{"id":329702,"date":"2021-03-18T11:55:00","date_gmt":"2021-03-18T10:55:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-diferenciacao-precoce-compensa\/"},"modified":"2023-01-12T14:03:09","modified_gmt":"2023-01-12T13:03:09","slug":"a-diferenciacao-precoce-compensa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-diferenciacao-precoce-compensa\/","title":{"rendered":"A diferencia\u00e7\u00e3o precoce compensa"},"content":{"rendered":"\n

Uma das raz\u00f5es mais frequentes para consulta na cl\u00ednica do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral e na ala de emerg\u00eancia \u00e9 a dor lombar nas costas. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 2012 estimou a preval\u00eancia global de pontos de actividade que limitam as dores nas costas >1 dia para 12% e a preval\u00eancia de 1 m\u00eas para 23%. As dores lombares baixas podem ser classificadas de acordo com a dura\u00e7\u00e3o e causa. Causalmente, as dores lombares lombares n\u00e3o espec\u00edficas (sin\u00f3nimo lumbago, lumbalgia, popularmente conhecido como “lumbago”) podem ser distinguidas das dores lombares lombares espec\u00edficas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Uma das raz\u00f5es mais frequentes para consulta na cl\u00ednica do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral e na ala de emerg\u00eancia \u00e9 a dor lombar nas costas. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica em 2012 estimou que a preval\u00eancia global de pontos de actividade que limitam as dores lombares >1 dia era de 12% e a preval\u00eancia de 1 m\u00eas era de 23% [1].<\/p>\n\n

As dores lombares baixas podem ser classificadas de acordo com a dura\u00e7\u00e3o e causa. Causalmente, as dores lombares lombares n\u00e3o espec\u00edficas (sin\u00f3nimo lumbago, lumbalgia, popularmente conhecido como “lumbago”) podem ser distinguidas das dores lombares lombares espec\u00edficas. As dores lombares espec\u00edficas a que uma causa mec\u00e2nica (h\u00e9rnia de disco, estenose do canal espinal) ou som\u00e1tica (tumores como met\u00e1stases esquel\u00e9ticas, infec\u00e7\u00f5es como espondilodiscite ou abcesso epidural, condi\u00e7\u00f5es reumatol\u00f3gicas subjacentes como as espondilo-artropatias seronegativas) podem ser atribu\u00eddas apenas a uma pequena propor\u00e7\u00e3o. Requerem diagn\u00f3sticos e terapias alargados. A dor nas costas n\u00e3o espec\u00edfica compreende a maior parte com 85%. A maioria dos pacientes que apresentam dores lombares n\u00e3o espec\u00edficas tem um curso benigno e as dores lombares resolvem durante a fase aguda (12 semanas) dores lombares lombares. Apesar dos custos de tratamento geralmente baixos, as dores nas costas t\u00eam um forte impacto na economia nacional devido \u00e0 sua elevada preval\u00eancia ao longo da vida. Os elevados custos resultam, por um lado, do tratamento a longo prazo de cursos complexos e, por outro lado, de custos indirectos devido a aus\u00eancias e redu\u00e7\u00e3o do desempenho no trabalho. Por conseguinte, \u00e9 ainda mais importante avaliar o risco de cronifica\u00e7\u00e3o numa fase precoce e proporcionar aos pacientes medidas terap\u00eauticas adequadas numa fase precoce que lhes permitam minimizar as suas aus\u00eancias de trabalho.<\/p>\n\n

Processo de cronifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

Na transi\u00e7\u00e3o da dor aguda para a cr\u00f3nica, a defici\u00eancia do doente torna-se multifacetada [3]. V\u00e1rios factores refor\u00e7am-se uns aos outros. Como resultado da defici\u00eancia funcional, a mobilidade do paciente \u00e9 significativamente reduzida, ele s\u00f3 pode cumprir parcialmente as suas fun\u00e7\u00f5es privadas e profissionais e o seu comportamento relacionado com a dor ocupa mais espa\u00e7o. Cognitivamente – emocionalmente, isto manifesta-se na redu\u00e7\u00e3o do humor e bem-estar, bem como em padr\u00f5es de pensamento desfavor\u00e1veis, tais como a cat\u00e1strofe ou a convic\u00e7\u00e3o de grave defici\u00eancia. Estes factores s\u00e3o particularmente evidentes no processo de cronifica\u00e7\u00e3o da dor em pacientes que j\u00e1 tinham sido psicol\u00f3gica, social e profissionalmente stressados antes do epis\u00f3dio de dor. Como resultado, os padr\u00f5es desfavor\u00e1veis de pensamento e comportamento, bem como as constela\u00e7\u00f5es de risco psicossocial dos pacientes devem ser identificados numa fase precoce, sabendo-se que o seu risco de cronicidade \u00e9 aumentado. Correspondendo aos factores de risco para uma causa espec\u00edfica (bandeiras vermelhas), as “bandeiras amarelas” foram formuladas como factores de risco para a cronifica\u00e7\u00e3o (Tab. 1 “bandeiras amarelas”)<\/span>.<\/p>\n\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n\n

