{"id":332201,"date":"2020-12-19T01:00:00","date_gmt":"2020-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-terapia-no-paciente-adulto\/"},"modified":"2020-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-19T00:00:00","slug":"a-terapia-no-paciente-adulto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-no-paciente-adulto\/","title":{"rendered":"A terapia no paciente adulto"},"content":{"rendered":"

As vasculites sist\u00e9micas s\u00e3o s\u00edndromes inflamat\u00f3rias dos vasos sangu\u00edneos, que podem causar um espectro muito amplo de sintomas dependendo do calibre do vaso afectado e da localiza\u00e7\u00e3o. Os vascul\u00eddios prim\u00e1rios mais comuns em adultos s\u00e3o descritos com as op\u00e7\u00f5es actuais de terapia medicamentosa.<\/strong><\/p>\n

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As vasculites sist\u00e9micas s\u00e3o s\u00edndromes inflamat\u00f3rias dos vasos sangu\u00edneos, que podem causar um espectro muito amplo de sintomas dependendo do calibre do vaso afectado e da localiza\u00e7\u00e3o. Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o, um ataque vascul\u00edtico de pequenos vasos, ou seja de capilares, arter\u00edolas e v\u00eanulas, pode manifestar-se, por exemplo, como p\u00farpura palp\u00e1vel da pele, glomerulonefrite necrotizante r\u00e1pida com insufici\u00eancia renal, hemorragias pulmonares, hemorragias nasais, esclerites ou como opacidade cerebral. Se as art\u00e9rias m\u00e9dias e grandes forem afectadas, ent\u00e3o existe o risco de enfartes de tecidos, aneurismas, hemorragias e tromboses. Embora tenham sido feitos progressos significativos no tratamento da vasculite sist\u00e9mica ao longo dos \u00faltimos 40 anos, a mortalidade continua a aumentar significativamente em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral [1]. Os vascul\u00eddios prim\u00e1rios mais comuns em adultos s\u00e3o descritos abaixo, juntamente com as op\u00e7\u00f5es actuais de terapia medicamentosa.<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o dos vascul\u00eddios sist\u00e9micos<\/h2>\n

O grupo de vascult\u00eddeos “prim\u00e1rios” sist\u00e9micos compreende s\u00edndromes independentes de doen\u00e7as “idiop\u00e1ticas”, enquanto que os vascult\u00eddeos “secund\u00e1rios” ocorrem em liga\u00e7\u00e3o com doen\u00e7as pr\u00e9-existentes. Exemplos de vasculites secund\u00e1rias s\u00e3o a vasculite crioglobulin\u00e9mica associada \u00e0 hepatite C e a vasculite na artrite reumat\u00f3ide seropositiva de longa data.<\/p>\n

A classifica\u00e7\u00e3o dos vascult\u00eddeos prim\u00e1rios sist\u00e9micos de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o Chapel-Hill \u00e9 baseada no calibre do recipiente afectado [2]. (Resumo1).<\/span> As vasculites de grandes vasos que afectam a aorta e\/ou os seus ramos incluem a arterite Takayasu, que ocorre principalmente em mulheres jovens asi\u00e1ticas, e a arterite de c\u00e9lulas gigantes (RZA; sin\u00f3nimo: arterite temporal), que normalmente n\u00e3o se manifesta antes dos 50 anos de idade. A s\u00edndrome de Kawasaki, que afecta as crian\u00e7as, e a muito rara panarterite nodosa afectam particularmente as art\u00e9rias de m\u00e9dia dimens\u00e3o. Os vascult\u00eddeos prim\u00e1rios dos pequenos vasos est\u00e3o divididos em dois grupos principais: Os ANCA (anticorpos anti-neutrof\u00edlicos citoplasm\u00e1ticos)-associados aos vascult\u00eddeos (AAV) e os ANCA-negativos vascult\u00eddeos. AAVs incluem granulomatose com poliangite (GPA; antiga doen\u00e7a de Wegener); poliangite microsc\u00f3pica (MPA); granulomatose eosinof\u00edlica com poliangite (EGPA; antiga s\u00edndrome de Churg-Strauss); e glomerulonefrite necrotizante focal (FNGN). Uma s\u00e9rie de vasculites mediadas por complexos imunol\u00f3gicos s\u00e3o atribu\u00eddas aos vasculites prim\u00e1rios prim\u00e1rios de pequenos vasos negativos ANCA, por exemplo a vasculite IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein), que ocorre principalmente em crian\u00e7as, e a vasculite crioglobulina essencial.<\/p>\n

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Os vascult\u00eddeos secund\u00e1rios afectam geralmente pequenos vasos (capilares, arter\u00edolas, v\u00eanulas) e, tal como os vascult\u00eddeos ANCA-negativos de pequenos vasos, s\u00e3o geralmente causados por complexos imunit\u00e1rios com activa\u00e7\u00e3o do sistema complemento. O tratamento da vasculite secund\u00e1ria est\u00e1 sempre relacionado com a doen\u00e7a subjacente e envolve muito frequentemente a utiliza\u00e7\u00e3o a curto prazo de doses mais elevadas de glicocortic\u00f3ides e, em alguns casos (por exemplo, a vasculite crioglobulina induzida por v\u00edrus), o esgotamento terap\u00eautico das c\u00e9lulas CD20+ B [3]. A doen\u00e7a de Beh\u00e7et ocupa uma certa posi\u00e7\u00e3o especial entre as s\u00edndromes de vasculite, na qual todos os calibres de vasos podem ser afectados.<\/p>\n

