{"id":330439,"date":"2021-01-19T01:00:00","date_gmt":"2021-01-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/amiloidose-pulmonar\/"},"modified":"2023-01-12T14:03:13","modified_gmt":"2023-01-12T13:03:13","slug":"amiloidose-pulmonar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/amiloidose-pulmonar\/","title":{"rendered":"Amiloidose pulmonar"},"content":{"rendered":"\n

As amiloidoses s\u00e3o doen\u00e7as de desdobramento proteico em que h\u00e1 normalmente deposi\u00e7\u00e3o extracelular de fibrilas proteicas insol\u00faveis com uma configura\u00e7\u00e3o antiparalela da folha \u03b2. Os patomecanismos subjacentes s\u00e3o m\u00faltiplos. As causas adquiridas s\u00e3o, por exemplo, concentra\u00e7\u00f5es elevadas das prote\u00ednas em quest\u00e3o no sangue ou tecido de uma doen\u00e7a ou inflama\u00e7\u00e3o clonal subjacente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As amiloidoses s\u00e3o doen\u00e7as de desdobramento proteico em que h\u00e1 normalmente deposi\u00e7\u00e3o extracelular de fibrilas proteicas insol\u00faveis com uma configura\u00e7\u00e3o antiparalela da folha \u03b2<\/span>[1]. No homem, s\u00e3o actualmente conhecidas 36 prote\u00ednas amiloidog\u00e9nicas que podem ser depositadas sob a forma destes agregados [2]. Os patomecanismos subjacentes s\u00e3o m\u00faltiplos. As causas adquiridas s\u00e3o, por exemplo, concentra\u00e7\u00f5es elevadas das prote\u00ednas em quest\u00e3o no sangue ou tecido de uma doen\u00e7a ou inflama\u00e7\u00e3o clonal subjacente. As amiloidoses heredit\u00e1rias, por outro lado, baseiam-se principalmente em muta\u00e7\u00f5es pontuais com uma estrutura terci\u00e1ria da prote\u00edna em causa posteriormente alterada. Os agregados resultantes podem ser locais (local id\u00eantico de produ\u00e7\u00e3o e deposi\u00e7\u00e3o) ou sist\u00e9micos (diferentes locais de produ\u00e7\u00e3o e deposi\u00e7\u00e3o) e mostram frequentemente o organismo tropismo caracter\u00edstico do subtipo de amiloidose correspondente. A designa\u00e7\u00e3o das formas de amiloidose \u00e9 feita de acordo com a nomenclatura internacional por siglas, onde a letra mai\u00fascula “A” \u00e9 seguida por uma abreviatura para a respectiva prote\u00edna precursora [2]. As amiloidoses mais comuns e as suas caracter\u00edsticas centrais est\u00e3o resumidas no Quadro 1<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A amiloidose mais comum nos pa\u00edses industrializados \u00e9 a amiloidose sist\u00e9mica de AL. Com cerca de 10 casos por milh\u00e3o de pessoas-ano [3], \u00e9 uma das doen\u00e7as raras. \u00c9 geralmente causada por c\u00e9lulas plasma monoclonais na medula \u00f3ssea que produzem uma cadeia ligeira amil\u00f3ide. Os dep\u00f3sitos de amiloidose AL tamb\u00e9m s\u00e3o encontrados em muitos casos de amiloidose local. Em contraste com a amiloidose AL sist\u00e9mica, por\u00e9m, a amiloide AL \u00e9 depositada localmente ou multilocularmente e est\u00e1 quase sempre limitada a um sistema de \u00f3rg\u00e3os. Nestes casos, o plasma clonal ou as c\u00e9lulas B est\u00e3o frequentemente presentes apenas localmente e uma gamopatia monoclonal n\u00e3o \u00e9 ou \u00e9 apenas muito ligeiramente detect\u00e1vel no sangue ou na urina [4]. Pouco se sabe sobre a g\u00e9nese da amiloidose AL local. Presumivelmente, a estimula\u00e7\u00e3o local das c\u00e9lulas B induzida por antig\u00e9nios tamb\u00e9m desempenha um papel importante em muitos casos [5]. Al\u00e9m disso, o aumento da actividade das c\u00e9lulas B no contexto de uma doen\u00e7a reumatol\u00f3gica inflamat\u00f3ria subjacente pode ser causador [6,7].<\/p>\n\n

