{"id":332281,"date":"2020-12-10T00:10:00","date_gmt":"2020-12-09T23:10:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sra-cov-2-e-a-coagulopatia-uma-perspectiva-suica\/"},"modified":"2020-12-10T00:10:00","modified_gmt":"2020-12-09T23:10:00","slug":"sra-cov-2-e-a-coagulopatia-uma-perspectiva-suica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sra-cov-2-e-a-coagulopatia-uma-perspectiva-suica\/","title":{"rendered":"SRA-CoV-2 e a coagulopatia: Uma perspectiva su\u00ed\u00e7a"},"content":{"rendered":"

No \u00e2mbito do programa deste ano Congresso Su\u00ed\u00e7o de Oncologia e Hematologia (SOHC), <\/em>que teve lugar praticamente pela primeira vez de 18 a 21 de Novembro, o PD Dr. Bernhard Gerber, M\u00e9dico Chefe de Hematologia do Hospital Regional de Bellinzona, apresentou experi\u00eancias e descobertas no tratamento da coagulopatia na COVID-19. Da linha da frente, ele relatou a situa\u00e7\u00e3o no Ticino, op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e estudos actuais.<\/strong><\/p>\n

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Sendo um cant\u00e3o de l\u00edngua italiana com proximidade geogr\u00e1fica a Bergamo, o Ticino foi particularmente atingido durante a primeira vaga da pandemia de Corona, em Mar\u00e7o. Para al\u00e9m do elevado n\u00famero de casos, que colocou grandes desafios aos m\u00e9dicos e enfermeiros, houve o facto de quase metade de todas as pessoas que trabalham nas profiss\u00f5es da sa\u00fade serem provenientes de pa\u00edses estrangeiros pr\u00f3ximos e muitos deles s\u00e3o trabalhadores fronteiri\u00e7os. Ainda hoje, s\u00e3o relatados mais resultados positivos de testes no Ticino do que na Su\u00ed\u00e7a de l\u00edngua alem\u00e3 [1]. Em particular, \u00e9 not\u00e1vel que do outro lado do Gotardo, um n\u00famero desproporcionalmente maior de pessoas mais velhas est\u00e1 infectado com o v\u00edrus. No Ticino, por exemplo, as pessoas com mais de 70 anos representam pouco menos de um quarto de todas as pessoas afectadas, em compara\u00e7\u00e3o com 13% na Su\u00ed\u00e7a como um todo – um factor importante quando se considera que tanto a idade como a fragilidade t\u00eam uma influ\u00eancia significativa na taxa de mortalidade. No meio da situa\u00e7\u00e3o cr\u00edtica estava e est\u00e1 o Dr. Gerber, que agora falou sobre as suas impress\u00f5es e deu uma vis\u00e3o do trabalho cient\u00edfico da coagulopatia desencadeada pela SRA-CoV-2.<\/p>\n

COVID-19: N\u00e3o \u00e9 apenas uma doen\u00e7a pulmonar<\/h2>\n

Como chefe de hematologia no Hospital Bellinzona, o Dr Gerber lembra-se bem do dia em que foi contactado pelo Professor Casini de Genebra sobre uma poss\u00edvel liga\u00e7\u00e3o entre as infec\u00e7\u00f5es por SRA-CoV-2 e o aumento do n\u00famero de tromboses. Era 25 de Mar\u00e7o de 2020. At\u00e9 este ponto, n\u00e3o tinha notado qualquer aumento do risco de trombose em doentes com COVID-19. O que se seguiu, por\u00e9m, foi uma inunda\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00e3o sobre a coagulopatia associada ao v\u00edrus que inundou os meios de comunica\u00e7\u00e3o social em particular. Os dados fi\u00e1veis do lado cient\u00edfico, por outro lado, tinham sido escassos. Nesta situa\u00e7\u00e3o extremamente pouco clara, v\u00e1rios peritos italianos e su\u00ed\u00e7os decidiram conjuntamente integrar a profilaxia da trombose na terapia a partir de Abril. Especialmente em doentes hospitalizados, foi utilizada enoxaparina e a progress\u00e3o do D-d\u00edmero foi acompanhada de perto. Um r\u00e1pido aumento de D-dimers no laborat\u00f3rio foi considerado uma indica\u00e7\u00e3o para uma dose mais elevada de tratamento antitromb\u00f3tico. A tromboprofilaxia tamb\u00e9m foi considerada para pacientes externos.<\/p>\n

