{"id":330039,"date":"2021-02-24T01:00:00","date_gmt":"2021-02-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/medir-a-velocidade-de-conducao-nervosa-para-diagnostico\/"},"modified":"2021-02-24T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-24T00:00:00","slug":"medir-a-velocidade-de-conducao-nervosa-para-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/medir-a-velocidade-de-conducao-nervosa-para-diagnostico\/","title":{"rendered":"Medir a velocidade de condu\u00e7\u00e3o nervosa para diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

A polineuropatia diab\u00e9tica (dPNP) \u00e9 a neuropatia mais comum nos pa\u00edses ocidentais. Mas quem os recebe e como \u00e9 que os reconhece? Esta quest\u00e3o \u00e9 particularmente importante porque ainda 40% dos pacientes cujo dPNP \u00e9 doloroso permanecem sem tratamento. Possibilidades de diagn\u00f3stico e terapia foram o tema do Congresso Alem\u00e3o da Dor.<\/strong><\/p>\n

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O Somatosensory dPNP desenvolve-se quase sempre em paralelo com a retinopatia ou nefropatia. Por conseguinte, deve-se estar sempre de olho nos olhos e nos rins durante o diagn\u00f3stico, explicou o Prof. Dr. Frank Birklein da Cl\u00ednica e Policl\u00ednica de Neurologia do Hospital Universit\u00e1rio de Mainz (D) em jeito de introdu\u00e7\u00e3o. A \u00fanica excep\u00e7\u00e3o \u00e9 a neuropatia das pequenas fibras (SFN), que pode preceder a diabetes. 50% dos diab\u00e9ticos desenvolvem o PNP electrofisiologicamente, e em 16% destes pacientes o PNP \u00e9 doloroso. Um quarto de todos os diab\u00e9ticos tem PNP clinicamente. 40% dos dPNP dolorosos n\u00e3o s\u00e3o tratados.<\/p>\n

Patofisiologicamente, h\u00e1 altera\u00e7\u00f5es no metabolismo do dPNP, especialmente no metabolismo da diabetes. Importante aqui \u00e9 a via do poliol e os produtos finais avan\u00e7ados de glica\u00e7\u00e3o (AGE), que se acumulam e danificam os neur\u00f3nios e especialmente os ax\u00f3nios. Al\u00e9m disso, h\u00e1 altera\u00e7\u00f5es nos canais i\u00f3nicos, especialmente nos canais de pot\u00e1ssio e s\u00f3dio, e aparecem defeitos mitocondriais, que acabam por levar a que os neur\u00f3nios recebam muito pouca energia. N\u00e3o se deve esquecer que tamb\u00e9m ocorrem mudan\u00e7as estruturais, especialmente nos navios. Vascularmente, isto caracteriza-se pelo facto de as veias e art\u00e9rias serem morfologicamente inconsp\u00edcuas nas neuropatias de controlo, enquanto que nos diab\u00e9ticos a art\u00e9ria \u00e9 reduzida em tamanho e “enrolada”, ou seja, existe uma arteriolopatia, as veias est\u00e3o parcialmente congestionadas. Um nervo diab\u00e9tico acaba por ter muito pouco oxig\u00e9nio e \u00e9 hip\u00f3xico.<\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O primeiro passo no diagn\u00f3stico deve ser a medi\u00e7\u00e3o das velocidades de condu\u00e7\u00e3o nervosa (NLG) – quer realizada por si pr\u00f3prio, quer por um colega neurol\u00f3gico de confian\u00e7a, como disse o Prof. Birklein: “Acredito sempre que os valores normais de uma pr\u00e1tica, os patol\u00f3gicos, por outro lado, nem sempre s\u00e3o correctos, porque o doente n\u00e3o foi devidamente aquecido, por exemplo. As extremidades frias levam a uma desacelera\u00e7\u00e3o da velocidade de condu\u00e7\u00e3o nervosa”. O programa de medi\u00e7\u00e3o do NLG inclui dois nervos, motor e sens\u00edvel, na extremidade superior. A Prof. Birklein recomenda pelo menos a ulnar, uma vez que a mediana tem frequentemente s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo (CTS) e podem ocorrer diagn\u00f3sticos errados se n\u00e3o se tiver conhecimento da mesma. “E os doentes diab\u00e9ticos t\u00eam muito frequentemente CTS”. Nas extremidades inferiores, dois nervos motores (tibialis, peroneus) e o suralis devem ser abordados de forma sens\u00edvel. O perito lembrou \u00e0 audi\u00eancia que a velocidade de condu\u00e7\u00e3o nervosa de um paciente diab\u00e9tico dificilmente muda durante um per\u00edodo de at\u00e9 cinco anos e normalmente permanece a um n\u00edvel reduzido constante. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente para as amplitudes do potencial de ac\u00e7\u00e3o da soma motora, que pode ser estimulada, por exemplo, ao medir o peroneu. aqui, torna-se cada vez menos ao longo de 2 anos. Isto significa que os ax\u00f4nios se avariam durante o dPNP. “Isto n\u00e3o \u00e9 uma neuronopatia, \u00e9 uma axonopatia moribunda de costas”, explicou o neurologista. As fibras nervosas mais longas s\u00e3o afectadas primeiro e os ax\u00f3nios morrem de volta. Como resultado, a amplitude torna-se cada vez menor.<\/p>\n

