{"id":332462,"date":"2020-11-16T01:00:00","date_gmt":"2020-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-gliflozinas-podem-retardar-a-progressao-da-insuficiencia-renal\/"},"modified":"2020-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-16T00:00:00","slug":"as-gliflozinas-podem-retardar-a-progressao-da-insuficiencia-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-gliflozinas-podem-retardar-a-progressao-da-insuficiencia-renal\/","title":{"rendered":"As gliflozinas podem retardar a progress\u00e3o da insufici\u00eancia renal"},"content":{"rendered":"

A nefropatia como complica\u00e7\u00e3o tardia da diabetes \u00e9 uma causa comum de insufici\u00eancia renal que requer di\u00e1lise. No estudo CREDENCE, os inibidores SGLT-2 abrandaram a progress\u00e3o da disfun\u00e7\u00e3o renal em diab\u00e9ticos. Este efeito \u00e9 muito significativo, pois est\u00e1 tamb\u00e9m associado a um menor risco cardiovascular e a uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade.<\/strong><\/p>\n

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A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DRC) \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o grave da diabetes que est\u00e1 associada a um risco acrescido de doen\u00e7a renal em fase terminal (DRRS) e a uma esperan\u00e7a de vida reduzida. De acordo com dados internacionais, cerca de 30-50% dos casos de CKD s\u00e3o causados por diabetes e cerca de 50% de todos os diab\u00e9ticos desenvolvem doen\u00e7a renal cr\u00f3nica apesar do tratamento [1\u20133]. Especialmente em pacientes diab\u00e9ticos com hipertens\u00e3o, os danos renais podem ocorrer a longo prazo.<\/p>\n

O CKD \u00e9 um factor de risco cardiovascular<\/h2>\n

As doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas aumentam a probabilidade de um evento cardiovascular e o risco de mortalidade. Mais de metade dos doentes com doen\u00e7a renal diab\u00e9tica progressiva morrem de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares antes de entrarem em di\u00e1lise [4]. A classifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica constitui a base para medidas terap\u00eauticas destinadas a retardar a progress\u00e3o da doen\u00e7a renal e baseia-se nos tr\u00eas crit\u00e9rios seguintes (abreviados como “CGA”): Causa; Taxa de Filtra\u00e7\u00e3o Glomerular (GFR) G1-G5; Albumin\u00faria A1-A3. Uma doen\u00e7a renal \u00e9 considerada cr\u00f3nica se a mudan\u00e7a na estrutura e fun\u00e7\u00e3o renal persistir por mais de tr\u00eas meses. A gliconeog\u00e9nese e a reabsor\u00e7\u00e3o da glicose reduzem com o aumento do comprometimento funcional renal. A depura\u00e7\u00e3o da insulina fornecida exogenamente diminui e atinge um limite cr\u00edtico em termos cl\u00ednicos abaixo de uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada (eGFR) de cerca de 20 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, acompanhada de um risco acrescido de hipoglic\u00e9mia [5]. Em diab\u00e9ticos com CKD, os valores-alvo de HbA1c<\/sub> devem ser individualizados porque as vantagens e desvantagens variam de acordo com o doente [6]. Gama alvo recomendada para doentes renais n\u00e3o dependentes de di\u00e1lise <6,5% a <8%. N\u00edveis bem controlados de glucose no sangue t\u00eam um efeito positivo na fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n

A inibi\u00e7\u00e3o do SGLT-2 como um componente terap\u00eautico importante<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, tem sido demonstrado repetidamente que os inibidores SGLT-2 n\u00e3o s\u00f3 t\u00eam efeitos positivos no metabolismo da glucose, como tamb\u00e9m efeitos cardio e nefroprotectores.  No estudo CREDENCE fase III, a canagliflozina levou a uma redu\u00e7\u00e3o de 30% no par\u00e2metro<\/sup> renal prim\u00e1rio*<\/sup> em compara\u00e7\u00e3o com o placebo em doentes com nefropatia diab\u00e9tica como um suplemento \u00e0 terapia padr\u00e3o durante um per\u00edodo de 2,6 anos (n=4401). [8,23]. No estudo CREDENCE, o efeito estabilizador do inibidor SGLT-2 sobre o eGFR no CKD demonstrou ser independente de uma redu\u00e7\u00e3o em HbA1c<\/sub>[8]. A hip\u00f3tese de que os mecanismos de ac\u00e7\u00e3o da protec\u00e7\u00e3o nefro- e cardiovascular n\u00e3o precisam de ser associados a uma redu\u00e7\u00e3o directa do HbA1c \u00e9 ainda apoiada por an\u00e1lises de subgrupos de estudos de resultados cardiovasculares com inibidores SGLT-2 [9\u201311] e pelo estudo DAPA-HF (insufici\u00eancia card\u00edaca com e sem diabetes mellitus) [12]. O estudo DAPA-CKD [13], que foi terminado prematuramente devido a bons resultados, e o estudo EMPA-KIDNEY [14], que est\u00e1 actualmente em curso, est\u00e3o tamb\u00e9m a abordar este aspecto, entre outros.<\/p>\n

