{"id":332187,"date":"2020-12-18T14:00:00","date_gmt":"2020-12-18T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/topicos-quentes-de-ats-e-ers\/"},"modified":"2020-12-18T14:00:00","modified_gmt":"2020-12-18T13:00:00","slug":"topicos-quentes-de-ats-e-ers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/topicos-quentes-de-ats-e-ers\/","title":{"rendered":"T\u00f3picos quentes de ATS e ERS"},"content":{"rendered":"

Os congressos anuais do ATS e ERS em 2020 estiveram completamente sob a influ\u00eancia do v\u00edrus SRA-CoV-2: os eventos no local foram muito reduzidos, mas as ofertas de participa\u00e7\u00e3o em linha foram aumentadas e bem aceites, embora nem todos os eventos pudessem ser transferidos para a rede. \u00c9 claro que os \u00faltimos desenvolvimentos em asma e DPOC foram de grande import\u00e2ncia.<\/strong><\/p>\n

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O Professor Dr. Marek Lommatzsch do Departamento de Pneumologia do Centro M\u00e9dico Universit\u00e1rio Rostock (D) resumiu o foco e as descobertas sobre as duas doen\u00e7as. Houve not\u00edcias especialmente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s terapias triplas na asma e ao uso de ICS na DPOC.<\/p>\n

Profilaxia da asma e COPD<\/h2>\n

\u00c9 sabido que a asma \u00e9 muito menos comum quando as pessoas vivem um estilo de vida rural tradicional. O pressuposto comum \u00e9 que o sistema imunit\u00e1rio precisa de se nivelar nos primeiros anos de vida: “Tem est\u00edmulos de tipo 1 e tipo 2 e acreditamos que todos os est\u00edmulos microbiol\u00f3gicos s\u00e3o necess\u00e1rios para que uma crian\u00e7a se desenvolva no campo a partir do 2\u00ba ou 3\u00ba ano de vida”. A primeira coisa que temos de recordar \u00e9 que uma pessoa que entrou num estado imunit\u00e1rio normal aos seis anos de idade e, portanto, n\u00e3o \u00e9 al\u00e9rgica”, explicou o Prof. Lommatzsch. “Mas se tomarmos uma crian\u00e7a da cidade grande, que naturalmente tem menos est\u00edmulos microbianos e carece de equil\u00edbrio, ent\u00e3o isso leva as crian\u00e7as que mais tarde desenvolvem asma a tomarem um rumo errado, por assim dizer, nesta m\u00e1 estimula\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n

N\u00e3o \u00e9 novidade que o microbioma desempenha um papel decisivo no desenvolvimento da asma. No entanto, estamos a aprender cada vez mais que a COPD provavelmente tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 inteiramente afectada aqui. As chamadas “primeiras origens da COPD” t\u00eam sido um tema em muitos simp\u00f3sios. Presume-se actualmente que os pacientes n\u00e3o desenvolvem subitamente DPOC aos 65 anos de idade, mas que os processos de mudan\u00e7a e remodela\u00e7\u00e3o, especialmente nas pequenas vias respirat\u00f3rias, j\u00e1 come\u00e7am na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia e na juventude adulta. O fumo do cigarro vem mais tarde, mas depois uma via a\u00e9rea preparada e pr\u00e9 morta j\u00e1 l\u00e1 est\u00e1, sem que o doente se aperceba de nada. O perito referiu-se a v\u00e1rios estudos [1] que sugerem que a COPD come\u00e7a mais cedo do que se pensava anteriormente e que nessa altura j\u00e1 existe uma via a\u00e9rea preparada que fica com os danos adicionais do fumo. “E isto \u00e9, afinal, uma das explica\u00e7\u00f5es poss\u00edveis para que apenas alguns fumadores desenvolvam COPD e muitos n\u00e3o, embora fumassem tanto como eles”.<\/p>\n

Tratamento da asma ligeira<\/h2>\n

O Prof. Lommatzsch descreveu a GINA como uma “revolu\u00e7\u00e3o internacional”.
\n \u25ca<\/sup>
\n<\/span>-guia do ano passado, que levou a cabo um balan\u00e7o radical: De acordo com a directriz internacional, o controlador preferido, ou seja, a op\u00e7\u00e3o preferida para a asma ligeira como terapia a pedido, \u00e9 o ICS\/formoterol em vez de salbutamol. O resultado final dos dados subjacentes \u00e9 que o ICS\/formoterol apenas como combina\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria \u00e9 primariamente mais seguro do que o SABA conforme necess\u00e1rio, com menos exacerba\u00e7\u00f5es graves. Como a seguran\u00e7a \u00e9 um aspecto essencial, a GINA \u00e9 aqui muito consistente. Por outro lado, o problema \u00e9 que em v\u00e1rios pa\u00edses e \u00e1reas – como a Europa – n\u00e3o h\u00e1 qualquer aprova\u00e7\u00e3o para o ICS\/Formoterol apenas quando necess\u00e1rio.<\/p>\n