Se o NLG for normal, o paciente n\u00e3o tem PNP. Como regra, os resultados neurol\u00f3gicos s\u00e3o ent\u00e3o tamb\u00e9m normais, mas a pessoa afectada ainda tem dores ardentes (sfPNP na fase inicial). Neste caso, \u00e9 bastante suficiente determinar os limiares de frio e calor de acordo com o protocolo QST* para diagnosticar sfPNP. O m\u00e9dico ir\u00e1 explorar a perda da sensa\u00e7\u00e3o de frio e calor. O frio corresponde a uma fun\u00e7\u00e3o delta, pelo que os nociceptores de condu\u00e7\u00e3o r\u00e1pida s\u00e3o da mesma classe de fibra, e o calor \u00e9 da classe C, pelo que os nociceptores de condu\u00e7\u00e3o lenta s\u00e3o da classe C. O limiar frio das pessoas saud\u00e1veis no p\u00e9 come\u00e7a a 32\u00b0C – uma redu\u00e7\u00e3o de 4\u00b0C \u00e9 sentida por um sujeito saud\u00e1vel, nos pacientes este \u00e9 apenas o caso a partir dos 12\u00b0C. No limiar quente, ou seja, medido a partir de 32\u00b0C ap\u00f3s temperaturas mais quentes, as pessoas saud\u00e1veis precisam de cerca de 6\u00b0C de diferen\u00e7a no p\u00e9 para sentir qualquer coisa, os pacientes com PNP ou diabetes em conformidade mais. Isto tamb\u00e9m se mant\u00e9m constante durante dois anos, com um ligeiro aumento.<\/p>\n

(*<\/span> Teste Sensorial Quantitativo)<\/em><\/p>\n

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Se a medi\u00e7\u00e3o de limiares quentes e frios n\u00e3o ajudar, o padr\u00e3o no diagn\u00f3stico da sfPNP \u00e9 uma bi\u00f3psia da pele, que \u00e9 oferecida por muitos laborat\u00f3rios de neuropatologia.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Como se pode evitar a ocorr\u00eancia ou progress\u00e3o do dPNP? Em primeiro lugar, claro, o controlo da glucose no sangue (BG) \u00e9 \u00f3bvio para isto. O Prof. Birklein referiu-se a um papel em que as velocidades de condu\u00e7\u00e3o nervosa foram medidas durante mais de 20 anos (Fig. 1)<\/span>. Pode-se ver que o NLG de controlos saud\u00e1veis diminui ligeiramente durante um per\u00edodo de duas d\u00e9cadas, mas isto \u00e9 bastante normal. Os pacientes com um HbA1c \u22657, ou seja, um cen\u00e1rio de BG convencional, foram comparados com pacientes com um cen\u00e1rio de BG intensificado. O que se v\u00ea \u00e9 que os pacientes com um controlo intensificado do BG na diabetes tipo 1 t\u00eam um curso que tamb\u00e9m \u00e9 esperado em pessoas saud\u00e1veis. “Se a diabetes for bem controlada, ent\u00e3o n\u00e3o ter\u00e1 PNP durante muitos anos” foi a conclus\u00e3o do perito. Por outro lado, se for pior ajustado, o PNP desenvolve-se. Conclus\u00e3o: O controlo BG \u00e9 essencial, especialmente para os jovens que desenvolvem diabetes. Recomenda-se tamb\u00e9m um recrutamento mais intenso, sobretudo por este motivo.<\/p>\n

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Com a diabetes tipo 2, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 um pouco diferente. Aqui, s\u00e3o principalmente os factores de risco cardiovascular que precisam de ser tidos em conta: Hipertens\u00e3o, tabagismo, IMC, triglic\u00e9ridos, e, claro, HbA1c. “As pessoas n\u00e3o pensam nos factores cardiovasculares no PNP, mas pensam nas altera\u00e7\u00f5es vasculares no nervo perif\u00e9rico”, advertiu o Prof. Birklein.<\/p>\n

15% dos doentes com dPNP t\u00eam dores<\/h2>\n

Mas porque \u00e9 que 15% dos doentes com dPNP t\u00eam dores? Antes de mais, n\u00e3o se deve esquecer uma coisa, diz o perito: Nem todos os pacientes que t\u00eam diabetes e um dPNP devem tamb\u00e9m ter dores neurop\u00e1ticas. Os pacientes com diabetes e neuropatia avan\u00e7ada tamb\u00e9m podem desenvolver gonartrose ou sinovite, por exemplo, que s\u00e3o respons\u00e1veis pela dor. Estas possibilidades devem ser sempre tidas em conta.<\/p>\n

