{"id":330158,"date":"2021-02-03T01:00:00","date_gmt":"2021-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/substituicao-da-testosterona-em-homens-mais-velhos-para-quem-quando-e-como\/"},"modified":"2021-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-03T00:00:00","slug":"substituicao-da-testosterona-em-homens-mais-velhos-para-quem-quando-e-como","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/substituicao-da-testosterona-em-homens-mais-velhos-para-quem-quando-e-como\/","title":{"rendered":"Substitui\u00e7\u00e3o da testosterona em homens mais velhos: para quem, quando e como?"},"content":{"rendered":"

O hipogonadismo \u00e9 uma s\u00edndrome cl\u00ednica em que a disfun\u00e7\u00e3o no eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-gonadal resulta numa diminui\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de testosterona com sintomas cl\u00ednicos de defici\u00eancia de testosterona. Quando se deve proceder \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o?<\/strong><\/p>\n

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O hipogonadismo \u00e9 uma s\u00edndrome cl\u00ednica em que a disfun\u00e7\u00e3o no eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-gonadal resulta na diminui\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de testosterona com sintomas cl\u00ednicos de defici\u00eancia de testosterona. As patologias ao n\u00edvel do test\u00edculo causam hipogonadismo prim\u00e1rio, enquanto os defeitos da hip\u00f3fise s\u00e3o chamados secund\u00e1rios e as perturba\u00e7\u00f5es ao n\u00edvel do hipot\u00e1lamo s\u00e3o chamadas hipogonadismo terci\u00e1rio.<\/p>\n

Sintomas de defici\u00eancia de testosterona<\/h2>\n

Os sintomas e sinais de defici\u00eancia de testosterona est\u00e3o basicamente divididos em dois grupos. O primeiro grupo, que inclui os sintomas mais espec\u00edficos, inclui o desenvolvimento sexual incompleto ou atrasado; desejo sexual reduzido (libido); disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil; ginecomastia; p\u00ealos axilares, faciais e p\u00fabicos reduzidos; volume testicular reduzido (<5 mL); infertilidade; tend\u00eancia \u00e0 fractura com traumatismos menores; baixa densidade mineral \u00f3ssea; e fluxos de calor. O segundo grupo de sintomas “n\u00e3o espec\u00edficos” inclui sinais tais como diminui\u00e7\u00e3o de energia e motiva\u00e7\u00e3o, humor deprimido, m\u00e1 concentra\u00e7\u00e3o e mem\u00f3ria, perturba\u00e7\u00f5es do sono, anemia leve, diminui\u00e7\u00e3o da massa muscular e for\u00e7a, aumento da percentagem de gordura corporal e diminui\u00e7\u00e3o do desempenho f\u00edsico.<\/p>\n

Nos homens jovens, o hipogonadismo caracteriza-se mais frequentemente por sintomas do primeiro grupo, tais como diminui\u00e7\u00e3o da libido e disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil. Esta condi\u00e7\u00e3o \u00e9 mais frequentemente causada por patologia testicular ou pituit\u00e1ria, incluindo hiperprolactinemia, adenomas pituit\u00e1rios, doen\u00e7as testiculares, exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o ou condi\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas tais como a s\u00edndrome de Klinefelter. Nestes casos de “hipogonadismo cl\u00e1ssico”, a substitui\u00e7\u00e3o da testosterona \u00e9 indicada e tem demonstrado melhorar os sintomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

Embora estas entidades da doen\u00e7a tamb\u00e9m existam em homens mais velhos, s\u00e3o causas bastante mais raras de defici\u00eancia de testosterona em compara\u00e7\u00e3o com as altera\u00e7\u00f5es relacionadas com a idade (as chamadas altera\u00e7\u00f5es funcionais). Estudos longitudinais mostraram que os n\u00edveis de testosterona livre diminuem com a idade a uma taxa estimada de 1% por ano em todos os homens, independentemente dos sintomas [1].<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico da defici\u00eancia de testosterona<\/h2>\n

Como parte do processo normal de envelhecimento fisiol\u00f3gico, verifica-se um lento e constante decl\u00ednio da testosterona livre, enquanto a testosterona total (IMC ajustado) cai apenas ligeiramente.<\/p>\n

