{"id":329975,"date":"2021-03-01T01:00:00","date_gmt":"2021-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/necessita-de-terapia-ou-e-clinicamente-irrelevante\/"},"modified":"2023-01-12T14:03:11","modified_gmt":"2023-01-12T13:03:11","slug":"necessita-de-terapia-ou-e-clinicamente-irrelevante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/necessita-de-terapia-ou-e-clinicamente-irrelevante\/","title":{"rendered":"Necessita de terapia ou \u00e9 clinicamente irrelevante?"},"content":{"rendered":"\n

Os embolismos pulmonares (LE) s\u00e3o agrupados juntamente com tromboses venosas profundas como tromboembolismos venosos. Enquanto h\u00e1 50 anos atr\u00e1s, devido \u00e0s limitadas possibilidades de diagn\u00f3stico, o diagn\u00f3stico era geralmente feito apenas post mortem ou com resultados cl\u00ednicos claros tais como dispneia, dores no peito ou choque obstrutivo, o espectro da doen\u00e7a de LE mudou nas \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os embolismos pulmonares (LE) s\u00e3o agrupados juntamente com tromboses venosas profundas como tromboembolismos venosos. Enquanto h\u00e1 50 anos atr\u00e1s, devido \u00e0s limitadas possibilidades de diagn\u00f3stico, o diagn\u00f3stico era geralmente feito apenas post mortem ou com resultados cl\u00ednicos claros tais como dispneia, dores no peito ou choque obstrutivo, o espectro da doen\u00e7a de LE mudou nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Gra\u00e7as \u00e0 r\u00e1pida disponibilidade de testes de diagn\u00f3stico sens\u00edveis, mesmo LE oligossintom\u00e1tica com queixas n\u00e3o espec\u00edficas ou descobertas incidentais assintom\u00e1ticas podem ser diagnosticadas, e n\u00e3o s\u00f3 podem ser visualizados embolias nas partes centrais da vasculatura pulmonar, mas tamb\u00e9m contrastar cavidades m\u00e9dias nas pequenas art\u00e9rias pulmonares subsegment\u00e1rias – a chamada LE subsegment\u00e1ria (Fig. 1).<\/span> O significado cl\u00ednico da LE subsegmental tem sido cada vez mais questionado nos \u00faltimos anos, e consequentemente o paradigma comum de que toda a LE requer uma terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o tem sido desafiado. A seguir, discutimos a relev\u00e2ncia cl\u00ednica do LE subsegmental e resumimos as provas actuais sobre a terapia.<\/p>\n\n

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Sobrediagn\u00f3stico de embolias pulmonares clinicamente irrelevantes?<\/h2>\n\n

A introdu\u00e7\u00e3o da angiografia CT multidetectores (CTA) no final dos anos 90 revolucionou o diagn\u00f3stico de LE e deslocou gradualmente outros procedimentos de diagn\u00f3stico. A maior resolu\u00e7\u00e3o da AIC multidetectores em compara\u00e7\u00e3o com a cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o ou a AIC com detector \u00fanico permite uma melhor visualiza\u00e7\u00e3o de pequenos vasos pulmonares, tais como as art\u00e9rias pulmonares subsegment\u00e1rias, o que aumenta a sensibilidade para o diagn\u00f3stico de LE. Com a crescente disponibilidade de equipamento CT e a prolifera\u00e7\u00e3o de exames CTA multidetectores, houve um aumento relevante nos diagn\u00f3sticos LE: nos EUA, a incid\u00eancia de LE aumentou 80% nos 8 anos que se seguiram \u00e0 introdu\u00e7\u00e3o da CTA multidetectores. Em contraste, a mortalidade diminuiu ligeiramente em 3% durante o mesmo per\u00edodo, sem qualquer altera\u00e7\u00e3o na preval\u00eancia dos factores de risco ou qualquer melhoria relevante no tratamento da LE. Ao mesmo tempo, contudo, houve tamb\u00e9m um aumento de 70% em complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o, tais como hemorragias gastrointestinais e intracranianas ou trombocitop\u00e9nias secund\u00e1rias. A mortalidade largamente est\u00e1vel com um aumento relevante dos diagn\u00f3sticos de LE \u00e9 indicativo de sobre-diagn\u00f3stico de LE clinicamente irrelevante. Uma explica\u00e7\u00e3o para isto \u00e9 o aumento do diagn\u00f3stico de pequenos \u00eambolos, como o LE subsegmental, atrav\u00e9s dos m\u00e9todos de diagn\u00f3stico mais sens\u00edveis. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica mostrou que a percentagem de LE subsegmental com CTA multidetector duplicou em compara\u00e7\u00e3o com o CTA mais antigo (9,4% em compara\u00e7\u00e3o com 4,7%). Enquanto que com os CTAs multidetectores de 4 linhas os CTAs subsegmentais representavam 7,1% de todo o LE, com os CTAs multidetectores de 64 linhas j\u00e1 era de 15%. Estes resultados apoiam a hip\u00f3tese de que os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos nas t\u00e9cnicas de imagem s\u00e3o respons\u00e1veis pelo aumento do n\u00famero de LE subsegmentais diagnosticados e t\u00eam contribu\u00eddo para o aumento observado na incid\u00eancia de LE. \u00c9 prov\u00e1vel que o LE subsegmental se torne ainda mais frequente \u00e0 medida que a resolu\u00e7\u00e3o dos novos scanners de TAC melhora.<\/p>\n\n