Durante o trabalho no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de fam\u00edlia dos pacientes que se apresentam pela primeira vez com dores lombares, a anamnese \u00e9 central. Inclui as caracter\u00edsticas da dor e o questionamento dos sinais de aviso para uma causa espec\u00edfica (Tab. 2 “bandeiras vermelhas”) <\/span>. No que diz respeito \u00e0s caracter\u00edsticas da dor, localiza\u00e7\u00e3o, intensidade (VAS 1-10\/10), qualidade (nociceptiva, neurop\u00e1tica), curso temporal (variabilidade da dor ao longo do dia) e depend\u00eancia comportamental (dor em repouso, dor de esfor\u00e7o; dist\u00farbios do sono associados \u00e0 dor) s\u00e3o pedidos. Al\u00e9m disso, pergunta-se como as actividades di\u00e1rias s\u00e3o restringidas como resultado da dor, como \u00e9 que \u00e9 a actual carga privada\/ocupacional, e se houve epis\u00f3dios anteriores de dor. Al\u00e9m disso, o historial m\u00e9dico deve ter em conta o registo dos factores de risco psicossocial numa fase inicial. O exame ortop\u00e9dico f\u00edsico b\u00e1sico \u00e9 alargado em conformidade se houver provas de uma causa espec\u00edfica da dor nas costas (Tab. 3)<\/span>.<\/p>\n\n

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Atrav\u00e9s deste diagn\u00f3stico, o primeiro m\u00e9dico tratante pode diferenciar a causa da dor nas costas em espec\u00edfica e n\u00e3o espec\u00edfica e iniciar medidas para o controlo dos sintomas. A terapia medicamentosa est\u00e1 listada na tabela 4 <\/span>.<\/p>\n\n

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Em doentes com dores lombares n\u00e3o espec\u00edficas sem a presen\u00e7a de “bandeiras vermelhas”, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio fazer imagens durante as primeiras 4-6 semanas. O objectivo \u00e9 informar o paciente sobre a natureza benigna dos sintomas e motiv\u00e1-lo a permanecer activo e a evitar comportamentos protectores (Quadro 5) <\/span>. <\/p>\n\n

Esclarecer na consulta inicial:<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  1. Existem indica\u00e7\u00f5es de uma causa espec\u00edfica com necessidade aguda de ac\u00e7\u00e3o (s\u00edndrome de cauda, fractura, tumor, infec\u00e7\u00e3o)?<\/strong><\/li>\n\n\n\n
  2. Existem alguns sintomas neurol\u00f3gicos de fracasso?<\/strong><\/li>\n\n\n\n
  3. Existem factores de risco para a cr\u00f3nica?<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n
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    Diagn\u00f3stico e terapia extensivos em caso de indica\u00e7\u00f5es para uma causa espec\u00edfica da dor<\/h2>\n\n

    A determina\u00e7\u00e3o de rotina dos par\u00e2metros laboratoriais n\u00e3o \u00e9 recomendada. Na presen\u00e7a de “bandeiras vermelhas” com suspeita de infec\u00e7\u00e3o, tumor ou processo inflamat\u00f3rio, \u00e9 necess\u00e1rio um laborat\u00f3rio b\u00e1sico. \u00c9 necess\u00e1ria uma ac\u00e7\u00e3o urgente do m\u00e9dico se, com base na cl\u00ednica, houver suspeita de fractura inst\u00e1vel (fractura com compress\u00e3o espinal), infec\u00e7\u00e3o espinal, s\u00edndrome cauda, prolapso maci\u00e7o ou tumor com compress\u00e3o nervosa de grau mais elevado. Neste caso, \u00e9 indicado o internamento de emerg\u00eancia num hospital adequado para maior esclarecimento e terapia. Mesmo que se suspeite de uma causa extravertebral da dor, \u00e9 normalmente necess\u00e1rio um encaminhamento do paciente. No caso de uma radiculopatia, a urg\u00eancia do diagn\u00f3stico \u00e9 determinada pelos sintomas de fracasso [8]. No caso de d\u00e9fices motores progressivos, \u00e9 indicada uma RM imediata (emerg\u00eancia no caso de d\u00e9fices mais graves) e \u00e9 indicada uma avalia\u00e7\u00e3o pelo especialista. No caso de apenas sintomas ligeiros de falha motora sem sinais de aviso, uma tentativa terap\u00eautica deve ser feita principalmente durante 2 – 4 semanas e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica s\u00f3 deve ser planeada como um ambulat\u00f3rio se n\u00e3o houver qualquer melhoria. Aqui, \u00e9 crucial que o paciente seja instru\u00eddo a apresentar novamente ao m\u00e9dico em caso de aumento dos sintomas de falha motora, dor incapacitante ou sintomas de cauda entretanto.<\/p>\n\n