Em todos os vascul\u00edpedos, o primeiro objectivo do tratamento \u00e9 conseguir uma remiss\u00e3o cl\u00ednica t\u00e3o r\u00e1pida quanto poss\u00edvel, o que se chama indu\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o. Segue-se a fase de manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o, que pode durar v\u00e1rios anos, dependendo do tipo de vasculite.<\/p>\n

Arterite de c\u00e9lulas gigantes (RZA)<\/h2>\n

O RZA, tamb\u00e9m conhecido como arterite temporalis, \u00e9 a vasculite mais comum nas nossas latitudes e ocorre frequentemente ap\u00f3s os 60 anos de idade, e na grande maioria dos casos ap\u00f3s os 50 anos de idade. Afecta a aorta e as grandes e m\u00e9dias art\u00e9rias que dela se ramificam (Fig. 1)<\/span>. Os sintomas t\u00edpicos s\u00e3o dores de cabe\u00e7a novas, frequentemente “nevr\u00e1lgicas”, s\u00edndrome polimial\u00e9gica, sintomatologia B com queda de desempenho, exaust\u00e3o e suores nocturnos, sintomas de claudica\u00e7\u00e3o das extremidades, l\u00edngua e\/ou m\u00fasculos mastigat\u00f3rios, bem como dist\u00farbios visuais. O RZA \u00e9 temido principalmente por causa do perigo de cegueira aguda, que \u00e9 geralmente irrevers\u00edvel. Em termos laboratoriais, uma reac\u00e7\u00e3o de fase aguda pronunciada \u00e9 t\u00edpica – mas n\u00e3o obrigat\u00f3ria – com reac\u00e7\u00e3o de sedimenta\u00e7\u00e3o acentuadamente acelerada (BSR) e eleva\u00e7\u00e3o da prote\u00edna C-reactiva (CRP).<\/p>\n

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Os glicocortic\u00f3ides s\u00e3o os medicamentos de primeira linha para o RZA e normalmente resultam numa melhoria dram\u00e1tica dos sintomas subjectivos em 24 horas. Se houver suspeita de envolvimento ocular, por exemplo, no caso de perturba\u00e7\u00f5es transit\u00f3rias da acuidade visual, e cegueira potencial iminente, doses elevadas, por exemplo 1 g de metilprednisolona em tr\u00eas dias consecutivos, s\u00e3o administradas por via intravenosa. Nos outros casos, uma dose di\u00e1ria inicial de 40-60 mg \u00e9 suficiente. A dose \u00e9 ajustada de acordo com os valores da cl\u00ednica e do laborat\u00f3rio. Enquanto a dose de prednisona n\u00e3o puder ser reduzida abaixo de 20 mg\/dia, a profilaxia antibi\u00f3tica com sulfometoxazol-trimetoprim (por exemplo Cotrim-CT 800\/160 mg; Bactrim forte\u00ae<\/sup>) 3\u00d71\/semana deve ser administrada para prevenir infec\u00e7\u00f5es oportunistas, especialmente as causadas por Pneumocystis jirovecii.<\/p>\n

No passado, foram utilizadas doses de prednisona de 1 mg\/kg de peso corporal durante um ano inteiro no RZA, como noutras vasculites, com ocorr\u00eancia frequente de efeitos secund\u00e1rios graves. No entanto, com a ajuda de medicamentos b\u00e1sicos anti-reum\u00e1ticos com ester\u00f3ides (medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores de doen\u00e7as, DMARD), a dose de prednisona pode ser reduzida para abaixo da chamada dose limite de ester\u00f3ides de 7,5 mg de prednisona muito mais cedo. O metotrexato (MTX), em particular, provou ser um bom DMARD para o RZA. O in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o \u00e9 atrasado com o MTX, como com todos os DMARD, e ocorre aproximadamente 4-6 semanas ap\u00f3s atingir a dose efectiva.    <\/p>\n

O metotrexato deve ser sempre administrado parenteralmente, isto \u00e9, subcutaneamente (s.c.) uma vez por semana, para o tratamento de vasculites. Se bem tolerada, a dose pode ser aumentada para um m\u00e1ximo de 0,3 mg\/kgKG por semana. O BSR e o CRP tamb\u00e9m servem como valiosos biomarcadores de progress\u00e3o da actividade inflamat\u00f3ria em tratamento com prednisona e DMARD. Para reduzir os efeitos secund\u00e1rios t\u00f3xicos do MTX, o \u00e1cido f\u00f3lico, por exemplo 10 mg\/semana, deve ser sempre tomado concomitantemente no dia seguinte \u00e0 injec\u00e7\u00e3o do metotrexato. O MTX nunca deve ser combinado com sulfometoxazol-trimetoprim, caso contr\u00e1rio pode ocorrer uma severa mielossupress\u00e3o. Por conseguinte, s\u00f3 utilizamos MTX ap\u00f3s a dose de prednisona ter sido reduzida para menos de 20 mg\/dia.<\/p>\n

