{"id":329744,"date":"2021-02-16T01:00:00","date_gmt":"2021-02-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestao-das-fases-iniciais-estado-da-arte\/"},"modified":"2021-02-16T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-16T00:00:00","slug":"gestao-das-fases-iniciais-estado-da-arte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-das-fases-iniciais-estado-da-arte\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o das fases iniciais: Estado da arte"},"content":{"rendered":"

Embora o cancro dos test\u00edculos seja respons\u00e1vel por apenas 1% das doen\u00e7as oncol\u00f3gicas nos homens, \u00e9 o tipo de cancro mais comum nos rapazes. O PD Dr. Richard Cathomas, m\u00e9dico chefe adjunto no Hospital Cantonal Graub\u00fcnden, deu uma vis\u00e3o interessante do diagn\u00f3stico e<\/em> terapia das fases iniciais da doen\u00e7a no Congresso Su\u00ed\u00e7o de Oncologia e Hematologia SOHC<\/em>.<\/strong><\/p>\n

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No mundo ocidental, 3-10 em cada 100.000 homens s\u00e3o diagnosticados anualmente com cancro testicular; na Su\u00ed\u00e7a, isto ainda afecta cerca de 400 – na sua maioria jovens – pacientes. Embora os tumores n\u00e3o femininos tamb\u00e9m se encontrem com mais frequ\u00eancia nos anos 30, a propor\u00e7\u00e3o de seminomas aumenta nos anos 30-40. No total, 95% dos casos s\u00e3o tumores de c\u00e9lulas germinativas, com 70% a serem detectados na fase I. O diagn\u00f3stico mais comum \u00e9 o “seminoma de fase I”, nomeadamente em cerca de metade das pessoas afectadas. Mas o que \u00e9 que isso significa em termos concretos?<\/p>\n

Encena\u00e7\u00e3o e histologia<\/h2>\n

Os tumores das c\u00e9lulas germinativas dos test\u00edculos s\u00e3o divididos histologicamente nas duas categorias de seminomas e n\u00e3o-seminomas, sendo a propor\u00e7\u00e3o de seminomas um pouco predominante. O Dr. Cathomas sublinha que qualquer tumor que tenha partes n\u00e3o femininas deve ser considerado como n\u00e3o-seminoma e tratado em conformidade. Em ambos os grupos, a encena\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada nos mesmos crit\u00e9rios. Enquanto o tumor est\u00e1 limitado aos test\u00edculos na fase I, os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos retroperitoneais s\u00e3o afectados na fase II e os \u00f3rg\u00e3os viscerais, especialmente os pulm\u00f5es, s\u00e3o tamb\u00e9m afectados na fase III. (Tab.1).<\/span> Para uma subdivis\u00e3o mais precisa e uma melhor avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico, existe uma classifica\u00e7\u00e3o adicional para as fases II e III baseada nos chamados grupos de risco IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group).<\/p>\n

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O diagn\u00f3stico na confus\u00e3o das directrizes<\/h2>\n

Do Consenso ESMO \u00e0s Directrizes NCCN e EAU: h\u00e1 numerosas recomenda\u00e7\u00f5es para a gest\u00e3o \u00f3ptima do cancro testicular [1\u20133]. Na SOHC, o Dr. Cathomas apresentou uma via interm\u00e9dia, que – bastante su\u00ed\u00e7a – representa um compromisso das diferentes directrizes e \u00e9 normalmente seguida neste pa\u00eds.<\/p>\n

Al\u00e9m da anamnese e do exame cl\u00ednico, o diagn\u00f3stico deve incluir uma ecografia testicular bilateral, a determina\u00e7\u00e3o dos marcadores tumorais HCG, AFP e LDH, bem como uma TAC t\u00f3rax\/abdomen\/pelvis (vis\u00e3o geral 1) <\/span>. O perito aconselha explicitamente contra a realiza\u00e7\u00e3o de um PET-CT. Uma bi\u00f3psia do lado n\u00e3o afectado deve ser realizada nos menores de 40 anos com pequenos test\u00edculos, microlit\u00edase ou maldiscensura para excluir o envolvimento simult\u00e2neo do segundo test\u00edculo. O ideal \u00e9 que o trabalho histol\u00f3gico ap\u00f3s a orquiectomia tenha lugar num centro especializado.<\/p>\n

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Postoperativamente, os marcadores tumorais devem ser monitorizados at\u00e9 que tenham normalizado, atingido um nadir ou – menos favoravelmente – estejam a subir. Recomenda-se tamb\u00e9m a repeti\u00e7\u00e3o da TC ap\u00f3s seis a oito semanas no caso de resultados pouco claros antes de se decidir sobre o procedimento terap\u00eautico posterior, mesmo que os marcadores tumorais estejam no intervalo normal. No caso de doen\u00e7a metast\u00e1tica e de um progn\u00f3stico interm\u00e9dio ou mesmo mau, o Dr. Cathomas recomenda adicionalmente a utiliza\u00e7\u00e3o de uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica craniana.<\/p>\n

Segundo o perito, uma radiografia de t\u00f3rax \u00e9 suficiente para o acompanhamento radiol\u00f3gico, embora isto s\u00f3 precise de ser realizado para n\u00e3o-seminomas. Uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica abdominal \u00e9 tamb\u00e9m superior a uma TAC.<\/p>\n

Uma op\u00e7\u00e3o de que nenhum paciente deve ser privado \u00e9 a criopreserva\u00e7\u00e3o do esperma. Esta possibilidade deve ser discutida o mais tardar antes do in\u00edcio da r\u00e1dio ou quimioterapia e deve ser recomendada a todos aqueles que desejem ter um filho.<\/p>\n

