{"id":332506,"date":"2020-12-09T01:00:00","date_gmt":"2020-12-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/risco-calculavel-com-radioterapia-moderna\/"},"modified":"2023-01-15T11:10:43","modified_gmt":"2023-01-15T10:10:43","slug":"risco-calculavel-com-radioterapia-moderna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/risco-calculavel-com-radioterapia-moderna\/","title":{"rendered":"Risco calcul\u00e1vel com radioterapia moderna"},"content":{"rendered":"\n

A radioterapia de tumores tor\u00e1cicos, especialmente o carcinoma pulmonar, est\u00e1 presa entre o objectivo de alcan\u00e7ar a maior probabilidade poss\u00edvel de controlo de tumores e a preven\u00e7\u00e3o de toxicidade. Um efeito secund\u00e1rio relevante \u00e9 a pneumonite radiog\u00e9nica. Isto ocorre com uma lat\u00eancia de tempo de semanas a meses ap\u00f3s a conclus\u00e3o do tratamento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A radioterapia de tumores tor\u00e1cicos, especialmente o carcinoma pulmonar, est\u00e1 presa entre o objectivo de alcan\u00e7ar a maior probabilidade poss\u00edvel de controlo de tumores e a preven\u00e7\u00e3o de toxicidade.<\/p>\n\n

Um efeito secund\u00e1rio relevante \u00e9 a pneumonite radiog\u00e9nica. Isto ocorre com uma lat\u00eancia temporal de semanas a meses ap\u00f3s a conclus\u00e3o do tratamento, aparecendo a maioria dos casos dentro das primeiras 8 semanas ap\u00f3s a radia\u00e7\u00e3o [1]. Clinicamente, existe frequentemente uma tr\u00edade sintom\u00e1tica de esfor\u00e7o\/din\u00e9sia, tosse n\u00e3o produtiva e hipoxia, que contribuem para o sentimento subjectivo pronunciado de doen\u00e7a do paciente. Em contraste com as infec\u00e7\u00f5es bacterianas ou virais, as temperaturas febris s\u00e3o bastante raras, mas tamb\u00e9m podem ser secund\u00e1rias a superinfec\u00e7\u00f5es. Na fase aguda, a morfologia da TC mostra edema intersticial. Esta condi\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria aguda pode subsequentemente curar espontaneamente ou atrav\u00e9s da interven\u00e7\u00e3o de drogas. Contudo, a longo prazo, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel a fibrose do tecido pulmonar afectado com a consequente retrac\u00e7\u00e3o. Dependendo da extens\u00e3o destas em rela\u00e7\u00e3o ao pulm\u00e3o ainda funcional, as perturba\u00e7\u00f5es restritivas da fun\u00e7\u00e3o pulmonar podem permanecer como res\u00edduos irrevers\u00edveis. Felizmente, os cursos fatais da doen\u00e7a s\u00e3o raros e s\u00e3o relatados na literatura como sendo inferiores a 2% [2].<\/p>\n\n

O patomecanismo subjacente \u00e0 radiopneumonite ainda n\u00e3o foi totalmente decifrado na sua complexidade. O sistema alveolar \u00e9 composto por pneum\u00f3citos de tipo I e II. Enquanto que os pneum\u00f3citos tipo I, como c\u00e9lulas diferenciadas, fornecem cerca de 90% da superf\u00edcie alveolar, as c\u00e9lulas tipo II sintetizam o surfactante e servem de repovoamento para as c\u00e9lulas danificadas do tipo I [3]. O esgotamento destas c\u00e9lulas induzido por radia\u00e7\u00e3o resulta na perda da fun\u00e7\u00e3o de barreira no alv\u00e9olo e redu\u00e7\u00e3o da integridade microvascular. Estes processos levam \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de edema e desencadeiam, entre outras coisas, a migra\u00e7\u00e3o de macr\u00f3fagos e a liberta\u00e7\u00e3o de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias [4]. Os pneum\u00f3citos sobreviventes podem tamb\u00e9m diferenciar-se em miofibroblastos e secretar o factor de crescimento transformador beta (TGF-beta), o que acaba por promover o desenvolvimento da fibrose.<\/p>\n\n