Os sintomas e as op\u00e7\u00f5es de tratamento da respectiva amiloidose derivam da patologia subjacente e do envolvimento dos \u00f3rg\u00e3os. O espectro varia desde a n\u00e3o necessidade de tratamento com uma esperan\u00e7a de vida e qualidade ilimitadas, at\u00e9 uma doen\u00e7a potencialmente amea\u00e7adora mas facilmente trat\u00e1vel, at\u00e9 \u00e0 doen\u00e7a mais grave com um progn\u00f3stico extremamente desfavor\u00e1vel [8,9]. Devido \u00e0 raridade das amiloidoses e aos sintomas muitas vezes inespec\u00edficos, o diagn\u00f3stico \u00e9 infelizmente feito tardiamente, numa altura em que, no caso das amiloidoses sist\u00e9micas, j\u00e1 ocorreram frequentemente danos graves e dificilmente revers\u00edveis dos \u00f3rg\u00e3os terminais. As provas histol\u00f3gicas de material tipicamente birefringente no Congo, a colora\u00e7\u00e3o vermelha \u00e9 obrigat\u00f3ria para confirmar o diagn\u00f3stico (excepto na amiloidose ATTR do cora\u00e7\u00e3o). O tecido pode ser obtido a partir do \u00f3rg\u00e3o afectado ou, no caso de amiloidoses sist\u00e9micas, a partir de qualquer outro local potencial de deposi\u00e7\u00e3o. Na amiloidose sist\u00e9mica de cadeia ligeira (AL), a aspira\u00e7\u00e3o de tecido adiposo provou ser um m\u00e9todo muito sens\u00edvel para confirmar o diagn\u00f3stico [10]. Para o diagn\u00f3stico diferencial e classifica\u00e7\u00e3o exacta da amiloidose, bem como para o desenvolvimento de uma estrat\u00e9gia de tratamento individual, recomenda-se que o paciente seja apresentado num centro de amiloidose. Em particular, a subtilografia histol\u00f3gica, a constela\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos achados, bem como a extens\u00e3o dos danos dos \u00f3rg\u00e3os e, consequentemente, a capacidade terap\u00eautica s\u00e3o tidas em conta. A norma para diferenciar as v\u00e1rias formas de amiloidose na Alemanha \u00e9 a imuno-histoqu\u00edmica, que deve ser realizada por patologistas ou institutos especializados [11]. Uma nova bi\u00f3psia n\u00e3o \u00e9 normalmente necess\u00e1ria.<\/p>\n\n

Amiloidose pulmonar<\/h2>\n\n

A amiloidose pulmonar \u00e9 um diagn\u00f3stico muito raro. No entanto, a preval\u00eancia exacta \u00e9 desconhecida, uma vez que \u00e9 frequentemente assintom\u00e1tica e, portanto, muitas vezes acidental ou mesmo post-mortem. De Abril de 2000 a Outubro de 2019, vimos um total de 157 doentes com amiloidose pulmonar local no nosso centro [6]. Durante o mesmo per\u00edodo, vimos 2240 pacientes com a amiloidose sist\u00e9mica mais comum na Alemanha e na Su\u00ed\u00e7a, a amiloidose AL. Estudos de aut\u00f3psia sugerem que o dep\u00f3sito amiloide pulmonar e as altera\u00e7\u00f5es consecutivas do tecido pulmonar s\u00e3o detect\u00e1veis em at\u00e9 90% da amiloidose AL sist\u00e9mica [12]. Contudo, os sintomas cl\u00ednicos dos pacientes afectados s\u00f3 muito raramente s\u00e3o atribu\u00eddos ao envolvimento pulmonar, mesmo quando est\u00e3o presentes anomalias morfol\u00f3gicas por TC [13]. Isto deve-se ao facto de que na maioria dos pacientes com amiloidose AL sist\u00e9mica, o envolvimento card\u00edaco \u00e9 clinicamente importante e pode ser facilmente confirmado pela ecocardiografia [9]. Os sintomas pulmonares isolados, por outro lado, s\u00e3o mais comuns na amiloidose AL local [6]. Estas tamb\u00e9m representam a maioria das amiloidoses pulmonares diagnosticadas ante mortem. A esperan\u00e7a de vida dos pacientes com amiloidose AL local n\u00e3o \u00e9 geralmente limitada em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral. Al\u00e9m disso, o risco de progress\u00e3o para amiloidose AL sist\u00e9mica \u00e9 geralmente baixo. Contudo, o curso cl\u00ednico \u00e9 frequentemente caracterizado por recorr\u00eancias ou progress\u00f5es locais.<\/p>\n\n

Dependendo do local onde a amiloide \u00e9 depositada, podem distinguir-se 3 padr\u00f5es caracter\u00edsticos de amiloidose pulmonar: traqueobr\u00f4nquica (vias a\u00e9reas superiores\/inferiores), nodular pulmonar e alveolar-septal difusa.<\/p>\n\n

Amiloidose traqueobr\u00f4nquica<\/h2>\n\n

Paciente 1:<\/strong> Vimos uma paciente feminina de 55 anos de idade no diagn\u00f3stico em AZ ligeiramente reduzido, IMC 23 kg\/m2, com condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertens\u00e3o arterial, abuso persistente de nicotina inalada (35 pack-years) e hist\u00f3ria de bronquite cr\u00f3nica na inf\u00e2ncia. Devido \u00e0 bronquite recorrente, t\u00eam sido administradas terapias antibi\u00f3ticas repetidas h\u00e1 mais de um ano. Houve tamb\u00e9m uma tosse cr\u00f3nica.<\/span><\/p>\n\n