Marcadores tumorais num relance<\/h2>\n

Os tr\u00eas marcadores tumorais alfa-fetoprote\u00edna (AFP), gonadotropina cori\u00f3nica humana (hCG)<\/em> e desidrogenase l\u00e1ctica (LDH <\/em>) t\u00eam desempenhado durante muito tempo um papel importante no diagn\u00f3stico e monitoriza\u00e7\u00e3o do cancro testicular (Tab. 2)<\/span>. A sua interpreta\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente suficiente para distinguir entre tumores seminomatosos e n\u00e3oeminomatosos, por exemplo. Por exemplo, a AFP nunca \u00e9 mensur\u00e1vel em seminomas, enquanto o hCG pode aumentar tanto em seminomas como em n\u00e3o-seminomas. Uma vez que um ligeiro aumento tamb\u00e9m ocorre sem significado cl\u00ednico, aconselha-se cautela na interpreta\u00e7\u00e3o dos valores de AFP. O LDH mais inespec\u00edfico tamb\u00e9m deve ser interpretado com cautela, mas de acordo com o Dr. Cathomas, deve ser medido antes de se iniciar a terapia e no seguimento. O conhecimento sobre a meia-vida pode simplificar a concep\u00e7\u00e3o dos marcadores. Enquanto \u00e9 de cinco a seis dias para AFP, \u00e9 de 24 a 36 horas para hCG. Os valores dos marcadores ap\u00f3s a orquiectomia s\u00e3o decisivos para a classifica\u00e7\u00e3o do risco de acordo com a IGCCCG.<\/p>\n

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Terapia de uma doen\u00e7a prognosticalmente favor\u00e1vel: foco na taxa de recidivas<\/h2>\n

Se o diagn\u00f3stico confirmar o diagn\u00f3stico mais comum do cancro do test\u00edculo, um seminoma na primeira fase, o progn\u00f3stico \u00e9 favor\u00e1vel. Os pr\u00e9-requisitos para tal s\u00e3o a aus\u00eancia de met\u00e1stases na encena\u00e7\u00e3o, uma normaliza\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria dos marcadores tumorais, em particular hCG, nenhum aumento de AFP e nenhuma parte n\u00e3o sinomatosa do tumor. Independentemente da terapia escolhida, a sobreviv\u00eancia espec\u00edfica da doen\u00e7a em 10 anos neste caso \u00e9 superior a 99% com taxas de recidiva at\u00e9 30%, sendo o tamanho do tumor e a invas\u00e3o do test\u00edculo rete factores de progn\u00f3stico desfavor\u00e1veis. No entanto, estes n\u00e3o s\u00e3o tidos em conta na escolha do tratamento. A terapia adjuvante com uma dose \u00fanica de carboplatina AUC 7 ou radioterapia retroperitoneal pode reduzir a taxa de recidivas para cerca de 5%. A vigil\u00e2ncia activa ap\u00f3s a orquiectomia continua a ser o padr\u00e3o de cuidados para todos os pacientes, apesar desta redu\u00e7\u00e3o do risco, segundo o Dr. Cathomas. Contudo, salienta que a quimioterapia adjuvante pode ser \u00fatil, especialmente se o tamanho do tumor exceder 4 cm, ao mesmo tempo que desaconselha fortemente o uso de radioterapia adjuvante.<\/p>\n

Se o tumor testicular recentemente diagnosticado for um tumor n\u00e3o-seminoma sem met\u00e1stases e com valores de AFP e hCG normais p\u00f3s-operat\u00f3rios, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 um pouco diferente. Embora o progn\u00f3stico neste caso seja igualmente favor\u00e1vel como no seminoma, existe um subgrupo com taxas de reca\u00edda de cerca de 50%. Estes s\u00e3o tumores que mostram invas\u00e3o linfovascular e s\u00e3o chamados tumores de alto risco<\/em>devido a esta caracter\u00edstica. Para reduzir a taxa de reca\u00edda, recomenda-se um ciclo de BEP (bleomicina, etoposida, cisplatina) adjuvante para estes tumores de c\u00e9lulas germinais n\u00e3o sinomatosas de alto risco. Desta forma, o risco de recorr\u00eancia pode ser reduzido para menos de 4%, de acordo com o Dr. Cathomas. Para todos os outros n\u00e3o-seminomas na fase I, no entanto, a vigil\u00e2ncia activa \u00e9 suficiente. Existem directrizes claras tanto para tumores de c\u00e9lulas germinativas seminomatosas como n\u00e3oeminomatosas, que prev\u00eaem a monitoriza\u00e7\u00e3o regular de marcadores tumorais e imagens de diagn\u00f3stico por TAC ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica abdominal, bem como radiografias do t\u00f3rax para n\u00e3oeminomas, especialmente nos primeiros cinco anos.<\/p>\n

Fonte: Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “Testis cancer: diagnostic tools and management stage I”, PD Dr. Richard Cathomas, Deputy Chief Physician for Oncology and Haematology at the Cantonal Hospital Graub\u00fcnden.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Gilligan T, et al: Testicular Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019; 17(12): 1529-1554.<\/li>\n
  2. Laguna M, et al: Testicular Cancer 2020. https:\/\/uroweb.org\/guideline\/testicular-cancer\/ (\u00faltimo acesso 18.11.2020).<\/li>\n
  3. Honecker F, et al: Confer\u00eancia de Consenso da ESMO sobre cancro de c\u00e9lulas germinais testiculares: diagn\u00f3stico, tratamento e seguimento. Ann Oncol. 2018; 29(8): 1658-1686.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 38-39 (publicado 9.12.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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