Classifica\u00e7\u00e3o de Pneumonite<\/h2>\n\n

A gravidade da pneumonite \u00e9 classificada de acordo com os Crit\u00e9rios Terminol\u00f3gicos Comuns para Eventos Adversos (CTCAE), vers\u00e3o 4.0: assintom\u00e1tica (grau 1); sintom\u00e1tica, necessidade de medica\u00e7\u00e3o, defici\u00eancia de actividades di\u00e1rias (grau 2), sintomas graves, necessidade de oxig\u00e9nio, defici\u00eancia de actividades di\u00e1rias (grau 3) ou disfun\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria com risco de vida (grau 4). Em estudos cl\u00ednicos, o risco de pneumonite de grau 2 ou 3 \u00e9 particularmente relevante.<\/p>\n\n

A probabilidade de pneumonite de qualquer grau no tratamento prim\u00e1rio definitivo do cancro do pulm\u00e3o avan\u00e7ado \u00e9 dada como 15 a 40%, dependendo da fonte da literatura [1]. No entanto, este efeito secund\u00e1rio relacionado com a terapia tamb\u00e9m desempenha um papel na irradia\u00e7\u00e3o de outras entidades. Uma meta-an\u00e1lise de Tonison et al. [5], por exemplo, identificados 19 estudos com 874 doentes que receberam radioterapia para o cancro do es\u00f3fago. Isto mostrou uma taxa de pneumonite \u22652 de 6,6%. Uma an\u00e1lise retrospectiva por Pinnix et al. [6] registaram a toxicidade pulmonar de 150 pacientes que foram submetidos a radioterapia consolidante ou de salvamento, incluindo o mediastino devido a linfoma. A incid\u00eancia de pneumonite independente do est\u00e1dio foi de 14%, com graus clinicamente relevantes \u22652 ocorrendo em 8% dos doentes. A radioterapia adjuvante do carcinoma da mama tamb\u00e9m pode resultar em exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o relevante dos pulm\u00f5es, especialmente durante a radia\u00e7\u00e3o electiva dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos internacionais da mam\u00e1ria, parasternamente. O ensaio EORTC 22922\/10925 [7] comparou os resultados do tratamento de radioterapia adjuvante apenas \u00e0 gl\u00e2ndula mam\u00e1ria ou \u00e0 parede tor\u00e1cica com o tratamento adicional das vias de drenagem linf\u00e1tica supraclavicular interna mam\u00e1ria e medial. A an\u00e1lise da toxicidade mostra uma taxa aumentada de pneumonite de 0,7% vs. 0,1% (p<0,0012) com irradia\u00e7\u00e3o prolongada. Mesmo que estes valores pare\u00e7am numericamente baixos, deve ter-se em conta que a radioterapia adjuvante do cancro da mama \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o padr\u00e3o absoluta em muitas institui\u00e7\u00f5es de radiooncologia. S\u00f3 na Alemanha, 70.000 mulheres s\u00e3o diagnosticadas anualmente com cancro da mama, uma grande parte das quais \u00e9 submetida a irradia\u00e7\u00e3o como parte do conceito terap\u00eautico.<\/p>\n\n

Existem rela\u00e7\u00f5es dose-resposta tanto para o controlo de tumores como para a pneumonite radiog\u00e9nica. Teoricamente, os carcinomas br\u00f4nquicos grandes e locoregionalmente avan\u00e7ados requerem, em particular, uma dose elevada de radia\u00e7\u00e3o no volume alvo, cuja aplica\u00e7\u00e3o, no entanto, est\u00e1 tamb\u00e9m associada a um aumento das doses em tecido pulmonar saud\u00e1vel e a um risco acrescido de pneumonite. Tradicionalmente, os oncologistas de radia\u00e7\u00e3o utilizam os dados da revis\u00e3o QUANTEC (An\u00e1lise Quantitativa dos Efeitos de Tecidos Normais na Cl\u00ednica) como orienta\u00e7\u00e3o para avaliar a seguran\u00e7a de um plano de radia\u00e7\u00e3o [8]. Neste, a literatura sobre a reac\u00e7\u00e3o de radia\u00e7\u00e3o induzida pela terapia em tecidos normais foi sistematicamente revista. Para a avalia\u00e7\u00e3o do pulm\u00e3o de \u00f3rg\u00e3o de risco, recomenda-se limitar a dose m\u00e9dia do pulm\u00e3o a 20 Gy, a fim de manter a taxa de pneumonite clinicamente manifesta abaixo de 20%.<\/p>\n\n

