{"id":329754,"date":"2021-02-11T01:00:00","date_gmt":"2021-02-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nova-directriz-s2k-sobre-a-terapia-de-cicatrizes-hipertroficas-e-queloides\/"},"modified":"2021-02-11T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-11T00:00:00","slug":"nova-directriz-s2k-sobre-a-terapia-de-cicatrizes-hipertroficas-e-queloides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nova-directriz-s2k-sobre-a-terapia-de-cicatrizes-hipertroficas-e-queloides\/","title":{"rendered":"Nova directriz s2k sobre a terapia de cicatrizes hipertr\u00f3ficas e quel\u00f3ides"},"content":{"rendered":"

Est\u00e3o dispon\u00edveis numerosos procedimentos para o tratamento de cicatrizes patol\u00f3gicas. Ainda n\u00e3o existe um rem\u00e9dio patenteado para se ver livre destas altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas. As abordagens individuais e interdisciplinares s\u00e3o as mais promissoras. Esta \u00e9 tamb\u00e9m uma mensagem central da nova directriz emitida este ano.<\/strong><\/p>\n

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\u00c9 dada uma indica\u00e7\u00e3o de tratamento quando os pacientes sofrem de comich\u00e3o ou dor, bem como de limita\u00e7\u00f5es funcionais e de deteriora\u00e7\u00e3o da qualidade de vida relacionadas com aspectos est\u00e9ticos potencialmente estigmatizantes. Muitas vezes s\u00e3o necess\u00e1rias v\u00e1rias sess\u00f5es e uma combina\u00e7\u00e3o de diferentes procedimentos para tratar as cicatrizes de forma eficaz. A nova vers\u00e3o da directriz s2k sobre a terapia das cicatrizes patol\u00f3gicas publicada este ano foi criada sob a \u00e9gide do Prof. Dr. med. Alexander Nast, Cl\u00ednica de Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin Berlin. Como princ\u00edpio geral de tratamento, recomenda-se a adapta\u00e7\u00e3o da terapia \u00e0s necessidades individuais de cada paciente (vis\u00e3o geral 1)<\/span>. Existe tamb\u00e9m um elevado grau de consenso quanto \u00e0 recomenda\u00e7\u00e3o de modificar a estrat\u00e9gia terap\u00eautica se um resultado terap\u00eautico satisfat\u00f3rio n\u00e3o se tornar aparente ap\u00f3s tr\u00eas a seis tratamentos ou tr\u00eas a seis meses. <\/span><\/p>\n

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Algoritmos de tratamento para cicatrizes hipertr\u00f3ficas vs. quel\u00f3ides<\/h2>\n

Na directriz actualizada, \u00e9 formulado um algoritmo para quel\u00f3ides e cicatrizes hipertr\u00f3ficas e as medidas individuais s\u00e3o sujeitas a uma avalia\u00e7\u00e3o. Existem v\u00e1rios instrumentos de medi\u00e7\u00e3o para avaliar o sucesso do tratamento, que tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados em ensaios cl\u00ednicos (caixa)<\/span>.<\/p>\n

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No caso de cicatrizes hipertr\u00f3ficas <\/em>, que est\u00e3o associadas \u00e0 tens\u00e3o, aconselha-se o al\u00edvio da tens\u00e3o cir\u00fargica por meio de uma flapplastia local ou de um enxerto. Se a componente est\u00e9tica estiver em primeiro plano, a excis\u00e3o e, dependendo da rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio, \u00e9 sugerida uma terapia t\u00f3pica conservadora subsequente. Para cicatrizes de grande superf\u00edcie ou disseminadas, podem ser utilizados compress\u00e3o, laser ou microneedling, bem como tratamento t\u00f3pico conservador adicional, se necess\u00e1rio. Se as cicatrizes forem menores, existe uma vasta gama de m\u00e9todos poss\u00edveis, que tamb\u00e9m podem ser utilizados em combina\u00e7\u00e3o: Injec\u00e7\u00e3o de acetonida de triamcinolona (TAC), crioterapia, compress\u00e3o, tratamento a laser ablativo ou n\u00e3o ablativo, e possivelmente terapia t\u00f3pica conservadora adicional. Se estes m\u00e9todos de tratamento falharem, a utiliza\u00e7\u00e3o de medidas conservadoras multimodais e\/ou uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica renovada pode ser considerada como uma alternativa.<\/p>\n

