{"id":329866,"date":"2021-03-08T01:00:00","date_gmt":"2021-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/caso-especial-de-rim\/"},"modified":"2021-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-08T00:00:00","slug":"caso-especial-de-rim","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/caso-especial-de-rim\/","title":{"rendered":"Caso especial de rim"},"content":{"rendered":"

Durante muito tempo, o tratamento do l\u00fapus foi caracterizado pela estagna\u00e7\u00e3o. No entanto, ap\u00f3s 20 anos de frustra\u00e7\u00e3o, h\u00e1 finalmente um movimento de novo no desenvolvimento de novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Os estudos produziram resultados promissores para tr\u00eas subst\u00e2ncias activas especificamente para o tratamento da lupus nephritis. O velho princ\u00edpio da indu\u00e7\u00e3o e conserva\u00e7\u00e3o teve finalmente o seu dia.<\/strong><\/p>\n

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Como em todas as doen\u00e7as gen\u00e9ticas, existem formas monogen\u00e9ticas de l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico (LES). Mas para cada paciente que tem uma muta\u00e7\u00e3o t\u00e3o m\u00e1, h\u00e1 outros 1000 que t\u00eam variantes menores. Por exemplo, n\u00e3o lhes falta toda a prote\u00edna, mas apenas um \u00fanico dom\u00ednio, o que significa que eles t\u00eam um curso muito mais suave da doen\u00e7a. Os doentes com l\u00fapus t\u00eam frequentemente variantes gen\u00e9ticas n\u00e3o s\u00f3 num gene, mas em muitos, e depois \u00e9 a soma das pequenas coisas que definem esta doen\u00e7a.<\/p>\n

Esta constela\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente para cada paciente individualmente. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 lupus nephritis (LN), as variantes gen\u00e9ticas tamb\u00e9m afectam o rim, o que pode resultar, por exemplo, em fraqueza da membrana basal (os doentes desenvolvem rapidamente hemat\u00faria), fraqueza endotelial (levando a complica\u00e7\u00f5es vasculares) ou fraqueza podocit\u00e1ria (protein\u00faria, s\u00edndrome nefr\u00f3tica). Onset, classe e progn\u00f3stico do LN s\u00e3o determinados geneticamente. O diagn\u00f3stico gen\u00e9tico vale particularmente a pena em casos com hist\u00f3ria familiar, LES infantil e casos at\u00edpicos\/s\u00edndromos.<\/p>\n

A hip\u00f3tese generalizada de que o l\u00fapus \u00e9 uma doen\u00e7a que ocorre em recidivas pode ser rejeitada, pelo menos para a nefrite lupus, explicou o Prof. Dr. Hans-Joachim Anders, Nephrology Centre, LMU Munique [1]: “N\u00e3o h\u00e1 recidivas de LN, h\u00e1 sempre apenas pessoas que n\u00e3o aderem \u00e0 sua terapia ou que o fazem de forma inadequada. Ou onde o m\u00e9dico e o paciente decidiram reduzir a dose – e ent\u00e3o a doen\u00e7a come\u00e7a de novo em algum momento porque a terapia n\u00e3o foi suficiente. Mas \u00e9 uma doen\u00e7a cr\u00f3nica que persiste permanentemente”. Portanto, \u00e9 preciso encontrar a dose de medicamento que \u00e9 suficiente e depois aderir a ela.<\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 LN sem CKD<\/h2>\n

A protein\u00faria \u00e9 sempre tamb\u00e9m uma indica\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a renal, lembrou o nefrologista. “Se tiver prote\u00edna positiva na tira de teste, isso significa quase sempre que h\u00e1 danos de pod\u00f3citos”. Os pod\u00f3citos s\u00e3o as c\u00e9lulas da barreira de filtra\u00e7\u00e3o nos glom\u00e9rulos que s\u00e3o particularmente sens\u00edveis, e quando s\u00e3o danificados (imunologicamente, toxicamente ou geneticamente) ocorre protein\u00faria. Por esta raz\u00e3o, a detec\u00e7\u00e3o de protein\u00faria na tira-teste de urina \u00e9 sempre um sinal de doen\u00e7a renal. “N\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio enviar o doente a um urologista, n\u00e3o h\u00e1 doen\u00e7a na urologia que explique a protein\u00faria”. Em vez disso, o nefrologista \u00e9 a pessoa de contacto certa num caso destes. A hemat\u00faria, por outro lado, pode por vezes ocorrer em doen\u00e7as urol\u00f3gicas, mas \u00e9 claro que tamb\u00e9m ocorre em doen\u00e7as renais. Em particular, a combina\u00e7\u00e3o de hemat\u00faria e protein\u00faria s\u00f3 pode, na realidade, ser explicada por doen\u00e7a renal. “Isto \u00e9 ent\u00e3o normalmente chamado de s\u00edndrome nefr\u00edtica, e \u00e9 particularmente comum no l\u00fapus”.<\/p>\n

