{"id":330443,"date":"2021-01-06T01:00:00","date_gmt":"2021-01-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insulinoterapia-em-diabeticos-de-tipo-2-uma-actualizacao\/"},"modified":"2021-01-06T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-06T00:00:00","slug":"insulinoterapia-em-diabeticos-de-tipo-2-uma-actualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/insulinoterapia-em-diabeticos-de-tipo-2-uma-actualizacao\/","title":{"rendered":"Insulinoterapia em diab\u00e9ticos de tipo 2: uma actualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Os representantes mais modernos das insulinas basais s\u00e3o de actua\u00e7\u00e3o ultra-longa e associados a baixas taxas de hipoglic\u00e9mia. A mistura de insulina ou prepara\u00e7\u00f5es combinadas de GLP-1-RA e uma insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada s\u00e3o boas alternativas ao relativamente complicado sistema b\u00e1sico de bolus. O acompanhamento regular, incluindo a abordagem de factores relacionados com o estilo de vida, \u00e9 tamb\u00e9m uma componente importante de um regime de tratamento multifactorial.<\/strong><\/p>\n

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Cerca de 6,4% da popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a tem diabetes tipo 2. “Um quarto de todos os pacientes precisa de insulina”, explica o Prof. Roger Lehmann, MD, M\u00e9dico S\u00e9nior, na Cl\u00ednica de Endocrinologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique e Presidente da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [1]. Clarificar uma defici\u00eancia de insulina \u00e9 a mais importante das tr\u00eas quest\u00f5es orientadoras das Recomenda\u00e7\u00f5es SGED 2020 (Fig. 1) <\/span>: O doente necessita de insulina? 2. Como \u00e9 que funciona o rim? 3. \u00e9 necess\u00e1rio tratar ou prevenir a insufici\u00eancia card\u00edaca? N\u00edveis muito elevados de HbA1c, provas de catabolismo (por exemplo, perda de peso involunt\u00e1ria), poli\u00faria ou polidipsia s\u00e3o poss\u00edveis sinais de aviso de defici\u00eancia de insulina. A insulina nunca est\u00e1 errada se a diabetes tipo 2 j\u00e1 existe h\u00e1 muito tempo e o valor de HbA1c \u00e9 >10%, explica o Prof. Lehmann. Em termos concretos, isto significa inicialmente utilizar apenas insulina basal ou sob a forma de uma prepara\u00e7\u00e3o combinada de um agonista receptor GLP-1 (GLP-1-RA) e de uma insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada (por exemplo, Xultophy\u00ae). A insulinoterapia intensificada utiliza um sistema b\u00e1sico de bolus ou, em alternativa, uma insulina mista. As directrizes SGED sugerem uma abordagem gradual: “Come\u00e7ar com metformina em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor SGLT-2 ou GLP-1-RA. Se isso n\u00e3o for bem sucedido, adicionar a terapia seguinte, e se tamb\u00e9m n\u00e3o for bem sucedido, adicionar a basaslinsulina. S\u00f3 se isso tamb\u00e9m n\u00e3o funcionar, regimes mais complicados com bolus basal ou insulina mista”, resume o Prof. Lehmann. Em alguns casos, a insulina \u00e9 tamb\u00e9m indicada como primeira terapia se os crit\u00e9rios para uma defici\u00eancia de insulina forem cumpridos e o valor de HbA1c for >10%. Outra indica\u00e7\u00e3o rara de insulina \u00e9 em casos isolados de cetoacidose com inibidores SGLT-2 ou acidose l\u00e1ctica com metformina, de modo que a medica\u00e7\u00e3o deve ser descontinuada e substitu\u00edda por insulina.<\/p>\n

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Insulinas basais de nova gera\u00e7\u00e3o: baixo risco de hipoglic\u00e9mia<\/h2>\n