\u00c9 interessante neste contexto que na nova NVL alem\u00e3 a asma ICS\/formoterol \u00e9 claramente mencionada como uma op\u00e7\u00e3o nas fases 1 e 2 apenas se necess\u00e1rio. Contudo, n\u00e3o como op\u00e7\u00e3o preferida (porque n\u00e3o \u00e9 permitida), mas pelo menos como uma alternativa poss\u00edvel. Isto \u00e9 certamente importante para a pr\u00e1tica alem\u00e3, uma vez que a maioria dos pacientes tem vindo a fazer o uso a pedido de ICS\/Formoterol instintivamente durante anos de qualquer forma. Com refer\u00eancia aos estudos em curso, o pneumologista disse que a entrada numa nova era teve lugar e que \u00e9 bastante prov\u00e1vel que a primeira combi venha no pr\u00f3ximo ano.<\/p>\n

Tripla terapia para a asma (ICS\/LAMA\/LABA)<\/h2>\n

A terapia tripla para a DPOC foi aprovada h\u00e1 j\u00e1 algum tempo. Na asma, isto agora tamb\u00e9m aconteceu: Na composi\u00e7\u00e3o glicopirr\u00f3nico\/indacaterol + furoato de mometasona, a combina\u00e7\u00e3o tripla recebeu a aprova\u00e7\u00e3o da UE, e espera-se mais duas terapias triplas no pr\u00f3ximo ano (Quadro 1) <\/span>. O estudo TRIMARAN\/TRIGGER, que investigou a combina\u00e7\u00e3o glicopirr\u00f3nico\/formoterol + beclometasona, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia tripla fixa. O facto de o triplo ser superior \u00e0 dupla terapia n\u00e3o \u00e9 particularmente surpreendente em si, mas o que era interessante era que um triplo livre (BDP\/FF mais tiotropio) n\u00e3o \u00e9 inferior ao triplo fixo e tamb\u00e9m continua a ser uma op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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O estudo IRIDIUM sobre a prepara\u00e7\u00e3o tripla, que j\u00e1 foi aprovado, destacou outro aspecto interessante: A mometasona numa dose ligeiramente inferior teve um efeito mais forte com o triplo da terapia ICS\/LABA na dose mais elevada. (Fig. 1).<\/span> “Acredito, portanto, que nos pr\u00f3ximos anos este ser\u00e1 um grande tema: Tamb\u00e9m pode ser poss\u00edvel salvar exposi\u00e7\u00f5es de ester\u00f3ides com as combina\u00e7\u00f5es de tripla fixa\u00e7\u00e3o”, declarou o Prof. Lommatzsch.<\/p>\n

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Terapia da asma grave<\/h2>\n

As directrizes internacionais recomendam que em doentes com asma grave, onde a terapia inalat\u00f3ria incl. da combina\u00e7\u00e3o tripla estiver esgotada, os produtos biol\u00f3gicos devem ser utilizados como tratamento de primeira linha. Os ester\u00f3ides orais s\u00e3o a segunda escolha em tais casos. Tem havido aqui uma mudan\u00e7a de paradigma e como m\u00e9dico hoje em dia \u00e9 preciso justificar por que raz\u00e3o se trata um paciente com prednisolona em terapia a longo prazo em vez de se utilizar uma biologia.<\/p>\n

Existem actualmente 5 bi\u00f3logos aprovados; o omalizumab anti-IgE, o reslizumab e mepolizumab anti-IL-5, mais o benralizumab (anti-IL-5(R)) e o dupilumab (anti-IL-4\/13). Com excep\u00e7\u00e3o da reslizumab, todos os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o tamb\u00e9m aprovados para auto-administra\u00e7\u00e3o. No que respeita aos crit\u00e9rios de aplica\u00e7\u00e3o, n\u00e3o \u00e9 apenas o biomarcador que decide que biologia \u00e9 dada, mas tamb\u00e9m muito do historial m\u00e9dico. Medidas anamn\u00e9sticas e pistas como a asma precoce ou tardia s\u00e3o pelo menos t\u00e3o importantes como os biomarcadores ou os eosin\u00f3filos.  No entanto, \u00e9 evidente que todos os 5 bi\u00f3logos visam o fen\u00f3tipo de tipo 2. “Por conseguinte, levanta-se sempre a quest\u00e3o de haver tamb\u00e9m asma de tipo 1 ou de tipo baixo, e estas discuss\u00f5es voltaram a realizar-se intensamente nos congressos”, diz o Prof. Lommatzsch. “De facto, temos cada vez mais estudos que mostram a mesma coisa uma e outra vez: Quer seja com anti-TNF-alfa, anti-IL-17, anti-CXCR2 ou, actualmente apresentado na ERS, anti-IL-23 – os estudos s\u00e3o todos negativos. Sempre que se afasta do tipo-2- para o tipo-2-baixo, falha sempre”.<\/p>\n

