{"id":330169,"date":"2021-01-31T01:00:00","date_gmt":"2021-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tracto-gastrointestinal-superior-e-complicacoes-da-covid-19\/"},"modified":"2023-01-12T14:03:13","modified_gmt":"2023-01-12T13:03:13","slug":"tracto-gastrointestinal-superior-e-complicacoes-da-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tracto-gastrointestinal-superior-e-complicacoes-da-covid-19\/","title":{"rendered":"Tracto gastrointestinal superior e complica\u00e7\u00f5es da COVID-19"},"content":{"rendered":"\n

Todos os anos, cerca de 60 por 1000 habitantes t\u00eam de ser submetidos a cirurgia abdominal. A maioria dos pacientes s\u00e3o inicialmente avaliados e triados no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. A cirurgia visceral tamb\u00e9m est\u00e1 em constante evolu\u00e7\u00e3o e muitos estudos actuais est\u00e3o a analisar a cirurgia assistida por rob\u00f4s, bem como a melhorar o progn\u00f3stico em pacientes com tumores.<\/strong><\/p>\n\n

Parte 2<\/em><\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n

Todos os anos, cerca de 60 por 1000 habitantes t\u00eam de ser submetidos a cirurgia abdominal [1]. A maioria dos pacientes s\u00e3o inicialmente avaliados e triados no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. A cirurgia visceral tamb\u00e9m est\u00e1 em constante evolu\u00e7\u00e3o e muitos estudos actuais est\u00e3o a analisar a cirurgia assistida por rob\u00f4s, bem como a melhorar o progn\u00f3stico em pacientes com tumores. Apresentamos aqui uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre cirurgia visceral com especial enfoque em aspectos relevantes ou interessantes para a pr\u00e1tica do GP.<\/p>\n\n

Como esta \u00e9 uma \u00e1rea extensa, dividimos a actualiza\u00e7\u00e3o em duas partes. Na Parte 1, as complica\u00e7\u00f5es do tracto gastrointestinal superior e gastrointestinais da COVID-19 s\u00e3o descritas pela primeira vez. Outro artigo na pr\u00f3xima edi\u00e7\u00e3o ir\u00e1 explicar o tracto gastrointestinal inferior, bem como a parietologia e a medicina perioperat\u00f3ria.<\/p>\n\n

Metodologia<\/h2>\n\n

A literatura de 2019 e 2020 foi pesquisada quanto \u00e0 relev\u00e2ncia tem\u00e1tica. A pesquisa foi realizada atrav\u00e9s de Pubmed (www.pubmed.gov) e UpTo-Date (www.uptodate.com\/contents\/search) para as seguintes subcategorias: Tracto gastrointestinal superior, bariatria, cirurgia hepatobiliar e pancre\u00e1tica, e complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais da COVID-19.<\/p>\n\n

Carcinoma de es\u00f3fago<\/h2>\n\n

O carcinoma de es\u00f3fago \u00e9 um dos mais agressivos carcinomas gastrointestinais. A opera\u00e7\u00e3o padr\u00e3o \u00e9 a esofagectomia abdomino-tor\u00e1cica aberta de acordo com Ivor Lewis. Devido \u00e0 morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria comparativamente elevada e \u00e0 qualidade de vida limitada, foram investigados nos \u00faltimos anos procedimentos minimamente invasivos em particular. A curto prazo, foram alcan\u00e7ados melhores resultados no que diz respeito \u00e0 pneumonia p\u00f3s-operat\u00f3ria, infec\u00e7\u00f5es de feridas e septicemia. Devido \u00e0 complexidade da opera\u00e7\u00e3o, esta deve ser realizada num centro com os conhecimentos adequados [2]. Que t\u00e9cnicas cir\u00fargicas endosc\u00f3picas se tornar\u00e3o o estado da arte no futuro ainda est\u00e1 em discuss\u00e3o.<\/p>\n\n

Carcinoma do est\u00f4mago<\/h2>\n\n

Um estudo holand\u00eas retrospectivo mostrou que a especializa\u00e7\u00e3o do centro em pacientes com cancro g\u00e1strico tem um impacto significativo na sobreviv\u00eancia a longo prazo dos pacientes. De acordo com este estudo, um n\u00famero m\u00ednimo de casos por cl\u00ednica e ano foi fixado em 21 [3]. Est\u00e3o tamb\u00e9m em curso na Su\u00ed\u00e7a discuss\u00f5es intensivas sobre o n\u00famero m\u00ednimo de casos em medicina altamente especializada (cirurgia visceral HSM).<\/p>\n\n

