{"id":330290,"date":"2021-01-10T14:00:00","date_gmt":"2021-01-10T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-procura-da-melhor-estrategia\/"},"modified":"2021-01-10T14:00:00","modified_gmt":"2021-01-10T13:00:00","slug":"a-procura-da-melhor-estrategia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-procura-da-melhor-estrategia\/","title":{"rendered":"A procura da melhor estrat\u00e9gia"},"content":{"rendered":"

As recomenda\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas baseadas em evid\u00eancias para o tratamento da artrite psori\u00e1sica s\u00e3o muitas vezes dif\u00edceis. A raz\u00e3o: Devido \u00e0 forte heterogeneidade da doen\u00e7a e aos desenhos do estudo muitas vezes emprestados \u00e0 AR, os seus pontos finais s\u00e3o dificilmente adequados como base para uma decis\u00e3o terap\u00eautica individual. Uma equipa de investigadores avaliou estudos sobre o efeito e utiliza\u00e7\u00e3o das diferentes subst\u00e2ncias e d\u00e1 dicas sobre como encontrar a melhor estrat\u00e9gia terap\u00eautica.<\/strong><\/p>\n

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A escolha da terapia para a artrite psori\u00e1sica (PsA) deve ser determinada individualmente de acordo com o padr\u00e3o de manifesta\u00e7\u00e3o e outros factores tais como comorbilidades, factores sociais, modo de aplica\u00e7\u00e3o e doen\u00e7as concomitantes. As estrat\u00e9gias terap\u00eauticas aprovadas para PsA incluem o uso de AINEs, csDMARDs, bi\u00f3logos (inibidores de TNF, IL-12\/23 e IL-17 inibidores, moduladores de c\u00e9lulas T) e tsDMARDs (inibi\u00e7\u00e3o de PDE4, inibi\u00e7\u00e3o de JAK). Estudos actuais sobre os processos fisiopatol\u00f3gicos no processo da doen\u00e7a de PsA identificaram outros alvos para al\u00e9m dos inibidores de TNF, cuja inibi\u00e7\u00e3o modifica eficazmente o processo da doen\u00e7a de PsA e psor\u00edase.<\/p>\n

Tr\u00eas recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas internacionais do American College of Rheumatology (ACR), da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) e do Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o e Avalia\u00e7\u00e3o da Psor\u00edase e Artrite Psori\u00e1tica (GRAPPA) fornecem essencialmente orienta\u00e7\u00e3o, escrevem a Dra Michaela K\u00f6hm do Departamento de Reumatologia da Universidade Goethe de Frankfurt\/Main (D) e os seus colegas [1]. O uso de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (AINEs), que podem ser usados no in\u00edcio dos sintomas mas tamb\u00e9m antes da confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico, ainda \u00e9 recomendado como terapia de primeira linha para o tratamento da APS. Nos cuidados di\u00e1rios, deve ser prestada aten\u00e7\u00e3o aos riscos gastrointestinais, cardiovasculares e renais espec\u00edficos da subst\u00e2ncia. Os glicocortic\u00f3ides sist\u00e9micos (GC), por outro lado, desempenham apenas um papel menor no PsA. No entanto, a injec\u00e7\u00e3o intra-articular pode ser considerada para o tratamento de padr\u00f5es de envolvimento mono ou oligoarticulares ou como um adjunto da terapia existente com terapias anti-reum\u00e1ticas modificadoras da doen\u00e7a (DMARD). Os DMARD s\u00e3o utilizados ap\u00f3s um diagn\u00f3stico confirmado e se os sintomas persistirem (tab. 1) <\/span>. <\/p>\n

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Leflunomide boa alternativa csDMARD<\/h2>\n