    O que \u00e9 importante no caso de compress\u00e3o nervosa na RM \u00e9 se esta se correlaciona com a cl\u00ednica e causa a dor. Se os sintomas radiculares persistirem, recomenda-se uma avalia\u00e7\u00e3o especializada, idealmente com resultados de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, com uma pergunta sobre terapia da dor interventiva (infiltra\u00e7\u00e3o) ou cirurgia.<\/p>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

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    \u00a0<\/h2>\n\n

    Diagn\u00f3stico e terapia para queixas persistentes<\/h2>\n\n

    Ap\u00f3s 2-4 semanas de terapia de acordo com as directrizes, dever\u00e1 ter lugar uma reavalia\u00e7\u00e3o das queixas. Em caso de melhoria cl\u00ednica com o rein\u00edcio das actividades di\u00e1rias, as medidas podem ser desescalonadas.<\/p>\n\n

    Na maioria dos pacientes com dores lombares n\u00e3o espec\u00edficas, os sintomas diminuem ap\u00f3s um intervalo de 4-6 semanas. Se os sintomas persistirem durante este tempo a um n\u00edvel que seja limitativo para o paciente, a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica deve ser repetida e a imagiologia deve tamb\u00e9m ser considerada. \u00c9 importante ter em mente que na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, muitas imagens s\u00e3o tiradas sem a presen\u00e7a de quaisquer sinais cl\u00ednicos de aviso. A iniciativa americana “Escolher sabiamente” (www.choosingwisely.org) propaga a comunica\u00e7\u00e3o dos m\u00e9dicos com os pacientes sobre diagn\u00f3sticos e terapias baseados em provas. Neste sentido, a Academia Americana de Medicina Familiar e a National Health Care Guideline for Low Back Pain na Alemanha tamb\u00e9m recomendaram a n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o de imagens para as dores lombares sem provas de uma causa espec\u00edfica durante as primeiras 4-6 semanas. Caso contr\u00e1rio, existe o risco de altera\u00e7\u00f5es degenerativas na \u00e1rea da coluna vertebral serem atribu\u00eddas \u00e0s queixas actuais, porque numerosos pacientes assintom\u00e1ticos tamb\u00e9m apresentam altera\u00e7\u00f5es degenerativas na \u00e1rea da coluna vertebral [9]. Al\u00e9m disso, deve ser tido em conta que uma descoberta na imagem resulta em diagn\u00f3sticos ou terapias alargados, que, em princ\u00edpio, promovem a cronifica\u00e7\u00e3o [10]. Estes procedimentos de imagem sem uma indica\u00e7\u00e3o clara devem ser evitados, mesmo que o doente esteja a exercer press\u00e3o para o diagn\u00f3stico. Se os sintomas e o curso cl\u00ednico forem “adequadamente explicados”, a imagiologia n\u00e3o deve ser empurrada, uma vez que n\u00e3o h\u00e1 provas disso nas dores cr\u00f3nicas n\u00e3o espec\u00edficas das costas [11]. Uma repeti\u00e7\u00e3o da imagem durante o curso n\u00e3o \u00e9 recomendada se os sintomas permanecerem em grande parte inalterados!<\/p>\n\n

    Em pacientes com dores lombares persistentes n\u00e3o espec\u00edficas, os factores de risco psicossociais e relacionados com o trabalho (Tab. 1) <\/span>devem ser avaliados o mais tardar agora que uma causa espec\u00edfica foi novamente descartada. Para pacientes sem “bandeiras amarelas”, o foco principal \u00e9 a intensifica\u00e7\u00e3o das medidas terap\u00eauticas (programas de exerc\u00edcio ambulat\u00f3rio por fisioterapeutas). Para pacientes com factores de risco emocional e comportamental, a terapia do exerc\u00edcio de acordo com os princ\u00edpios da terapia comportamental provou ser bem sucedida, uma vez que aqui uma redu\u00e7\u00e3o da atitude de evitar o medo j\u00e1 leva frequentemente a uma diminui\u00e7\u00e3o relevante da dor. As formas passivas de terapia (por exemplo, massagens, i.m. aplica\u00e7\u00e3o de NSAID) n\u00e3o s\u00e3o recomendadas, uma vez que aumentam a depend\u00eancia do profissional e reduzem a independ\u00eancia e a responsabilidade pessoal. Os factores de risco individuais tais como o pensamento negativo e os padr\u00f5es de comportamento (por exemplo, “catastr\u00f3fico”, atitude de evitar o medo) podem ser especificamente abordados com entrevistas motivacionais.<\/p>\n\n

