{"id":329933,"date":"2021-03-03T14:00:00","date_gmt":"2021-03-03T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/adicao-a-terapia-com-estatina-recomendada-para-doentes-com-elevado-risco-cardiovascular\/"},"modified":"2021-03-03T14:00:00","modified_gmt":"2021-03-03T13:00:00","slug":"adicao-a-terapia-com-estatina-recomendada-para-doentes-com-elevado-risco-cardiovascular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/adicao-a-terapia-com-estatina-recomendada-para-doentes-com-elevado-risco-cardiovascular\/","title":{"rendered":"Adi\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia com estatina recomendada para doentes com elevado risco cardiovascular"},"content":{"rendered":"

Numerosos estudos emp\u00edricos confirmam que existe uma rela\u00e7\u00e3o causal entre n\u00edveis elevados de colesterol LDL e eventos card\u00edacos. O lema actual relativamente \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do colesterol LDL \u00e9 “quanto mais baixo, melhor”. Nas actuais directrizes sobre dislipidemia ESC\/EAS, os valores alvo para certos grupos de alto risco foram corrigidos significativamente para baixo. Se a terapia com estatina n\u00e3o for suficiente, podem ser adicionados inibidores ezetimibe ou PCSK9.<\/strong><\/p>\n

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As doen\u00e7as cardiovasculares s\u00e3o a segunda causa de morte mais comum na Su\u00ed\u00e7a. N\u00edveis elevados de colesterol LDL (LDL-C, “colesterol lipoproteico de baixa densidade”) s\u00e3o um dos factores de risco mais importantes que podem ser influenciados, juntamente com a hipertens\u00e3o. A hipercolesterolemia cong\u00e9nita est\u00e1 associada a um risco mais elevado do que a hipercolesterolemia adquirida mais tarde na vida [1]. Portanto, o termo “anos de colesterol LDL” foi introduzido em analogia com os “anos de embalagem” para fumadores. O objectivo do tratamento de redu\u00e7\u00e3o de lip\u00eddios \u00e9 reduzir ao m\u00e1ximo o risco de eventos cardiovasculares. Novos estudos mostram que quanto mais baixo o LDL-C, menor \u00e9 o risco cardiovascular. Consequentemente, n\u00e3o existe um limite de concentra\u00e7\u00e3o LDL-C mais baixo abaixo do qual o risco cardiovascular n\u00e3o diminua mais. Isto foi incorporado nas orienta\u00e7\u00f5es revistas do ESC\/EAS de 2019, com recomenda\u00e7\u00f5es de peritos centradas nos doentes de alto risco [1]. O Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, M\u00e9dico Chefe de Cardiologia, Stadtspital Waid und Triemli, Zurique, deu uma vis\u00e3o actualizada dos pontos mais importantes.<\/p>\n

ESC-SCORE para estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

O ESC-SCORE (“systematic coronary risk estimation”) para estratifica\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular est\u00e1 dispon\u00edvel como uma ferramenta online e como uma tabela de pontos e d\u00e1 o risco absoluto de 10 anos em percentagem para um evento ateroscler\u00f3tico fatal (incluindo morte card\u00edaca s\u00fabita) [8 .9]. Os valores-alvo de colesterol LDL para doentes de risco muito elevado foram ajustados para <1,4 mmol\/l e \u226550% de redu\u00e7\u00e3o (separador. 1)<\/span> [1]. Este objectivo de tratamento \u00e9 muito provavelmente alcan\u00e7ado com os anticorpos ezetimibe ou anti-PCSK9 como um suplemento \u00e0 terapia com estatina, como demonstram as provas cient\u00edficas actuais. No entanto, as estatinas ainda t\u00eam um elevado valor para a gest\u00e3o dos l\u00edpidos.<\/p>\n

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Os estatinas ainda s\u00e3o a primeira escolha<\/h2>\n

A terapia com estatina reduz a s\u00edntese de colesterol ao inibir a HMG-CoA reductase [10]. A intensidade da redu\u00e7\u00e3o da LDL varia em fun\u00e7\u00e3o da estatina, da dosagem e da predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. Atorvastatina, rosuvastatina e pitavastatina s\u00e3o consideradas estatinas potentes. Todas as estatinas excepto a pravastatina, rosuvastatina e pitavastatina s\u00e3o metabolizadas hepaticamente atrav\u00e9s de enzimas da fam\u00edlia do citocromo P450 [10]. Em caso de interac\u00e7\u00f5es medicamentosas ou contra-indica\u00e7\u00f5es, recomenda-se uma redu\u00e7\u00e3o da dose ou a utiliza\u00e7\u00e3o de outra estatina. Na intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina caracterizada pela miopatia, um ensaio terap\u00eautico com pravastatina ou fluvastatina em doses baixas \u00e9 \u00fatil.<\/p>\n

A combina\u00e7\u00e3o com ezetimibe tem um benef\u00edcio adicional baseado em provas<\/h2>\n