Risco com carboplatina\/paclitaxel<\/h2>\n\n

No entanto, para al\u00e9m destes valores-guia dosim\u00e9tricos, existem outros factores de risco relacionados com o paciente e a terapia que s\u00e3o relevantes. Numa meta-an\u00e1lise abrangente de Palma et al. [2], foram inclu\u00eddos e analisados dados de um total de 836 pacientes de 12 estudos relativamente a preditores para a ocorr\u00eancia de penumonite de grau \u22652. Todos os doentes receberam radiochemoterapia simult\u00e2nea no diagn\u00f3stico de NSCLC (cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno) e a dose mediana aplicada foi de 60 Gy. O volume pulmonar que recebeu \u226520 Gy (o chamado V20) p\u00f4de ser identificado como um par\u00e2metro dosim\u00e9trico relevante. Isto mostrou um OR de 1,03 por cento de aumento em V20 (p=0,008). Poderia ser demonstrado um aumento significativo do risco de quimioterapia simult\u00e2nea combinada com as subst\u00e2ncias carboplatina e paclitaxel (OR 3,33 em compara\u00e7\u00e3o com a quimioterapia com cisplatina\/etoposida, p<0,001). Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 idade dos pacientes, havia apenas uma tend\u00eancia para um risco acrescido (OR 1,24 por d\u00e9cada de vida, p=0,09). Contudo, a an\u00e1lise multivariada mostrou que o maior risco de desenvolvimento de pneumonite (>50%) estava na combina\u00e7\u00e3o de idade >65 anos e administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de carboplatina\/paclitaxel.<\/p>\n\n

Numa compara\u00e7\u00e3o moderna e aleat\u00f3ria de dois n\u00edveis de dose para radioterapia do cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC), a pneumonite \u2265 grau 3 ocorreu em 7% (bra\u00e7o terap\u00eautico 60 Gy) e de 4% (bra\u00e7o terap\u00eautico 74 Gy) [9]. A sobreviv\u00eancia significativamente mais pobre no bra\u00e7o de alta dose n\u00e3o \u00e9 assim explicada por uma taxa de pneumonite mais elevada documentada, mas sugere no entanto uma influ\u00eancia de consequ\u00eancias terap\u00eauticas n\u00e3o registadas em combina\u00e7\u00e3o com comorbilidades.<\/p>\n\n

As modernas t\u00e9cnicas de radia\u00e7\u00e3o, especialmente os m\u00e9todos de radioterapia modulada por intensidade (IMRT), permitem uma redu\u00e7\u00e3o relevante da dose pulmonar com uma dose constante no volume alvo em compara\u00e7\u00e3o com o planeamento convencional em 3D. Num estudo prospectivo da fase 1 por Boyle et al. [10] 24 pacientes foram tratados com IMRT definitivo no diagn\u00f3stico de NSCLC avan\u00e7ado e foi calculado um plano de radia\u00e7\u00e3o correspondente com t\u00e9cnica de conformidade 3D para compara\u00e7\u00e3o. Isto mostrou uma vantagem dosim\u00e9trica do IMRT tanto em termos da dose m\u00e9dia pulmonar (11,9 vs. 14,9 Gy, p<\/p>\n\n

Outra possibilidade de redu\u00e7\u00e3o de dose em tecidos normais saud\u00e1veis \u00e9 o planeamento do volume alvo baseado no 18F-fluorodeoxiglicose<\/sup>–(18F-FDG<\/sup>) PET\/CT. Este procedimento tornou-se um padr\u00e3o para a encena\u00e7\u00e3o do NSCLC e detecta com alta sensibilidade a actividade biol\u00f3gica de um primarius, mas tamb\u00e9m poss\u00edveis g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais afectados. No planeamento convencional da radia\u00e7\u00e3o, dependendo da localiza\u00e7\u00e3o do tumor, as esta\u00e7\u00f5es de drenagem dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mediastinais s\u00e3o geralmente tamb\u00e9m eletivamente irradiadas, o que por vezes resulta em grandes volumes alvo. Da mesma forma, \u00e9 por vezes dif\u00edcil diferenciar entre tumor prim\u00e1rio e atelectasia consecutiva na imagem convencional por TC (por exemplo, no caso de obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas), de modo que em caso de d\u00favida, o contorno \u00e9 muitas vezes um pouco mais generoso.<\/p>\n\n