Uma atelectasia parcial do lobo m\u00e9dio e 2 focos redondos poss\u00edveis foram vistos externamente por raio-X ao t\u00f3rax. O t\u00f3rax CT com contraste tamb\u00e9m mostrou sinais de atelectasia do lobo m\u00e9dio com espessamento muito subtil do br\u00f4nquio do lobo m\u00e9dio, ainda mais subtil do br\u00f4nquio superior do lobo direito. Al\u00e9m disso, havia uma linfadenopatia concomitante no lado hilar direito. At\u00e9 prova em contr\u00e1rio, os resultados foram considerados como uma massa com constri\u00e7\u00e3o do br\u00f4nquio do lobo m\u00e9dio direito e uma suspeita de met\u00e1stase do g\u00e2nglio linf\u00e1tico. Foi realizada uma broncoscopia com excis\u00e3o de amostra, que revelou dep\u00f3sitos amil\u00f3ides intersticiais e vasculares histologicamente distintos do tipo AL lambda. N\u00e3o foram detectadas c\u00e9lulas plasma clonais ou c\u00e9lulas B na biopsia subsequente da medula \u00f3ssea. N\u00e3o foi encontrado amil\u00f3ide no material de uma bi\u00f3psia rectal ou na aspira\u00e7\u00e3o de tecido adiposo realizada no nosso hospital. A ecocardiografia tamb\u00e9m n\u00e3o mostrou evid\u00eancias de envolvimento card\u00edaco de amiloidose sist\u00e9mica. No entanto, a electroforese por imunofixa\u00e7\u00e3o revelou uma gamopatia monoclonal tipo IgG lambda. Fizemos o diagn\u00f3stico: Amiloidose br\u00f4nquica local, tipo AL lambda, com concomitante gamopatia monoclonal tipo IgG lambda.<\/span><\/p>\n\n

Ap\u00f3s cerca de 1,5 anos, ocorreu uma infec\u00e7\u00e3o exacerbada no sentido de uma progress\u00e3o da amiloidose br\u00f4nquica com uma oclus\u00e3o dos br\u00f4nquios parciais. Realizou-se uma recanaliza\u00e7\u00e3o e dilata\u00e7\u00e3o endobr\u00f4nquica e radioterapia tor\u00e1cica como decis\u00e3o de caso \u00fanico com 20 Gy em 10 frac\u00e7\u00f5es. Nos meses seguintes, os sintomas melhoraram lentamente. Durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o posterior de um ano que conhecemos, a condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e radiol\u00f3gica era est\u00e1vel. N\u00e3o havia provas de progress\u00e3o da gamopatia monoclonal.<\/span><\/p>\n\n

Entre Abril de 2000 e Outubro de 2019, vimos 12 doentes com amiloidose local da nasofaringe, 51 doentes com amiloidose local da laringe e 31 doentes com amiloidose local das vias respirat\u00f3rias inferiores no Centro de Amiloidose de Heidelberg [6]. Patofisiologicamente, este padr\u00e3o de envolvimento resulta no aparecimento de placas amil\u00f3ides submucosas multifocais no epit\u00e9lio respirat\u00f3rio, causando uma obstru\u00e7\u00e3o subtotal total das vias respirat\u00f3rias dependentes. Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o, \u00e9 poss\u00edvel distinguir um afecto proximal, um m\u00e9dio e um distal [14]. Os pacientes tornam-se frequentemente sintom\u00e1ticos com tosse, infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias recorrentes, hemoptise, estridor inspirat\u00f3rio e rouquid\u00e3o. A dispneia, frequentemente atribu\u00edda erradamente a causas asm\u00e1ticas, tamb\u00e9m pode ser a causa, especialmente em casos de estenose proximal grave, por exemplo, estenose subgl\u00f3tica [12].<\/p>\n\n

No diagn\u00f3stico da fun\u00e7\u00e3o pulmonar, a amiloidose traqueobr\u00f4nquica leva \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o, especialmente com envolvimento proximal [14]. A morfologia do TAC pode revelar espessamento da traqueia e\/ou br\u00f4nquios (Fig. 1)<\/span>. As estenoses bronquiais levam \u00e0 distelectasia lobar ou segmentar e podem resultar em pneumonia de reten\u00e7\u00e3o e destrui\u00e7\u00e3o parenquimatosa pulmonar. A calcifica\u00e7\u00e3o das paredes traqueobr\u00f4nquicas ocorre com mais frequ\u00eancia. Em contraste com a traqueobronchopatia osteocondropl\u00e1stica, a parede posterior da traqueia tamb\u00e9m pode estar envolvida [15]. A broncoscopia revela dep\u00f3sitos esbranqui\u00e7ados irregulares, que podem subtotalmente restringir totalmente o l\u00famen. Estas s\u00e3o geralmente difusas e tamb\u00e9m afectam a parede posterior da traqueia. As les\u00f5es s\u00e3o fr\u00e1geis e propensas a redobrar na biopsia. Histologicamente, o amil\u00f3ide encontra-se na submucosa e nos vasos sangu\u00edneos, frequentemente associado a plasm\u00f3citos e c\u00e9lulas gigantes. Na subtipagem, AL \u00e9 normalmente detect\u00e1vel [16].<\/p>\n\n