O DMARD sint\u00e9tico convencional mais frequentemente administrado (csDMARD) na terapia PsA \u00e9 o metotrexato (MTX). No entanto, n\u00e3o existem dados claros de estudo sobre a sua efic\u00e1cia, observam os investigadores: No estudo MIPA, n\u00e3o foi poss\u00edvel obter melhorias significativas em compara\u00e7\u00e3o com o placebo na maioria dos par\u00e2metros de efic\u00e1cia medidos, enquanto na sub-an\u00e1lise do estudo TICOPA aberto, a efic\u00e1cia do MTX em doses relativamente elevadas (25 mg por semana) em doentes com PsA poderia ser provado. A alternativa ao MTX \u00e9 a leflunomida, cujo n\u00edvel de evid\u00eancia de efic\u00e1cia no tratamento do PsA em compara\u00e7\u00e3o com o MTX foi demonstrado em estudos. Na pr\u00e1tica, \u00e9 utilizado principalmente no tratamento do envolvimento m\u00fasculo-esquel\u00e9tico fora do esqueleto axial, uma vez que a leflunomida mostra apenas uma efic\u00e1cia limitada no envolvimento cut\u00e2neo.<\/p>\n

A sulfassalazina s\u00f3 demonstrou ser moderadamente eficaz nas articula\u00e7\u00f5es afectadas sem qualquer efeito no envolvimento da pele, pelo que \u00e9 apenas classificada como um medicamento de reserva, enquanto o perfil de seguran\u00e7a da ciclosporina limita a sua utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica ou renal reduzida. Os autores explicam que todas as terapias csDMARD s\u00e3o clinicamente eficazes no tratamento da artrite perif\u00e9rica, mas s\u00e3o insuficientemente aplic\u00e1veis ao tratamento da entesite em particular, mas tamb\u00e9m em alguns casos de dactilite. Para o tratamento de uma manifesta\u00e7\u00e3o axial da PsA, todos os csDMARD s\u00e3o inadequados como op\u00e7\u00f5es de tratamento.<\/p>\n

As an\u00e1lises actuais mostram que o apremilast (APR) pode ser uma terapia alternativa ap\u00f3s falha do csDMARD em PsA moderado. O inibidor de fosfodiesterase-4 \u00e9 aprovado para psor\u00edase e PsA e pode ser usado neste \u00faltimo caso tanto como monoterapia como em combina\u00e7\u00e3o com MTX ou outros csDMARD. Estudos demonstraram a efic\u00e1cia tanto em infesta\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas como musculoesquel\u00e9ticas.<\/p>\n

O inibidor oral JAK tofacitinib \u00e9 aprovado para o tratamento de PsA exclusivamente em combina\u00e7\u00e3o com csDMARD e tamb\u00e9m mostra uma boa resposta num ensaio controlado ap\u00f3s falha de TNF. A terapia \u00e9 tamb\u00e9m eficaz na manifesta\u00e7\u00e3o axial do PsA. Al\u00e9m disso, a subst\u00e2ncia mostrou uma efic\u00e1cia semelhante ap\u00f3s o fracasso da inibi\u00e7\u00e3o anterior de TNF.<\/p>\n

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Secukinumab mais forte contra a psor\u00edase<\/h2>\n

Os DMARD biol\u00f3gicos como os inibidores de TNF-alfa etanercept, infliximab, adalimumab e golimumab demonstraram ser eficazes tanto em manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas cut\u00e2neas como musculoesquel\u00e9ticas, incluindo manifesta\u00e7\u00f5es axiais (tendo o etanercept menor efic\u00e1cia na psor\u00edase cut\u00e2nea). Excepto para o golimumab, todas as subst\u00e2ncias deste grupo s\u00e3o aprovadas para o tratamento tanto da psor\u00edase como do PsA. Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o \u00e0s diferentes dosagens (mais elevadas) de subst\u00e2ncias individuais para a terapia da psor\u00edase, recordam os autores.<\/p>\n