A an\u00e1lise desta primeira terapia hematol\u00f3gica para doentes com COVID-19 mostrou que entre os 270 pacientes tratados, n\u00e3o houve nenhuma coagulopatia intravascular disseminada ou trombocitopenia induzida por heparina, mas 14 pessoas sofreram hemorragias graves e 3 morreram mesmo de perda de sangue. O Dr Gerber considera o padr\u00e3o de hemorragias, que ocorreram quase exclusivamente retroperitoneal ou muscularmente e ap\u00f3s mais de duas semanas de hospitaliza\u00e7\u00e3o, excepcional. Um exame mais atento dos dados das unidades de cuidados intensivos revelou tamb\u00e9m que embora a incid\u00eancia de trombose venosa profunda tenha diminu\u00eddo com a anticoagula\u00e7\u00e3o, muitos pacientes ainda sofriam de trombose associada a cateteres, especialmente da veia jugular. Al\u00e9m disso, ocorreram mais hemorragias sob uma dose terap\u00eautica mais elevada de anticoagula\u00e7\u00e3o e com inibi\u00e7\u00e3o adicional da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria.<\/p>\n

Ap\u00f3s o primeiro uso de anticoagulantes no tratamento de doentes com COVID-19 na Su\u00ed\u00e7a, os m\u00e9dicos viram-se agora confrontados com a situa\u00e7\u00e3o no Ver\u00e3o passado de que a anticoagula\u00e7\u00e3o em doses terap\u00eauticas parecia causar um risco demasiado elevado de hemorragia. Por outro lado, houve um grande grito por uma terapia adequada de coagulopatia. Como compromisso, a anticoagula\u00e7\u00e3o em dose m\u00e9dia ou alta profil\u00e1ctica durante n\u00e3o mais de dez dias foi utilizada em doentes hospitalizados sempre que poss\u00edvel.<\/p>\n

SRA-CoV-2 e os anticorpos antifosfol\u00edpidos<\/h2>\n

Para lan\u00e7ar alguma luz sobre o que ainda \u00e9 uma situa\u00e7\u00e3o relativamente pouco clara, o Dr. Gerber e os seus colegas n\u00e3o s\u00f3 investigaram os benef\u00edcios e riscos da anticoagula\u00e7\u00e3o, como tamb\u00e9m tentaram compreender patomecanismos relevantes. Foi aqui que os anticorpos antifosfol\u00edpidos (aPL AK) entraram em ac\u00e7\u00e3o. Assim – com base numa publica\u00e7\u00e3o no New England Journal of Medicine <\/em>com apenas tr\u00eas pacientes – 157 pessoas afectadas do hospital Ticino La Carit\u00e0 foram sistematicamente examinadas para detec\u00e7\u00e3o de l\u00fapus anticoagulante e aPL AK (2). Enquanto o anticoagulante l\u00fapus foi detectado em 41,6% dos doentes, cerca de 15% testaram positivo para anticorpos aPL. Ap\u00f3s tr\u00eas meses, teve lugar um primeiro seguimento. Os dados recolhidos ainda est\u00e3o a ser analisados, mas a raz\u00e3o l\u00fapus anti-oagulante parece diminuir com o tempo, enquanto que o t\u00edtulo AK aPL foi est\u00e1vel ou ligeiramente crescente nas primeiras an\u00e1lises.<\/p>\n