Antes de iniciar a terapia b\u00e1sica com MTX ou outros DMARD, deve ser realizada uma radiografia de t\u00f3rax para excluir infec\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica ou fibrose pulmonar, um hemograma diferencial, valores hep\u00e1ticos e renais, e testes serol\u00f3gicos para a hepatite B, hepatite C e VIH. Durante os primeiros 3 meses sob metotrexato, s\u00e3o recomendados controlos mensais dos valores hep\u00e1ticos e renais e do hemograma; depois disso, estes controlos podem ser efectuados a intervalos mais longos de 8 a 12 semanas, se necess\u00e1rio. Recomenda\u00e7\u00f5es detalhadas para a utiliza\u00e7\u00e3o de DMARD em doen\u00e7as reumatol\u00f3gicas podem ser encontradas nos portais de Internet das sociedades reumatol\u00f3gicas [p. ex. 4].<\/p>\n

Desde 2017 (zona UE) resp. 2018 (Su\u00ed\u00e7a), o receptor anti-interleucina-6 (anti-IL6R) de anticorpos tocilizumab (Actemra\u00ae<\/sup>) \u00e9 aprovado para o tratamento do RZA. Com tocilizumab, a dose de glicocortic\u00f3ides pode ser reduzida muito mais rapidamente, mesmo sem metotrexato, com bom sucesso cl\u00ednico [5,6]. A terapia com tocilizumab deve ser realizada durante pelo menos 1 ano, pois de outra forma as recidivas s\u00e3o frequentes [7]. O BSR e o CRP s\u00e3o suprimidos sob tocilizumab e, portanto, n\u00e3o s\u00e3o \u00fateis como par\u00e2metros de progress\u00e3o da actividade da doen\u00e7a. Dados recentes sugerem que a dose de glicocortic\u00f3ide sob tocilizumabe pode ser interrompida muito rapidamente, ou seja, dentro de algumas semanas [8]; no entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos antes de se poderem fazer recomenda\u00e7\u00f5es claras. Como os glicocortic\u00f3ides no RZA n\u00e3o podem actualmente ser reduzidos abaixo da dose limite durante um per\u00edodo de tempo mais longo (>3 meses), recomenda-se o r\u00e1pido in\u00edcio da terapia anti-reabsortiva, por exemplo com alendronato, para prevenir a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea adquirida com ester\u00f3ides ou a perda \u00f3ssea. de osteoporose.<\/p>\n

Arterite Takayasu (TA)<\/h2>\n

Semelhante ao RZA, TA afecta a aorta e as grandes art\u00e9rias que dela derivam. Ao contr\u00e1rio do RZA, esta vasculite ocorre em 80-90% dos casos em mulheres, com in\u00edcio entre os 10 e 40 anos de idade . A AT progride em epis\u00f3dios, e tipicamente manifesta-se com sintomas constitucionais, artralgias, e – caracteristicamente – dores de press\u00e3o carot\u00eddea marcadas (em 10-30%). No decurso da doen\u00e7a, pode ocorrer oclus\u00e3o vascular, hipertens\u00e3o renovascular grave, (Takayasu) retinopatia, e aneurismas da aorta com ou sem insufici\u00eancia da v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/p>\n

Quando a TA \u00e9 diagnosticada, os glicocortic\u00f3ides s\u00e3o utilizados em primeira inst\u00e2ncia. Os DMARD modificadores de ester\u00f3ides mais frequentemente utilizados em TA s\u00e3o o metotrexato s.c. (como no RZA) ou azatioprina p.o. (at\u00e9 2 mg\/kgKG). As alternativas s\u00e3o o micofenolato (1,5 g-3 g\/dia p.o.) e a leflunomida (20 mg\/dia p.o.). Em casos de intoler\u00e2ncia ao metotrexato ou DMARD oral, s\u00e3o utilizados casos resistentes e graves, bloqueadores TNFalpha- (por exemplo, etanercept ou infliximab) ou outros biol\u00f3gicos (por exemplo, tocilizumab, abatacept, ustekinu-mab), mas estes ainda n\u00e3o est\u00e3o aprovados para esta indica\u00e7\u00e3o [9].<\/p>\n

Vascul\u00eddios associados \u00e0 ANCA (AAV)<\/h2>\n

GPA (antiga doen\u00e7a de Wegener)<\/strong><\/p>\n

GPA \u00e9 a vasculite prim\u00e1ria mais comum nas nossas latitudes, com uma distribui\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero quase equilibrada e uma idade t\u00edpica de manifesta\u00e7\u00e3o entre 40-60 anos. Ano de vida. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre uma “fase inicial” n\u00e3o vascul\u00edtica e granulomatosa (localizada) e uma “fase de generaliza\u00e7\u00e3o” sist\u00e9mica e vascul\u00edtica, que pode ocorrer sequencialmente (fase inicial ‘<\/span> fase de generaliza\u00e7\u00e3o) ou simultaneamente. Embora exista hoje uma vasta gama de terapias eficazes para o tratamento da vasculite em pequenos vasos, o tratamento das manifesta\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias granulomatosas agressivas \u00e9 frequentemente um grande desafio [10,11].<\/p>\n