Ustekinumab \u00e9 um inibidor da IL-12\/23 que foi inicialmente desenvolvido para o tratamento da psor\u00edase. Em termos de pot\u00eancia, demonstrou ser superior \u00e0 terapia anti-TNF na psor\u00edase vulgaris. Estudos sobre a terapia PsA mostraram superioridade em compara\u00e7\u00e3o com o grupo placebo. Foi tamb\u00e9m observada uma melhoria significativa na qualidade de vida e fun\u00e7\u00e3o ap\u00f3s csDMARD ou pr\u00e9-terapia biol\u00f3gica, para al\u00e9m da melhoria da actividade da doen\u00e7a. Secukinumab \u00e9 um inibidor da IL-17A. De todas as subst\u00e2ncias aprovadas, mostra o efeito mais forte sobre a psor\u00edase. Secukinumab \u00e9 tamb\u00e9m aprovado para o tratamento de espondilite anquilosante. O Ixekizumab causou uma melhoria significativa das floresc\u00eancias cut\u00e2neas com uma quase normaliza\u00e7\u00e3o da estrutura da pele no grupo de tratamento j\u00e1 ap\u00f3s 6 semanas de terapia. Para o anticorpo monoclonal anti-IL17A, foi tamb\u00e9m descrita uma r\u00e1pida redu\u00e7\u00e3o da comich\u00e3o e uma melhoria na qualidade de vida. Abatacept como uma terapia moduladora de c\u00e9lulas T mostra a maior efic\u00e1cia em manifesta\u00e7\u00f5es poliarticulares no tratamento de PsA. A efic\u00e1cia sobre outras manifesta\u00e7\u00f5es de PsA \u00e9 limitada.<\/p>\n

Envolver o doente<\/h2>\n

Embora os pacientes sejam facilmente identificados como estando em risco de inflama\u00e7\u00e3o m\u00fasculo-esquel\u00e9tica pela sua doen\u00e7a psori\u00e1sica inicial, leva frequentemente meses at\u00e9 que seja feito o encaminhamento para um reumatologista e iniciada uma terapia orientada para controlar a inflama\u00e7\u00e3o. K\u00f6hm et al. recomendam que seja adoptada uma abordagem em v\u00e1rias etapas ao seleccionar o regime de tratamento individualmente adequado. Para al\u00e9m da caracteriza\u00e7\u00e3o fenot\u00edpica cl\u00ednica do paciente, potenciais doen\u00e7as concomitantes, aspectos de seguran\u00e7a a longo prazo, contra-indica\u00e7\u00f5es e desejos do paciente tamb\u00e9m influenciam a escolha do f\u00e1rmaco. Todos estes factores devem ser trabalhados e tomados em considera\u00e7\u00e3o passo a passo.<\/p>\n

As terapias mais eficazes para o tratamento da artrite s\u00e3o consideradas os inibidores de TNF, os inibidores da IL-17 e tamb\u00e9m o tofacitinibe; ustekinumab na dose baixa de 45 mg a cada 3 meses e apremilast parecem ser ligeiramente menos eficazes. Leflunomida vs placebo mostrou um efeito significativo demonstr\u00e1vel na artrite perif\u00e9rica em PsA num RCT, com menos evid\u00eancia para MTX. Todas as terapias biol\u00f3gicas demonstraram efic\u00e1cia contra a enthesitis, o mesmo se aplica ao apremilast e ao tofacitinib nesta manifesta\u00e7\u00e3o. Os autores n\u00e3o consideram a terap\u00eautica de base convencional como o meio de primeira escolha aqui. O mesmo se aplica \u00e0 dactilite como \u00e0 entesite, mas aqui a terap\u00eautica de base convencional \u00e9 parcialmente eficaz. Na espondiloartrite, a terap\u00eautica de base convencional mostrou-se ineficaz. Existe uma boa situa\u00e7\u00e3o de dados em espondilite anquilosante para inibidores de TNF e inibidores de IL-17, enquanto os inibidores selectivos de IL-23 n\u00e3o mostram efeitos nesta indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Quando se trata da quest\u00e3o da forma de aplica\u00e7\u00e3o, o paciente e os seus desejos devem ser sempre inclu\u00eddos na decis\u00e3o terap\u00eautica (decis\u00e3o partilhada). Os produtos biol\u00f3gicos devem ser administrados por via parenteral (i.v. ou s.c.), enquanto a terap\u00eautica b\u00e1sica convencional \u00e9 administrada por via oral, tal como os tsDMARD como o apremilast e o tofacitinib. Existem tamb\u00e9m diferen\u00e7as na frequ\u00eancia\/intervalo de aplica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. K\u00f6hm M, Burkhardt H, Behrens F: Estrat\u00e9gias terap\u00eauticas da artrite psori\u00e1sica. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020; 145(11): 773-780; doi:10.1055\/a-0964-0231.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo DOR & GERIATURA 2020; 2(2): 21-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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