Na maioria dos casos, a amiloidose traqueobr\u00f4nquica permanece confinada ao \u00f3rg\u00e3o e s\u00f3 raramente \u00e9 uma express\u00e3o da amiloidose AL sist\u00e9mica [16]. Por conseguinte, a quimioterapia sist\u00e9mica n\u00e3o \u00e9 geralmente \u00fatil para a doen\u00e7a. Em caso de defici\u00eancia grave, por exemplo, devido a bronquite recorrente ou dispneia, s\u00e3o indicadas medidas terap\u00eauticas locais. A abla\u00e7\u00e3o endobr\u00f4nquica do amil\u00f3ide usando lasers ou f\u00f3rceps tem provado ser bem sucedida. Em casos excepcionais, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel a radia\u00e7\u00e3o focalizada, que \u00e9 potencialmente dirigida contra a doen\u00e7a clonal causal das c\u00e9lulas B. As infec\u00e7\u00f5es pulmonares podem tornar-se fatais devido \u00e0s estenoses e, portanto, requerem normalmente uma terapia r\u00e1pida baseada em antibiograma.<\/p>\n\n

Na aus\u00eancia de hemorragia grave ou infec\u00e7\u00e3o pulmonar, o progn\u00f3stico da amiloidose traqueobr\u00f4nquica local \u00e9 muito bom. Em menos de 20% dos casos, a progress\u00e3o morfol\u00f3gica clinicamente relevante ou CT da doen\u00e7a ocorre no decurso de 5 anos [6].<\/p>\n\n

Amiloidose nodular pulmonar<\/h2>\n\n

Paciente 2:<\/strong> Vimos um paciente de 49 anos em bom estado geral no momento do diagn\u00f3stico, IMC de 28 kg\/m\u00b2. Para al\u00e9m de uma condi\u00e7\u00e3o ap\u00f3s abuso de nicotina inalada (15 pack-years, abstin\u00eancia durante 20 anos), n\u00e3o houve diagn\u00f3sticos anteriores relevantes.<\/span><\/p>\n\n

A apresenta\u00e7\u00e3o pneumol\u00f3gica inicial foi devida a uma infec\u00e7\u00e3o broncopulmonar que durou semanas, febre, suores nocturnos e dispneia ao esfor\u00e7o (est\u00e1vel em termos de peso, sem tosse). A fun\u00e7\u00e3o pulmonar n\u00e3o era not\u00e1vel, sem qualquer restri\u00e7\u00e3o de difus\u00e3o. Oito meses antes da apresenta\u00e7\u00e3o ao nosso centro, foi realizado um t\u00f3rax de TC com contraste. V\u00e1rias compress\u00f5es parcialmente calcificadas, na sua maioria perifericamente localizadas, eram not\u00f3rias em ambos os pulm\u00f5es, que eram novas ou tinham progredido em tamanho em compara\u00e7\u00e3o com um exame anterior 3 anos antes. Al\u00e9m disso, v\u00e1rias les\u00f5es c\u00edsticas foram observadas bilateralmente, mas sem massas espec\u00edficas de malignidade e sem g\u00e2nglios linf\u00e1ticos aumentados. Diferentemente, suspeitou-se de micobacteriose at\u00edpica. Foi realizada uma broncoscopia flex\u00edvel, que revelou achados endobr\u00f4nquicos sem sinais de tumor directo ou indirecto. Na lavagem broncoalveolar do lobo m\u00e9dio, n\u00e3o foi poss\u00edvel detectar nenhum agente patog\u00e9nico, e n\u00e3o foi poss\u00edvel detectar micobacteriose.<\/span><\/p>\n\n

Cinco meses antes da nossa apresenta\u00e7\u00e3o, foi realizada uma pun\u00e7\u00e3o guiada por TAC (pneumot\u00f3rax p\u00f3s-intervencional sem necessidade de terapia) do lobo inferior direito. Isto mostrou dep\u00f3sitos amil\u00f3ides intersticiais alterados de forma regressiva AL kappa. N\u00e3o foi poss\u00edvel detectar c\u00e9lulas plasma clonais ou c\u00e9lulas B nem amil\u00f3ide na bi\u00f3psia subsequente da medula \u00f3ssea. Um TAC de seguimento pouco antes da apresenta\u00e7\u00e3o no nosso centro mostrou constantes granulomas bipulmonares calcificados.<\/span><\/p>\n\n

Na apresenta\u00e7\u00e3o ao nosso centro, realiz\u00e1mos uma aspira\u00e7\u00e3o de gordura na qual n\u00e3o foi detectada nenhuma amil\u00f3ide. A ecocardiografia n\u00e3o mostrou evid\u00eancias de envolvimento card\u00edaco de amiloidose sist\u00e9mica. Por meio de electroforese de imunofixa\u00e7\u00e3o e medi\u00e7\u00e3o de cadeias de luz livre no soro, n\u00e3o foi poss\u00edvel excluir uma gamopatia monoclonal de baixo grau do tipo IgG kappa.<\/span><\/p>\n\n

