{"id":330291,"date":"2021-01-11T01:00:00","date_gmt":"2021-01-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-da-gota\/"},"modified":"2021-01-11T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-11T00:00:00","slug":"terapia-da-gota","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-da-gota\/","title":{"rendered":"Terapia da gota"},"content":{"rendered":"

Com uma preval\u00eancia de 7% na popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a com mais de 60 anos de idade, a gota sintom\u00e1tica \u00e9 um h\u00f3spede frequente no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. Nos homens com mais de 40 anos, \u00e9 a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria das articula\u00e7\u00f5es mais comum. Dependendo da fase, existem diferentes abordagens terap\u00eauticas. Favorecido pela obesidade, elevado consumo de carne e falta de exerc\u00edcio, as mudan\u00e7as de estilo de vida podem j\u00e1 muitas vezes alcan\u00e7ar muito.  No entanto, estes factores influenci\u00e1veis ficam em segundo plano no tratamento da recidiva aguda.<\/strong><\/p>\n

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A fim de tratar adequadamente a gota, o conhecimento das suas etapas \u00e9 essencial. Em princ\u00edpio, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre as quatro fases de hiperuricemia assintom\u00e1tica, gota aguda, per\u00edodos intercr\u00edticos e gota cr\u00f3nica (tab. 1)<\/span>. Quanto mais a doen\u00e7a progride, mais curtos se tornam os intervalos assintom\u00e1ticos. Esta \u00e9 outra raz\u00e3o pela qual \u00e9 importante tratar a hiperuricemia apesar da aus\u00eancia de sintomas. No entanto, isto s\u00f3 \u00e9 frequentemente reconhecido com a primeira crise de gota, que muitas vezes poderia ser evitada com medidas preventivas adequadas.<\/p>\n

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Preven\u00e7\u00e3o e nutri\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Mesmo que a tend\u00eancia para a hiperuricemia na gota prim\u00e1ria seja cong\u00e9nita, os ataques agudos de gota podem ser evitados atrav\u00e9s de mudan\u00e7as no estilo de vida. No caso de uma hist\u00f3ria familiar positiva, a determina\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de \u00e1cido \u00farico \u00e9, portanto, bastante razo\u00e1vel [2]. As medidas preventivas que podem ser tomadas no caso de n\u00edveis elevados de \u00e1cido \u00farico coincidem com as medidas diet\u00e9ticas que s\u00e3o recomendadas ap\u00f3s um primeiro ataque de gota e tamb\u00e9m apoiam a terapia da gota com medicamentos. Cada doente com gota deve receber aconselhamento nutricional e de estilo de vida [1]. A obesidade e o aumento de peso s\u00e3o factores de risco independentes para a gota, enquanto que a redu\u00e7\u00e3o de peso \u00e9 protectora [4]. Uma dieta de gota, portanto, tamb\u00e9m visa a s\u00edndrome metab\u00f3lica frequentemente associada e n\u00e3o serve apenas para baixar o \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico. Com base em estudos observacionais recentes, uma dieta tradicional com baixo teor de urina, que tamb\u00e9m pro\u00edbe alimentos dif\u00edceis de eliminar do menu, j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 recomendada [1,2,5]. Assim, apesar do elevado teor de purina, uma dieta rica em prote\u00ednas \u00e0 base de plantas parece mesmo reduzir o risco de apreens\u00f5es [5,6]. Contudo, continua a aplicar-se que a carne, o peixe e as miudezas devem ser evitados na medida do poss\u00edvel [1,2,5]. Outras recomenda\u00e7\u00f5es diet\u00e9ticas incluem o aumento do consumo de produtos l\u00e1cteos, evitar cerveja e bebidas espirituosas, e restri\u00e7\u00e3o do consumo de frutose (Tab. 2)<\/span>. Al\u00e9m disso, \u00e9 importante beber mais de 2 litros por dia, e o consumo de caf\u00e9 e a suplementa\u00e7\u00e3o de vitamina C parecem ter um efeito protector [5].<\/p>\n

Embora a perda de peso em pacientes com gota seja geralmente considerada positiva, deve ser lembrado que n\u00e3o s\u00f3 o banquete mas tamb\u00e9m o jejum podem desencadear crises de gota. Consequentemente, a perda de peso deve ser induzida lentamente e sem produ\u00e7\u00e3o excessiva de cetonas no corpo.<\/p>\n

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Terapia do ataque da gota<\/h2>\n

AINEs, corticoster\u00f3ides orais ou intra-articulares, colchicina e anticorpos contra a interleucina-1\u03b2 (canakinumab) s\u00e3o utilizados para tratar um ataque agudo de gota (tab. 3) <\/span>[7]. Independentemente da escolha do medicamento, h\u00e1 alguns princ\u00edpios que devem ser seguidos em qualquer caso. Isto inclui tratamento o mais cedo poss\u00edvel, continua\u00e7\u00e3o da terapia de redu\u00e7\u00e3o de taxa, se j\u00e1 estiver estabelecida, e implementa\u00e7\u00e3o de medidas de apoio.<\/p>\n