Fase inicial do AGP (AGP “localizado”). <\/em>A fase inicial da GPA manifesta-se tipicamente no ouvido, nariz e garganta e nas vias respirat\u00f3rias, por exemplo sob a forma de rinite borky hemorr\u00e1gica cr\u00f3nica, sinusite ou mastoidite resistente \u00e0 terapia. Num percurso agressivo, pode ocorrer um nariz de sela, devido \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o da cartilagem nasal el\u00e1stica, forma\u00e7\u00e3o de f\u00edstulas na \u00f3rbita ou em direc\u00e7\u00e3o \u00e0 face, granulomas retro-orbitais com direc\u00e7\u00e3o da vis\u00e3o prejudicada (diplopia), e paquimeningite granulomatosa (Fig. 2)<\/span>. Estes dois \u00faltimos devem-se provavelmente a uma inflama\u00e7\u00e3o granulomatosa originada pelos seios nasais por continuitatem [11]. ANCA com especificidade para proteinase-3 (PR3-ANCA) ou, mais raramente, mieloperoxidase (MPO-ANCA) s\u00e3o detect\u00e1veis em apenas cerca de 50% dos pacientes com GPA durante a fase inicial.<\/p>\n

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Para o tratamento da fase inicial “pura” sem vasculite sist\u00e9mica concomitante, s\u00e3o utilizadas diferentes combina\u00e7\u00f5es de medicamentos, dependendo da gravidade dos sintomas. Em casos mais leves, o sulfomethoxazol-trimetoprim (T\/S) \u00e9 utilizado com ou sem prednisona de baixa dose (10 mg\/dia). A utiliza\u00e7\u00e3o do T\/S remonta a uma observa\u00e7\u00e3o emp\u00edrica nos anos 70 por Richard Deremee na Mayo Clinic [12]. Nos anos 90, foi demonstrada uma associa\u00e7\u00e3o entre a coloniza\u00e7\u00e3o nasal cr\u00f3nica por Staphylococcus aureus e a actividade da doen\u00e7a na GPA [13]. Desde ent\u00e3o, o tratamento antibi\u00f3tico intra-nasal t\u00f3pico com mupirocina tamb\u00e9m tem sido utilizado, mas sem sucesso retumbante. Uma an\u00e1lise recente do microbioma endonasal na GPA mostrou uma associa\u00e7\u00e3o interessante da actividade da doen\u00e7a na GPA com Corynebacterium tuberculostearicum [14]. Este agente patog\u00e9nico \u00e9 um agente patog\u00e9nico importante em outras doen\u00e7as granulomatosas [15]. Corynebacterium tuberculostearicum \u00e9 resistente \u00e0 maioria dos antibi\u00f3ticos [16], o que pode explicar o sucesso moderado da T\/S e da mupirocina.<\/p>\n

No curso mais agressivo da fase inicial, o metotrexato (sempre sem T\/S, como de resto a toxicidade combinada da medula \u00f3ssea) \u00e9 utilizado principalmente em combina\u00e7\u00e3o com a prednisona. Em casos refract\u00e1rios, grandes granulomas pulmonares e tamb\u00e9m granulomas retro-orbitais, a terapia com anticorpos anti-CD20 (Rituximab) pode ser eficaz [17]. Os granulomas em GPA t\u00eam uma alta densidade de c\u00e9lulas CD20+ B e s\u00e3o vistos como um poss\u00edvel site de origem da produ\u00e7\u00e3o de ANCA [18,19]. Uma manifesta\u00e7\u00e3o particular da GPA durante a fase inicial \u00e9 a estenose traqueal inflamat\u00f3ria fibrosante com dispneia e estridor inspirat\u00f3rio, que pode requerer tratamento com infiltra\u00e7\u00e3o local de glicocortic\u00f3ides e dilata\u00e7\u00e3o por bal\u00e3o.<\/p>\n

Fase de Generalisaton do GPA (ANCA em >98%). <\/em>A vasculite sist\u00e9mica de pequenos vasos em GPA, na qual PR3-ANCA ou MPO-ANCA pode praticamente sempre ser detectada no soro, pode afectar todos os \u00f3rg\u00e3os. A infec\u00e7\u00e3o dos rins conduz tipicamente a uma r\u00e1pida glomerulonefrite “pauci-imune” (RPGN) progressiva e necrosante, que, se n\u00e3o for tratada, pode conduzir rapidamente a uma insufici\u00eancia renal grave que requer di\u00e1lise. A s\u00edndrome pulmonar, ou hipertens\u00e3o pulmonar, \u00e9 particularmente temida. a ocorr\u00eancia combinada de RPGN com alveolite hemorr\u00e1gica (Fig. 3), <\/span>que tem uma mortalidade elevada. Outras manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da fase de generaliza\u00e7\u00e3o s\u00e3o uma clara sintomatologia B, esclerose – t\u00edpica \u00e9 a dolorosa escleromal\u00e1cia nodular – que pode levar \u00e0 escleromal\u00e1cia, a mononeurite m\u00faltipla frequentemente muito dolorosa, encefalite com opacifica\u00e7\u00e3o, p\u00farpura palp\u00e1vel, e poliartrite n\u00e3oerosiva. Os seguintes princ\u00edpios de tratamento para GPA generalizada podem ser aplicados \u00e0 MPA e \u00e0 FNGN, e parcialmente \u00e0 EGPA.<\/p>\n