Desafios no diagn\u00f3stico da embolia pulmonar subsegment\u00e1ria<\/h2>\n\n

O diagn\u00f3stico correcto do LE subsegmental \u00e9 dif\u00edcil e a distin\u00e7\u00e3o entre o verdadeiro LE subsegmental e o artefacto nem sempre \u00e9 clara. Isto foi ilustrado por um estudo que investigou o acordo entre radiologistas no diagn\u00f3stico de LE, dependendo da sua localiza\u00e7\u00e3o. Em contraste com o elevado acordo entre radiologistas no diagn\u00f3stico de LE proximal (kappa=0,83), era pobre para LE subsegmental (kappa=0,23). Num outro estudo, o LE subsegmental diagnosticado pela ATC foi comparado com um padr\u00e3o de refer\u00eancia de m\u00faltiplas modalidades de exame: o valor preditivo positivo da ATC para o diagn\u00f3stico de embolia nas art\u00e9rias pulmonares subsegmentares foi de apenas 25%. Cerca de 10-15% do LE subsegmental diagnosticado s\u00e3o interpretados como falsos positivos na segunda avalia\u00e7\u00e3o. Enquanto um estudo recentemente publicado mostrou mesmo uma taxa de falso-positivo superior a 50%, 8% dos resultados supostamente negativos do CTA n\u00e3o foram detectados LE subsegmental (resultados falsos-negativos). Estas descobertas sublinham a import\u00e2ncia da boa qualidade de imagem para uma interpreta\u00e7\u00e3o correcta das descobertas da AIC, porque o contraste sub\u00f3ptima, os artefactos respirat\u00f3rios, a obesidade ou os tamp\u00f5es de muco podem influenciar negativamente a qualidade da imagem e, assim, levar a descobertas incorrectas e a um sobrediagn\u00f3stico do LE subsegmental. Um diagn\u00f3stico de LE falso-positivo n\u00e3o s\u00f3 resulta numa terapia anticoagulante desnecess\u00e1ria, muitas vezes vital\u00edcia, com os efeitos secund\u00e1rios conhecidos, mas tamb\u00e9m pode ter outros efeitos negativos, tais como stress emocional ou exames de seguimento desnecess\u00e1rios.<\/p>\n\n

H\u00e1 provas de que a sensibilidade dos d\u00edmeros D \u00e9 mais baixa em rela\u00e7\u00e3o a um LE mais proximal. Num estudo de diagn\u00f3stico, entre os doentes com baixa probabilidade de pr\u00e9-teste cl\u00ednico e os d\u00edmeros D <1000 \u00b5g\/l que foram confirmados como tendo LE, 10 de 11 encontravam-se em localiza\u00e7\u00e3o subsegment\u00e1ria. Usando o algoritmo YEARS para o diagn\u00f3stico LE, onde um D-d\u00edmero D mais alto de 1000 \u00b5g\/l \u00e9 o limiar para realizar a AIC com baixa probabilidade de pr\u00e9-teste cl\u00ednico com base em 3 vari\u00e1veis, s\u00e3o diagnosticados menos LE subsegmentais do que com um algoritmo baseado no habitual corte do D-d\u00edmero de 500 \u00b5g\/l. A utiliza\u00e7\u00e3o de limiares de D-d\u00edmeros ajustados \u00e0 idade leva tamb\u00e9m a uma redu\u00e7\u00e3o no diagn\u00f3stico do LE subsegmental.<\/p>\n\n