Contudo, a hemat\u00faria permite tirar conclus\u00f5es de que uma membrana do por\u00e3o deve ter sido quebrada, pois caso contr\u00e1rio os eritr\u00f3citos n\u00e3o passariam. A este respeito, o sangue na urina \u00e9 sempre um sinal de uma membrana cave partida, e se ocorrer juntamente com protein\u00faria, provavelmente do glom\u00e9rulo, o que torna prov\u00e1vel um fundo imunol\u00f3gico em l\u00fapus. As directrizes afirmam que os doentes com protein\u00faria que \u00e9 superior a 500 miligramas por dia devem fazer uma biopsia aos rins. A bi\u00f3psia \u00e9 ent\u00e3o avaliada utilizando uma pontua\u00e7\u00e3o que tem agora quase 20 anos, o que o Prof. Anders criticou. Existem iniciativas para uma actualiza\u00e7\u00e3o, mas ainda nada de concreto est\u00e1 dispon\u00edvel.<\/p>\n

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Importante: Qualquer paciente que tenha nefrite l\u00fapica tem, por defini\u00e7\u00e3o, doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (CKD). “\u00c9 quando o nefrologista deve ser envolvido em algum momento e n\u00e3o apenas quando vai \u00e0 di\u00e1lise”. O LN est\u00e1 sempre presente durante mais de tr\u00eas meses, o que o torna cr\u00f3nico. H\u00e1 5 fases diferentes: se a fun\u00e7\u00e3o renal ainda estiver bem, o LN pode muito bem estar na fase 1, mas ainda \u00e9 uma doen\u00e7a renal cr\u00f3nica em qualquer caso. A doen\u00e7a renal tamb\u00e9m significa que os nefr\u00f3nios se perdem mais rapidamente do que atrav\u00e9s do processo normal de envelhecimento. Isto encurta o tempo de vida dos rins. “E como todos os meus pacientes querem viver pelo menos at\u00e9 aos 90 anos, j\u00e1 est\u00e1 a ficar apertado nas costas”, advertiu o perito. Recordou tamb\u00e9m \u00e0 audi\u00eancia que embora as taxas a 10 ou 15 anos pare\u00e7am boas para a profiss\u00e3o m\u00e9dica, n\u00e3o interessam \u00e0s mulheres de 25 anos, que n\u00e3o querem fazer di\u00e1lise mesmo aos 40 anos. A este respeito, h\u00e1 que lutar pelos nefr\u00f3nios dos pacientes muito antes da creatinina se erguer. Quando isto acontece, metade dos nefr\u00f3nios j\u00e1 est\u00e3o perdidos.<\/p>\n

Manter a cortisona em lume brando<\/h2>\n

O Prof. Anders referiu-se ao termo “nefrite por l\u00fapus refract\u00e1rio” como um conto de velhas esposas. \u00c9 verdade que h\u00e1 pacientes que t\u00eam l\u00fapus que \u00e9 dif\u00edcil de controlar imunologicamente. No entanto, a sua recomenda\u00e7\u00e3o foi a de utilizar a terapia padr\u00e3o (pulsos ester\u00f3ides mais terapia IS de primeira linha) nesses casos, aos quais a maioria dos pacientes responde. As directrizes diriam para usar primeiro a ciclofosfamida ou MMF para o LN e se isso n\u00e3o funcionar, para mudar, mas “isso n\u00e3o faz qualquer sentido”. O perito comparou isto com a administra\u00e7\u00e3o de um antibi\u00f3tico no caso de uma infec\u00e7\u00e3o, que n\u00e3o \u00e9 substitu\u00eddo por nenhum outro antibi\u00f3tico se n\u00e3o houver resposta. Aqui, como ali, h\u00e1 que considerar um rediagn\u00f3stico, talvez um teste de esfrega\u00e7o. “Portanto, se o doente n\u00e3o responder \u00e0 terapia de primeira linha, fale com um centro ou biopsia, fa\u00e7a diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos, perfil imunol\u00f3gico”. E acima de tudo: verificar a n\u00e3o ader\u00eancia, agora que os MMF est\u00e3o a ser cada vez mais utilizados oralmente.<\/p>\n