Um estudo de planeamento italiano [11] comparou a exposi\u00e7\u00e3o por dose nos \u00f3rg\u00e3os de risco para 18 pacientes que iriam receber radioterapia prim\u00e1ria para NSCLC localmente avan\u00e7ado. Foram criados v\u00e1rios planos de tratamento individuais para cada paciente, em que uma vers\u00e3o inclu\u00eda apenas as estruturas PET-positivas e outra vers\u00e3o tamb\u00e9m irradiava os n\u00edveis de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos electivos. Em 33% dos doentes, a redu\u00e7\u00e3o foi conseguida com base na imagem PET, em particular porque o envolvimento do Ln mediastinal j\u00e1 n\u00e3o podia ser detectado. Ao concentrar a radioterapia nos focos PET-positivos, a dose pulmonar m\u00e9dia poderia ser reduzida de 20,5 para 15,5 Gy. O mesmo se aplica ao V20, que caiu de 34 para 26%.<\/p>\n\n

Num estudo prospectivo randomizado, Nestle et al. [12]se a radioterapia por si s\u00f3 das estruturas PET-positivas tamb\u00e9m conduz aos mesmos resultados oncol\u00f3gicos. Um total de 205 pacientes com NSCLC localmente avan\u00e7ados foram randomizados para o planeamento de radiochemoterapia prim\u00e1ria com base em PET ou convencional. Com um tempo m\u00e9dio de seguimento de 29 meses, nenhuma desvantagem da radioterapia baseada em PET em termos de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o p\u00f4de ser demonstrada. O risco de progress\u00e3o local ap\u00f3s um ano era de apenas 14% vs. 29% no bra\u00e7o padr\u00e3o (HR 0,57, CI 0,3-1,06). Por conseguinte, \u00e9 seguro adaptar individualmente o volume alvo para um paciente com base no PET-CT e, assim, reduzi-lo significativamente se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n

Em \u00faltima an\u00e1lise, levanta-se a quest\u00e3o de saber se a melhoria dos par\u00e2metros dosism\u00e9tricos resulta efectivamente numa redu\u00e7\u00e3o da taxa de express\u00e3o cl\u00ednica da pneumonite. No estudo de compara\u00e7\u00e3o de doses j\u00e1 mencionado por Bradley et al. [9], IMRT, bem como a t\u00e9cnica mais antiga de conformidade 3D era permitida em ambos os bra\u00e7os. O IMRT foi utilizado em doentes com maiores volumes de alvos tumorais (mediana 486 vs 427 ml), mas foi associado a uma menor taxa de pneumonite \u2265 grau 3 (3,5% vs 7,9%) e tendeu a ter uma sobrevida global de 2 anos ainda melhor (53,2% vs 49,4%) [13].<\/p>\n\n

Redu\u00e7\u00e3o das costuras de seguran\u00e7a gra\u00e7as aos port\u00f5es<\/h2>\n\n

