{"id":332302,"date":"2020-11-22T13:00:00","date_gmt":"2020-11-22T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-novos-diagnosticos-baseados-no-fenotipo-provaram-o-seu-valor\/"},"modified":"2020-11-22T13:00:00","modified_gmt":"2020-11-22T12:00:00","slug":"os-novos-diagnosticos-baseados-no-fenotipo-provaram-o-seu-valor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-novos-diagnosticos-baseados-no-fenotipo-provaram-o-seu-valor\/","title":{"rendered":"Os novos diagn\u00f3sticos baseados no fen\u00f3tipo provaram o seu valor"},"content":{"rendered":"

Uma actualiza\u00e7\u00e3o do painel da ROSCO avaliou o novo sistema de classifica\u00e7\u00e3o e actualizou as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento baseadas em provas. Uma estrat\u00e9gia de tratamento orientada para os sintomas tem provado ser bem sucedida na pr\u00e1tica. No que diz respeito \u00e0s correla\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas, h\u00e1 algumas novas descobertas interessantes.<\/strong><\/p>\n

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Os sintomas caracter\u00edsticos da ros\u00e1cea manifestam-se predominantemente centrofacialmente, afectando particularmente a testa, nariz, queixo e bochechas. A classifica\u00e7\u00e3o de subtipo anteriormente utilizada (eritemato-teleo-teleo-giect\u00e1sica, papulopustulosa, f\u00edtmatosa, ros\u00e1cea ocular) foi substitu\u00edda em 2017 por um diagn\u00f3stico baseado no fen\u00f3tipo [1\u20133]. Numa actualiza\u00e7\u00e3o publicada no British Journal of Dermatology em 2020, o painel internacional respons\u00e1vel da ROSCO (Rosacea COsensus) confirmou a adequa\u00e7\u00e3o da nova classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica [3]. Esta altera\u00e7\u00e3o na classifica\u00e7\u00e3o baseia-se na constata\u00e7\u00e3o de que a classifica\u00e7\u00e3o do subtipo anterior n\u00e3o reflecte suficientemente as manifesta\u00e7\u00f5es observadas na pr\u00e1tica, pois na realidade os sintomas sobrep\u00f5em-se frequentemente e as transi\u00e7\u00f5es s\u00e3o fluidas. Por conseguinte, o tratamento deve ser principalmente orientado para os sintomas da doen\u00e7a. Os principais sintomas incluem ruboriza\u00e7\u00e3o, eritema persistente, telangiectasia, p\u00e1pulas com\/sem p\u00fastulas, altera\u00e7\u00f5es f\u00edtmicas da pele e manifesta\u00e7\u00f5es oculares [4] (Tab. 1)<\/strong>. Queimadura, picadas, sensa\u00e7\u00e3o de pele seca e edema circunscrito ou difuso s\u00e3o considerados crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico secund\u00e1rios. O principal objectivo da terapia adequada da ros\u00e1cea \u00e9 aliviar significativamente estas manifesta\u00e7\u00f5es e sintomas cl\u00ednicos. Dependendo da gravidade dos sintomas, diferentes subst\u00e2ncias activas podem ser utilizadas e combinadas umas com as outras.<\/p>\n

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Predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica e pept\u00eddeos antimicrobianos<\/h2>\n

De acordo com o entendimento actual, a ros\u00e1cea \u00e9 uma doen\u00e7a multifactorial com predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. H\u00e1 v\u00e1rias descobertas emp\u00edricas recentes que apoiam esta tese. Estudos com g\u00e9meos mostram pelo menos 50% de determina\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica na ocorr\u00eancia da doen\u00e7a [5]. Os restantes 50% s\u00e3o devidos a factores ambientais, tais como radia\u00e7\u00e3o UV, temperatura (calor extremo, frio), alimentos picantes, bebidas alco\u00f3licas e actividade f\u00edsica [5]. Num estudo de associa\u00e7\u00e3o em grande escala de genoma com dados de 22 952 indiv\u00edduos (2618 doentes com ros\u00e1cea e 20 334 controlos), foram identificados dois polimorfismos de nucle\u00f3tidos \u00fanicos (SNPs) associados \u00e0 ros\u00e1cea [6]. Patofisiologicamente, a desregula\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio inato e adaptativo, mecanismos neuroinflamat\u00f3rios, radia\u00e7\u00e3o ultravioleta (UV), respostas inflamat\u00f3rias locais a microrganismos cut\u00e2neos, bem como altera\u00e7\u00f5es na regula\u00e7\u00e3o vascular e linf\u00e1tica parecem desempenhar um papel [7]. O sistema imunit\u00e1rio inato segrega os pept\u00eddeos antimicrobianos nas interfaces do organismo para defesa n\u00e3o espec\u00edfica contra agentes patog\u00e9nicos [4]. A catelicidina LL-37, que ocorre em humanos, \u00e9 um destes pept\u00eddeos antimicrobianos e \u00e9 produzida pela pele. LL-37 desempenha um papel central na patog\u00e9nese da ros\u00e1cea e tem propriedades antimicrobianas, bem como imunomoduladoras e angiog\u00e9nicas. Em doentes com ros\u00e1cea, foi poss\u00edvel detectar um padr\u00e3o espec\u00edfico e um aumento da concentra\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea de pept\u00eddeos de catelicidina, o que pode ser atribu\u00eddo ao aumento da produ\u00e7\u00e3o de mol\u00e9culas precursoras de catelicidina e ao aumento da express\u00e3o e actividade da serina protease kallikrein 5 [8]. O aumento da produ\u00e7\u00e3o de cathelicidina e da actividade protease s\u00e3o induzidos pela via de sinaliza\u00e7\u00e3o da vitamina D, pelo stress ER (ER: ret\u00edculo endoplasm\u00e1tico) e pelo receptor tipo Toll-like 2 (TLR2). <\/strong>[4,9].<\/p>\n