* eGFR=30-90<\/sup>  ml\/min\/1,73m2<\/sup>; albumin\u00faria 300-5000 mg\/g<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

O controlo da tens\u00e3o arterial, o bloqueio do sistema renina-angiotensina e a inibi\u00e7\u00e3o do SGLT-2 s\u00e3o tr\u00eas factores cr\u00edticos para atrasar a progress\u00e3o do CKD. Os inibidores SGLT-2 levam a um aumento da excre\u00e7\u00e3o da glicose atrav\u00e9s da urina e, ao contr\u00e1rio de outros medicamentos antidiab\u00e9ticos, s\u00e3o independentes da insulina. Os efeitos s\u00e3o devidos \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o do co-transportador de s\u00f3dio-glucose 2 (SGLT-2) no rim, que \u00e9 respons\u00e1vel pela reabsor\u00e7\u00e3o da glicose da urina para a corrente sangu\u00ednea. Os processos desencadeados pela activa\u00e7\u00e3o do mecanismo de feedback tubuloglomerular no rim reduzem a albumin\u00faria em 30% e t\u00eam um efeito protector dos \u00f3rg\u00e3os [15]. Isto resulta numa progress\u00e3o retardada da doen\u00e7a renal com uma queda menor na taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular ao longo do tempo. Isto est\u00e1 associado, por um lado, a uma menor propor\u00e7\u00e3o de doentes que necessitam de di\u00e1lise e, por outro, a uma redu\u00e7\u00e3o da hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a eventos cardiovasculares [12,16\u201318].<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Nota: taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular<\/h2>\n

Com um eGFR de 30-45 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, podem ser utilizados medicamentos antidiab\u00e9ticos modernos para al\u00e9m da maioria dos inibidores SGLT-2, incluindo GLP-1-RA  (receptor do pept\u00eddeo 1 tipo glucagon
\nagonista)  pode ser utilizado. Se eGFR <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, pode ser utilizado um inibidor DPP-4 ou GLP-1 RA, com insulina basal adicional se necess\u00e1rio . Os inibidores SGLT-2 n\u00e3o s\u00e3o recomendados a n\u00edveis t\u00e3o baixos de eGFR [19]. As GLP-1 RA t\u00eam efeitos cardioprotectores, os efeitos nefroprotectores s\u00e3o menores. Quando combinado com sulfonilureias ou insulina em terapia concomitante, o risco de hipoglic\u00e9mia \u00e9 aumentado em contraste com a monoterapia GLP-1 RA. Em diab\u00e9ticos com hipertens\u00e3o e albumin\u00faria, recomenda-se um inibidor da enzima de convers\u00e3o da angiotensina (ECA) ou bloqueador dos receptores da angiotensina II (ARB) para inibir o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Isto pode ser considerado em casos de albumin\u00faria e normotens\u00e3o. N\u00e3o se recomenda uma combina\u00e7\u00e3o de inibidores da ECA e de ORA devido aos riscos de efeitos secund\u00e1rios. [20,21]Como v\u00e1rios estudos demonstram, a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida complementar (especialmente a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, a dieta, a actividade f\u00edsica) pode tamb\u00e9m ter um efeito ben\u00e9fico na ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares e na mortalidade .<\/p>\n