Os ataques de gota podem durar de alguns dias a v\u00e1rias semanas, dependendo, entre outras coisas, de quando foi iniciada a terapia adequada [7]. O tratamento precoce \u00e9 portanto crucial para o curso, tanto para a dura\u00e7\u00e3o da apreens\u00e3o como para o controlo dos sintomas. Os medicamentos anti-inflamat\u00f3rios devem ser mantidos durante toda a dura\u00e7\u00e3o da recidiva [7].<\/p>\n

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Uma terapia existente de redu\u00e7\u00e3o de taxa nunca deve ser interrompida durante um ataque agudo de gota, pois uma interrup\u00e7\u00e3o no tratamento n\u00e3o traz nenhum benef\u00edcio terap\u00eautico e a reintrodu\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o ataque pode provocar uma nova exacerba\u00e7\u00e3o [7]. A gota aguda \u00e9 tratada da mesma forma em pacientes que j\u00e1 est\u00e3o a receber terapia b\u00e1sica para baixar o \u00e1cido \u00farico como naqueles pacientes sem medica\u00e7\u00e3o para baixar o n\u00edvel de urina. Os agentes que reduzem o \u00e1cido \u00farico n\u00e3o t\u00eam qualquer benef\u00edcio no tratamento agudo.<\/p>\n

Para al\u00e9m dos medicamentos anti-inflamat\u00f3rios, medidas de apoio como o arrefecimento e a imobiliza\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o afectada tamb\u00e9m podem aliviar a dor. Como est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias classes de subst\u00e2ncias eficazes para o tratamento de crises agudas de gota, a decis\u00e3o deve ser sempre tomada individualmente, de acordo com o perfil de efeitos secund\u00e1rios e o risco do doente. Se a artrite infecciosa n\u00e3o puder ser exclu\u00edda por diagn\u00f3stico diferencial, os glicocortic\u00f3ides devem ser evitados, enquanto que os AINS est\u00e3o contra-indicados na insufici\u00eancia renal. Enquanto os outros medicamentos podem ser descontinuados ap\u00f3s a reca\u00edda ter diminu\u00eddo, os glicocortic\u00f3ides orais devem ser gradualmente eliminados para evitar uma chamada “erup\u00e7\u00e3o de ricochete” [7].      <\/p>\n

Os AINEs e corticoster\u00f3ides s\u00e3o as drogas de elei\u00e7\u00e3o [1]. Naproxen e indometacina s\u00e3o recomendados principalmente. A aspirina, por outro lado, est\u00e1 contra-indicada porque inibe a excre\u00e7\u00e3o do \u00e1cido \u00farico [1]. Se houver um risco acrescido de hemorragia gastrointestinal, um inibidor da bomba de pr\u00f3tons pode ser administrado profilaticamente. Para contra-indica\u00e7\u00f5es aos AINEs, recomenda-se a terapia oral com prednisona [1]. A injec\u00e7\u00e3o intra-articular de ester\u00f3ides tamb\u00e9m pode ser realizada, muitas vezes com uma efic\u00e1cia muito elevada.<\/p>\n

A colchicina \u00e9 ainda uma das drogas de primeira escolha de acordo com as directrizes internacionais [7], mas n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a. Tem a desvantagem de ser altamente t\u00f3xico e causa frequentemente efeitos colaterais gastrointestinais, especialmente na presen\u00e7a de uma defici\u00eancia renal ou hep\u00e1tica pr\u00e9-existente. Deve ser administrado rapidamente ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas, mas neste caso \u00e9 uma alternativa aos AINE, especialmente em doentes anticoagulados [7]. Nos casos em que todas as outras op\u00e7\u00f5es de tratamento estejam contra-indicadas ou falhem, pode ser utilizado um anticorpo monoclonal contra a interleucina-1 como o canakinumab ou o anakinra.<\/p>\n

Profilaxia medicamentosa de convuls\u00f5es em gota cr\u00f3nica<\/h2>\n

Embora a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida seja recomendada para todos os pacientes com \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico elevado, a hiperuricemia assintom\u00e1tica n\u00e3o requer tratamento medicamentoso [1,9]. O momento ideal da terapia de redu\u00e7\u00e3o do \u00e1cido \u00farico \u00e9 controverso, e tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 claro se o in\u00edcio durante um ataque \u00e9 ben\u00e9fico [7]. O tratamento \u00e9 geralmente iniciado depois de ter diminu\u00eddo. \u00c9 importante lembrar que os ataques de gota podem aumentar durante as primeiras semanas a meses de terapia de redu\u00e7\u00e3o de taxa. Esta \u00e9 a raz\u00e3o pela qual o tratamento n\u00e3o deve ser interrompido durante os ataques de gota. Al\u00e9m disso, \u00e9 recomendada a profilaxia anti-inflamat\u00f3ria durante os primeiros 6 meses [1,7,10]. No entanto, n\u00e3o existem estudos cl\u00ednicos aleat\u00f3rios sobre este assunto e este passo pode certamente ser discutido com o pr\u00f3prio paciente [10]. Para manter o risco de ataques de gota t\u00e3o baixo quanto poss\u00edvel, \u00e9 importante em qualquer caso – com ou sem profilaxia anti-inflamat\u00f3ria – que a terapia de redu\u00e7\u00e3o do \u00e1cido \u00farico seja faseada lentamente.<\/p>\n