Outra inova\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica no campo da radioterapia \u00e9 a implementa\u00e7\u00e3o de procedimentos de port\u00f5es. Ao registar e\/ou corrigir a mobilidade respirat\u00f3ria do tumor, estes permitem uma redu\u00e7\u00e3o das margens de seguran\u00e7a para o volume alvo de planeamento (PTV), o que tem em conta n\u00e3o s\u00f3 a extens\u00e3o cl\u00ednica de um primarius mas tamb\u00e9m as imprecis\u00f5es posicionais di\u00e1rias. Tal abordagem \u00e9 utilizada, por exemplo, no Isto \u00e9 poss\u00edvel atrav\u00e9s da realiza\u00e7\u00e3o da irradia\u00e7\u00e3o em inspira\u00e7\u00e3o profunda, frequentemente referida na literatura como DIBH (Deep Inspiration Breath Hold). Para o perceber, a curva respirat\u00f3ria do paciente \u00e9 registada digitalmente atrav\u00e9s de um espir\u00f3metro ou com scanners de superf\u00edcie e tornada vis\u00edvel num visor. Os pacientes s\u00e3o ent\u00e3o levados a respirar fundo atrav\u00e9s de um sinal visual ou ac\u00fastico. Se um valor limite previamente definido for excedido, o ar \u00e9 parado nesta posi\u00e7\u00e3o durante cerca de 15 segundos. S\u00f3 durante este tempo \u00e9 que o dispositivo de tratamento, o chamado acelerador linear, recebe a luz verde para irradia\u00e7\u00e3o, atrav\u00e9s da qual os pr\u00f3prios pacientes podem interromper a terapia em qualquer altura. Ap\u00f3s uma curta “pausa para respirar”, o procedimento \u00e9 continuado at\u00e9 ao final da sess\u00e3o de tratamento di\u00e1rio. Ap\u00f3s apenas uma curta fase de familiariza\u00e7\u00e3o, muitos pacientes est\u00e3o t\u00e3o familiarizados com a manipula\u00e7\u00e3o do procedimento que inspiram independentemente no momento certo acima do limiar. Aprendem assim, por assim dizer, a controlar a radia\u00e7\u00e3o eles pr\u00f3prios com o seu pr\u00f3prio f\u00f4lego. Um estudo comparativo de Josipovic et al. [14] investigou as diferen\u00e7as dosim\u00e9tricas entre o tratamento “respira\u00e7\u00e3o livre” e DIBH para 10 pacientes com NSCLC avan\u00e7ado e radioterapia prim\u00e1ria. Dependendo da t\u00e9cnica de irradia\u00e7\u00e3o utilizada, tanto a dose pulmonar m\u00e9dia como o V20 poderiam ser significativamente reduzidos em cerca de 20% cada um por meio de DIBH. Numa outra an\u00e1lise, o mesmo grupo de trabalho investigou a quest\u00e3o de saber se os pacientes com NSCLC avan\u00e7ados s\u00e3o adequados para tratamento com paragem respirat\u00f3ria, apesar da sua doen\u00e7a subjacente e possivelmente de outras doen\u00e7as pulmonares secund\u00e1rias (por exemplo, DPOC) [15]. Numa an\u00e1lise intercalar de um estudo prospectivo, chegou-se \u00e0 conclus\u00e3o de que aproximadamente 70% dos pacientes examinados s\u00e3o capazes de realizar uma DIBH durante 20 segundos e, adicionalmente, beneficiar dosimetricamente desta t\u00e9cnica.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A t\u00e9cnica DIBH tamb\u00e9m desempenha um papel decisivo na radioterapia adjuvante do cancro da mama, especialmente no caso de tumores do lado esquerdo, a fim de evitar doses desnecess\u00e1rias de radia\u00e7\u00e3o nos \u00f3rg\u00e3os circundantes em risco. Aqui, o efeito da insipra\u00e7\u00e3o profunda \u00e9 principalmente utilizado para poupar estruturas card\u00edacas, levantando a parede tor\u00e1cica do peric\u00e1rdio e baixando o cora\u00e7\u00e3o caudalmente. No entanto, como efeito secund\u00e1rio positivo, o aumento e mudan\u00e7a no volume tamb\u00e9m protege os pulm\u00f5es. Com base num estudo de planeamento da Universidade T\u00e9cnica de Munique, tendo em conta 31 pacientes com cancro da mama, foi demonstrado que a DIBH pode reduzir a dose m\u00e9dia para o pulm\u00e3o esquerdo em 19 \u00b1 9% e o V20 em 24 \u00b1 10% [16]. Considerando que na fase III NSCLC, grandes volumes pulmonares s\u00e3o expostos a doses superiores e interm\u00e9dias (Fig. 1 e 2), <\/span>Na radioterapia estereot\u00e1xica do NSCLC em fase inicial, apenas pequenas sec\u00e7\u00f5es do pulm\u00e3o s\u00e3o expostas a doses de radia\u00e7\u00e3o relevantes. (Fig. 3), <\/span>raz\u00e3o pela qual o m\u00e9todo \u00e9 utilizado principalmente para pacientes inoper\u00e1veis internamente – frequentemente com DPOC de alto grau e, por vezes, com O2<\/sub>-obriga\u00e7\u00e3o – \u00e9 utilizada. Mesmo neste grupo de doentes negativamente seleccionados, apenas foram observadas taxas de pneumonite de grau 2 e grau 3 de 7% e 2%, respectivamente, com regimes de dose padr\u00e3o [17].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A imunoterapia abre novas perspectivas<\/h2>\n\n