As concentra\u00e7\u00f5es de testosterona mostram flutua\u00e7\u00f5es circadianas muito pronunciadas com os valores mais altos pela manh\u00e3 e uma diminui\u00e7\u00e3o ao longo do dia. Foi tamb\u00e9m demonstrado que os n\u00edveis de testosterona podiam ser suprimidos pela ingest\u00e3o de alimentos. Portanto, a testosterona total deve ser medida pela manh\u00e3 entre as 7 e as 11 horas em jejum [2]. \u00c9 importante confirmar uma baixa concentra\u00e7\u00e3o de testosterona numa segunda medi\u00e7\u00e3o, uma vez que 30% dos homens com um n\u00edvel inicial de testosterona na gama hipogonadal ter\u00e3o uma concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica normal de testosterona em medi\u00e7\u00f5es repetidas. Como resultado, nunca se pode diagnosticar uma defici\u00eancia de testosterona com apenas uma \u00fanica medida.<\/p>\n

Idealmente, a espectrometria de massa (LCMS\/MS) deveria ser utilizada para medi\u00e7\u00e3o, mas os imunoensaios deveriam ser evitados por serem muito imprecisos, especialmente em n\u00edveis baixos. Em homens com doen\u00e7as que alteram a globulina de liga\u00e7\u00e3o \u00e0 hormona sexual (SHBG) (por exemplo, cirrose hep\u00e1tica) ou em que a testosterona total est\u00e1 pr\u00f3xima do limite inferior da gama de refer\u00eancia (8 -12 nmol\/L), a testosterona livre deve ser calculada a partir da testosterona total, SHBG e albumina. Uma dificuldade particular no diagn\u00f3stico do hipogonadismo tem sido a elevada variabilidade e a falta de comparabilidade dos valores de refer\u00eancia entre diferentes laborat\u00f3rios. Neste contexto, os n\u00edveis de testosterona de quatro grandes estudos de coorte da Europa e dos EUA foram medidos utilizando o mesmo m\u00e9todo LCMS\/MS para estabelecer uma gama de refer\u00eancia harmonizada e uniforme. Foi estabelecida uma gama normal harmonizada, que se situa entre 9,2 -33 nmol\/L (264 – 916 ng\/dL) em homens saud\u00e1veis n\u00e3o obesos [3]. Globalmente, pode concluir-se que quanto mais baixo for o n\u00edvel de testosterona, mais prov\u00e1vel \u00e9 que os sintomas do paciente possam ser explicados pelo hipogonadismo real.<\/p>\n

Uma vez que o eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-gonadal \u00e9 suprimido durante a inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica, n\u00e3o se deve testar a defici\u00eancia de testosterona quando um paciente sofre ou se recupera de uma doen\u00e7a aguda ou est\u00e1 a tomar medicamentos de curto prazo (por exemplo, opi\u00e1ceos) que tamb\u00e9m suprimem as concentra\u00e7\u00f5es de testosterona.<\/p>\n

Efeitos da terapia de testosterona<\/h2>\n

Actualmente, os g\u00e9is t\u00f3picos de testosterona, que t\u00eam de ser aplicados diariamente e podem assim ser doseados mais finamente, s\u00e3o utilizados principalmente para a terapia de substitui\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, a administra\u00e7\u00e3o intramuscular ainda \u00e9 muito comum. Com a testosterona de ac\u00e7\u00e3o prolongada undecanoate, s\u00f3 precisa de ser administrada a cada 12 semanas depois de atingir um estado est\u00e1vel.<\/p>\n

Uma s\u00e9rie recente de ensaios de testosterona (ensaios em T) envolvendo homens com mais de 65 anos com um n\u00edvel s\u00e9rico de testosterona <9,5 nmol\/L concluiu que a terapia t\u00f3pica de testosterona durante um ano resultou numa melhor densidade \u00f3ssea em compara\u00e7\u00e3o com placebo [4] e pode melhorar a anemia ligeira pr\u00e9-existente [5]. No entanto, a substitui\u00e7\u00e3o da testosterona n\u00e3o teve qualquer efeito no decl\u00ednio do desempenho mental relacionado com a idade [6]. Como esperado, os homens tratados com testosterona relataram uma melhoria moderada na libido e fun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, mas sem efeitos vis\u00edveis no desempenho f\u00edsico ou vitalidade [7].<\/p>\n

Sob terapia de testosterona, a testosterona e o hemat\u00f3crito devem ser medidos ap\u00f3s 3 a 6 meses (dependendo da formula\u00e7\u00e3o) e ap\u00f3s 12 meses e anualmente a partir da\u00ed. O objectivo deve ser manter a concentra\u00e7\u00e3o de testosterona no intervalo m\u00e9dio normal durante o tratamento.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, em homens hipogonadal com idades entre os 55 e 69 anos que est\u00e3o a ser considerados para a terapia com testosterona e t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida de mais de 10 anos, os benef\u00edcios e riscos do rastreio do cancro da pr\u00f3stata (determina\u00e7\u00e3o do antig\u00e9nio espec\u00edfico da pr\u00f3stata, PSA) devem ser avaliados apesar da falta de dados claros de um risco de cancro da pr\u00f3stata.<\/p>\n