Apesar da possibilidade de tratar carcinomas da mucosa (T1) atrav\u00e9s de ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica, estes est\u00e3o associados a um elevado risco de met\u00e1stase no caso de tumores indiferenciados e devem ser submetidos principalmente a cirurgia [4]. Se os pacientes afectados tiverem acesso tardio \u00e0 cirurgia, s\u00e3o confrontados terapeuticamente com situa\u00e7\u00f5es mais complicadas, como cicatrizes ou recidivas.<\/p>\n\n

Em pacientes seleccionados com cancro g\u00e1strico precoce, a ressec\u00e7\u00e3o g\u00e1strica parcial minimamente invasiva com linfadenectomia locorregional sentinela \u00e9 ocasionalmente uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com menor morbilidade e o mesmo resultado oncol\u00f3gico [5,6].<\/p>\n\n

Doen\u00e7a de refluxo<\/h2>\n\n

Cerca de 20% da popula\u00e7\u00e3o sofre de sintomas de refluxo gastro-esof\u00e1gico (Fig. 1) <\/span>. Estes s\u00e3o tratados principalmente com inibidores de bombas de pr\u00f3tons (PPIs). A cirurgia \u00e9 utilizada para dores no peito associadas ao PPI-refract\u00e1rio ou ao refluxo, com a fundoplicatio a atingir 16% melhor controlo do refluxo do que o grupo de compara\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos [7].<\/p>\n\n

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A implanta\u00e7\u00e3o da banda magn\u00e9tica um pouco menos invasiva como alternativa propagada \u00e0 fundoplicatio continua a ser discutida em estudos, mas n\u00e3o pode ser recomendada como uma alternativa real devido \u00e0 falta de dados a longo prazo, bem como \u00e0 falta de compara\u00e7\u00e3o directa com a fundoplicatio [8].<\/p>\n\n

Cirurgia bari\u00e1trica<\/h2>\n\n

O risco de mortalidade aumenta com o aumento do IMC; os pacientes com um IMC superior a 50 kg\/m\u00b2 t\u00eam um risco triplo de morrer de sequelas cardiovasculares, renais ou malignas [9]. A actividade f\u00edsica e as altera\u00e7\u00f5es diet\u00e9ticas conduzem frequentemente a um efeito ioi\u00f4, raz\u00e3o pela qual a cirurgia \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o para a perda de peso a longo prazo e a esperan\u00e7a de vida. A vida \u00fatil pode assim ser prolongada at\u00e9 3 anos [10]. Os procedimentos padr\u00e3o continuam a ser o desvio g\u00e1strico de Roux-Y e a forma\u00e7\u00e3o do tubo g\u00e1strico. Perdas de peso mais elevadas bem como remiss\u00f5es de diabetes podem ser conseguidas ap\u00f3s o bypass g\u00e1strico de Roux-Y [11,12]. Os efeitos positivos sobre a diabetes mellitus s\u00e3o principalmente devidos \u00e0 perda de peso. Os efeitos sobre a sensibilidade \u00e0 insulina, a fun\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas beta, bem como o perfil da insulina, s\u00e3o id\u00eanticos em compara\u00e7\u00e3o com a redu\u00e7\u00e3o do peso diet\u00e9tico [13]. Um estudo americano mostrou que a cirurgia bari\u00e1trica reduz o risco de doen\u00e7as malignas como o cancro da mama, carcinoma endometrial ou carcinoma do c\u00f3lon, especialmente nas mulheres [14]. A doen\u00e7a do refluxo gastro-esof\u00e1gico \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o tardia significativa, especialmente ap\u00f3s a gastrectomia da manga, raz\u00e3o pela qual se recomenda a clarifica\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria do refluxo e a realiza\u00e7\u00e3o de gastroscopias regulares no p\u00f3s-operat\u00f3rio [15].<\/p>\n\n