Para o tratamento de pequenos quel\u00f3ides<\/em>, recomenda-se primeiro o uso de TAC ou crioterapia, possivelmente em combina\u00e7\u00e3o. No caso de quel\u00f3ides inactivos e planos, deve ser considerada a terapia com laser ablativo em combina\u00e7\u00e3o com a injec\u00e7\u00e3o de TAC ou “laser assisted drug delivery” (LADD). Se os objectivos de tratamento n\u00e3o forem alcan\u00e7ados por estes m\u00e9todos, a directriz recomenda uma combina\u00e7\u00e3o de TAC e criocirurgia mais 5-fluorouracil (5-FU) por via intralesional. Alternativamente, pode ser considerada uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com posterior tratamento de seguimento. Se ocorrerem altera\u00e7\u00f5es eritematosas, a utiliza\u00e7\u00e3o de tratamento com laser de corante ou IPL pode ser eficaz. No caso de quel\u00f3ides maiores, a directriz aconselha a excis\u00e3o, enfatizando a necessidade de tratamento de seguimento com compress\u00e3o, TAC, criocirurgia ou radioterapia, se necess\u00e1rio em combina\u00e7\u00e3o com terapia t\u00f3pica conservadora ou crioterapia intralesional. Se os quel\u00f3ides forem disseminados por uma grande \u00e1rea, podem ser tratados como pequenos quel\u00f3ides individuais. O mesmo se aplica aos grandes quel\u00f3ides confluentes, para os quais se recomenda um tratamento parcial das partes particularmente activas em termos de crescimento an\u00e1logo \u00e0s variantes mais pequenas.<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o das op\u00e7\u00f5es de terapia individual<\/h2>\n

Glucocorticoster\u00f3ides:<\/span> A directriz recomenda a injec\u00e7\u00e3o intralesional de glucocorticoster\u00f3ides isoladamente ou em combina\u00e7\u00e3o com crioterapia para o tratamento de cicatrizes hipertr\u00f3ficas e quel\u00f3ides. As injec\u00e7\u00f5es de Triamcinolone acetonide (TAC) tamb\u00e9m s\u00e3o aconselhadas ap\u00f3s o tratamento cir\u00fargico dos quel\u00f3ides. O TAC \u00e9 mais frequentemente injectado numa concentra\u00e7\u00e3o de 10-40 mg, m\u00e1ximo 5 mg\/cm2) puro, dilu\u00eddo com NaCl 0,9% ou lidoca\u00edna 1:2 a 1:4. As hip\u00f3teses de sucesso da terapia s\u00e3o maiores para cicatrizes vermelhas brilhantes, possivelmente comich\u00e3o ou dolorosas e activas. Se necess\u00e1rio, s\u00e3o poss\u00edveis novas injec\u00e7\u00f5es a intervalos de tr\u00eas a quatro semanas. O risco de efeitos secund\u00e1rios indesej\u00e1veis e reca\u00eddas pode ser reduzido aumentando lentamente a concentra\u00e7\u00e3o de 10 mg\/ml inicial para 20 mg\/ml ou 40 mg\/ml ao longo do tratamento. Para reduzir a dor, o gelo superficial num procedimento de spray aberto imediatamente antes do tratamento pode ser \u00fatil. Se n\u00e3o houver melhoria ap\u00f3s tr\u00eas tratamentos, sugere-se que se ajuste o conceito terap\u00eautico, por exemplo, combinando-o com 5-FU. Como aplica\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica, uma boa efic\u00e1cia foi alcan\u00e7ada por injec\u00e7\u00e3o directa intra-operat\u00f3ria nas margens da ferida (dose de 1 mg TAC\/cm2).<\/p>\n

Crioterapia:<\/span> O tratamento crioterap\u00eautico \u00e9 recomendado tanto para cicatrizes hyertroficas como para quel\u00f3ides, especialmente combinado com injec\u00e7\u00f5es de TAC, onde uma crioterapia curta facilita a injec\u00e7\u00e3o. A crioterapia intensiva resulta num congelamento completo do tecido. O intervalo de tratamento recomendado \u00e9 de quatro a seis semanas. Na crioterapia intralesional, todo o quel\u00f3ide \u00e9 congelado atrav\u00e9s da introdu\u00e7\u00e3o de nitrog\u00e9nio usando uma agulha oca dupla. Com esta forma de tratamento raramente utilizada, o quel\u00f3ide regressa dentro de quatro a seis meses.<\/p>\n