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Indu\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o em GPA generalizada. <\/em>Dependendo da gravidade da manifesta\u00e7\u00e3o, est\u00e3o dispon\u00edveis diferentes modos de ac\u00e7\u00e3o para induzir a remiss\u00e3o. A regra principal na GPA generalizada \u00e9 que a actividade inflamat\u00f3ria deve ser sempre controlada t\u00e3o r\u00e1pida e minuciosamente quanto poss\u00edvel.<\/p>\n

No caso de GPA sist\u00e9mica n\u00e3o-renal e de outro modo n\u00e3o amea\u00e7adora para os \u00f3rg\u00e3os, a terapia de indu\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o pode ser iniciada com metotrexato mais prednisona ou com pulsos intravenosos (i.v.) de ciclofosfamida (por exemplo, 4 pulsos de 10 mg\/kgKG cada um em intervalos de 3 semanas) mais prednisona, desde que seja poss\u00edvel monitorizar o progresso cl\u00ednico de perto pelo menos uma vez por semana. No caso de manifesta\u00e7\u00f5es renais e outras manifesta\u00e7\u00f5es amea\u00e7adoras para os \u00f3rg\u00e3os, al\u00e9m da prednisona, a ciclofosfamida \u00e9 utilizada principalmente por via oral (come\u00e7ando com 2 mg\/kgKG\/dia) ou como pulso i.v., ou rituximab (2 infus\u00f5es i.v. com 1g de rituximab cada uma em intervalos de 14 dias) em combina\u00e7\u00e3o com a prednisona. A escolha entre o tratamento oral mais intensivo com ciclofosfamida e a terapia de pulso requer sempre uma cuidadosa considera\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio por parte do especialista experiente com a mesma. Sob ciclofosfamida, os leuc\u00f3citos em particular, e especialmente os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos, que s\u00e3o tipicamente aumentados significativamente na vasculite GPA activa, devem ser determinados regularmente. Os leuc\u00f3citos devem atingir nadir dentro de 8-10 dias sob ciclofosfamida, o que deve ser sempre determinado. Se os leuc\u00f3citos n\u00e3o ca\u00edrem, ent\u00e3o isto indica actividade persistente da doen\u00e7a, o que pode exigir o aumento da dose “adaptada aos leuc\u00f3citos” para 2,5-3 mg\/kgKG. Sob ciclofosfamida, podem ocorrer infec\u00e7\u00f5es oportunistas graves logo ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia, quando ocorre leucopenia, especialmente a reactiva\u00e7\u00e3o do citomegalov\u00edrus (CMV). Os efeitos secund\u00e1rios t\u00f3xicos t\u00edpicos da bexiga relacionados com a dose s\u00e3o cistite hemorr\u00e1gica e carcinomas da bexiga, que ocorrem ap\u00f3s uma dose cumulativa de pelo menos 25 g (e uma m\u00e9dia de 100 g) de ciclofosfamida [20], bem como s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica (MDS). A probabilidade de complica\u00e7\u00f5es vesicais pode ser reduzida por uma boa hidrata\u00e7\u00e3o durante todo o per\u00edodo de tratamento e pelo uso adicional de Mesna (Uromitexan), que liga e neutraliza a acrole\u00edna do metabolito da ciclofosfamida.<\/p>\n

O esgotamento duradouro das c\u00e9lulas B com imunodefici\u00eancia humoral secund\u00e1ria e infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias graves frequentes podem ocorrer com rituximab, especialmente em doentes que tenham recebido previamente ciclofosfamida [21].<\/p>\n

Em cursos particularmente severos e\/ou refract\u00e1rios de GPA sist\u00e9mica, s\u00e3o por vezes utilizadas medidas e f\u00e1rmacos adicionais, incluindo plasmaferese, administra\u00e7\u00e3o de imunoglobulina intravenosa, micofenolato mofetil (MMF), o anticorpo anti-CD52 alemtuzumab, a globulina anti-tim\u00f3citos, a 15-deoxi-spergualina – um inibidor da diferencia\u00e7\u00e3o celular – e o transplante de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas. O sucesso destes tratamentos intensificados n\u00e3o est\u00e1 bem estabelecido e a sua utiliza\u00e7\u00e3o deve ser restrita a centros experientes.<\/p>\n

Um novo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o muito promissor para o tratamento de GPA generalizada, bem como de outros AAV, \u00e9 a inibi\u00e7\u00e3o do sistema complemento. Avacopan, um antagonista oral do receptor C5a, mostrou resultados muito promissores nos ensaios da fase 3, pelo que a probabilidade de aprova\u00e7\u00e3o num futuro pr\u00f3ximo \u00e9 elevada. Nos doentes com GPA generalizada que receberam Avacopan para al\u00e9m da terapia padr\u00e3o (com ciclofosfamida ou rituximab), os glicocortic\u00f3ides poderiam ser descontinuados muito rapidamente. Curiosamente, a fun\u00e7\u00e3o renal em doentes tratados com Avacopan mostrou uma melhoria cont\u00ednua durante o per\u00edodo de tratamento de 52 semanas [22].<\/p>\n