Fizemos o diagn\u00f3stico: Amiloidose pulmonar local, tipo kappa, com gamopatia monoclonal concomitante V.a. tipo IgG kappa. Um seguimento ap\u00f3s 6 meses n\u00e3o mostrou qualquer progress\u00e3o da gamopatia e ainda n\u00e3o havia provas de amiloidose AL sist\u00e9mica. Recomendamos um acompanhamento pneumol\u00f3gico regular.<\/p>\n\n

Entre Abril de 2000 e Outubro de 2019, 63 pacientes apresentaram ao Centro de Amiloidose de Heidelberg com amiloidose nodal pulmonar local [6]. Patofisiologicamente, esta manifesta\u00e7\u00e3o resulta em amiloidomas semelhantes a tumores – dep\u00f3sitos multifocais de amil\u00f3ide no par\u00eanquima pulmonar. Na subtipagem, isto \u00e9 principalmente AL. Pensa-se actualmente que os linfomas do tecido linf\u00f3ide associado \u00e0 mucosa (MALT) s\u00e3o causadores da maioria das amiloidoses nodulares pulmonares [12]. \u00c9 frequentemente um achado incidental na imagem do t\u00f3rax. Menos de metade dos doentes em causa apresentam sintomas como tosse, dispneia, hemoptise ou infec\u00e7\u00f5es broncopulmonares. Em compara\u00e7\u00e3o com a amiloidose traqueobr\u00f4nquica, o diagn\u00f3stico tende portanto a ocorrer mais tarde e a idade m\u00e9dia dos doentes com amiloidose nodal pulmonar \u00e9 mais elevada em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com amiloidose traqueobr\u00f4nquica (68 anos vs. 55 anos).<\/p>\n\n

Se os resultados forem pronunciados, \u00e9 mais prov\u00e1vel que se esperem restri\u00e7\u00f5es atrav\u00e9s de diagn\u00f3sticos da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. A morfologia do TC \u00e9 geralmente dominada por um padr\u00e3o de focaliza\u00e7\u00e3o nodular com massas solit\u00e1rias a m\u00faltiplas massas e\/ou focos redondos. A morfologia dos focos \u00e9 diversificada com bordas lisas a espiculadas e calcifica\u00e7\u00f5es opcionais e associa\u00e7\u00e3o pleural (Fig. 1)<\/span>. A morfologia da TC n\u00e3o pode diferenciar as les\u00f5es de doen\u00e7as malignas ou granulomatosas. Os quistos pulmonares, por vezes com focos redondos associados, e a linfadenopatia tamb\u00e9m podem fazer parte da variada imagem da TC [17].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Se a neoplasia ou amiloidose sist\u00e9mica pode ser exclu\u00edda por diagn\u00f3stico diferencial, o progn\u00f3stico da amiloidose nodal pulmonar \u00e9 muito bom. A doen\u00e7a \u00e9 geralmente branda, com a progress\u00e3o morfol\u00f3gica do TAC a ocorrer em menos de 36% dos casos ao longo de 5 anos [6]. Os amiloidomas ou quistos funcionalmente limitantes podem ser tratados por excis\u00e3o cir\u00fargica com a melhor preserva\u00e7\u00e3o poss\u00edvel do tecido circundante.<\/p>\n\n

Amiloidose alveolar difusa do septo alveolar<\/h2>\n\n

Paciente 3: <\/strong>Vimos uma paciente feminina de 50 anos de idade em AZ reduzido no diagn\u00f3stico, IMC 22 kg\/m\u00b2. Cinco meses antes da primeira apresenta\u00e7\u00e3o no nosso centro, foram administradas terapias antibi\u00f3ticas e anti-obstrutivas para sintomas prolongados de constipa\u00e7\u00e3o com uma tosse improdutiva, o que n\u00e3o levou a qualquer melhoria dos sintomas. Al\u00e9m disso, a paciente relatou ter notado um aumento do edema do tornozelo e da perna inferior e palpita\u00e7\u00f5es card\u00edacas recorrentes durante cerca de 6 meses. Houve uma restri\u00e7\u00e3o severa da capacidade f\u00edsica com dispneia ap\u00f3s apenas cerca de meio piso de escadas ou 150 m de caminhada no n\u00edvel. At\u00e9 h\u00e1 algumas semanas, tinha perdido uma quantidade consider\u00e1vel de peso (>10% em 6 meses), mas recentemente voltou a engordar com edema clinicamente pronunciado. Ao exame f\u00edsico, a macroglossia e um incha\u00e7o acentuado da base da l\u00edngua eram evidentes. O paciente teve um historial de picadas recorrentes da l\u00edngua nos \u00faltimos meses. Al\u00e9m disso, eram vis\u00edveis hemorragias periorbit\u00e1rias, que estavam presentes h\u00e1 cerca de um ano. Quando questionada, a paciente declarou que tinha recebido uma cirurgia bilateral da m\u00e3o para a s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo antes do in\u00edcio dos sintomas pulmonares.<\/span><\/p>\n\n