Tratamento por press\u00e3o:<\/span> As cicatrizes hipertr\u00f3ficas de grandes \u00e1reas em particular, tais como as que ocorrem ap\u00f3s queimaduras ou escaldaduras, s\u00e3o adequadas para o tratamento sob press\u00e3o. Este m\u00e9todo de tratamento \u00e9 tamb\u00e9m recomendado ap\u00f3s interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas. O tratamento de 24 horas com 20-30 mmHg de press\u00e3o, que \u00e9 geralmente realizado por meio de fatos de compress\u00e3o ou ligaduras, deve ser iniciado o mais cedo poss\u00edvel ou, se houver uma tend\u00eancia conhecida para a forma\u00e7\u00e3o de cicatrizes patol\u00f3gicas, tamb\u00e9m como medida preventiva. Ao longo do per\u00edodo de tratamento de seis a doze meses, a press\u00e3o pode ser lentamente reduzida. Como parte da profilaxia p\u00f3s-operat\u00f3ria, o tratamento sob press\u00e3o deve ser continuado durante pelo menos seis a 24 meses.<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica:<\/span> a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica<\/span> n\u00e3o \u00e9 recomendada para cicatrizes hipertr\u00f3ficas que existem h\u00e1 menos de um ano e n\u00e3o est\u00e3o associadas a tens\u00e3o ou desfigura\u00e7\u00e3o est\u00e9tica. No entanto, se houver contraturas cicatriciais nas articula\u00e7\u00f5es ou em regi\u00f5es m\u00f3veis com restri\u00e7\u00f5es funcionais ou se houver uma desfigura\u00e7\u00e3o cosm\u00e9tica, recomenda-se uma terapia cir\u00fargica r\u00e1pida por meio de pl\u00e1sticos de al\u00edvio de tens\u00e3o. Alternativamente, tamb\u00e9m podem ser utilizados enxertos. No caso dos quel\u00f3ides, os especialistas das linhas de orienta\u00e7\u00e3o pedem cautela no que diz respeito \u00e0 indica\u00e7\u00e3o da terapia cir\u00fargica em rela\u00e7\u00e3o ao elevado risco de recidiva. \u00c9 importante prestar aten\u00e7\u00e3o \u00e0 educa\u00e7\u00e3o detalhada do paciente no pr\u00e9-operat\u00f3rio e ao tratamento de acompanhamento multimodal p\u00f3s-operat\u00f3rio a longo prazo. Se isto for levado em conta, a cirurgia \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o poss\u00edvel para quel\u00f3ides que n\u00e3o tenham sido tratados satisfatoriamente por procedimentos conservadores, com excis\u00e3o extramarginal aconselhada em conjunto com terapias adjuvantes. Com tratamento cir\u00fargico exclusivo, o risco de recorr\u00eancia em quel\u00f3ides \u00e9 elevado (taxas de recorr\u00eancia 45-100%). Por este motivo, deve ser dada especial \u00eanfase \u00e0 cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas n\u00e3o perturbadas e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o das for\u00e7as de trac\u00e7\u00e3o durante a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, podendo ser aplicados todos os procedimentos pl\u00e1sticos desde o fecho prim\u00e1rio at\u00e9 \u00e0 plastia de retalho.<\/p>\n

Tratamento laser: <\/span>Lasers ablativos fraccionados(CO2<\/sub>, Er:YAG, Er:YSGG, t\u00falio) ou n\u00e3o ablativos (corante, Nd:YAG, IPL) podem ser usados para tratar cicatrizes hipertr\u00f3ficas, especialmente ap\u00f3s queimaduras ou escaldaduras. O laser de corante \u00e9 particularmente adequado para a redu\u00e7\u00e3o do eritema, tal como em cicatrizes hipertr\u00f3ficas frescas, vascularizadas e avermelhadas e quel\u00f3ides. O laser ablativo fraccion\u00e1rio pode ser utilizado imediatamente ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o dos pontos. Recomenda-se pelo menos seis s\u00e9ries terap\u00eauticas com intervalos de quatro semanas, em que os canais de abla\u00e7\u00e3o introduzidos no tecido cicatricial tamb\u00e9m podem ser utilizados para a aplica\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias activas como TAC ou 5-FU (“laser assisted drug delivery”, LADD). O tratamento com o laser de corante n\u00e3o ablativo \u00e9 geralmente realizado com 5,5-7,5 J\/cm2 para um di\u00e2metro de ponto de 5-7 mm ou com 4,5-5,5 J\/cm2 para tamanhos de ponto de 10 mm. Pelo menos duas sess\u00f5es de terapia devem ser dadas em intervalos de seis a oito semanas. Especialmente para os lasers Nd:YAG e IPL, os protocolos de tratamento n\u00e3o foram at\u00e9 agora muito normalizados e as defini\u00e7\u00f5es dos par\u00e2metros tamb\u00e9m dependem dos respectivos factores espec\u00edficos do dispositivo.<\/p>\n

Microneedling:<\/span> Esta t\u00e9cnica \u00e9 adequada para a terapia de cicatrizes hipertr\u00f3ficas. O princ\u00edpio do tratamento consiste em criar micro-traumas da pele atrav\u00e9s de um rolo ou carimbo com uma agulha de 1,5-3 mm de comprimento, seguido de uma cascata de cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida. No processo, as subst\u00e2ncias activas podem ser introduzidas na pele atrav\u00e9s dos canais de pun\u00e7\u00e3o (LADD). N\u00e3o se recomenda o tratamento Microneedling para quel\u00f3ides.<\/p>\n