Um medicamento existente para inibir o sistema complemento \u00e9 o anti-C5 anticorpo eculizumab (Soliris\u00ae<\/sup>), que tem sido utilizado esporadicamente para a progress\u00e3o agressiva do AAV [por exemplo 24]. Um ensaio de fase 2 de eculizumabe em ANCA vasculite foi infelizmente retirado antes da inscri\u00e7\u00e3o dos pacientes (NCT01275287). Outro medicamento, o Iptacopan (LNP023), que inibe a activa\u00e7\u00e3o eficiente do sistema complemento atrav\u00e9s do factor B, recebeu recentemente aprova\u00e7\u00e3o para o tratamento da glomerulopatia C3 (C3G), e \u00e9 bem poss\u00edvel que este medicamento tamb\u00e9m venha a ser utilizado em AAV no futuro.<\/p>\n

Manuten\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o em AGP generalizada. <\/em>Ap\u00f3s a remiss\u00e3o cl\u00ednica ter sido alcan\u00e7ada, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o deve salvaguardar a actividade inflamat\u00f3ria da AAV mesmo com pequenas doses de prednisona ou mesmo sem glucocorticoides concomitantes. Desde 1995, o Grupo Europeu de Estudos sobre Vasculite (EUVAS) tem conduzido um grande n\u00famero de estudos de interven\u00e7\u00e3o cl\u00ednica na AAV. MTX, azatioprina ou rituximab s\u00e3o recomendados para manter a remiss\u00e3o em GPA e outros AAV. O Rituximab \u00e9 possivelmente a droga mais eficaz dos tr\u00eas, embora a dosagem e intervalo de dose \u00f3ptimos do rituximab em AAV ainda esteja em discuss\u00e3o. Alguns peritos recomendam um intervalo fixo de 6 meses de 1g de rituximab [24], enquanto um estudo comparativo franc\u00eas de rituximab contra a azatioprina mostrou bons resultados para um intervalo de 6-12 meses com doses de 500mg [25]. Com rituximab, como com ciclofosfamida, os n\u00edveis de PR3 ou MPO-ANCA caem abaixo do limite de detec\u00e7\u00e3o na maioria dos casos, correlacionando-se com a remiss\u00e3o cl\u00ednica da vasculite. Nestes pacientes, na nossa experi\u00eancia, o intervalo rituximab pode ser ajustado ao ressalto em t\u00edtulos ANCA, prolongando o intervalo para mais de 12 meses em alguns casos.<\/p>\n

Outros AAV (MPA, FNGN, EGPA)<\/h2>\n

MPA e FNGN<\/strong><\/p>\n

Ao contr\u00e1rio do GPA, os granulomas n\u00e3o ocorrem em MPA e FNGN. Estas AAV s\u00e3o ligeiramente mais frequentemente associadas \u00e0 MPO-ANCA do que \u00e0 PR3-ANCA, mas isto n\u00e3o importa para o tratamento. Ambas as AAV manifestam-se tipicamente como “pauci-imune”, glomerulonefrite progressiva r\u00e1pida (RPGN). O termo “pauci-imune” refere-se \u00e0 fraca detectabilidade dos dep\u00f3sitos de imunoglobulina no exame imuno-histoqu\u00edmico das bi\u00f3psias renais. Outras manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da MPA s\u00e3o a mononeurite m\u00faltipla dolorosa e a alveolite, que podem levar \u00e0 fibrose pulmonar com um aumento significativo da mortalidade em cerca de um ter\u00e7o dos doentes [26]. O tratamento de MPA e FNGN \u00e9 an\u00e1logo aos princ\u00edpios de tratamento acima descritos para GPA generalizado.<\/p>\n

EGPA (anteriormente: s\u00edndrome de Churg-Strauss\/vasculite)<\/strong><\/p>\n

A EGPA pode ser descrita como a “contraparte at\u00f3pica” da GPA. Ocorre em doentes com sintomas at\u00f3picos que est\u00e3o presentes h\u00e1 anos a d\u00e9cadas, especialmente asma e\/ou pansinusite cr\u00f3nica (Fig. 4)<\/span> com p\u00f3lipos nasais. Durante a fase inicial da EGPA, o granuloma \u00e9 encontrado no tecido afectado, semelhante \u00e0 GPA. Em contraste com a GPA, contudo, estes granulomas n\u00e3o s\u00e3o densamente intercalados com granul\u00f3citos neutr\u00f3filos, mas com granul\u00f3citos eosin\u00f3filos. No sangue perif\u00e9rico dos doentes com EGPA, \u00e9 encontrada uma eosinofilia de forma an\u00e1loga. A EGPA difere clinicamente da GPA em aspectos importantes. A ocorr\u00eancia de RPGN \u00e9 com aproximadamente 15-20% mais rara do que com a GPA [27], mas como com a GPA estritamente associada com a presen\u00e7a de ANCA. As manifesta\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas, especialmente uma mononeurite multiplex frequentemente muito dolorosa [28], ocorrem em mais de metade dos pacientes. As manifesta\u00e7\u00f5es mais temidas da EGPA s\u00e3o as manifesta\u00e7\u00f5es card\u00edacas, por exemplo, vasculite das art\u00e9rias coron\u00e1rias, que ocorrem em cerca de 40% dos doentes e s\u00e3o a causa mais comum de morte na EGPA [29,30].<\/p>\n