O perito suspeita portanto “que a chamada asma neutr\u00f3fila provavelmente s\u00f3 existe muito, muito raramente”. Os pacientes que funcionam como asm\u00e1ticos neutr\u00f3filos podem, na sua estimativa, ter outra condi\u00e7\u00e3o, tal como uma infec\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica. “Actualmente duvidamos muito – e todos estes estudos sublinham isto novamente – que exista realmente um tipo 2-baixo de asma que possa responder a certos aspectos biol\u00f3gicos.<\/p>\n

ICS em terapia de COPD<\/h2>\n

Para todos os pacientes com DPOC, a primeira pergunta que tem de fazer a si pr\u00f3prio como m\u00e9dico \u00e9: Eles s\u00f3 t\u00eam o problema da falta de ar ou tamb\u00e9m t\u00eam exacerba\u00e7\u00f5es? Para a falta de ar, existem broncodilatadores terap\u00eauticos, e a terapia da insufici\u00eancia respirat\u00f3ria com oxig\u00e9nio ou ventila\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode ser considerada. Alguns doentes podem tamb\u00e9m beneficiar de uma redu\u00e7\u00e3o do volume pulmonar paliativo. Contudo, quando se adicionam exacerba\u00e7\u00f5es, os ester\u00f3ides inalados desempenham um papel importante. A decis\u00e3o para tal pode ser apoiada pelos eosin\u00f3filos sangu\u00edneos, uma vez que um n\u00famero de >300 c\u00e9lulas\/\u03bcl torna prov\u00e1vel um benef\u00edcio da ICS. Al\u00e9m disso, existem outras op\u00e7\u00f5es para reduzir as exacerba\u00e7\u00f5es, desde medidas de reabilita\u00e7\u00e3o a vacina\u00e7\u00f5es e a terapia das comorbilidades at\u00e9 ao Roflumilast.<\/p>\n

Como se mostra no quadro 1<\/span>, j\u00e1 existem duas terapias triplas aprovadas para COPD, com uma terceira na composi\u00e7\u00e3o glicopirr\u00f3nio\/formoterol + budesonida esperada em 2021. O estudo central para isto (ETHOS), tal como os estudos do outro triplo, mostra que quanto maior for a contagem de eosin\u00f3filos, mais o paciente beneficia da adi\u00e7\u00e3o do esteroide inalado. Por esta raz\u00e3o, a ERS publicou agora uma directriz do ICS que d\u00e1 recomenda\u00e7\u00f5es sobre quando \u00e9 seguro parar um esteroide inalado. O resultado final reflecte os resultados do estudo: Os pacientes que n\u00e3o exacerbam e t\u00eam poucos eosin\u00f3filos podem, com relativa seguran\u00e7a, abandonar o ester\u00f3ide inalado, enquanto os pacientes que exacerbam e t\u00eam muitos eos devem definitivamente mant\u00ea-lo (Fig. 2).<\/span> Contudo, segundo o Prof. Lommatzsch, nem todos deveriam receber o triplo, porque o estudo ETHOS mostrou novamente claramente que existe um risco n\u00e3o dram\u00e1tico mas, no entanto, aumentado de pneumonia.<\/p>\n

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Finalmente, o pneumologista apontou um aspecto surpreendente: sob a tripla terapia, h\u00e1 uma certa redu\u00e7\u00e3o da mortalidade. “N\u00e3o o podemos explicar mecanicamente at\u00e9 agora porque n\u00e3o se faz apenas com as exacerba\u00e7\u00f5es”, admitiu ele. Contudo, uma vez que dois grandes estudos cegos aleat\u00f3rios, IMPACT e ETHOS, demonstraram agora este efeito, \u00e9 necess\u00e1rio investigar porque \u00e9 que os ester\u00f3ides inalados podem reduzir a mortalidade. Se isto for confirmado em estudos posteriores, \u00e9 claro que se teria de pensar se e como incorpor\u00e1-lo terapeuticamente.<\/p>\n

Fonte: Semin\u00e1rio em fluxo cont\u00ednuo “PneumoLive: Post ATS\/ERS”.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Polverino F, Soriano JB: Eur Respir J 2020; 55: 1902457; doi: 10.1183\/13993003.02457-2019.<\/li>\n
  2. Kerstjens HAM, et al: Lancet Respiratory Medicine 2020; 10: P1000-P1012; doi: 10.1016\/S2213-2600(20)30190-9.<\/li>\n
  3. Chalmers JD, et al: Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2020; 2(4): 20-22 (publicado 2.12.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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