Radioterapia: <\/span>Uma indica\u00e7\u00e3o poss\u00edvel \u00e9 o tratamento ap\u00f3s a excis\u00e3o de quel\u00f3ides recorrentes, dif\u00edceis de tratar ou grandes, em que a radioterapia deve de prefer\u00eancia tomar a forma de braquiterapia HDR (“high-dose rate”) como medida adjuvante, uma vez que as mais baixas taxas de recorr\u00eancia foram atingidas com este m\u00e9todo (em m\u00e9dia cerca de 10%). As hip\u00f3teses de sucesso da radia\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria s\u00e3o melhores se esta for iniciada dentro de sete horas ap\u00f3s a excis\u00e3o. A radioterapia adjuvante deve ser iniciada no prazo m\u00e1ximo de 24 horas.<\/p>\n

Silicone: <\/span>A utiliza\u00e7\u00e3o de g\u00e9is contendo silicone, cremes, pastilhas e filmes \u00e9 normalmente feita durante 12-24 horas por dia durante um per\u00edodo de 12-24 semanas. Se esta t\u00e9cnica for utilizada para tratamento p\u00f3s-operat\u00f3rio, recomenda-se iniciar a terapia logo ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o dos pontos ou, no caso de feridas abertas, ap\u00f3s a epiteliza\u00e7\u00e3o completa. H\u00e1 provas de benef\u00edcio para o tratamento de cicatrizes hipertr\u00f3ficas e quel\u00f3ides no que diz respeito \u00e0 espessura e cor das cicatrizes. De acordo com a directriz, h\u00e1 poucas provas relativamente ao benef\u00edcio das prepara\u00e7\u00f5es de silicone para a preven\u00e7\u00e3o de cicatrizes hipertr\u00f3ficas e quel\u00f3ides.<\/p>\n

Extracto de cebola: <\/span>A conclus\u00e3o dos peritos das directrizes \u00e9 que, devido \u00e0 falta de provas de benef\u00edcio, este m\u00e9todo de tratamento s\u00f3 deve ser considerado como uma terapia complementar. O tratamento de cicatrizes hipertr\u00f3ficas activas ou quel\u00f3ides ou profilaxia p\u00f3s-operat\u00f3ria com extracto de cebola \u00e9 avaliado criticamente. No caso de aplica\u00e7\u00e3o externa di\u00e1ria repetida, tamb\u00e9m se temem reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas de contacto.<\/p>\n

5-Fluorouracil e bleomicina: <\/span>Existe tamb\u00e9m apenas uma fraca recomenda\u00e7\u00e3o relativamente ao 5-Fluorouracil (5-FU) para o tratamento de cicatrizes hipertr\u00f3ficas resistentes \u00e0 terapia ou para a profilaxia. \u00c9 dada uma recomenda\u00e7\u00e3o de “pode” para 5-FU para o tratamento de quel\u00f3ides refract\u00e1rios. 5-FU \u00e9 administrado fora do r\u00f3tulo numa concentra\u00e7\u00e3o de 50 mg\/ml e uma dose m\u00e1xima total de 50-150 mg por tratamento em intervalos de quatro semanas (injec\u00e7\u00e3o intralesional no tecido cicatrizado). H\u00e1 provas de que a utiliza\u00e7\u00e3o combinada de 5-FU mais TAC numa propor\u00e7\u00e3o de 9:1 ou 3:1 \u00e9 superior \u00e0 respectiva monoterapia. Esta combina\u00e7\u00e3o reduz o risco de efeitos secund\u00e1rios do TAC. Como alternativa ao 5-FU, a bleomicina \u00e9 tamb\u00e9m raramente utilizada fora do r\u00f3tulo numa concentra\u00e7\u00e3o de 1,5 IU\/ml, especialmente em doentes de pele escura.<\/p>\n

Outras abordagens terap\u00eauticas:<\/span> No que respeita aos bloqueadores dos canais de c\u00e1lcio<\/em>, nem uma recomenda\u00e7\u00e3o a favor ou contra a sua utiliza\u00e7\u00e3o para a profilaxia ou terapia de cicatrizes hipertr\u00f3ficas ou quel\u00f3ides pode ser dada devido aos dados limitados e inconsistentes dispon\u00edveis. O mesmo se aplica \u00e0 hialuronidase <\/em>e tamb\u00e9m ao plasma<\/em>. O uso de imiquimod<\/em> para a profilaxia ou terapia de cicatrizes hipertr\u00f3ficas ou quel\u00f3ides n\u00e3o \u00e9 recomendado.<\/p>\n

Fonte: Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrizes hipertr\u00f3ficas e quel\u00f3ides) – Actualiza\u00e7\u00e3o 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https:\/\/doi.org\/10.1111\/ddg.14279<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(6): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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