\u00e9nico. O estudo mostrou um aumento mediano do VEF1 de 240 ml. O aumento foi mantido no seguimento de 6 meses. No entanto, apesar da melhoria do VEF1, os pacientes n\u00e3o relataram uma melhoria dos sintomas respirat\u00f3rios.<\/p>\n

As medidas de apoio \u00e0 gest\u00e3o do BOS ap\u00f3s o TCTH incluem a detec\u00e7\u00e3o precoce e tratamento de infec\u00e7\u00f5es do tracto respirat\u00f3rio, tratamento da doen\u00e7a do refluxo gastro-esof\u00e1gico e reabilita\u00e7\u00e3o pulmonar.<\/p>\n

Import\u00e2ncia crescente<\/h2>\n

As complica\u00e7\u00f5es pulmonares n\u00e3o-infecciosas est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes nos doentes ap\u00f3s o TCTH. Os crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos e a terminologia para estas perturba\u00e7\u00f5es permanecem confusos devido \u00e0 sobreposi\u00e7\u00e3o significativa entre entidades cl\u00ednicas e a sua coexist\u00eancia com complica\u00e7\u00f5es infecciosas, resumem o Dr. Haider e colegas. \u00c0 medida que o n\u00famero de TCTH realizados aumenta, o conhecimento sobre complica\u00e7\u00f5es pulmonares ap\u00f3s tal procedimento torna-se mais importante. Infelizmente, faltam ensaios cl\u00ednicos bem concebidos para o tratamento destas doen\u00e7as, como reclamam os autores. \u00c9 portanto necess\u00e1ria uma colabora\u00e7\u00e3o multic\u00eantrica para recolher dados sobre factores de risco, abordagens de diagn\u00f3stico e estrat\u00e9gias de gest\u00e3o.<\/p>\n

 <\/p>\n

Fonte:<\/p>\n

    \n
  1. Haider S, et al: Eur Respir Rev 2020; 29: 190119; doi: 10.1183\/16000617.0119-2019.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(1): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O transplante hematopoi\u00e9tico de c\u00e9lulas estaminais (HSCT) \u00e9 um tratamento estabelecido para uma variedade de doen\u00e7as malignas e n\u00e3o malignas. No entanto, tanto as complica\u00e7\u00f5es pulmonares infecciosas como n\u00e3o infecciosas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104988,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Complica\u00e7\u00f5es n\u00e3o infecciosas ap\u00f3s HSCT","footnotes":""},"category":[11524,11365,11421,11547,11551],"tags":[21109,15385,21196],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329687","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-infecciologia","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-hsct-pt-pt","tag-pneumonia-pt-pt-2","tag-transplante-de-celulas-estaminais-hematopoieticas","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 14:38:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329648,"slug":"pulmones-de-alto-riesgo","post_title":"Pulmones de alto riesgo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/pulmones-de-alto-riesgo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329687","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329687"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329687\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104988"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329687"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329687"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329687"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329687"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}