O t\u00f3rax nativo do CT mostrou opacidades marcadas de vidro de leite bilateralmente com punctum m\u00e1ximo sobre os segmentos do l\u00f3bulo inferior. Al\u00e9m disso, houve m\u00faltiplas altera\u00e7\u00f5es peribronco-vasculares e especialmente altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias subpleurais. O linfoma hilar era suspeito do lado direito. Uma amiloidose alveoloseptal difusa do tipo AL lambda foi detectada por bi\u00f3psia transbr\u00f4nquica. A biopsia da medula \u00f3ssea mostrou uma percentagem de plasm\u00f3citos de 80% com restri\u00e7\u00e3o da cadeia ligeira lambda. No soro, as cadeias de luz lambda livre foram fortemente elevadas a 7572 mg\/l (kappa 8 mg\/l).<\/span><\/p>\n\n

Em resumo, fizemos o diagn\u00f3stico de amiloidose sist\u00e9mica de AL tipo lambda. Os sintomas iniciais principais inclu\u00edam sintomas pulmonares e envolvimento de tecidos moles patognom\u00f3nicos (macroglossia, hemorragias periorbit\u00e1rias, secund\u00e1rias \u00e0 cirurgia KTS). O estadiamento de \u00f3rg\u00e3os revelou um envolvimento card\u00edaco de alto grau (NT-proBNP 54 749 ng\/l, ecocardiograficamente globalmente ainda bom mas com uma fun\u00e7\u00e3o de bomba significativamente reduzida longitudinalmente com uma espessura septal de 18 mm) e um envolvimento renal (protein\u00faria 8,2 g\/d, eGFR 30 ml\/min). Recomendamos uma terapia sist\u00e9mica relativamente bem tolerada e eficaz com bortezomib e dexametasona. Infelizmente, um m\u00eas ap\u00f3s a primeira apresenta\u00e7\u00e3o no nosso centro, ocorreu a exitus lethalis.<\/span><\/p>\n\n

O padr\u00e3o de infesta\u00e7\u00e3o alveolar-septal difusa est\u00e1 associado ao quadro cl\u00ednico da doen\u00e7a pulmonar intersticial. Com raras excep\u00e7\u00f5es, estes pacientes t\u00eam a amiloidose AL sist\u00e9mica como doen\u00e7a subjacente [12]. Histopatologicamente, s\u00e3o encontrados dep\u00f3sitos amil\u00f3ides nas paredes dos vasos e septos alveolares, que impedem as trocas gasosas e podem levar \u00e0 hipertens\u00e3o arterial pulmonar. O principal sintoma \u00e9 a dispneia. Os sintomas pulmonares s\u00e3o muitas vezes dif\u00edceis de avaliar clinicamente contra o pano de fundo da doen\u00e7a card\u00edaca geralmente dominante na amiloidose sist\u00e9mica.<\/p>\n\n

Os diagn\u00f3sticos da fun\u00e7\u00e3o pulmonar mostram frequentemente restri\u00e7\u00e3o e capacidade limitada de difus\u00e3o de CO O stress leva a uma hipoxemia inadequada. A morfologia da TC mostra geralmente uma prolifera\u00e7\u00e3o de estruturas pulmonares difusas, tais como espessamento do septo, infiltrados de vidro leitoso e micron\u00f3dulos (Fig. 1)<\/span>. Al\u00e9m disso, podem ocorrer les\u00f5es\/consolida\u00e7\u00f5es ocupacionais, quistos pulmonares e linfadenopatia [17].<\/p>\n\n

As provas de amiloidose alveolar-septal do pulm\u00e3o devem provocar um trabalho abrangente para a presen\u00e7a de amiloidose AL sist\u00e9mica. Raramente, o padr\u00e3o de envolvimento nodal ou traqueobr\u00f4nquico pulmonar pode tamb\u00e9m estar associado \u00e0 amiloidose sist\u00e9mica [6,17]. Se houver uma mistura de padr\u00f5es de infesta\u00e7\u00e3o, \u00e9 mesmo muito prov\u00e1vel que haja um curso sist\u00e9mico [16]. A amiloidose sist\u00e9mica de AL deve, portanto, ser sempre clarificada como um diagn\u00f3stico diferencial nos casos de suspeita de amiloidose pulmonar local, especialmente na presen\u00e7a de uma gamopatia monoclonal.<\/p>\n\n

Se nenhuma amiloidose sist\u00e9mica puder ser detectada, o acompanhamento de perto \u00e9 de grande import\u00e2ncia. Na presen\u00e7a de amiloidose AL sist\u00e9mica, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o de quimioterapia sist\u00e9mica. A escolha do regime de quimioterapia depende principalmente do grau de envolvimento dos \u00f3rg\u00e3os. Por exemplo, a quimioterapia de alta dose com transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 considerada para pacientes com envolvimento card\u00edaco significativo ou com uma capacidade de difus\u00e3o de CO <50%.<\/p>\n\n