A introdu\u00e7\u00e3o da imunoterapia no tratamento do NSCLC abriu novas perspectivas cl\u00ednicas nos \u00faltimos anos, que contribu\u00edram para uma melhoria significativa no progn\u00f3stico. Por exemplo, para a combina\u00e7\u00e3o sequencial de radiochemoterapia seguida de durvalumab como terapia prim\u00e1ria, como investigado no ensaio PACIFIC, foi poss\u00edvel mostrar uma redu\u00e7\u00e3o significativa no n\u00famero de pacientes tratados com durvalumab. foi demonstrada uma melhoria na sobreviv\u00eancia de 2 anos de 55,6% para 66,3% (p=0,005) [18]. No entanto, especialmente no que diz respeito \u00e0 toxicidade adicional da imunoterapia, a experi\u00eancia bem fundamentada a longo prazo s\u00f3 est\u00e1 actualmente a ser recolhida. Na avalia\u00e7\u00e3o do ensaio PACIFIC, apenas foi relatada uma baixa taxa de pneumonite \u2265 grau 3 de 3,4%, em compara\u00e7\u00e3o com 2,6% no bra\u00e7o de controlo (radiochemoterapia seguida de placebo) [18]. Em combina\u00e7\u00e3o do tratamento de NSCLC com radioterapia e imuno-oncologia, a pneumonite deve ser considerada como uma toxicidade sobreposta. Os dados iniciais de um estudo de fase II sobre a administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de nivolumabe com radiochemoterapia mostraram uma taxa de pneumonite de grau 3 de 10,3%, que foi considerada aceit\u00e1vel pelos autores, mas provavelmente aumentada em compara\u00e7\u00e3o com a radiochemoterapia apenas [19].<\/p>\n\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n\n

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es para a terapia da pneumonia radiog\u00e9nica na actual directriz S3 “Supportive Therapy in Oncological Patients” [20], o tratamento deve ser com ester\u00f3ides. Os regimes de dosagem t\u00edpicos incluem uma dose di\u00e1ria de prednisona de 60-100 mg\/tgl. inicial, que \u00e9 lentamente reduzida durante um per\u00edodo de 8-12 semanas [1]. Esta \u00e9 uma terapia sintom\u00e1tica da fase inflamat\u00f3ria aguda da doen\u00e7a, que presumivelmente n\u00e3o tem influ\u00eancia sobre o desenvolvimento posterior da fibrose [21]. Ap\u00f3s uma decis\u00e3o caso a caso (por exemplo, em caso de al\u00edvio insuficiente), a administra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides pode ser suplementada ou substitu\u00edda por azatioprina ou ciclosporina. A administra\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos s\u00f3 \u00e9 recomendada para doentes com factores de risco (por exemplo, supress\u00e3o imunit\u00e1ria, processos de estenosing, etc.). Se a febre for pronunciada, a antibioticoterapia calculada pode ser administrada. Se isto n\u00e3o tiver efeito, deve ser procurada confirma\u00e7\u00e3o microbiol\u00f3gica, por exemplo atrav\u00e9s de lavagem br\u00f4nquica, a fim de iniciar uma terapia baseada em resistograma ou para excluir pneumonia f\u00fangica. Na profilaxia de drogas, discute-se a administra\u00e7\u00e3o de amifostina, que actua como um necr\u00f3fago radical. De acordo com a directriz, a aplica\u00e7\u00e3o pode ser realizada como uma utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o rotulada em pacientes com radiochemoterapia planeada. N\u00e3o existe actualmente nenhuma op\u00e7\u00e3o de tratamento eficaz para a fibrose pr\u00e9-existente.<\/p>\n\n