A circula\u00e7\u00e3o pulmonar como um filtro fisiol\u00f3gico?<\/h2>\n\n

Alguns peritos t\u00eam colocado a hip\u00f3tese de que a circula\u00e7\u00e3o pulmonar, como filtro fisiol\u00f3gico, tem a tarefa de impedir a entrada de pequenos co\u00e1gulos na circula\u00e7\u00e3o arterial. De acordo com esta hip\u00f3tese, pequenos LE como os das art\u00e9rias pulmonares subsegmentares poderiam tamb\u00e9m ocorrer em indiv\u00edduos saud\u00e1veis como resultado desta fun\u00e7\u00e3o de filtragem fisiol\u00f3gica. Num estudo de volunt\u00e1rios saud\u00e1veis, 16% tinham defeitos de perfus\u00e3o na cintilografia pulmonar. Observa\u00e7\u00f5es angiogr\u00e1ficas mais antigas sobre o curso natural do LE mostram que embolias ainda maiores podem ser espontaneamente reabsorvidas por processos fibrinol\u00edticos end\u00f3genos dentro de semanas.<\/p>\n\n

Terapia anticoagulante: benef\u00edcios e riscos<\/h2>\n\n

Com base na evid\u00eancia de sobrediagn\u00f3stico de LE, no risco de falsos positivos e na relev\u00e2ncia cl\u00ednica incerta de LE subsegment\u00e1ria, n\u00e3o \u00e9 claro se todas – incluindo as LE subsegment\u00e1rias – requerem terapia. O tratamento padr\u00e3o habitual para o tromboembolismo venoso \u00e9 a anticoagula\u00e7\u00e3o durante pelo menos 3 meses. Embora esta terapia seja muito eficaz na redu\u00e7\u00e3o do risco de recorr\u00eancia tromboemb\u00f3lica em 80-90%, tamb\u00e9m aumenta o risco de hemorragia. O risco anual de hemorragia grave situa-se entre 1-5%, dependendo das caracter\u00edsticas do paciente. A hemorragia grave est\u00e1 associada a uma mortalidade de cerca de 11%, e em particular a hemorragia intracraniana, que representa cerca de 10% da hemorragia grave, conduz a uma morbilidade relevante com incapacidade potencial para toda a vida. O pequeno sangramento ocorre em quase metade dos pacientes em terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o e n\u00e3o \u00e9 apenas uma causa de stress e de redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida, mas tamb\u00e9m um fardo para o sistema de sa\u00fade devido ao aumento de visitas, interven\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas e custos adicionais.<\/p>\n\n

Devido aos efeitos das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas, os benef\u00edcios e riscos da terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o devem ser sempre cuidadosamente ponderados, o que \u00e9 especialmente verdadeiro para o tromboembolismo de relev\u00e2ncia cl\u00ednica pouco clara. Utilizando o exemplo de trombose venosa profunda distal isolada, poderia ser demonstrado que nem todos os pacientes com tromboembolismo venoso pequeno requerem terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o. Em >90% das tromboses isoladas das veias distais das pernas, sem tratamento, n\u00e3o h\u00e1 extens\u00e3o para os segmentos mais proximais das veias, no sentido de trombose das veias proximais das pernas, nem outras complica\u00e7\u00f5es. Num ensaio aleat\u00f3rio controlado com placebo em doentes de baixo risco com trombose sintom\u00e1tica isolada da veia distal da perna, a terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o n\u00e3o foi superior ao placebo para prevenir o tromboembolismo venoso, mas aumentou significativamente o risco de hemorragia.<\/p>\n\n

Nos \u00faltimos anos, a rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio da terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m tem sido cada vez mais questionada em doentes com LE submersivo, uma vez que pequenos estudos observacionais t\u00eam descrito cursos sem complica\u00e7\u00f5es em doentes com LE submersivo mesmo sem anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n

Curso cl\u00ednico em LE subsegmental com e sem anticoagula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