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Recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento actualizadas<\/h2>\n

A classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica baseada no fen\u00f3tipo dever\u00e1 permitir um tratamento mais direccionado e facilitar as medi\u00e7\u00f5es de acompanhamento do sucesso da terapia [10,11]. H\u00e1 muito em curso no campo da investiga\u00e7\u00e3o da ros\u00e1cea: h\u00e1 mais de 150 ensaios em curso na base de dados ClinicalTrials.gov [2,12]. Foi publicada em 2019 uma recomenda\u00e7\u00e3o actualizada baseada em provas para a terapia de primeira linha como parte do projecto ROSCO (Tab. 2)<\/strong>. Na Reuni\u00e3o Anual da EADV de 2019, o Prof. Bernard Cribier, Estrasburgo (F), resumiu algumas das descobertas mais importantes do seu ponto de vista [2]:<\/p>\n

Alvo 1 – Navios (eritema, telangiectasia, ruboriza\u00e7\u00e3o): <\/strong>Segundo uma Cochrane Review publicada em 2019, a utiliza\u00e7\u00e3o de Nd:YAG e IPL pode reduzir o eritema e a telangiectasia [2,10]. Em rela\u00e7\u00e3o ao tratamento t\u00f3pico, no estudo REVEAL [13], o princ\u00edpio activo oximetazolina 1x\/d, que pertence ao grupo dos simpaticomim\u00e9ticos, provou ser eficaz e seguro na redu\u00e7\u00e3o do eritema no contexto da ros\u00e1cea moderada a grave. Com 52 semanas ap\u00f3s a linha de base, mais de um ter\u00e7o dos pacientes alcan\u00e7ou uma melhoria de pelo menos 2 n\u00edveis tanto na Escala de Avalia\u00e7\u00e3o de Eritema Cl\u00ednico como na Escala de Auto-avalia\u00e7\u00e3o do Sujeito, com 3 e 6 horas ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o. Existem dados de efic\u00e1cia a longo prazo sobre o carvedilol, provenientes de um pequeno estudo em que se conseguiu um al\u00edvio duradouro da lavagem facial distinta com 12,5 mg\/d utilizados durante um per\u00edodo de 6 meses [14]. A toxina botul\u00ednica levou a uma redu\u00e7\u00e3o do eritema em v\u00e1rios estudos emp\u00edricos [2].<\/p>\n

Alvo 2 – Inflama\u00e7\u00e3o: <\/strong>Entre as drogas n\u00e3o espec\u00edficas, a doxiciclina bem como a ivermectina, o metronidazol e o \u00e1cido azelaico mostraram uma redu\u00e7\u00e3o nos mediadores do sistema imunit\u00e1rio constitutivo [2]. Os potenciais alvos terap\u00eauticos incluem receptores tipo Toll-like, mast\u00f3citos e a enzima kallicrein [15]. Este \u00faltimo \u00e9 um factor-chave envolvido na produ\u00e7\u00e3o de LL37 e de mediadores pr\u00f3-inflamat\u00f3rios. Os receptores tipo toll-like desempenham um papel importante na activa\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio inato.<\/p>\n

Objectivo 3 – Componente neurovascular:<\/strong> Isto envolve interac\u00e7\u00f5es desreguladas entre as extremidades nervosas e os vasos da derme superior e da epiderme. A caracter\u00edstica prim\u00e1ria mais comum de todas as formas de ros\u00e1cea cut\u00e2nea \u00e9 o eritema transit\u00f3rio ou persistente no rosto. eritema perilesional de p\u00e1pulas ou p\u00fastulas baseado em vasodilata\u00e7\u00e3o sustentada e extravasa\u00e7\u00e3o de plasma induzida por infiltrados inflamat\u00f3rios. Em contraste, o eritema transit\u00f3rio \u00e9 caracterizado por uma cin\u00e9tica r\u00e1pida independente de p\u00e1pulas e p\u00fastulas. Entre as op\u00e7\u00f5es de tratamento actuais para o eritema facial, o gel de brimonidina t\u00f3pica 0,33%, membro do selectivo grupo agonista \u03b12-adrenoceptor, provou ser eficaz [16].<\/p>\n