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A terapia da EGPA \u00e9 muito semelhante \u00e0 da GPA generalizada, e os medicamentos mais comuns na EGPA, como na GPA, s\u00e3o glucocortic\u00f3ides, MTX, ciclofosfamida e rituximab. As altas doses de glucocorticoides causam muito rapidamente uma queda dr\u00e1stica dos eosin\u00f3filos e uma melhoria cl\u00ednica. No entanto, tal como com a GPA, a terapia com ester\u00f3ides deve ser reduzida rapidamente e para a dose limite de prednisona no prazo de 3 meses para reduzir o risco de infec\u00e7\u00f5es graves das vias a\u00e9reas. No caso de EGPA recorrente ou resistente \u00e0 terapia, est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis interferon-alpha (3\u00d7\/semana a administra\u00e7\u00e3o di\u00e1ria s.c.) e o anticorpo anti-IL5 mepolizumab (Nucala\u00ae<\/sup>, 300 mg s.c. a cada 4 semanas), que tamb\u00e9m \u00e9 aprovado para esta indica\u00e7\u00e3o. Com uma terapia eficaz, a eosinofilia deve desaparecer e o t\u00edtulo de ANCA deve cair.<\/p>\n

Vasculite em pequenos vasos n\u00e3o associados \u00e0ANCA<\/h2>\n

Vasculite crioglobulin\u00e9mica essencial<\/strong><\/p>\n

Esta vasculite de pequeno vaso \u00e9 causada pela activa\u00e7\u00e3o in situ da cascata complementar nas paredes do vaso ap\u00f3s a deposi\u00e7\u00e3o de crioglobulinas de tipo II (menos comumente de tipo III). Manifesta-se principalmente na pele com vasculite urticaria ou p\u00farpura palp\u00e1vel (Fig. 5) <\/span>. O envolvimento renal apresenta-se normalmente com complexo imunit\u00e1rio semelhante ao l\u00fapus e glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por complementos. Outros sintomas t\u00edpicos s\u00e3o mialgias e artralgias, bem como a polineuropatia. Durante as reca\u00eddas, os complementos C4 (“sempre”) e C3 (“frequentemente”) s\u00e3o reduzidos no soro.<\/p>\n

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A terapia come\u00e7a com glicocortic\u00f3ides e \u00e9 complementada com DMARD (MTX ou azatioprina), se necess\u00e1rio. Nos casos refract\u00e1rios, o rituximab demonstrou ser muito eficaz e, nos casos agudos graves com grave envolvimento renal, \u00e9 utilizada a ciclofosfamida [31].<\/p>\n

Mais comuns que a vasculite crioglobulina\u00e9mica essencial, na qual a etiologia \u00e9 por defini\u00e7\u00e3o desconhecida, s\u00e3o a vasculite crioglobulina\u00e9mica associada ao HCV (crioglobulinas tipo II ou tipo III no soro) e epis\u00f3dios de vasculite crioglobulina\u00e9mica na neoplasia das c\u00e9lulas B (crioglobulinas tipo I ou tipo III). Aqui, o tratamento da doen\u00e7a subjacente est\u00e1 principalmente em primeiro plano, bem como o tratamento de esgotamento das c\u00e9lulas B com rituximab em casos graves.<\/p>\n

Vasculite leucocitoc\u00edtica<\/strong><\/p>\n

Normalmente, a vasculite leucocitoc\u00edtica mediada por complexos imunit\u00e1rios est\u00e1 estritamente confinada aos capilares e v\u00eanulas da derme e manifesta-se com p\u00farpura pruriginosa a p\u00farpura dolorosa palp\u00e1vel das extremidades inferiores. Se outros \u00f3rg\u00e3os forem afectados para al\u00e9m da pele, deve sempre procurar-se outra vasculite prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria de pequenos vasos. Vasculite leucocitoc\u00edtica confinada \u00e0 pele. \u00e9 frequentemente auto-limitada; no entanto, tamb\u00e9m podem ocorrer cursos severos recorrentes ou cr\u00f3nicos, que s\u00e3o tratados com glucocortic\u00f3ides e, se necess\u00e1rio, com v\u00e1rios DMARD; em casos particularmente severos, tamb\u00e9m com ciclofosfamida.<\/p>\n

Outras vasculites “idiop\u00e1ticas” (e portanto “prim\u00e1rias”) de pequenos vasos do adulto s\u00e3o vasculites hipocomplementais hipocomplementais urtic\u00e1rias (HUV), vasculites IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein) e vasculites anti-GBM (GBM, membrana glomerular basal). A terapia destes vascult\u00eddeos corresponde em grande parte aos princ\u00edpios acima descritos para outros vascult\u00eddeos de pequenos vasos.<\/p>\n

