{"id":332339,"date":"2020-12-04T01:00:00","date_gmt":"2020-12-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/muitas-tampas-para-muitos-potes\/"},"modified":"2020-12-04T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-04T00:00:00","slug":"muitas-tampas-para-muitos-potes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/muitas-tampas-para-muitos-potes\/","title":{"rendered":"Muitas tampas para muitos potes"},"content":{"rendered":"

No tratamento do cancro de pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas, muito foi conseguido num curto espa\u00e7o de tempo. Manter-se a par de tantas inova\u00e7\u00f5es r\u00e1pidas pode ser bastante dif\u00edcil, mas vale a pena. Porque os pacientes j\u00e1 podem beneficiar enormemente das novas abordagens de tratamento.<\/strong><\/p>\n

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Classicamente, existiam directrizes claras para a terapia do cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas, dependendo da fase de TNM. Estas est\u00e3o actualmente a ser cada vez mais postas em causa pelo desenvolvimento de novas terapias  orientadas, tais como os inibidores da tirosina quinase de 3\u00aa gera\u00e7\u00e3o ou imunoterap\u00eauticas. Um exemplo disto \u00e9 a nova recomenda\u00e7\u00e3o de realizar uma terapia de manuten\u00e7\u00e3o com um inibidor de ponto de controlo durante um ano ap\u00f3s a radiochemoterapia no caso da express\u00e3o PD-L1 na fase III [1].<\/p>\n

Not\u00edcias em terapia neoadjuvante<\/h2>\n

N\u00e3o s\u00f3 existem novas abordagens de tratamento para a terapia de manuten\u00e7\u00e3o na fase III, como tamb\u00e9m existem novas e excitantes op\u00e7\u00f5es em prepara\u00e7\u00e3o para a terapia neoadjuvante. Por exemplo, descobriu-se recentemente que ap\u00f3s apenas duas doses neoadjuvantes de um inibidor de PD-L1, muitos pacientes mostram uma propor\u00e7\u00e3o consider\u00e1vel de c\u00e9lulas tumorais mortas no ressecado, embora uma resposta n\u00e3o seja necessariamente detect\u00e1vel radiologicamente [2]. Uma vez que o risco de recorr\u00eancia aumenta significativamente com a propor\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas tumorais vivas no tecido removido [3], esta descoberta \u00e9 de grande relev\u00e2ncia para a terapia e mostra que o bloqueio do ponto de controlo poderia ser, pelo menos, uma alternativa v\u00e1lida \u00e0 quimioterapia tamb\u00e9m na terapia neoadjuvante. V\u00e1rios medicamentos est\u00e3o actualmente a ser testados para esta \u00e1rea de aplica\u00e7\u00e3o com resultados promissores at\u00e9 \u00e0 data. Mesmo na fase IIIA, os efeitos positivos da imunoterapia perioperat\u00f3ria para al\u00e9m da quimioterapia neoadjuvante poderiam ser mostrados [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos moleculares<\/h2>\n

Considerando o potencial benef\u00edcio do inibidor da tirosina quinase ou da imunoterapia mesmo em fases iniciais do tumor, as actuais directrizes para o diagn\u00f3stico molecular parecem bastante cautelosas. A an\u00e1lise da express\u00e3o PD-L1 \u00e9 recomendada nas fases III e IV, teste das muta\u00e7\u00f5es comuns para as quais existem terapias espec\u00edficas aprovadas, apenas na fase IV. (Tab. 1). <\/strong>Este conceito deve certamente ser questionado na situa\u00e7\u00e3o actual dos dados, na qual, por exemplo, a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores da tirosina quinase, tais como o osimertinib como terapia adjuvante de tumores com muta\u00e7\u00e3o EGFR de fases inferiores, suscita esperan\u00e7as justificadas [5, 6].<\/p>\n

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Embora as novas op\u00e7\u00f5es para o tratamento de NSCLC mutante em particular estejam a levar a uma certa euforia e os testes moleculares ser\u00e3o provavelmente expandidos num futuro pr\u00f3ximo, \u00e9 importante ter em mente que 80% dos NSCLC n\u00e3o t\u00eam uma muta\u00e7\u00e3o de condutor trat\u00e1vel. No entanto, para os pacientes em que uma muta\u00e7\u00e3o de carga pode ser detectada, a terapia orientada \u00e9 a melhor escolha, pelo menos na fase IV. Consequentemente, muito aconteceu nesta \u00e1rea nos \u00faltimos meses com novas aprova\u00e7\u00f5es dos inibidores ALK brigatinib e lorlatinib, entre outros.<\/p>\n

O que fazer se n\u00e3o houver muta\u00e7\u00e3o do condutor?<\/h2>\n

No caso mais comum de nenhuma muta\u00e7\u00e3o do condutor poder ser detectada na fase IV do NSCLC, existem infelizmente menos op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. No entanto, a imunoterap\u00eautica est\u00e1 tamb\u00e9m a ser cada vez mais utilizada para estes tumores. No caso da express\u00e3o PD-L1 de mais de 50%, foram utilizados principalmente inibidores de pontos de controlo, que s\u00e3o claramente superiores \u00e0 quimioterapia neste grupo de doentes. Independentemente da express\u00e3o da PD-L1, a combina\u00e7\u00e3o de imunoterapia e quimioterapia mostrou-se tamb\u00e9m mais eficaz do que apenas a quimioterapia [7].<\/p>\n