Se o objectivo do tratamento \u00e9 induzir ou restaurar a fertilidade, os homens com hipogonadismo pr\u00e9-puberal necessitam principalmente de substitui\u00e7\u00e3o de FSH e LH (gonadotropina cori\u00f3nica humana ou LH recombinante), enquanto os homens com hipogonadismo p\u00f3s-puberal geralmente s\u00f3 necessitam de substitui\u00e7\u00e3o de LH.<\/p>\n

A defici\u00eancia funcional de testosterona pode muitas vezes ser observada na obesidade e na s\u00edndrome metab\u00f3lica. Neste caso, a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida e a redu\u00e7\u00e3o do peso deve ser sempre a primeira abordagem, ap\u00f3s a qual a normaliza\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de testosterona ser\u00e1 normalmente observada [8].<\/p>\n

No entanto, muitos sintomas n\u00e3o espec\u00edficos que s\u00e3o frequentemente tratados com testosterona devem-se ao envelhecimento normal ou a patologias para as quais existem terapias mais eficazes, bem como terapias mais seguras. Por exemplo, a depress\u00e3o deve ser tratada com antidepressivos, n\u00e3o com testosterona, a disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil deve ser tratada em conformidade com os inibidores da fosfodiesterase primeiro. Uma meta-an\u00e1lise de 40 estudos encontrou apenas fracas correla\u00e7\u00f5es entre sintomas de baixa testosterona e sintomas n\u00e3o espec\u00edficos. Os sintomas associados \u00e0 baixa testosterona est\u00e3o tamb\u00e9m associados a doen\u00e7as cr\u00f3nicas, factores psicog\u00e9nicos e abuso de subst\u00e2ncias [9]. A disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil est\u00e1 associada, por exemplo, \u00e0 diabetes mellitus, disfun\u00e7\u00e3o vascular e doen\u00e7as neurol\u00f3gicas – todas elas comuns em homens mais velhos.<\/p>\n

Existem riscos cardiovasculares?<\/h2>\n

Os estudos efectuados at\u00e9 \u00e0 data sobre os efeitos cardiovasculares da testosterona s\u00e3o mistos. Embora grandes estudos epidemiol\u00f3gicos tenham mostrado um aumento do risco tromboemb\u00f3lico nos primeiros meses de terapia, h\u00e1 tamb\u00e9m estudos de coorte prospectivos que mostram uma diminui\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular nos homens na terapia com testosterona. No entanto, estes estudos observacionais comportam o risco de enviesamento, uma vez que n\u00e3o houve administra\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria. Pode, portanto, acontecer que os m\u00e9dicos tenham apenas prescrito testosterona a homens mais saud\u00e1veis ou evitado prescrev\u00ea-la em homens com comorbilidades. Neste contexto, apenas um ensaio aleat\u00f3rio em grande escala para testar a seguran\u00e7a cardiovascular da terapia de substitui\u00e7\u00e3o da testosterona poder\u00e1, em \u00faltima an\u00e1lise, responder com certeza \u00e0 quest\u00e3o dos efeitos cardiovasculares. Dos testes T randomizados parece que h\u00e1 um aumento de placas n\u00e3o-calcificadas nos coron\u00e1rios durante a terapia com testosterona, mas isto n\u00e3o pode ser seguramente equiparado a um aumento do risco cardiovascular e, portanto, \u00e9 apenas um marcador substituto. Felizmente, o t\u00e3o esperado estudo em grande escala TRAVERSE est\u00e1 finalmente em curso (clinicaltrials.gov NCT03518034), que incluir\u00e1 um total de cerca de 6000 pacientes com defici\u00eancia de testosterona, que ser\u00e3o ent\u00e3o seguidos durante cerca de 5 anos. Enquanto faltarem dados de pontos finais dif\u00edceis, deve ser praticada uma utiliza\u00e7\u00e3o cr\u00edtica e cuidadosamente considerada da testosterona.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