Um dos insulinos basais j\u00e1 dispon\u00edvel no mercado h\u00e1 muitos anos \u00e9 o NPH (Insulatard\u00ae), seguido mais tarde por Detemir (Levemir\u00ae) e Glargin 100 (Lantus\u00ae). Os representantes de uma nova gera\u00e7\u00e3o de insulina basal s\u00e3o Glargin U300 (Toujeo\u00ae) e Degludec (Tresiba\u00ae). Ao contr\u00e1rio da insulina NPH, estas insulinas mais recentes t\u00eam um curso muito plano de efeito m\u00e1ximo. A preven\u00e7\u00e3o da hipoglic\u00e9mia correlaciona-se positivamente com a variabilidade de uma insulina e \u00e9 um crit\u00e9rio importante para a selec\u00e7\u00e3o da insulina basal. Glargin U300 (Toujeo\u00ae) e Degludec (Tresiba\u00ae) s\u00e3o actualmente os dois agentes com a maior dura\u00e7\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o e os menores riscos de hipoglicemia. Estes dois representantes mais modernos das insulinas b\u00e1sicas s\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o ultra-longa: “Insulin Degludec \u00e9 eficaz at\u00e9 42 h e tem uma meia-vida de 25 h, Toujeo tem uma meia-vida de 17,5 h”, explica o orador. Por conseguinte, n\u00e3o importa se s\u00e3o administrados de manh\u00e3 ou \u00e0 noite. Para as outras insulinas basais, contudo, isto pode ser bastante relevante: se algu\u00e9m tem um valor matinal elevado, a insulina basal deve ser injectada \u00e0 noite nestes casos; se o valor matinal \u00e9 bom e a hipoglic\u00e9mia tende a ocorrer \u00e0 noite, vale a pena tentar administrar a insulina basal de manh\u00e3. Em resumo, pode ser afirmado: A passagem de uma insulina NPH para a glargina U100 ou detemir reduz as taxas de hipoglic\u00e9mia em 30-60%; a passagem para a insulina Degludec (Tresiba\u00ae) e a glargina U300 (Toujeo\u00ae) est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o adicional das taxas de hipoglic\u00e9mia de 30-50%. \u00c9 por isso que estes s\u00e3o os melhores insulanos, explica o orador. No estudo CONCLUDE treat-to-target, que comparou a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da insulinodegludec (Tresiba\u00ae) e da glargina de insulina 300 E\/ml em diab\u00e9ticos do tipo 2 tratados com insulina com pelo menos um factor de risco de hipoglic\u00e9mia, verificou-se uma tend\u00eancia a favor da insulinodegludec em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 glargina de insulina 300 E\/ml [2].<\/p>\n

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Prepara\u00e7\u00f5es mistas de insulina e combina\u00e7\u00f5es como alternativa ao bolo b\u00e1sico<\/h2>\n

O princ\u00edpio de um sistema b\u00e1sico de bolo \u00e9 que a insulina b\u00e1sica impede o aumento dos n\u00edveis de glicose no sangue no estado de jejum e o bolo contraria um aumento excessivo dos n\u00edveis de glicose a posteriori [1]. As prepara\u00e7\u00f5es de insulina de ac\u00e7\u00e3o curta (tab. 1)<\/span> s\u00e3o utilizadas com refei\u00e7\u00f5es contendo hidratos de carbono. Como esquema para a dose di\u00e1ria de insulina, pode ser utilizada a seguinte regra (caixa):<\/span> 0,4 unidades por kg de peso corporal, metade das quais como insulina basal e a outra metade como insulina bolus distribu\u00edda durante as refei\u00e7\u00f5es. 1 unidade de insulina \u00e9 igual a 10 g de hidratos de carbono. “Se o a\u00e7\u00facar no sangue estiver muito elevado antes da refei\u00e7\u00e3o, dar um pouco mais, se o a\u00e7\u00facar no sangue estiver baixo, talvez comer algo primeiro e s\u00f3 depois injectar a quantidade total”, disse o orador. Um aumento da quantidade de insulina tamb\u00e9m pode ser considerado se o IMC for elevado e o risco de hipoglic\u00e9mia for baixo. Para muitos pacientes, a implementa\u00e7\u00e3o de um sistema b\u00e1sico de bolus \u00e9 uma quest\u00e3o relativamente complicada. As misturas de insulinas e prepara\u00e7\u00f5es combinadas de GLP-1-RA e insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada n\u00e3o s\u00f3 s\u00e3o mais f\u00e1ceis de utilizar do que um sistema b\u00e1sico de bolus, como tamb\u00e9m t\u00eam uma efic\u00e1cia baseada em provas. Num estudo cabe\u00e7a a cabe\u00e7a, a Xultophy\u00ae [3] teve um melhor desempenho do que a insulina basal, com menos hipoglicemias e menos injec\u00e7\u00f5es. Xultophy\u00ae \u00e9 uma prepara\u00e7\u00e3o combinada de GLP-1-RA (liragl\u00fateno) e de insulina degludec. O Ryzodeg\u00ae tr\u00eas vezes por dia provou ser comparativamente eficaz na compara\u00e7\u00e3o emp\u00edrica com o bolo de base em termos de HbA1c, hipoglicemia, aumento de peso e quantidade de insulina necess\u00e1ria [4]. Ryzodeg\u00ae \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o de uma insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada (Degludec) e uma insulina de ac\u00e7\u00e3o curta (Aspart). De acordo com o orador, \u00e9 um sistema simples que pode ser cada vez mais utilizado pelo m\u00e9dico de fam\u00edlia. Suliqua\u00ae \u00e9 outra prepara\u00e7\u00e3o combinada que consiste em GLP-1-RA e glargarina de insulina. “Com a insulina basal cobre a necessidade basal, e com a GLP-1-RA cobriu uma refei\u00e7\u00e3o principal com o Suliqua\u00ae, e com a Xultophy\u00ae cobriu as tr\u00eas refei\u00e7\u00f5es principais, se poss\u00edvel”, explica o Prof. Lehmann.<\/p>\n