    No caso de incapacidade prolongada para o trabalho (> 4 – 6 semanas) e a presen\u00e7a de “bandeiras amarelas”, o paciente pode ser encaminhado para uma avalia\u00e7\u00e3o interdisciplinar, que examina a indica\u00e7\u00e3o de um programa de terapia multimodal ambulatorial ou de internamento. A partir deste quadro, \u00e9 tamb\u00e9m mais f\u00e1cil envolver o especialista psicossom\u00e1tico se houver suspeita de dist\u00farbio doloroso somatoformal e iniciar uma psicoterapia ambulatorial de acompanhamento (geralmente terapia comportamental cognitiva).<\/p>\n\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
      \n
    • Apenas uma pequena propor\u00e7\u00e3o de doentes com dores lombares requer uma ac\u00e7\u00e3o aguda. \u00c9 pouco prov\u00e1vel que n\u00e3o se consiga perceber se for feito um historial estruturado e um exame cl\u00ednico de base.<\/li>\n\n\n\n
    • Se o doente com dores lombares agudas n\u00e3o tiver quaisquer indica\u00e7\u00f5es de cursos perigosos (bandeiras vermelhas) na hist\u00f3ria e no exame cl\u00ednico, n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio realizar inicialmente nenhum diagn\u00f3stico por imagem (4-6 semanas).<\/li>\n\n\n\n
    • A presen\u00e7a de factores de risco psicossociais e de local de trabalho aumenta o risco de cr\u00f3nica de dores nas costas.<\/li>\n\n\n\n
    • Uma descoberta n\u00e3o espec\u00edfica sobre a imagem pode resultar em diagn\u00f3stico e terapia alargados que promovam a cronifica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      \n Agradecimentos: <\/em>\n<\/strong>Muito obrigado ao Dr Beat Lehmann e \u00e0 Dra Susanne Eichenberger no Centro de Emerg\u00eancia da Universidade, Inselspital Bern, pela sua revis\u00e3o cr\u00edtica do manuscrito.<\/em><\/p>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Hoy D et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da preval\u00eancia global das dores lombares baixas. Arthritis Rheum 2012 Jun; 64(6): 2028-2037.<\/li>\n\n\n\n
      2. da C. Menezes Costa, Maher CG, Hancock MJ, et al: O progn\u00f3stico de dores agudas e persistentes nas costas: uma meta-an\u00e1lise. CMAJ 2012; 184(11): E613-E624.<\/li>\n\n\n\n
      3. Maier C, Diener HC.: Medicina da dor. Estrat\u00e9gias interdisciplinares de diagn\u00f3stico e tratamento. 5\u00aa ed. 2016. Urban & Fischer Verlag.<\/li>\n\n\n\n
      4. Eckardt A: Praxis LWS-Erkrankungen. Diagn\u00f3stico e terapia. Springer Verlag 2011.<\/li>\n\n\n\n
      5. Directriz nacional de cuidados de sa\u00fade sobre dores lombares. Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Alem\u00e3, Associa\u00e7\u00e3o dos M\u00e9dicos de Seguros de Sa\u00fade Estatut\u00e1rios, Associa\u00e7\u00e3o das Sociedades M\u00e9dicas Cient\u00edficas (AWMF). 2\u00aa edi\u00e7\u00e3o 2017.<\/li>\n\n\n\n
      6. Reinhold M, Eicker SO, Schleicher P, Schmidt OI.: Wirbels\u00e4ule kompakt. Guia de bolso da Sociedade Alem\u00e3 da Coluna Vertebral. Schattauer Verlag 2018.<\/li>\n\n\n\n
      7. Foster NE, et al: Preven\u00e7\u00e3o e tratamento da dor lombar: provas, desafios, e direc\u00e7\u00f5es promissoras. Lancet 2018 Jun 9; 391(10137): 2368-2383.<\/li>\n\n\n\n
      8. Glocker F, et al: Radiculopatia lombar, S2k guideline, 2018; in: Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia (ed.), Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Em linha: www.dgn.org\/leitlinien<\/li>\n\n\n\n
      9. Jensen MC, et al: Imagem de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica da coluna lombar em pessoas sem dores nas costas. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.<\/li>\n\n\n\n
      10. Chou D, et al: altera\u00e7\u00f5es de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica degenerativa em doentes com dores lombares cr\u00f3nicas: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Lombada 2011; 36(21 Suplemento): S43-S53.<\/li>\n\n\n\n
      11. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al: Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154(3): 181-189.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(3): 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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