No contexto da amiloidose sist\u00e9mica, ocorrem frequentemente efus\u00f5es pleurais, geralmente sob a forma de transudado e em at\u00e9 1\/3 dos casos como exsudado [12]. Se as efus\u00f5es pleurais na amiloidose sist\u00e9mica forem refrat\u00e1rias \u00e0 m\u00e1xima terapia diur\u00e9tica e pun\u00e7\u00f5es pleurais, o envolvimento pleural deve ser considerado [12].<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico diferencial da amiloidose pulmonar local versus amiloidose AL sist\u00e9mica<\/h2>\n\n

A maioria das amiloidoses pulmonares confirmadas histologicamente mostram subtipagem AL. Como descrito acima, a maioria dos casos s\u00e3o amiloidoses locais com um progn\u00f3stico muito bom. Contudo, uma vez que qualquer padr\u00e3o de amiloidose pulmonar tamb\u00e9m pode ser associado a um curso sist\u00e9mico de amiloidose, o diagn\u00f3stico diferencial de amiloidose AL local versus sist\u00e9mica \u00e9 de particular import\u00e2ncia, especialmente na amiloidose AL pulmonar recentemente confirmada (Fig. 2) <\/span>. <\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Uma hist\u00f3ria detalhada e perguntas espec\u00edficas sobre sintomas concomitantes podem fornecer indica\u00e7\u00f5es de outro sistema org\u00e2nico afectado no contexto da amiloidose sist\u00e9mica de AL (Tab. 2) <\/span>. S\u00edncope, hipotens\u00e3o arterial e dispneia pulmonar inexplicada ao esfor\u00e7o podem indicar envolvimento card\u00edaco. A infesta\u00e7\u00e3o renal manifesta-se geralmente sob a forma de danos glomerulares com s\u00edndrome de perda de prote\u00ednas; menos frequentemente, a infesta\u00e7\u00e3o renal-vascular leva directamente \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o renal. Para al\u00e9m da urina espumosa, a perda constante de prote\u00ednas pode tamb\u00e9m levar \u00e0 perda de peso, e no decurso da doen\u00e7a a maioria dos doentes apresenta edema. A infesta\u00e7\u00e3o do tracto gastrointestinal pode levar a diarreia ou hemorragia. O f\u00edgado raramente \u00e9 clinicamente afectado. No entanto, as perturba\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m s\u00e3o frequentemente observadas no contexto de uma acentuada afec\u00e7\u00e3o dos tecidos moles devido a uma liga\u00e7\u00e3o do factor de coagula\u00e7\u00e3o X por amil\u00f3ide. Macroglossia e hemorragias periorbit\u00e1rias s\u00e3o patognom\u00f3nicas para amiloidose AL sist\u00e9mica. A s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo, especialmente de ambos os lados, ou a condi\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a cirurgia do KTS \u00e9 tamb\u00e9m muito suspeita, pois o retinaculum flexorum do pulso \u00e9 um local t\u00edpico e precoce de deposi\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas amiloidog\u00e9nicas [18\u201320]. Um afecto do sistema nervoso perif\u00e9rico pode manifestar-se em parestesia, termaest\u00e9sico perturbado e reflexos musculares enfraquecidos, entre outras coisas. A disregula\u00e7\u00e3o ortost\u00e1tica grave e a obstipa\u00e7\u00e3o indicam o envolvimento do sistema nervoso auton\u00f3mico.<\/p>\n\n