Se o progn\u00f3stico difere para o LE subsegmental ou mais proximal \u00e9 controverso na literatura. Dados de estudos prospectivos mostraram um risco semelhante de recorr\u00eancia tromboemb\u00f3lica, mortalidade e hemorragia em doentes anticoagulados n\u00e3o seleccionados, independentemente da localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica do LE. Embora estes estudos n\u00e3o sugiram diferen\u00e7as nos resultados cl\u00ednicos em doentes tratados com LE submergmental ou mais proximal, n\u00e3o respondem \u00e0 quest\u00e3o de se o progn\u00f3stico difere na LE submergmental com ou sem terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, estes estudos n\u00e3o procuraram sistematicamente a trombose venosa profunda; como a trombose venosa profunda n\u00e3o diagnosticada pode aumentar o risco de recidiva tromboemb\u00f3lica, n\u00e3o fornecem dados progn\u00f3sticos robustos para LE sub-mec\u00e2nica isolada (sem concomitante trombose das veias da perna).<\/p>\n\n

O LE subsegmental \u00e9 falhado em muitos casos por certos procedimentos de diagn\u00f3stico sem quaisquer efeitos adversos (sem tratamento!). Num ensaio aleat\u00f3rio, os pacientes com suspeita de LE foram avaliados por CTA multidetectores, CTA monodetectores ou por cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o. Embora mais LE tenham sido diagnosticadas e assim tratadas com CTA multidetectores em compara\u00e7\u00e3o com as outras duas modalidades, n\u00e3o houve diferen\u00e7a no risco de recorr\u00eancia do tromboembolismo ap\u00f3s 3 meses nos pacientes n\u00e3o tratados nos 3 grupos. O LE adicional diagnosticado pelo CTA multidetector foi assim clinicamente insignificante. Esta observa\u00e7\u00e3o fornece provas indirectas de que nem todos os LE pequenos e subsegmentares s\u00e3o clinicamente relevantes e requerem uma terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o. A Sociedade Americana de Hematologia, por exemplo, nas suas directrizes publicadas em 2018, prefere realizar a cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o planar em vez da CTA para o diagn\u00f3stico de LE em determinadas situa\u00e7\u00f5es, uma vez que esta \u00faltima n\u00e3o s\u00f3 est\u00e1 associada ao aumento da exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o, como tamb\u00e9m leva a mais diagn\u00f3sticos de LE submerg\u00edveis com significado cl\u00ednico pouco claro.<\/p>\n\n

V\u00e1rios pequenos estudos de observa\u00e7\u00e3o retrospectiva compararam o curso cl\u00ednico com e sem anticoagula\u00e7\u00e3o em pacientes com LE subsegmental. Recentemente, 14 destes estudos foram resumidos numa revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Em 715 pacientes com LE subsegmental, n\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa na recorr\u00eancia ou mortalidade tromboemb\u00f3lica com ou sem anticoagula\u00e7\u00e3o (Tabela 1) <\/span>. Estes resultados sugerem que os pacientes com LE subsegmental t\u00eam um progn\u00f3stico semelhante aos pacientes com terapia, mesmo sem terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o. No entanto, os estudos inclu\u00eddos t\u00eam limita\u00e7\u00f5es metodol\u00f3gicas relevantes (pequena dimens\u00e3o da amostra, na sua maioria concep\u00e7\u00e3o de estudo retrospectivo), as popula\u00e7\u00f5es de estudo inclu\u00eddas eram muito heterog\u00e9neas e os crit\u00e9rios para a decis\u00e3o de tratamento eram na sua maioria desconhecidos, raz\u00e3o pela qual os grupos de doentes com e sem anticoagula\u00e7\u00e3o s\u00e3o dificilmente compar\u00e1veis. N\u00e3o existem actualmente dados de ensaios randomizados sobre a seguran\u00e7a de uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica sem anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n

O risco de hemorragia associado \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o merece especial aten\u00e7\u00e3o dada a question\u00e1vel relev\u00e2ncia do LE subsegmental. O risco de hemorragia relevante \u00e9 altamente vari\u00e1vel em doentes anticoagulados com LE subsegment\u00e1ria e \u00e9 relatado entre 1,7% e 34% dependendo das caracter\u00edsticas do doente e da defini\u00e7\u00e3o de hemorragia.<\/p>\n\n