Resumo  <\/h2>\n
    \n
  • Cerca de 30-50% dos casos de doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (CKD) s\u00e3o secund\u00e1rios \u00e0 diabetes [1\u20133].<\/li>\n
  • Os inibidores SGLT-2 (SGLT-2i) n\u00e3o s\u00f3 t\u00eam efeitos positivos no metabolismo da glucose, como tamb\u00e9m efeitos cardio e nefroprotectores. Isto foi provado empiricamente v\u00e1rias vezes [9\u201311].  <\/li>\n
  • No estudo CREDENCE, a terapia com um SGLT-2i levou a uma estabiliza\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o do CKD independentemente de uma redu\u00e7\u00e3o do valor de HbA1c [8]. SGLT-2i s\u00e3o recomendados para eGFR \u226530 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [24].<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Webster AC, et al: Doen\u00e7a Cr\u00f3nica dos Rins. Lancet 2017; 389: 1238-1523.<\/li>\n
    2. Liyanage T, et al: Acesso mundial ao tratamento de doen\u00e7as renais em fase terminal: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Lancet 2015; 385: 1975-1982.<\/li>\n
    3. IDF: Atlas da Diabetes, www.diabetesatlas.org<\/li>\n
    4. Wanner C, Lopau K: nefropatia diab\u00e9tica: O novo papel do rim. Dtsch Arztebl 2020; 117(20): [4]; DOI: 10.3238\/PersDia.2020.05.15.01<\/li>\n
    5. Makin V, Lansang MC: Gest\u00e3o da diabetes: Para al\u00e9m da hemoglobina A1c. Cleve Clin J Med 2019; 86: 595-560.<\/li>\n
    6. Doen\u00e7as renais melhorando os resultados globais (KDIGO): KDIGO Clinical Practice Guideline on Diabetes Management in Chronic Kidney Disease (Directriz da Pr\u00e1tica Cl\u00ednica sobre a Gest\u00e3o da Diabetes na Doen\u00e7a Cr\u00f3nica dos Rins). Projecto de Revis\u00e3o P\u00fablica de Dezembro de 2019. https:\/\/kdigo.org<\/li>\n
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    8. Perkovic V, et al: Canagliflozin e Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
    9. Wanner C, et al: Empagliflozin e Progress\u00e3o da Doen\u00e7a dos Rins na Diabetes Tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.<\/li>\n
    10. Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. NEJM 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
    11. Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. NEJM 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
    12. McMurray JJV, et al: Dapagliflozin em Pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca e Frac\u00e7\u00e3o de Ejec\u00e7\u00e3o Reduzida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008<\/li>\n
    13. AstraZeneca: ensaio Farxiga Fase III DAPA-CKD, comunicado de imprensa 30 de Mar\u00e7o de 2020. www.astrazeneca.com<\/li>\n
    14. Herrington WG, et al: The potential for improving cardio-renal outcomes by sodium-glucose co-transporter-2 inhibition in people with chronic kidney disease: a rationale for the EMPA-KIDNEY study. Clin Kidney J 2018; 11: 749-761.<\/li>\n
    15. Vallon V, Thomson SC: Alvejar a reabsor\u00e7\u00e3o da glucose renal para tratar a hiperglicemia: os efeitos pleiotr\u00f3picos da inibi\u00e7\u00e3o de SGLT2. Diabetologia 2017; 60: 215-225.<\/li>\n
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    18. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    19. Schories M: O tratamento das complica\u00e7\u00f5es diab\u00e9ticas mais importantes. Dr Marcus Schories, FOMF, 29.01.2020, Basileia.<\/li>\n
    20. Gaede P, et al: Interven\u00e7\u00e3o multifactorial e doen\u00e7a cardiovascular em doentes com diabetes tipo 2. NEJM 2003; 348: 383-393.<\/li>\n
    21. Gaede P, et al: Anos de vida ganhos por interven\u00e7\u00e3o multifactorial em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e microalbumin\u00faria: 21 anos de seguimento do ensaio aleat\u00f3rio Steno-2. Diab 2016; 59: 2298-2230.<\/li>\n
    22. P\u00e1lsson R, Patel  UD : Complica\u00e7\u00f5es Cardiovasculares da Doen\u00e7a Renal Diab\u00e9tica. Avan\u00e7os na doen\u00e7a renal cr\u00f3nica de 2014; 21(3): 273-280<\/li>\n
    23. Jardine MJ, et al: The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) Study Rationale, Design, and Baseline Characteristics. Am J Nephrol 2017; 46(6): 462-472.<\/li>\n
    24. Lehmann R: Diabetes mellitus tipo 2. apresenta\u00e7\u00e3o de slides, Prof. Dr. med. Roger Lehman, FOMF Zurique, 04.12.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(8): 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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