Objectivo 4 – Demodex folliculorum: <\/strong>As aplica\u00e7\u00f5es t\u00f3picas de ivermectina e permetrina mostraram efeitos antiparasit\u00e1rios. Num estudo mais pequeno [17], um duplo efeito anti-inflamat\u00f3rio e antiparasit\u00e1rio da ivermectina 1% aplicada topicamente mostrou-se eficaz. O tratamento foi dado durante um per\u00edodo de tr\u00eas meses e levou a uma redu\u00e7\u00e3o do n\u00famero de demodex em mais de 95%. A dermoscopia provou ser \u00fatil para fins de diagn\u00f3stico e para o acompanhamento do curso do tratamento [18]. Foi demonstrado que existe uma forte associa\u00e7\u00e3o entre a ros\u00e1cea e a densidade da coloniza\u00e7\u00e3o Demodex, com uma rela\u00e7\u00e3o indirecta suspeita [2]. A utiliza\u00e7\u00e3o de doxiciclina, metronidazol e \u00e1cido azelaico pode melhorar a condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. 72 esp\u00e9cies diferentes de Demodex foram identificadas na ros\u00e1cea [19].<\/p>\n

Objectivo 5 – Microbiota em geral:<\/strong> Estudos demonstraram que o microbioma da pele varia geralmente muito de indiv\u00edduo para indiv\u00edduo e que uma coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana espec\u00edfica pode persistir durante meses ou anos. O papel das diferentes estirpes bacterianas como comensais ou microrganismos patog\u00e9nicos na doen\u00e7a da ros\u00e1cea ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendido. Sabe-se que o tratamento com antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos (por exemplo, tetraciclinas, macrol\u00eddeos, beta-lactaminas) modula a composi\u00e7\u00e3o da microbiota [2,20].<\/p>\n

Alvo 6 – Barreira cut\u00e2nea: <\/strong>H\u00e1 constata\u00e7\u00f5es de aumento da perda de \u00e1gua transepid\u00e9rmica e diminui\u00e7\u00e3o da hidrata\u00e7\u00e3o do estrato c\u00f3rneo [21]. As modifica\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da barreira cut\u00e2nea est\u00e3o correlacionadas com a gravidade da ros\u00e1cea. Uma deteriora\u00e7\u00e3o da imunidade constitutiva patogeneticamente alterada parece ser acompanhada por uma deteriora\u00e7\u00e3o da barreira cut\u00e2nea. A hidrata\u00e7\u00e3o da barreira cut\u00e2nea est\u00e1 relacionada com a actividade inflamat\u00f3ria e pode ser positivamente influenciada pela terapia com minociclina [22].<\/p>\n

Objectivo 7 – Gl\u00e2ndulas seb\u00e1ceas: <\/strong>um elevado n\u00famero de gl\u00e2ndulas seb\u00e1ceas na pele est\u00e1 associado \u00e0 express\u00e3o de c\u00e9lulas do estroma t\u00edmico (TSLP) e mecanismos espec\u00edficos de controlo imunol\u00f3gico, que s\u00e3o prejudicados na ros\u00e1cea. O tratamento com isotretino\u00edna oral de baixa dose foi considerado significativamente mais eficaz na ros\u00e1cea papulopustulosa em compara\u00e7\u00e3o com placebo (57,4% vs. 10,4%, p<0,0001) [23]. Esta \u00e9 tamb\u00e9m a conclus\u00e3o de uma Cochrane Review publicada em 2019 [10]. De acordo com isto, uma dose de 0,10 a 0,15 mg\/kg\/d isotretino\u00edna alcan\u00e7a a melhor efic\u00e1cia. Para a indica\u00e7\u00e3o de ros\u00e1cea edematosa (“Morbus Morbihan”), uma dose baixa de isotretino\u00edna de 0,5 mg\/kg\/d \u00e9 mais promissora e mostra bons resultados a longo prazo [2].<\/p>\n

Objectivo 8 – Exposi\u00e7\u00e3o aos raios UV, \u00e1lcool e tabagismo: <\/strong>No que diz respeito \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o UV, verificou-se que o pept\u00eddeo cathelicidina LL37, caracter\u00edstico da ros\u00e1cea, leva a um aumento da sensibilidade \u00e0 radia\u00e7\u00e3o UVB. Isto reflecte as interac\u00e7\u00f5es entre a radia\u00e7\u00e3o UV, os vasos e o sistema imunit\u00e1rio constitutivo [24]. Em rela\u00e7\u00e3o ao \u00e1lcool, foi demonstrado um aumento dose-dependente do risco de incid\u00eancia de ros\u00e1cea. [25]. No que respeita ao tabagismo como poss\u00edvel factor de risco, as provas s\u00e3o inconsistentes [26].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tan J, et al: Actualiza\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico, classifica\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o da ros\u00e1cea: recomenda\u00e7\u00f5es do painel global do ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(5): 42-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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