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Que medicamentos antidiab\u00e9ticos est\u00e3o contra-indicados com a administra\u00e7\u00e3o de insulina?<\/h2>\n

A pioglitazona deve ser descontinuada quando combinada com insulina, uma vez que agora s\u00f3 \u00e9 usada muito raramente e pode levar a um risco acrescido de insufici\u00eancia card\u00edaca quando combinada com insulina, explicou o orador. As sulflureas tamb\u00e9m devem ser descontinuadas. Todas as outras terapias antidiab\u00e9ticas podem ser continuadas, se apropriado e aprovado. A \u00fanica coisa a evitar \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o de inibidores GLP-1 RA e DPP-4, uma vez que isto n\u00e3o proporciona qualquer benef\u00edcio adicional. Se os valores-alvo de HbA1c n\u00e3o forem alcan\u00e7ados com tratamento com 2-3 medicamentos antidiab\u00e9ticos orais mais insulina basal, existe a op\u00e7\u00e3o de dar uma insulina mista ou uma insulina co-formulada (Ryzodeg). A insulina basal combina bem com a GLP-1. A medica\u00e7\u00e3o para T2D bem como as mudan\u00e7as de estilo de vida devem ser reavaliadas a intervalos regulares (a cada 3-6 meses) [5]. De acordo com o esquema geral de terapia SGED para a diabetes tipo 2, a metformina \u00e9 inicialmente o medicamento antidiab\u00e9tico preferido se bem tolerado e n\u00e3o contra-indicado, excepto nos casos seguintes: Metformina est\u00e1 contra-indicada em eGFR baixo (<30 ml\/min), inibidores DPP-4 ou GLP-1-RA podem ser utilizados em seu lugar. Para o eGFR <45 ml\/min, as directrizes SGED recomendam n\u00e3o utilizar metformina ou, se j\u00e1 prescrita, reduzir a dose di\u00e1ria e verificar o eGFR duas a tr\u00eas vezes por ano [5]. Se for necess\u00e1rio prevenir a insufici\u00eancia card\u00edaca e o eGFR for superior a 30 ml\/min, SGLT-2-i s\u00e3o a terapia de escolha. A metformina deve ser combinada o mais cedo poss\u00edvel com SGLT-2-i ou GLP-1 RA, que t\u00eam benef\u00edcios cardiovasculares adicionais. A diabetes tem de ser tratada multifactorialmente, os factores do estilo de vida (por exemplo, dieta, exerc\u00edcio, cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo) tamb\u00e9m desempenham um papel importante. Em rela\u00e7\u00e3o ao exerc\u00edcio, existem duas condi\u00e7\u00f5es que os diab\u00e9ticos devem evitar: Hipoglic\u00e9mia e hiperacidez [7]. Deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 preven\u00e7\u00e3o da hipoglic\u00e9mia, especialmente nos diab\u00e9ticos de tipo 2 mais velhos que s\u00e3o tratados com insulina.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Lehmann R: Endocrinologia. Prof. Dr. med. R. Lehmann, FOMF Update Refresher, Livestream, 23-27.06.2020.<\/li>\n
  2. Philis-Tsimikas A, et al: Risco reduzido de hipoglicemia e HbA1c inferior com degludec em compara\u00e7\u00e3o com a glargina U300 em doentes tratados com diabetes tipo 2, EASD 2019<\/li>\n
  3. Billings LK, et al: Diabetes Care 2018; 41: 1009-1016.<\/li>\n
  4. Rodboard HW, et al: Diab Obes Metab 2016; 18: 274-280.<\/li>\n
  5. Lehmann R, et al.: Recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia para o tratamento do T2DM, 2020, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  6. Comp\u00eandio Su\u00ed\u00e7o de Drogas, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  7. Servi\u00e7o de Informa\u00e7\u00e3o sobre Diabetes, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020: 15(11): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Os representantes mais modernos das insulinas basais s\u00e3o de actua\u00e7\u00e3o ultra-longa e associados a baixas taxas de hipoglic\u00e9mia. A mistura de insulina ou prepara\u00e7\u00f5es combinadas de GLP-1-RA e uma insulina…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":101213,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamento de Diabetes","footnotes":""},"category":[11339,11397,11524,11305,11551],"tags":[11677,11678],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-330443","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-conteudo-do-parceiro","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-diabetes-pt-pt","tag-insulina-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-21 20:36:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":330351,"slug":"terapia-con-insulina-en-diabeticos-de-tipo-2-una-actualizacion","post_title":"Terapia con insulina en diab\u00e9ticos de tipo 2: una actualizaci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-con-insulina-en-diabeticos-de-tipo-2-una-actualizacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330443","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=330443"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330443\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/101213"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=330443"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=330443"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=330443"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=330443"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}