Tumores pancre\u00e1ticos<\/h2>\n\n

As t\u00e9cnicas cir\u00fargicas minimamente invasivas s\u00e3o, em casos apropriados, iguais a procedimentos abertos em pancreatectomia distal em termos de t\u00e9cnica cir\u00fargica e radicalidade. Em termos de qualidade de vida e esvaziamento g\u00e1strico p\u00f3s-operat\u00f3rio atrasado, os procedimentos minimamente invasivos s\u00e3o superiores aos procedimentos abertos; uma desvantagem \u00e9 a elevada taxa de f\u00edstulas pancre\u00e1ticas p\u00f3s-operat\u00f3rias [16].<\/p>\n\n

De acordo com estudos recentes, a quimioterapia neoadjuvante parece ter uma influ\u00eancia positiva na biologia tumoral e nas taxas de f\u00edstula pancre\u00e1tica. Isto \u00e9 provavelmente devido \u00e0 fibrose do tecido pancre\u00e1tico, resultando em tecido mais duro e reduzindo a taxa de insufici\u00eancia anastom\u00f3tica. A tend\u00eancia \u00e9 claramente para a terapia neoadjuvante, e em pacientes seleccionados a terapia neoadjuvante deve ser considerada hoje [17] (Fig. 2)<\/span>. A terapia adjuvante deve ter lugar sem grandes atrasos. O regime mFOLFIRINOX continua a ser a terapia padr\u00e3o, embora esta quimioterapia nem sempre possa ser utilizada, dependendo do estado geral do paciente [18,19]. Est\u00e3o tamb\u00e9m em curso estudos sobre a cirurgia de met\u00e1stases singulares ap\u00f3s a cirurgia curativa do cancro pancre\u00e1tico. As met\u00e1stases \u00fanicas metacr\u00f3nicas no pulm\u00e3o podem ser submetidas a met\u00e1stases curativas em casos especiais, e s\u00e3o tamb\u00e9m discutidas met\u00e1stases hep\u00e1ticas solit\u00e1rias. A decis\u00e3o de o fazer deve ser tomada numa base interdisciplinar num quadro de tumores [20].<\/p>\n\n

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Pancreatite<\/h2>\n\n

A obstru\u00e7\u00e3o biliar \u00e9 a causa mais comum de pancreatite aguda na Europa [21]. A colecistectomia como terapia e profilaxia da pancreatite recorrente \u00e9 o padr\u00e3o de ouro. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da literatura confirmou a colecistectomia selectiva precoce como um procedimento terap\u00eautico seguro em doentes com pancreatite ligeira durante a estadia inicial [22]. Na pancreatite cr\u00f3nica, em que a dor mas tamb\u00e9m a destrui\u00e7\u00e3o parenquimatosa est\u00e3o em primeiro plano, a cirurgia oferece boas hip\u00f3teses de redu\u00e7\u00e3o dos sintomas a longo prazo, redu\u00e7\u00e3o da destrui\u00e7\u00e3o do tecido pancre\u00e1tico e melhoria da qualidade de vida [23,24]. Neste contexto, o encaminhamento precoce para a cirurgia \u00e9 importante se outros procedimentos (intervencionais) n\u00e3o conseguirem alcan\u00e7ar um sucesso terap\u00eautico sustent\u00e1vel.<\/p>\n\n

Doen\u00e7a da ves\u00edcula biliar e do tracto biliar<\/h2>\n\n

A les\u00e3o da via biliar \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o temida ap\u00f3s a colecistectomia. Em particular na colecistite aguda, o risco foi classificado como aumentado e a cirurgia foi realizada em conformidade apenas no intervalo sem inflama\u00e7\u00e3o (Fig. 3)<\/span>. De acordo com os dados actuais, contudo, a colecistectomia precoce para a colecistite aguda n\u00e3o mostra quaisquer diferen\u00e7as em termos de morbilidade [25].<\/p>\n\n

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Carcinoma Hepatocelular<\/h2>\n\n

O carcinoma hepatocelular \u00e9 o tumor hep\u00e1tico prim\u00e1rio mais comum. Nas fases iniciais, a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m dos procedimentos ablativos locais. Um estudo de caso-controlo retrospectivo de 2019 demonstrou uma vantagem significativa para a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica em termos de sobreviv\u00eancia. O factor decisivo aqui \u00e9 a operabilidade do paciente com a correspondente fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica residual [26].<\/p>\n\n