Doen\u00e7a de Beh\u00e7et<\/strong><\/p>\n

A doen\u00e7a de Beh\u00e7et caracteriza-se por um amplo espectro cl\u00ednico e por um curso de reca\u00edda. A vasculite na doen\u00e7a de Beh\u00e7et pode afectar os vasos arteriais e\/ou venosos de todos os calibres. A vasculite das art\u00e9rias pulmonares com forma\u00e7\u00e3o consecutiva de aneurisma e ruptura no tecido pulmonar \u00e9 a causa directa mais comum de morte. As complica\u00e7\u00f5es graves s\u00e3o tamb\u00e9m causadas por trombose venosa inflamat\u00f3ria, envolvimento card\u00edaco e cerebral.<\/p>\n

A doen\u00e7a de Beh\u00e7et tem algumas semelhan\u00e7as cl\u00ednicas impressionantes com a doen\u00e7a de Crohn, tais como a presen\u00e7a de colite, forma\u00e7\u00f5es enterocol\u00edticas e f\u00edstulas perianais, afetas mucocut\u00e2neas, artrites, eritema nodoso e uve\u00edteos. A terapia das manifesta\u00e7\u00f5es gastrointestinais na doen\u00e7a de Beh\u00e7et reflecte isto: para al\u00e9m dos glicocortic\u00f3ides, \u00e1cido 5-aminosalic\u00edlico (5-ASA), azatioprina e, se houver uma resposta insuficiente, s\u00e3o utilizados bloqueadores de TNFalpha. Dependendo da gravidade, ester\u00f3ides t\u00f3picos, colchicina ou o inibidor de fosfodiesterase-4 apremilast (Otezla\u00ae<\/sup>), aprovado para este fim, podem ser utilizados para a terapia de aphthae mucocutaneous. No envolvimento ocular agudo, os glicocortic\u00f3ides sist\u00e9micos (por exemplo 1g de metilprednisolona i.v. para a uve\u00edte hypopyon) s\u00e3o recomendados principalmente, sempre em combina\u00e7\u00e3o com um DMARD, em primeiro lugar a ciclosporina A ou azatioprina, ou com interferon-alfa ou um bloqueador TNFalpha (infliximab ou adalimumab) [32]. Para o envolvimento vascul\u00edtico das art\u00e9rias pulmonares, os glucocorticoides de alta dose em combina\u00e7\u00e3o com a ciclofosfamida ou bloqueadores de TNFalpha s\u00e3o eficazes. As interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o medicamentosas s\u00e3o tamb\u00e9m utilizadas para a doen\u00e7a grave de Beh\u00e7et. Quando h\u00e1 uma amea\u00e7a de hemorragia de um grande aneurisma de art\u00e9ria pulmonar, o tratamento de emboliza\u00e7\u00e3o \u00e9 principalmente recomendado em vez da revis\u00e3o de vasos cir\u00fargicos tor\u00e1cicos abertos. Em caso de hemorragia gastrointestinal grave, perfura\u00e7\u00e3o intestinal iminente ou estrangulamentos intestinais, os pacientes devem ser submetidos a uma cirurgia de emerg\u00eancia.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Em todos os vascul\u00edpedos, o primeiro objectivo do tratamento \u00e9 alcan\u00e7ar uma remiss\u00e3o cl\u00ednica t\u00e3o completa quanto poss\u00edvel. Segue-se a fase de manuten\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o, que pode durar v\u00e1rios anos.<\/li>\n
  • O MTX nunca deve ser combinado com sulfometoxazol-trimetoprim no tratamento da RZA, caso contr\u00e1rio pode ocorrer uma mielossupress\u00e3o severa.<\/li>\n
  • Um novo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o promissor para o tratamento da APG generalizada, bem como de outras AAV, \u00e9 a inibi\u00e7\u00e3o do sistema complemento.<\/li>\n
  • A vasculite sist\u00e9mica de pequenos vasos em GPA pode afectar todos os \u00f3rg\u00e3os. A infec\u00e7\u00e3o dos rins conduz tipicamente a uma glomerulonefrite “pauci-imune” (RPGN) progressiva e necrosante r\u00e1pida, que pode levar a uma insufici\u00eancia renal grave se n\u00e3o for tratada.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

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       <\/p>\n

      InFo DOR & GERIATURA 2020; 2(2): 12-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As vasculites sist\u00e9micas s\u00e3o s\u00edndromes inflamat\u00f3rias dos vasos sangu\u00edneos, que podem causar um espectro muito amplo de sintomas dependendo do calibre do vaso afectado e da localiza\u00e7\u00e3o. Os vascul\u00eddios prim\u00e1rios…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102901,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Vascul\u00eddios sist\u00e9micos","footnotes":""},"category":[11350,11367,11356,11524,11305,11426,11547,11496,11551],"tags":[22728,22734,22738,22736,22733,22730,22737,22735],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332201","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-nefrologia-pt-pt","category-pneumologia-pt-pt","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-aav-pt-pt","tag-arterite-de-celulas-gigantes","tag-arterite-takayasu","tag-classificacao-do-monte-da-capela","tag-doenca-de-behcet","tag-rza-pt-pt","tag-vasculidios-associados-a-anca","tag-vasculidios-sistemicos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 03:57:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":332185,"slug":"terapia-en-el-paciente-adulto","post_title":"Terapia en el paciente adulto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-en-el-paciente-adulto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332201","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332201"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332201\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102901"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332201"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332201"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332201"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332201"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}