No que diz respeito ao grupo de pacientes dolorosos do dPNP cuja causa \u00e9 realmente a polineuropatia, s\u00e3o sobretudo as mulheres que s\u00e3o afectadas: O sexo feminino tem uma odds ratio de 3,00 para um PNP doloroso. Todos os outros factores representam significativamente menos (Fig. 2) <\/span>. O tamanho do corpo desempenha um papel, o que pode parecer surpreendente no in\u00edcio. Mas: Quanto mais longos forem os ax\u00f4nios, maior ser\u00e1 a probabilidade de ocorr\u00eancia de danos. “Temos sempre de nos lembrar: o metabolismo de todo o ax\u00f3nio \u00e9 realizado no neur\u00f3nio – mais especificamente no g\u00e2nglio raiz posterior, no que diz respeito \u00e0s fibras da dor – e tem de ser transportado at\u00e9 \u00e0s extremidades nervosas. E quanto maiores forem, maior \u00e9 a probabilidade de algo correr mal pelo caminho”. Quanto mais ax\u00f4nios forem danificados, mais doloroso ser\u00e1 o dPNP.<\/p>\n

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Ent\u00e3o de onde vem a dor neurop\u00e1tica? Quando ocorrem danos axonais, o neur\u00f3nio torna-se electricamente inst\u00e1vel e espontaneamente activo, explicou o m\u00e9dico da dor. Isto acontece atrav\u00e9s dos canais de s\u00f3dio (Na+). Se os canais de s\u00f3dio estiverem bloqueados, um neur\u00f3nio danificado que tenha sido axotomizado \u00e9 tamb\u00e9m novamente completamente silencioso. A activa\u00e7\u00e3o dos canais de s\u00f3dio funciona provavelmente via metilglioxal. A glicose \u00e9 convertida em metilglioxal no plasma. A glioxalase – uma enzima que \u00e9 o passo limitador da taxa aqui – ent\u00e3o faz com que o metilglioxal seja convertido em lactato. Se a glioxalase n\u00e3o estiver a funcionar bem, a metilglioxal acaba por se acumular. As medi\u00e7\u00f5es de metilglioxal no plasma mostraram que os pacientes com diabetes sem dor t\u00eam uma quantidade aumentada de metilglioxal – porque naturalmente tamb\u00e9m t\u00eam mais glicose do que pessoas saud\u00e1veis. Contudo, os pacientes com dor t\u00eam uma quantidade significativamente maior de metilglioxal no seu sangue em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes n\u00e3o dolorosos.<\/p>\n

Terapia de dPNP<\/h2>\n

Em rela\u00e7\u00e3o ao tratamento de pacientes com polineuropatia diab\u00e9tica, o Prof. Birklein <\/span>listou uma s\u00e9rie de op\u00e7\u00f5es farmacol\u00f3gicas que s\u00e3o consideradas agentes de primeira escolha:<\/p>\n

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  • Anticonvulsivantes (bloqueadores de canal – gabapentina, pr\u00e9-gabalina)<\/li>\n
  • Antidepressivos tric\u00edclicos<\/li>\n
  • Serotonina-norepinefrina inibidores da recapta\u00e7\u00e3o (SSNRI) (duloxetina)<\/li>\n
  • adesivo de capsaicina<\/li>\n
  • Adesivo de lidoca\u00edna<\/li>\n<\/ul>\n

    De acordo com a actual directriz S2, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, venlafaxina e canabin\u00f3ides tamb\u00e9m podem ser considerados em casos individuais. A Prof. Birklein n\u00e3o est\u00e1 muito convencida das op\u00e7\u00f5es de gesso, “teria de gessar mais de metade da perna de alguns pacientes, e isso n\u00e3o \u00e9 muito agrad\u00e1vel”. Como alternativa, lembrou as pessoas das op\u00e7\u00f5es sem drogas – sabendo muito bem que muitos que sofrem acabam por preferir tomar comprimidos em vez de fazer exerc\u00edcio. Se nem a medica\u00e7\u00e3o nem o exerc\u00edcio trazem o sucesso desejado, h\u00e1 tamb\u00e9m a electroestimula\u00e7\u00e3o da medula espinal (SCS), que tem funcionado bem em estudos com doentes com PNP doloroso.<\/p>\n

    – Congresso Alem\u00e3o da Dor 2020, Mannheim (D) e online<\/em>
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    Fontes:<\/p>\n

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    1. Polineuropatia Diab\u00e9tica: Da Bancada \u00e0 Cabeceira. Novos dados sobre fisiopatologia, diagn\u00f3stico e terapia. Congresso Alem\u00e3o da Dor Mannheim, 22.10.2020<\/li>\n
    2. Ziegler D, et al: BMJ Open 2015; 5: e006559; doi: 10.1136\/bmjopen-2014-006559<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURA 2020; 2(2): 24-25 (publicado 9.12.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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