A substitui\u00e7\u00e3o da testosterona s\u00f3 deve ser iniciada se for poss\u00edvel diagnosticar uma clara defici\u00eancia de testosterona e se houver sintomas de hipogonadismo. S\u00edndrome de Klinefelter, insufici\u00eancia pituit\u00e1ria, hiperprolactinemia ou exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o podem levar a uma car\u00eancia “cl\u00e1ssica” de testosterona com “hot flushes”, perda de libido, infertilidade, osteoporose, e redu\u00e7\u00e3o do desempenho. Em homens mais velhos ou obesos com o chamado hipogonadismo “funcional”, a indica\u00e7\u00e3o para a terapia com testosterona \u00e9 mais dif\u00edcil. Muitos sintomas n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos, pelo que a terapia s\u00f3 deve ser iniciada quando os n\u00edveis de testosterona forem claramente demasiado baixos e os benef\u00edcios e riscos tiverem sido pesados. Ao esclarecer uma defici\u00eancia de testosterona, \u00e9 sempre clinicamente relevante considerar a presen\u00e7a de outras causas das queixas do paciente. As incertezas anteriores, especialmente no que diz respeito aos efeitos cardiovasculares da testosterona, ser\u00e3o esperan\u00e7osamente respondidas pelo estudo TRAVERSE nos pr\u00f3ximos anos.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Em geral, os sintomas de defici\u00eancia de testosterona s\u00e3o relativamente n\u00e3o espec\u00edficos. Os sintomas mais espec\u00edficos da defici\u00eancia de testosterona incluem diminui\u00e7\u00e3o da libido, disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, ginecomastia, diminui\u00e7\u00e3o do p\u00ealo corporal e tend\u00eancia para a fractura.<\/li>\n
  • O diagn\u00f3stico laboratorial de defici\u00eancia de testosterona requer pelo menos duas medi\u00e7\u00f5es de testosterona total pela manh\u00e3 no estado de jejum.<\/li>\n
  • A defici\u00eancia funcional de testosterona \u00e9 frequentemente encontrada no contexto da obesidade ou da s\u00edndrome metab\u00f3lica.<\/li>\n
  • Uma vez feito um diagn\u00f3stico de defici\u00eancia de testosterona, a causa deve ser avaliada (hipogonadismo prim\u00e1rio vs. hipogonadismo secund\u00e1rio).<\/li>\n
  • At\u00e9 agora, os efeitos secund\u00e1rios cardiovasculares da terapia a longo prazo com testosterona n\u00e3o podem ser descartados.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Camacho EM, et al.: As altera\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 idade na fun\u00e7\u00e3o hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-esticular em homens de meia-idade e mais velhos s\u00e3o modificadas por factores de altera\u00e7\u00e3o de peso e estilo de vida: resultados longitudinais do Estudo Europeu sobre o Envelhecimento Masculino. Eur. J. Endocrinol. 168, 445-455 (2013).<\/li>\n
    2. Bhasin S, et al: Testosterone Therapy in Men with Hypogonadism: An Endocrine Society. J. Clin. Endocrinol. Metab. 103, 1715-1744 (2018).<\/li>\n
    3. Travison TG, et al: Gamas de refer\u00eancia harmonizadas para a circula\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de testosterona em homens de quatro estudos de coorte nos Estados Unidos e Europa J Clin Endocrinol Metab. 102, 1161-1173 (2017).<\/li>\n
    4. Snyder PJ, et al: Efeito do tratamento com testosterona na densidade \u00f3ssea volum\u00e9trica e for\u00e7a em homens mais velhos com baixa testosterona um ensaio cl\u00ednico controlado. Estagi\u00e1rio JAMA. Med. 177, 471-479 (2017).<\/li>\n
    5. Roy CN, et al. Associa\u00e7\u00e3o de n\u00edveis de testosterona com anemia em homens mais velhos um ensaio cl\u00ednico controlado. Estagi\u00e1rio JAMA. Med. 177, 480-490 (2017).<\/li>\n
    6. Resnick, S. M. et al. Tratamento com testosterona e fun\u00e7\u00e3o cognitiva em homens mais velhos com baixa testosterona e defici\u00eancia de mem\u00f3ria associada \u00e0 idade. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 317, 717-727 (2017).<\/li>\n
    7. Snyder PJ, et al: Efeitos do tratamento com testosterona em homens mais velhos.<\/li>\n
    8. N Engl J Med 374, 611-624 (2016).<\/li>\n
    9. Corona G, et al: European Academy of Andrology (EAA) guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in mascules: Endocrinology organization: European Society of Endocrinology. Andrologia 8, 970-987 (2020).<\/li>\n
    10. Millar AC, et al: Predicting low testosterone in aging men: A systematic review. Cmaj 188, E321-E330 (2016).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2020; 19(4): 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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