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Gest\u00e3o de pacientes com embolia pulmonar subsegment\u00e1ria: o que dizem as directrizes?<\/h2>\n\n

Com base nas provas limitadas actualmente dispon\u00edveis, v\u00e1rias sociedades profissionais e grupos de peritos publicaram recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento de doentes com LE submersivo nos \u00faltimos anos. As directrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) sugerem um acompanhamento cl\u00ednico sem terapia anticoagulante em pacientes seleccionados de baixo risco com LE sub-germental se for exclu\u00edda a coexist\u00eancia de trombose venosa profunda (recomenda\u00e7\u00e3o fraca com evid\u00eancia profunda). Se a ultra-sonografia de compress\u00e3o for utilizada para avaliar apenas as veias proximais das pernas para a presen\u00e7a de trombose venosa profunda, s\u00e3o necess\u00e1rias uma ou mais ultra-sonografias de curso para excluir a trombose de dissemina\u00e7\u00e3o proximal. Em pacientes de alto risco (definidos como aqueles sem factores de risco revers\u00edveis, pacientes im\u00f3veis ou hospitalizados, ou aqueles com cancro activo ou reservas cardiopulmonares insuficientes), a terapia anticoagulante deve ser preferida. \u00c9 aconselh\u00e1vel incluir o risco de hemorragia na decis\u00e3o de tratamento. Do mesmo modo, o American College of Emergency Physicians recomenda uma estrat\u00e9gia de tratamento individualizado com base no perfil de risco do paciente. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomenda que o diagn\u00f3stico de LE subsegmental seja confirmado por um radiologista de t\u00f3rax experiente. Em pacientes ambulat\u00f3rios sem cancro e sem trombose concomitante das veias das pernas, recomenda-se uma estrat\u00e9gia de monitoriza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica sem anticoagula\u00e7\u00e3o se apenas estiver presente um \u00fanico LE subsegmental, enquanto que em todos os outros (incluindo pacientes com m\u00faltiplos LEs subsegmentais) \u00e9 sugerida a anticoagula\u00e7\u00e3o. N\u00e3o h\u00e1 provas para estas diferentes recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento em fun\u00e7\u00e3o do n\u00famero de LE subsegmentais, e esta distin\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 feita em outras directrizes e recomenda\u00e7\u00f5es de peritos.<\/p>\n\n

Apesar destas recomenda\u00e7\u00f5es de orienta\u00e7\u00e3o, a maior parte dos pacientes com LE submergmental isolado s\u00e3o hoje anticoagulados, e a dura\u00e7\u00e3o da terapia n\u00e3o difere dos pacientes com LE localizada proximalmente. Uma das raz\u00f5es poss\u00edveis para tal \u00e9 a limitada evid\u00eancia para uma estrat\u00e9gia de tratamento sem anticoagula\u00e7\u00e3o – at\u00e9 \u00e0 data, faltam dados de estudos prospectivos ou randomizados suficientemente grandes e de alta qualidade.<\/p>\n\n

Perspectivas<\/h2>\n\n

Um ensaio internacional de gest\u00e3o prospectiva em curso est\u00e1 a investigar uma estrat\u00e9gia de tratamento sem anticoagula\u00e7\u00e3o em doentes de baixo risco com LE subsegmental que tiveram trombose venosa profunda proximal exclu\u00edda por ultra-sonografia de compress\u00e3o em s\u00e9rie (ClinicalTrials.gov NCT01455818). Na Su\u00ed\u00e7a, o ensaio SAFE-SSPE come\u00e7ou recentemente, um ensaio aleat\u00f3rio de n\u00e3o-inferioridade no qual pacientes de baixo risco com LE submergmental isolado (ou seja, sem trombose venosa profunda) s\u00e3o randomizados para terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o ou placebo -(ClinicalTrials.gov NCT04263038). Os dois grupos de tratamento ser\u00e3o monitorizados clinicamente durante 90 dias e comparados em termos de risco de recorr\u00eancia tromboemb\u00f3lica, hemorragia, mortalidade, qualidade de vida e pontos finais econ\u00f3micos. O estudo fornecer\u00e1 informa\u00e7\u00e3o sobre a possibilidade de evitar tratamentos desnecess\u00e1rios com anticoagulantes sangu\u00edneos em doentes seleccionados com LE, reduzindo assim o risco de hemorragia. Se uma estrat\u00e9gia de tratamento sem anticoagula\u00e7\u00e3o se revelar segura, o estudo poderia iniciar um afastamento do actual paradigma da terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o para todas as LE.<\/p>\n\n