Recentemente, surgiram tamb\u00e9m conceitos adicionais para o tratamento de NSCLC avan\u00e7ado sem uma muta\u00e7\u00e3o trat\u00e1vel do condutor, tais como a combina\u00e7\u00e3o de duas imunoterapias independentes do n\u00edvel de express\u00e3o PD-L1 [8]. Esta abordagem parece ser claramente superior apenas \u00e0 quimioterapia, mas ainda n\u00e3o foi comparada com a combina\u00e7\u00e3o de imunoterapia e quimioterapia. Dos dados at\u00e9 \u00e0 data, parece que a express\u00e3o PD-L1 n\u00e3o \u00e9 um requisito obrigat\u00f3rio para a resposta \u00e0 imunoterapia, particularmente a imunoterapia intensificada com diferentes classes de medicamentos.<\/p>\n

Para al\u00e9m de outras combina\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, novos alvos tornaram-se recentemente conhecidos. Estes incluem o TIGIT (imunorreceptor de c\u00e9lulas T com imunoglobulina e dom\u00ednio ITIM), que \u00e9 frequentemente expresso em conjunto com o PD-L1. Um estudo que combinou um inibidor correspondente com o bloqueio PD-L1 deu os primeiros resultados promissores [9].<\/p>\n

A tampa certa para o pote certo<\/h2>\n

Uma selec\u00e7\u00e3o correcta e mais eficiente dos pacientes para a multiplicidade de terapias dispon\u00edveis continua a ser um ponto de colagem. Terapias cada vez mais espec\u00edficas e grupos-alvo mais pequenos contribuem para a import\u00e2ncia de marcadores preditivos e diagn\u00f3sticos gen\u00e9ticos moleculares fi\u00e1veis. Embora o gasoduto esteja a borbulhar, ainda faltam dados a longo prazo para muitas das novas subst\u00e2ncias e combina\u00e7\u00f5es. Surgem assim novas quest\u00f5es, obst\u00e1culos, mas tamb\u00e9m muitas mais possibilidades em cada curva. Em suma, s\u00f3 h\u00e1 uma coisa que ajuda – ficar atento!<\/p>\n

Fonte: F\u00f3rum de Educa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Continuada (FOMF), Refresher, Immunoncologics and Targeted Therapies – Apresenta\u00e7\u00e3o sobre “Non-Small Cell Lung Cancer”, Livestream 20.06.2020, PD Dr. Niels Reinmuth, M\u00e9dico Oncologista Chefe da Cl\u00ednica Asklepios
\nem Munique-Gauting (D).<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al: Durvalumab ap\u00f3s quimioradioterapia na Fase III Cancro do Pulm\u00e3o N\u00e3o-Pulm\u00e3o de Pequenas C\u00e9lulas. New England Journal of Medicine. 2017;377(20): 1919-1929.<\/li>\n
  2. Forde PM, Chaft JE, Smith KN, et al: Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;378(21): 1976-1986.<\/li>\n
  3. Hellmann MD, Chaft JE, William WN, Jr, et al: Resposta patol\u00f3gica ap\u00f3s quimioterapia neoadjuvante em cancros pulmonares n\u00e3o pequenos: proposta para a utiliza\u00e7\u00e3o da resposta patol\u00f3gica principal como um ponto de chegada substituto. Lancet Oncol. 2014;15(1): e42-50.<\/li>\n
  4. Rothschild S, Zippelius A, Savic S, et al.: SAKK 16\/14: Anti-PD-L1 anticorpo durvalumab (MEDI4736) para al\u00e9m da quimioterapia neoadjuvante em doentes com cancro do pulm\u00e3o de fase IIIA(N2) n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas (NSCLC)- um ensaio multic\u00eantrico fase II de um \u00fanico bra\u00e7o. Journal of Clinical Oncology. 2016;34(15_suppl): TPS8573-TPS.<\/li>\n
  5. Zhong WZ, Wang Q, Mao WM, et al: Gefitinib versus vinorelbine mais cisplatina como tratamento adjuvante para a fase II-IIIA (N1-N2) EGFR-mutant NSCLC (ADJUVANT\/CTONG1104): um estudo aleat\u00f3rio, de r\u00f3tulo aberto, fase 3. Lancet Oncol. 2018;19(1): 139-148.<\/li>\n
  6. Wu YL, Herbst RS, Mann H, et al: ADAURA: Fase III, Duplo-cego, Estudo Aleat\u00f3rio de Osimertinib Versus Placebo em EGFR Muta\u00e7\u00e3o-positiva NSCLC de Fase Inicial ap\u00f3s Ressec\u00e7\u00e3o Cir\u00fargica Completa. Clin Lung Cancer (C\u00e2ncer de pulm\u00e3o). 2018;19(4): e533-e536.<\/li>\n
  7. Jotte RM, editor IMpower131: Primary PFS and safety analysis of a randomized phase III study of atezolizumab + carboplatin + paclitaxel or nab-paclitaxel vs carboplatin + nab-paclitaxel as 1L therapy in advanced squamous NSCLC2018; Reuni\u00e3o Anual da ASCO: American Society of Clinical Oncology.<\/li>\n
  8. Hellmann MD, Paz-Ares L, Bernabe Caro R, et al: Nivolumab plus ipilimumab in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. 2019;381(21): 2020-2031.<\/li>\n
  9. Rodriguez-Abreu D, Johnson ML, Hussein MA, et al: An\u00e1lise prim\u00e1ria de um estudo randomizado, duplo-cego, fase II do anticorpo antiTIGIT tiragolumab (tira) mais atezolizumab (atezo) versus placebo mais atezo como tratamento de primeira linha (1L) em doentes com NSCLC (CITYSCAPE) seleccionado PD-L1. Journal of Clinical Oncology. 2020;38(15_suppl): 9503.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(4): 30-31 (publicado 20.9.20, antes da impress\u00e3o).
    \nInFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020, 2(3): 34-35<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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