Como aumentar a ader\u00eancia – em geral, como m\u00e9dico deve falar muito com o doente (pelo menos 1 Std. aconselhamento): Patog\u00e9nese (infec\u00e7\u00e3o, hereditariedade), tomar a p\u00edlula, vacina\u00e7\u00f5es, factores de risco cardiovascular, reduzir os medos e evitar “hocus pocus” tais como praticantes alternativos ou o uso de pedras quentes devem ser discutidos em pormenor e explicados. A ader\u00eancia tamb\u00e9m pode ser assegurada atrav\u00e9s da auto-responsabilidade e auto-protec\u00e7\u00e3o: a protec\u00e7\u00e3o solar (pelo menos 50 de for\u00e7a) j\u00e1 em Abril faz definitivamente parte disto. A hidroxicloroquina pode ser utilizada em todos os pacientes, mas n\u00e3o a cortisona oral >5 mg (ou belimumab). A chamada “reca\u00edda” – que, como explicado acima, n\u00e3o existe – j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 tratada oralmente com 20 mg de cortisona, como se fazia no passado. Em vez disso, hoje em dia h\u00e1 apenas 3 vezes 250 mg de metilprednisolona pulsoterapia durante um per\u00edodo de 3 dias. Depois disso, continua-se com a dose de manuten\u00e7\u00e3o normal, caso contr\u00e1rio a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 cortisona \u00e9 demasiado elevada. No entanto, os \u00faltimos mg de cortisona n\u00e3o devem ser descontinuados, aconselhou o perito. “Caso contr\u00e1rio, um ter\u00e7o dos doentes ter\u00e1 uma reca\u00edda. O l\u00fapus \u00e9 uma doen\u00e7a permanente, o que significa que uma terapia tem de ser aplicada permanentemente. 2-4 mg de cortisona a longo prazo n\u00e3o faz muita diferen\u00e7a.<\/p>\n

A hidroxicloroquina deve ser reduzida em 50% se a fun\u00e7\u00e3o renal se deteriorar, mas felizmente apenas com um eGFR de 20 ml\/min (as directrizes recomendam em 30 ml\/min).<\/p>\n

Creme solar para auto-protec\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Terap\u00eauticamente, nada pode ser alterado no problema b\u00e1sico, a composi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. S\u00f3 a preven\u00e7\u00e3o da morte celular \u00e9 poss\u00edvel. Antes de mais nada, isso significa colocar protector solar. Isto porque as queimaduras solares conduzem regularmente \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de enormes quantidades de material nuclear, e isto pode de facto desencadear um surto. Por conseguinte, recomenda-se uma protec\u00e7\u00e3o solar cuidadosa para todos os pacientes com l\u00fapus.<\/p>\n

O Rituximab n\u00e3o se tem realmente apanhado como op\u00e7\u00e3o para a imunossupress\u00e3o. Estudos mostram que pacientes gravemente doentes parecem beneficiar, mas em rela\u00e7\u00e3o a todos os grupos de pacientes o valor p n\u00e3o \u00e9 suficientemente bom, por isso todos os estudos at\u00e9 agora s\u00e3o negativos. Um deplorador de c\u00e9lulas B muito mais potente do que o rituximab, por outro lado, \u00e9 o obinutuzumab (OBI), que elimina todas as c\u00e9lulas B em poucos dias, e \u00e9 por isso que \u00e9 mais potente. Obinutuzumab \u00e9 aprovado para esclerose m\u00faltipla, e o ensaio de NOBILIDADE fase 2 tamb\u00e9m demonstrou agora a sua efic\u00e1cia no LN. Foi demonstrado um tamanho de efeito de 22% em todos os pacientes com LN biopsia comprovada – isto correspondeu a uma duplica\u00e7\u00e3o do n\u00famero de pacientes que obtiveram uma resposta completa. Sem r\u00f3tulo, o obinutuzumab j\u00e1 pode ser utilizado.<\/p>\n

Outra forma de manipular as c\u00e9lulas B \u00e9 o belimumab, que j\u00e1 foi provado na sua utiliza\u00e7\u00e3o. No ensaio BLISS fase 3, os pacientes receberam belimumab desde o in\u00edcio durante 2 anos [2]. Ap\u00f3s cerca de 6 meses, uma vantagem sobre o placebo tornou-se estatisticamente significativa, embora o tamanho do efeito de 11% fosse inferior ao do obinutuzumab (Fig.<\/span> 1).<\/span> A subst\u00e2ncia activa j\u00e1 est\u00e1 aprovada na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