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Quando exatamente a medica\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica deve ser administrada \u00e9 um debate delicado. As indica\u00e7\u00f5es actuais s\u00e3o pelo menos dois ataques de gota por ano, topos gotejantes existentes, nefrolit\u00edase recorrente da taxa de ureia, gota em insufici\u00eancia renal e sobreprodu\u00e7\u00e3o conhecida de \u00e1cido \u00farico (vis\u00e3o geral 1) <\/span>[1] [1]. Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias subst\u00e2ncias para o tratamento da gota cr\u00f3nica, todas elas devem ser tomadas a longo prazo [2,9]. Estes incluem os chamados uric\u00f3statos, que inibem a decomposi\u00e7\u00e3o das purinas em \u00e1cido \u00farico, e os uricos\u00faricos, que promovem a excre\u00e7\u00e3o renal. Muito menos comuns s\u00e3o os uricol\u00edticos, que convertem o \u00e1cido \u00farico em alanto\u00edna mais excret\u00e1vel (tab. 4)<\/span>. O objectivo do tratamento \u00e9 atingir um n\u00edvel de \u00e1cido \u00farico abaixo do limiar cr\u00edtico em que o \u00e1cido \u00farico come\u00e7a a formar cristais. Se estiverem presentes topos gotejados, a taxa deve ser reduzida ainda mais para menos de 300 \u00b5mol\/l. No entanto, devido \u00e0s propriedades neuroprotectoras do \u00e1cido \u00farico, deve ter-se o cuidado de que o n\u00edvel n\u00e3o des\u00e7a abaixo dos 180 \u00b5mol\/l [1]. Recomenda-se uma verifica\u00e7\u00e3o do \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico 2 a 4 semanas ap\u00f3s o ajuste da dose e, caso contr\u00e1rio, anualmente [1]. A terapia com medicamentos para a gota cr\u00f3nica \u00e9 uma terapia a longo prazo que deve ser interrompida ap\u00f3s cinco anos, no m\u00ednimo [2]. O tratamento cont\u00ednuo com allopurinol revela-se mais eficaz do que a terapia intermitente [11] e infelizmente a gota regressa frequentemente ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua. Apesar das boas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, esta doen\u00e7a n\u00e3o \u00e9 cur\u00e1vel, mas uma terapia adequada permite que os pacientes tenham uma boa qualidade de vida.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Huber F, Sajdl H, Beise U: medix Guideline Gout 2017 [updated 12\/2017], .<\/li>\n
  2. Rheumaliga Schweiz: Gout. www.rheumaliga.ch\/rheuma-von-a-z\/gicht.<\/li>\n
  3. Sch\u00e4ffler A: Diagn\u00f3stico funcional em endocrinologia, diabetologia e metabolismo: indica\u00e7\u00e3o, prepara\u00e7\u00e3o e desempenho dos testes, interpreta\u00e7\u00e3o. Springer 2015, 3\u00aa edi\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
  4. Choi HK, et al: Obesidade, altera\u00e7\u00e3o de peso, hipertens\u00e3o, uso diur\u00e9tico, e risco de gota nos homens: o estudo de acompanhamento dos profissionais de sa\u00fade. Arch Intern Med 2005; 165(7): 742-748.<\/li>\n
  5. Forster A, Krebs A: Gota – a dieta tradicional com baixo teor de purinas est\u00e1 fora de moda. Swiss Journal of Nutritional Medicine 2013; 01\/2013: 20(4).<\/li>\n
  6. Teng GG, et al: Food Sources of Protein and Risk of Incident Gout in the Singapore Chinese Health Study. Arthritis Rheumatol 2015; 67(7): 1933-1942.<\/li>\n
  7. Gaffo AL: Tratamento das crises de gota UpToDate 2020, www.uptodate.com\/contents\/treatment-of-gout-flares.<\/li>\n
  8. Terkeltaub RA, et al: Dosagem alta versus baixa de colchicina oral para a crise de gota aguda precoce: Resultado de 24 horas do primeiro estudo multic\u00eantrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, grupo paralelo, dose-compara\u00e7\u00e3o de colchicina. Arthritis Rheum 2010; 62(4): 1060-1068.<\/li>\n
  9. Perez-Ruiz F: Terapia farmacol\u00f3gica de redu\u00e7\u00e3o de taxa e tratamento de tophi em doentes com gota UpToDate 2020, www.uptodate.com\/contents\/pharmacologic-urate-lowering-therapy-and-treatment-of-tophi-in-patients-with-gout.<\/li>\n
  10. Richette P, et al: 2016 actualizou as recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR baseadas em provas para a gest\u00e3o da gota. Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.<\/li>\n
  11. Bull PW, Scott JT: Controlo intermitente da hiperuricemia no tratamento da gota. J Rheumatol 1989; 16(9): 1246-1248.<\/li>\n
  12. DocCheck Flexikon, https:\/\/flexikon.doccheck.com\/de\/Gicht<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(11): 29-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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