At\u00e9 estarem dispon\u00edveis resultados robustos de estudos sobre a terapia \u00f3ptima para pacientes com LE sub-membramental, \u00e9 importante evitar o sobrediagn\u00f3stico e o sobretratamento. Investiga\u00e7\u00f5es CTA desnecess\u00e1rias podem ser evitadas utilizando algoritmos de diagn\u00f3stico validados com determina\u00e7\u00e3o da probabilidade de pr\u00e9-teste cl\u00ednico e testes de D-d\u00edmero. Para testes de D-d\u00edmeros de alta sensibilidade, os cut-offs ajustados \u00e0 idade, que demonstraram ser seguros em ensaios aleat\u00f3rios, podem contribuir ainda mais para a redu\u00e7\u00e3o das tomografias computorizadas, o que por sua vez leva a uma redu\u00e7\u00e3o da preval\u00eancia do LE subsegmental. O mesmo se aplica ao algoritmo YEARS acima mencionado, que \u00e9 mais f\u00e1cil de utilizar e pode, portanto, tamb\u00e9m melhorar a ader\u00eancia ao procedimento de diagn\u00f3stico correcto quando se suspeita de LE. Outra forma de reduzir o sobrediagn\u00f3stico \u00e9 utilizar o algoritmo PERC baseado em 8 crit\u00e9rios cl\u00ednicos em pacientes com baixa suspeita cl\u00ednica de LE. Se nenhum dos 8 crit\u00e9rios for positivo, podem ser omitidos mais diagn\u00f3sticos nesta popula\u00e7\u00e3o de baixo risco sem faltar LE relevante, como demonstrou um estudo aleat\u00f3rio recentemente publicado. Devido aos desafios no diagn\u00f3stico do LE subsegmental explicado acima, o diagn\u00f3stico deve ser confirmado por um segundo radiologista experiente antes de ser tomada uma decis\u00e3o de tratamento – nem todas as suspeitas de LE subsegmental s\u00e3o genu\u00ednas! A dificuldade diagn\u00f3stica do LE subsegmental foi recentemente abordada com a publica\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios radiol\u00f3gicos que devem ser considerados quando se faz um diagn\u00f3stico utilizando o CTA. De acordo com a Sociedade Americana de Hemtologia, a cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o plana tamb\u00e9m deve ser preferida \u00e0 AIC como modalidade de diagn\u00f3stico de escolha em pacientes com probabilidade de pr\u00e9-teste baixa ou moderada e elevada probabilidade de uma descoberta conclusiva, entre outras raz\u00f5es, para reduzir o risco para o diagn\u00f3stico de LE subsegmental. Se o LE subsegmental for confirmado, uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica sem anticoagula\u00e7\u00e3o pode ser avaliada em doentes seleccionados com um risco profundo de recorr\u00eancia e complica\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a exclus\u00e3o de trombose venosa profunda, especialmente tendo em conta as prefer\u00eancias do doente e o risco de hemorragia (Fig. 2).<\/span> Isto requer ultra-sonografia de compress\u00e3o das veias das pernas de ambos os lados, embora a estrat\u00e9gia \u00f3ptima n\u00e3o seja conhecida (ultra-sonografia de compress\u00e3o \u00fanica de todas as veias proximais e distais das pernas versus ultra-sonografia de compress\u00e3o em s\u00e9rie apenas das veias proximais das pernas).<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Em resumo, o significado cl\u00ednico do LE subsegmental \u00e9 pouco claro e controverso devido \u00e0 fraca base de evid\u00eancia sobre a terapia \u00f3ptima. Dado o benef\u00edcio incerto da terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o em pacientes com LE subsegment\u00e1ria e baixo risco de recorr\u00eancia e complica\u00e7\u00f5es, os resultados de ensaios prospectivos e aleatorizados de alta qualidade ser\u00e3o de particular import\u00e2ncia para evitar complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas potencialmente desnecess\u00e1rias associadas \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o e para ajudar a melhorar a qualidade dos cuidados de sa\u00fade.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Com o aumento dos exames CT e o progresso t\u00e9cnico, a incid\u00eancia de embolias pulmonares subsegmentares (LE) aumentou ao longo dos anos; elas representam actualmente cerca de 15% de todas as LE.<\/li>\n\n\n\n
  • O significado cl\u00ednico do LE submarino isolado n\u00e3o \u00e9 claro.<\/li>\n\n\n\n
  • A estrat\u00e9gia de tratamento \u00f3ptima para o LE submergmental isolado (sem trombose venosa profunda concomitante) \u00e9 controversa devido \u00e0 insufici\u00eancia de provas.<\/li>\n\n\n\n