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O Tacrolimus \u00e9 um dos imunossupressores que afecta principalmente a prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T. O ingrediente activo j\u00e1 tem sido discutido nos \u00faltimos anos, uma vez que \u00e9 utilizado em combina\u00e7\u00e3o com MMF na \u00c1sia. No entanto, n\u00e3o existem dados dispon\u00edveis para os europeus. Para a voclosporina, semelhante ao tacrolimus, tamb\u00e9m um inibidor de calcineurina, o estudo de fase 3 AURORA demonstrou a sua efic\u00e1cia. A dimens\u00e3o do efeito ap\u00f3s 52 semanas foi de 18%, o efeito estava principalmente relacionado com a protein\u00faria. Mais uma vez, houve quase uma duplica\u00e7\u00e3o do n\u00famero dos casos que obtiveram uma resposta completa.<\/p>\n

O que todas estas novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas t\u00eam em comum \u00e9 que j\u00e1 n\u00e3o t\u00eam como objectivo a indu\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o, mas sugerem desde o in\u00edcio uma terapia combinada a longo prazo. “O l\u00fapus \u00e9 assim reconhecido como uma doen\u00e7a auto-imune cr\u00f3nica que tamb\u00e9m requer terapia cr\u00f3nica”, disse o Prof. Anders. “D\u00e1-se uma dose elevada de cortisona no in\u00edcio e depois continua-se com uma terapia permanente. Isso parece funcionar muito melhor do que as velhas ideias de indu\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n

Na monitoriza\u00e7\u00e3o, muito depende da protinuria: se desce para menos de 0,8 no prazo de um ano, isto tem um valor preditivo muito elevado para o resultado a longo prazo, pelo que estes pacientes t\u00eam um bom progn\u00f3stico a longo prazo. Aqueles que n\u00e3o conseguirem isto podem precisar de outro protocolo ou de uma nova bi\u00f3psia ap\u00f3s 12 meses. Conselhos do Prof. Anders aos colegas: “Connosco, explicamos a todos os pacientes na primeira biopsia que haver\u00e1 uma segunda dentro de um ano, para que possamos ver se a terapia funcionou”.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n
    \n
  • O l\u00fapus \u00e9 uma doen\u00e7a polig\u00e9nica que leva a uma perda de toler\u00e2ncia ao material nuclear.<\/li>\n
  • O progn\u00f3stico \u00e9 individual.<\/li>\n
  • Segunda ronda de diagn\u00f3sticos se n\u00e3o houver CR <\/li>\n
  • CYC\/MMF e AZA\/MMF terap\u00eauticos, novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas vir\u00e3o\/est\u00e3o j\u00e1 dispon\u00edveis (obinutuzumab, belimumab, voclosporin).<\/li>\n
  • Para monitorizar a nefrologia baseada em SCr\/proteinuria, se o paciente n\u00e3o responder \u00e0 biopsia de controlo. Se n\u00e3o houver resposta, considerar contactar um centro de l\u00fapus.<\/li>\n<\/ul>\n

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    – FomF Rheumatismo Nephro Refresher (online)<\/em><\/p>\n

    \nFontes:<\/p>\n

      \n
    1. Palestra “Antisynthetase Syndromes” na FomF Rheuma Nephro Refresher (online), 30.10.2020.<\/li>\n
    2. Furie R, et al: Ensaio de dois anos, aleat\u00f3rio e controlado de Belimumab em Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128; doi: 10.1056\/NEJMoa2001180.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURA 2020; 2(2): 28-30 (publicado 7.12.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Durante muito tempo, o tratamento do l\u00fapus foi caracterizado pela estagna\u00e7\u00e3o. No entanto, ap\u00f3s 20 anos de frustra\u00e7\u00e3o, h\u00e1 finalmente um movimento de novo no desenvolvimento de novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Os estudos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102971,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Lupus nephritis","footnotes":""},"category":[11521,11426,11529,11551],"tags":[21485,21481,21484,13840,21488,13514],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329866","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-nefrologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-belimumab-pt-pt","tag-doenca-dos-rins","tag-hydroxychloroquine-pt-pt","tag-lupus-pt-pt","tag-lupus-nephritis-pt-pt","tag-rituximab-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 08:04:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329891,"slug":"caso-especial-rinon","post_title":"Caso especial ri\u00f1\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/caso-especial-rinon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329866","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329866"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329866\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102971"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329866"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329866"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329866"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329866"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}