Met\u00e1stases hep\u00e1ticas<\/h2>\n\n

Nas met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais, especialmente na fase T3\/T4 do tumor prim\u00e1rio, tem sido utilizado ultra-som contrastado (CEUS) para detectar met\u00e1stases hep\u00e1ticas em at\u00e9 4% de todos os pacientes. CEUS \u00e9 recomendado como imagem prim\u00e1ria ap\u00f3s les\u00f5es hep\u00e1ticas detectadas graficamente por TC [27]. No caso de met\u00e1stases hep\u00e1ticas extensas, conceitos de hipertrofia como o procedimento ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) e outros procedimentos de hepatectomia “encenada” permanecem em primeiro plano. A insufici\u00eancia hep\u00e1tica p\u00f3s-operat\u00f3ria ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o foi reduzida, mas tais procedimentos est\u00e3o associados a -uma morbilidade perioperat\u00f3ria elevada e s\u00f3 devem ser realizados em doentes seleccionados e centros adequados [28].<\/p>\n\n

Complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais com a COVID-19<\/h2>\n\n

Desde o in\u00edcio da pandemia de corona, foram observadas v\u00e1rias doen\u00e7as extrapulmonares. Estes incluem \u00edleo, isquemia intestinal, pancreatite ou disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica [29]. A causa \u00e9 o aumento do n\u00edvel de express\u00e3o do receptor da enzima conversora da angiotensina 2 nas c\u00e9lulas epiteliais intestinais, que servem de receptores para a SRA-CoV-2 [30].<\/p>\n\n

A coagulopatia induzida pelo coronav\u00edrus, mas tamb\u00e9m o aumento da necessidade de opi\u00f3ides, pode explicar o aumento da isquemia intestinal, mas tamb\u00e9m as elevadas taxas de \u00edleo [31]. Nos doentes corona-positivos com patologia abdominal, a patologia cir\u00fargica deve, portanto, ser considerada devido \u00e0s doen\u00e7as concomitantes. Inversamente, a infec\u00e7\u00e3o Covid-19 deve ser inclu\u00edda no diagn\u00f3stico diferencial de problemas abdominais que de outra forma n\u00e3o seriam explicados.<\/p>\n\n

Tem sido repetidamente manifestada a preocupa\u00e7\u00e3o de que os doentes visitem as instala\u00e7\u00f5es de sa\u00fade mais tarde ou n\u00e3o visitem de todo durante a pandemia. Isto pode ser devido a medidas de quarentena, outras restri\u00e7\u00f5es ou medo de infec\u00e7\u00e3o no hospital. Como indica\u00e7\u00e3o disso, verificou-se que a propor\u00e7\u00e3o de apendicite grave na pandemia aumentou significativamente para 92% (preval\u00eancia 57,1%; p=0,003) [32]. Um not\u00e1vel atraso de 2 dias nos cuidados m\u00e9dicos foi tamb\u00e9m descrito como um dano colateral da pandemia [33]. O n\u00famero total de tomografias abdominop\u00e9lvicas de emerg\u00eancia diminuiu significativamente nos departamentos de emerg\u00eancia durante a pandemia e foram diagnosticadas significativamente menos diverticulite aguda. Uma interpreta\u00e7\u00e3o poss\u00edvel \u00e9 que os pacientes com condi\u00e7\u00f5es menos agudas foram hospitalizados com menos frequ\u00eancia em geral [34].<\/p>\n\n

Nos doentes com tumores, para al\u00e9m do risco geral de mortalidade devido \u00e0 doen\u00e7a tumoral, h\u00e1 tamb\u00e9m um aumento da letalidade devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o pelo SRA-CoV-2. Os m\u00e9dicos precisam de equilibrar o risco de terapia maligna retardada com o risco de exposi\u00e7\u00e3o do doente \u00e0 infec\u00e7\u00e3o pelo SRA-CoV-2. V\u00e1rios estudos descreveram uma incid\u00eancia relativamente \u00e0 infec\u00e7\u00e3o por corona inferior a 5% em doentes com tumores, o que definitivamente n\u00e3o justifica uma terapia maligna retardada [35,36].<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n