Em resumo, a pneumonite radiog\u00e9nica \u00e9 um efeito secund\u00e1rio relevante da radioterapia, que pode levar a uma fibrose pulmonar cr\u00f3nica e, portanto, a uma carga a longo prazo para o doente. No entanto, o conhecimento das rela\u00e7\u00f5es dose-efeito relevantes e dos factores de risco relacionados com os pacientes, em conjunto com a constante inova\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica no campo da oncologia da radia\u00e7\u00e3o, levou a que se possa falar de um risco calcul\u00e1vel.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • A pneumonite radiog\u00e9nica \u00e9 um efeito secund\u00e1rio relevante ap\u00f3s a irradia\u00e7\u00e3o de tumores tor\u00e1cicos e ocorre tipicamente apenas ap\u00f3s v\u00e1rias semanas a meses.<\/li>\n\n\n\n
  • Para al\u00e9m de uma fase inflamat\u00f3ria aguda, pode desenvolver-se fibrose com sintomas cr\u00f3nicos que a acompanham no decurso da doen\u00e7a.<\/li>\n\n\n\n
  • Para al\u00e9m da carga pulmonar radiog\u00e9nica (dose pulmonar m\u00e9dia e V20), os factores relacionados com o doente (idade, comorbilidades) e a aplica\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de terapias de sistema tamb\u00e9m t\u00eam influ\u00eancia na probabilidade de express\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n
  • As modernas t\u00e9cnicas de radioterapia, tais como a radioterapia modulada por intensidade (IMRT), os canais de respira\u00e7\u00e3o e o planeamento baseado em PET permitem uma redu\u00e7\u00e3o significativa da dose indesejada na \u00e1rea pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Jain V, et al: Radiation Pneumonitis: Old Problem, New Tricks. Cancers 2018; 10 (7).<\/li>\n\n\n\n
    2. Palma DA, et al: Previs\u00e3o de pneumonia por radia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s quimiorradia\u00e7\u00e3o para o cancro do pulm\u00e3o: uma meta-an\u00e1lise internacional de dados individuais de doentes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85 (2): 444-450.<\/li>\n\n\n\n
    3. Giuranno L, et al: Les\u00e3o Pulmonar Induzida por Radia\u00e7\u00e3o (RILI). Front Oncol 2019; 9: 877.<\/li>\n\n\n\n
    4. Citrin DE, et al: Papel da senesc\u00eancia pneumocit\u00e1ria de tipo II na fibrose pulmonar induzida por radia\u00e7\u00e3o. J Natl Cancer Inst 2013; 105 (19): 1474-1484.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tonison JJ, et al: Pneumonite por radia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s radioterapia de intensidade modulada para o cancro do es\u00f3fago: dados institucionais e uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Rep. Sci 2019; 9 (1): 2255.<\/li>\n\n\n\n
    6. Pinnix CC, et al: Preditores de pneumonia por radia\u00e7\u00e3o em pacientes que recebem terapia por radia\u00e7\u00e3o modulada de intensidade para linfoma de Hodgkin e n\u00e3o-Hodgkin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 92 (1): 175-182.<\/li>\n\n\n\n
    7. Matzinger O et al: Toxicidade aos tr\u00eas anos com e sem irradia\u00e7\u00e3o da cadeia linfonodal mam\u00e1ria interna e supraclavicular medial na fase I a III do cancro da mama (ensaio EORTC 22922\/10925). Acta Oncol 2010; 49 (1): 24-34.<\/li>\n\n\n\n
    8. Bentzen, et al: Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): uma introdu\u00e7\u00e3o \u00e0s quest\u00f5es cient\u00edficas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76 (3 Suplemento): 3-9.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bradley JD, et al: radioterapia de dose padr\u00e3o versus radioterapia de alta dose com carboplatina concorrente e de consolida\u00e7\u00e3o mais paclitaxel com ou sem cetuximab para doentes com cancro do pulm\u00e3o de fase IIIA ou IIIB n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas (RTOG 0617): um estudo aleat\u00f3rio, dois por dois, fase 3 factorial. Lancet Oncol 2015; 16 (2): 187-199.<\/li>\n\n\n\n
    10. Boyle J, et al: Vantagens dosim\u00e9tricas da radioterapia de intensidade modulada no cancro do pulm\u00e3o localmente avan\u00e7ado. Adv Radiat Oncol 2017; 2 (1): 6-11.<\/li>\n\n\n\n
    11. Ceresoli GL, et al.: Role of computed tomography and [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography image fusion in conformal radiotherapy of non-small cell lung cancer: a comparison with standard techniques with and without elective nodal irradiation. Tumori 2007; 93 (1): 88-96.<\/li>\n\n\n\n
    12. Nestl\u00e9 U, et al: Redu\u00e7\u00e3o do volume alvo de quimioradioterapia baseada em imagens para o cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno de c\u00e9lulas localmente avan\u00e7ado (PET-Plan): um ensaio multic\u00eantrico, aberto, aleat\u00f3rio, controlado. Lancet Oncol 2020; 21 (4): 581-592.<\/li>\n\n\n\n