Anticoagula\u00e7\u00e3o, sim ou n\u00e3o?<\/h2>\n

Independentemente da causa, os dados de Lausanne mostram que ap\u00f3s a introdu\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o em doentes hospitalizados com COVID-19, a taxa de eventos tromboemb\u00f3licos diminuiu significativamente, de 7,7 para 3,4 por 1000 doentes por dia. A situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 ainda mais clara se se olhar para a situa\u00e7\u00e3o dos doentes que recebem cuidados intensivos isoladamente. Por exemplo, a taxa de eventos tromboemb\u00f3licos neste grupo de doentes diminuiu de 18,5 por 1000 dias de doentes em Mar\u00e7o para 4,9 por 1000 dias de doentes em Abril. Entre os pacientes ambulat\u00f3rios, a anticoagula\u00e7\u00e3o recentemente introduzida apenas reduziu a taxa de incidentes de 6,8 para 5,2 por 100 apresenta\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Para al\u00e9m destes dados impressionantes, ainda n\u00e3o publicados, o Dr Gerber tamb\u00e9m apresentou resultados de estudos promissores sobre o valor dos d-dimers no diagn\u00f3stico. Assim, valores inferiores a 2000 ng\/ml mostraram um valor preditivo negativo de 100% para o tromboembolismo venoso e um aumento correspondente foi um preditor extremamente bom para o diagn\u00f3stico iminente de um evento. Normalmente, os d\u00edmeros D ergueram-se lentamente cerca de cinco dias antes do diagn\u00f3stico por imagem.<\/p>\n

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Nova vaga, novas recomenda\u00e7\u00f5es, novos estudos<\/h2>\n

Com as descobertas do Ticino e do Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) <\/em>, e tendo em conta a literatura actual, o Dr Gerber apresentou tamb\u00e9m novas recomenda\u00e7\u00f5es para a anticoagula\u00e7\u00e3o da nova onda COVID-19 (tab. 1) <\/span>. Estes prev\u00eaem uma terapia adaptada aos n\u00edveis de D-d\u00edmeros para pacientes hospitalizados. Sublinhou repetidamente que uma dose altamente profil\u00e1ctica deve ser reduzida a uma dose profil\u00e1ctica regular ap\u00f3s dez dias no m\u00e1ximo, se poss\u00edvel, para evitar complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas.<\/p>\n

Est\u00e3o tamb\u00e9m em curso dois ensaios cl\u00ednicos, que visam caracterizar com maior precis\u00e3o a coagulopatia e a sua terapia \u00f3ptima. Por um lado, o Ensaio COVID-HEP de Genebra compara a tromboprofilaxia com a anticoagula\u00e7\u00e3o terap\u00eautica em doentes hospitalizados. Por outro lado, o Julgamento OVID de Zurique est\u00e1 a investigar o benef\u00edcio da tromboprofilaxia em 1000 pacientes externos. Com novas descobertas, as recomenda\u00e7\u00f5es ir\u00e3o certamente sofrer tamb\u00e9m algumas altera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Fonte: Congresso Su\u00ed\u00e7o de Oncologia e Hematologia 18-21.11.2020, Sess\u00e3o On Demand “COVID-19 e Hemostasia – experi\u00eancia su\u00ed\u00e7a: APL, hemorragia, trombose e tromboprofilaxia”, PD Dr. Bernhard Gerber, M\u00e9dico S\u00eanior de Hematologia do Hospital Regional Bellinzona, publicado online 9.11.2020<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica FOPH: Covid-19 Su\u00ed\u00e7a: Informa\u00e7\u00e3o sobre a situa\u00e7\u00e3o actual, a partir de 13 de Novembro de 2020. www.covid19.admin.ch\/de (\u00faltimo acesso em 14.11.2020)<\/li>\n
  2. Zhang Y, et al: Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): e38.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 34-35 (publicado 10.12.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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