Para al\u00e9m dos sinais vitais, o estadiamento completo dos \u00f3rg\u00e3os instrumentais inclui ECG (baixa voltagem perif\u00e9rica no envolvimento card\u00edaco, variabilidade limitada da frequ\u00eancia card\u00edaca na neuropatia auton\u00f3mica), ecocardiografia (fun\u00e7\u00e3o longitudinal limitada, septo espessado no envolvimento card\u00edaco) e sonografia hep\u00e1tica. (Tab. 2).<\/span> Al\u00e9m disso, os biomarcadores de laborat\u00f3rio s\u00e3o os mais importantes indicadores de danos de \u00f3rg\u00e3os no contexto da amiloidose histologicamente comprovada (Tab. 2).<\/span><\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A procura de uma gamopatia monoclonal possivelmente presente \u00e9 de import\u00e2ncia central para o diagn\u00f3stico diferencial entre a amiloidose sist\u00e9mica e a amiloidose AL local. Para assegurar uma sensibilidade suficiente, a electroforese por imunofixa\u00e7\u00e3o no soro e na urina e a medi\u00e7\u00e3o de cadeias de luz livre no soro devem ser realizadas em conjunto. Mais de 1\/3 dos doentes com amiloidose AL local t\u00eam uma gamopatia monoclonal maioritariamente menor, mas apenas cerca de metade destes casos correspondem ao subtipo de dep\u00f3sito AL (kappa ou lambda) [6]. Al\u00e9m disso, cerca de 22% dos doentes com amiloidose AL pulmonar local t\u00eam uma doen\u00e7a auto-imune que os acompanha, por exemplo, a s\u00edndrome de Sj\u00f6gren [6]. Estas observa\u00e7\u00f5es indicam que os doentes com amiloidose AL local t\u00eam uma tend\u00eancia crescente para formar m\u00faltiplos clones de c\u00e9lulas B, embora o contexto fisiopatol\u00f3gico para tal seja ainda desconhecido. Uma gamopatia monoclonal correspondente ao subtipo de dep\u00f3sitos AL pode ser uma express\u00e3o do pequeno clone local de c\u00e9lulas B subjacente \u00e0 amiloidose local [4,6,11], mas tamb\u00e9m pode ser uma indica\u00e7\u00e3o da presen\u00e7a de amiloidose AL sist\u00e9mica e deve, portanto, ser normalmente esclarecida atrav\u00e9s de diagn\u00f3sticos de medula \u00f3ssea. No caso de amiloidose AL sist\u00e9mica, os clones B ou plasm\u00f3citos s\u00e3o normalmente detect\u00e1veis na medula \u00f3ssea com restri\u00e7\u00e3o de cadeia ligeira correspondente ao subtipo de dep\u00f3sitos AL. Por outro lado, se a gamopatia monoclonal ou a popula\u00e7\u00e3o celular clonal B\/plasma n\u00e3o corresponder ao subtipo de deposi\u00e7\u00e3o AL, n\u00e3o h\u00e1 um risco acrescido de amiloidose AL sist\u00e9mica.<\/p>\n\n

\u00c9 mais prov\u00e1vel que a amiloidose confinada aos pulm\u00f5es esteja associada ao abuso da nicotina inalada do que a amiloidose AL sist\u00e9mica [16,17]. A causa desta associa\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o \u00e9 clara, mas poderia possivelmente ser explicada por um aumento da incid\u00eancia de linfoma causado por agentes nocivos.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • A amiloidose pulmonar \u00e9 uma doen\u00e7a muito rara que pode ser dividida em 3 padr\u00f5es morfol\u00f3gicos principais da TC: traqueobr\u00f4nquica, nodal pulmonar e intersticial ou alveolar-septal.<\/li>\n\n\n\n
  • Os doentes afectados s\u00e3o frequentemente assintom\u00e1ticos (especialmente os n\u00f3dulos pulmonares) e a infesta\u00e7\u00e3o clinicamente sintom\u00e1tica pode normalmente ser bem controlada com medidas locais.<\/li>\n\n\n\n
  • Na amiloidose pulmonar local (mais comum), o progn\u00f3stico a longo prazo \u00e9 normalmente muito bom, mas as progress\u00f5es locais s\u00e3o comuns.<\/li>\n\n\n\n
  • No entanto, qualquer padr\u00e3o de amiloidose pulmonar pode tamb\u00e9m ser uma express\u00e3o de amiloidose AL sist\u00e9mica com um progn\u00f3stico potencialmente muito desfavor\u00e1vel.<\/li>\n\n\n\n
  • Especialmente na presen\u00e7a de uma gamopatia monoclonal, de um padr\u00e3o alveolar-septal de infesta\u00e7\u00e3o ou de sintomas indicando uma infesta\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica, uma amiloidose AL sist\u00e9mica deve ser esclarecida como um diagn\u00f3stico diferencial.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
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    15. Czeyda-Pommersheim F, Hwang M, Chen SS, et al: Amiloidose: Modern Cross-sectional Imaging. Radiografias 2015; 35(5): 1381-1392.<\/li>\n\n\n\n
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      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(4): 11-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As amiloidoses s\u00e3o doen\u00e7as de desdobramento proteico em que h\u00e1 normalmente deposi\u00e7\u00e3o extracelular de fibrilas proteicas insol\u00faveis com uma configura\u00e7\u00e3o antiparalela da folha \u03b2. Os patomecanismos subjacentes s\u00e3o m\u00faltiplos. As…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102035,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7as pulmonares raras ","footnotes":""},"category":[22618,11524,11547,11551],"tags":[22343,22337,22312,22330,22318,11754,19956,22324],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-330439","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-amiloidose-alveolar-difusa-do-septo-alveolar","tag-amiloidose-nodular-pulmonar","tag-amiloidose-pulmonar","tag-amiloidose-traqueobronquica","tag-doenca-do-desdobramento-de-proteinas","tag-formacao-cme","tag-gamopatia","tag-imagem-toracica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 13:30:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":330432,"slug":"amiloidosis-pulmonar","post_title":"Amiloidosis pulmonar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/amiloidosis-pulmonar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330439","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=330439"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330439\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":330483,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330439\/revisions\/330483"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102035"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=330439"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=330439"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=330439"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=330439"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}