    13. Chun SG, et al: Impact of Intensity-Modulated Radiation Therapy Technique for Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Secondary Analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 2017; 35 (1): 56-62.<\/li>\n\n\n\n
    14. Josipovic M, et al: Radioterapia de inspira\u00e7\u00e3o profunda para o cancro do pulm\u00e3o localmente avan\u00e7ado: compara\u00e7\u00e3o de diferentes t\u00e9cnicas de tratamento sobre a cobertura do alvo, dose pulmonar e tempo de entrega do tratamento. Acta Oncol 2013; 52 (7): 1582-1586.<\/li>\n\n\n\n
    15. Persson GF, et al: Conformidade com a Inspira\u00e7\u00e3o Profunda em Terapia por Radia\u00e7\u00e3o para Cancro do Pulm\u00e3o Localmente Avan\u00e7ado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 99 (2): Suplemento 2017: E491.<\/li>\n\n\n\n
    16. Oechsner M, et al.: Respira\u00e7\u00e3o profunda para irradia\u00e7\u00e3o do lado esquerdo da mama: An\u00e1lise de histogramas de massa dose-massa e o impacto da expans\u00e3o pulmonar. Radiat Oncol 2019; 14 (1): 109.<\/li>\n\n\n\n
    17. Guckenberger M, et al.: Existe um limite inferior da fun\u00e7\u00e3o pulmonar pr\u00e9-tratamento para a radioterapia estereot\u00e1xica do corpo segura e eficaz para o cancro do pulm\u00e3o em fase precoce e n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas? J Thorac Oncol 2012; 7 (3): 542-551.<\/li>\n\n\n\n
    18. Antonia SJ, et al: Sobreviv\u00eancia Global com Durvalumab ap\u00f3s Quimioradioterapia na Fase III do NSCLC. N Engl J Med 2018; 379 (24): 2342-2350.<\/li>\n\n\n\n
    19. Peters S, et al: Avalia\u00e7\u00e3o da seguran\u00e7a do nivolumab acrescentado simultaneamente \u00e0 radioterapia num regime padr\u00e3o de quimio-radioterapia de primeira linha na fase III de cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas – o ensaio ETOP NICOLAS. Cancro do pulm\u00e3o 2019; 133: 83-87.<\/li>\n\n\n\n
    20. Programa de orienta\u00e7\u00e3o em oncologia (Sociedade Alem\u00e3 contra o Cancro, AWMF): terapia de apoio em doentes oncol\u00f3gicos – vers\u00e3o longa 1.3, 2020, AWMF n\u00famero de registo: 032\/054OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de\/leitlinien\/supportive-therapie; \u00faltimo acesso: 24.08.2020.<\/li>\n\n\n\n
    21. Sekine I, et al: An\u00e1lise retrospectiva da terapia com ester\u00f3ides para les\u00f5es pulmonares induzidas por radia\u00e7\u00e3o em doentes com cancro do pulm\u00e3o. Radiother Oncol 2006; 80 (1): 93-97.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(4): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A radioterapia de tumores tor\u00e1cicos, especialmente o carcinoma pulmonar, est\u00e1 presa entre o objectivo de alcan\u00e7ar a maior probabilidade poss\u00edvel de controlo de tumores e a preven\u00e7\u00e3o de toxicidade. Um…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102004,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pneumonite radiog\u00e9nica","footnotes":""},"category":[11521,22618,11524,11431,11379,11547,11486,11551],"tags":[23249,19544,11754,23254,13523,23240,23236,23253,23245],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332506","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-medicina-nuclear-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-pneumologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-comedouro","tag-fibrose-pt-pt","tag-formacao-cme","tag-imrt-pt-pt","tag-imunoterapia","tag-pneumonite-radiogenica","tag-radioterapia-pt-pt-2","tag-radioterapia-com-modulacao-de-intensidade","tag-toxicidades","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 12:31:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":332518,"slug":"riesgo-calculable-con-la-radioterapia-moderna","post_title":"Riesgo calculable con la radioterapia moderna","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/riesgo-calculable-con-la-radioterapia-moderna\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332506","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332506"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332506\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":332516,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332506\/revisions\/332516"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102004"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332506"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332506"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332506"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332506"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}