  • As directrizes actuais sugerem uma estrat\u00e9gia de tratamento sem anticoagula\u00e7\u00e3o em doentes com LE subsegment\u00e1ria, desde que se exclua a trombose venosa profunda simult\u00e2nea e haja um risco profundo de recidiva e complica\u00e7\u00f5es.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Quando um teste \u00e9 demasiado bom: como os angiogramas pulmonares por TC encontram embolias pulmonares que n\u00e3o precisam de ser encontradas. BMJ 2013; 347: f3368.<\/li>\n\n\n\n
    2. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Tend\u00eancias temporais na embolia pulmonar nos Estados Unidos: evid\u00eancia de sobre-diagn\u00f3stico. Arquivos de Medicina Interna 2011; 171(9): 831-837.<\/li>\n\n\n\n
    3. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al: Embolia pulmonar subsegmental diagnosticada por tomografia computorizada: incid\u00eancia e implica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise dos estudos dos resultados da gest\u00e3o. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH 2010; 8(8): 1716-1722.<\/li>\n\n\n\n
    4. van der Pol LM, Bistervels IM, van Mens TE, et al: Preval\u00eancia mais baixa de embolia pulmonar subsegment\u00e1ria ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o do algoritmo de diagn\u00f3stico YEARS. British Journal of Haematology 2018; 183(4): 629-635.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Peito 2016; 149(2): 315-352.<\/li>\n\n\n\n
    6. Portador M, Righini M, Le Gal G: Embolia pulmonar sintom\u00e1tica subsegment\u00e1ria: qual \u00e9 o pr\u00f3ximo passo? Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH 2012; 10(8): 1486-1490.<\/li>\n\n\n\n
    7. Stoller N, Limacher A, Mean M, et al: Apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e resultados em doentes idosos com embolia pulmonar submarina isolada sintom\u00e1tica. Thrombosis Research 2019; 184: 24-30.<\/li>\n\n\n\n
    8. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al: American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnostic of venous tromboembolism. Blood Advances 2018; 2(22): 3226-3256.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise dos resultados de pacientes com embolia pulmonar subgment\u00e1ria com e sem tratamento anticoagulante. Acad Emerg Emerg Med 2018.<\/li>\n\n\n\n
    10. Baumgartner C, Klok FA, Carrier M, et al: Clinical Surveillance vs. Anticoagulation For low-risk patiEnts with isolated SubSegmental Pulmonary Embolism: protocol for a multicentre randomised placebo-controlled non-inferiority trial (SAFE-SSPE). BMJ Aberto 2020; 10(11): e040151.<\/li>\n\n\n\n
    11. Swan D, Hitchen S, Klok FA, Thachil J: O problema do sub-diagn\u00f3stico e do sobre-diagn\u00f3stico da embolia pulmonar. Thrombosis Research 2019; 177: 122-129.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(1): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os embolismos pulmonares (LE) s\u00e3o agrupados juntamente com tromboses venosas profundas como tromboembolismos venosos. Enquanto h\u00e1 50 anos atr\u00e1s, devido \u00e0s limitadas possibilidades de diagn\u00f3stico, o diagn\u00f3stico era geralmente feito…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104388,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolias pulmonares subsegmentais","footnotes":""},"category":[11367,22618,11524,11547,11551],"tags":[15510,21611,18601,11754],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329975","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anticoagulacao","tag-circulacao-pulmonar","tag-embolia-pulmonar","tag-formacao-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-18 06:37:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329989,"slug":"necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante","post_title":"\u00bfNecesita terapia o es cl\u00ednicamente irrelevante?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329975","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329975"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329975\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329984,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329975\/revisions\/329984"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104388"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329975"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329975"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329975"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329975"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}