Ezetimibe inibe a absor\u00e7\u00e3o do colesterol atrav\u00e9s do intestino. Em estudos, o benef\u00edcio adicional de ezetimibe combinado com a terapia com estatinas em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia com estatinas poderia ser comprovado em doentes de alto risco. Por exemplo, o ensaio IMPROVE-IT mostrou que a ezetimibe 10 mg\/d para al\u00e9m da terapia com estatina 40 mg\/d reduziu a taxa de eventos cardiovasculares mais do que a monoterapia com estatina em doentes com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, sem aumentar a taxa de eventos adversos [2,3]. “Faz sentido que se n\u00e3o se atingir o valor-alvo com estatinas, acrescente ezetimibe”, resume o Prof. Eberli [4]. Isto aplica-se a pacientes que tiveram uma doen\u00e7a coron\u00e1ria clinicamente manifesta ou um acidente vascular cerebral. A combina\u00e7\u00e3o de estatina mais ezetimibe est\u00e1 geralmente associada n\u00e3o s\u00f3 a um benef\u00edcio adicional para a redu\u00e7\u00e3o dos l\u00edpidos, mas tamb\u00e9m a menos efeitos secund\u00e1rios do que um aumento adicional da dose de estatina. Com valores elevados de LDL-C (>3,9 mmol\/l), recomenda-se que se trate principalmente com uma prepara\u00e7\u00e3o combinada.<\/p>\n

Anticorpo PCSK9 como uma op\u00e7\u00e3o alternativa de adi\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Se o valor-alvo n\u00e3o puder ser alcan\u00e7ado com a terapia combinada ezetimibe mais estatinas, um anticorpo anti-PCSK9 deve ser considerado como um suplemento alternativo. Os inibidores PCSK9 s\u00e3o subst\u00e2ncias activas que levam \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o da forma\u00e7\u00e3o de receptores LDL no f\u00edgado. Contudo, as limita\u00e7\u00f5es do Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica n\u00e3o permitem actualmente uma implementa\u00e7\u00e3o 1:1 das recomenda\u00e7\u00f5es ESC\/EAS para a prescri\u00e7\u00e3o de inibidores PCSK9 na Su\u00ed\u00e7a [1]. Para Evolocumab e Alirocumab, os custos s\u00f3 s\u00e3o cobertos pelo fundo de seguro de sa\u00fade se os seguintes valores de LDL-C n\u00e3o puderem ser alcan\u00e7ados durante pelo menos tr\u00eas meses com a dose m\u00e1xima tolerada de uma terapia intensificada de LDL-C com pelo menos duas estatinas diferentes com ou sem ezetimibe (ou ezetimibe com ou sem outros agentes lip\u00eddicos em caso de intoler\u00e2ncia \u00e0s estatinas): na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s um evento cardiovascular isqu\u00e9mico clinicamente manifesto de origem ateroscler\u00f3tica LDL-C >2,6 mmol\/l. Para preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria LDL-C >5.0 mmol\/L em hipercolesterolemia familiar heterozig\u00f3tica ou homozig\u00f3tica;<\/p>\n

LDL-C >4,5 mmol\/L em adultos com hipercolesterolemia familiar heterozig\u00f3tica grave com pelo menos um dos seguintes factores de risco adicionais: diabetes mellitus, lipoprote\u00edna (a) >50 mg\/dL ou >120 nmol\/L e hipertens\u00e3o arterial marcada.<\/p>\n

Que a evolocumab tem um benef\u00edcio adicional em futuros eventos cardiovasculares, al\u00e9m da terapia padr\u00e3o em pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel foi demonstrado no ensaio FOURIER [5]. E no ensaio ODYSSEY, o alirocumab, al\u00e9m da terapia com estatina m\u00e1xima, levou a uma redu\u00e7\u00e3o de 15% no ataque card\u00edaco, AVC, angina inst\u00e1vel e morte cardiovascular. [6]. A redu\u00e7\u00e3o do LDL-C pelos inibidores PCSK9 depende do n\u00edvel de base, explica o Prof. Eberli. Quanto mais baixo o LDL-C puder ser baixado com estatinas, mais prov\u00e1vel \u00e9 que o valor-alvo possa ser alcan\u00e7ado com a adi\u00e7\u00e3o de um inibidor PCSK9.<\/p>\n

Fonte: FomF Medicina Geral e Interna<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Riesen WF, et al: Uma revis\u00e3o anotada da AGLA. Novas directrizes para a dislipidemia ESC\/EAS. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.<\/li>\n
  2. Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT): Circula\u00e7\u00e3o 2018 (10); 137(15): 1571-1582.<\/li>\n
  3. DGK: Intensifica\u00e7\u00e3o da redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos com statina mais ezetimibe: quem mais beneficia, 29.07.2019, www.kardiologie.org<\/li>\n
  4. Eberli FR: Lipidoterapia 2020. Prof. Dr. Franz R. Eberli, FOMF 23.-27.6.20.<\/li>\n
  5. Sabatine MS, et al. (QUATRO): Evolocumab e Resultados Cl\u00ednicos em Pacientes com Doen\u00e7a Cardiovascular. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.<\/li>\n
  6. L\u00fcscher TF, et al: Gest\u00e3o moderna de lip\u00eddios. Cardiovasc Med 2020; 23:w02102. DOI: https:\/\/doi.org\/10.4414\/cvm.2020.02102<\/li>\n
  7. Weing\u00e4rtner O, et al: Coment\u00e1rio sobre as directrizes ESC\/EAS (2019) sobre o diagn\u00f3stico e tratamento das dislipidemias. O Cardiologista 2020; 14: 256-266.<\/li>\n
  8. EAPC: HeartScore, www.heartscore.org<\/li>\n
  9. ESC: SCORE: Carta Europeia de Alto Risco, www.escardio.org\/static_file\/Escardio\/Subspecialty\/EACPR\/Documents\/score-charts.pdf<\/li>\n
  10. Medix: Directriz: Hiperlipidemia, \u00faltima revis\u00e3o: 20\/0720, www.medix.ch<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(2): 18-19 (publicado 19.2.21, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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