{"id":332531,"date":"2020-11-26T01:00:00","date_gmt":"2020-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-papel-do-medico-de-clinica-geral\/"},"modified":"2020-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-26T00:00:00","slug":"o-papel-do-medico-de-clinica-geral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-papel-do-medico-de-clinica-geral\/","title":{"rendered":"O papel do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral"},"content":{"rendered":"

Os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral s\u00e3o frequentemente o primeiro ponto de contacto para pacientes com dist\u00farbios alimentares. As perguntas de rastreio orientadas com base nos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico podem ser \u00fateis no reconhecimento de sintomas anor\u00e9cticos do subtipo restritivo ou purgante. Os m\u00e9dicos de fam\u00edlia tamb\u00e9m t\u00eam uma fun\u00e7\u00e3o importante na implementa\u00e7\u00e3o da terapia multimodal e no acompanhamento.<\/strong><\/p>\n

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As perturba\u00e7\u00f5es alimentares como a anorexia nervosa s\u00e3o subdiagnosticadas nas pr\u00e1ticas de GP. Um estudo de Londres concluiu que, dos 1000 GPs estudados, 50% n\u00e3o diagnosticaram um \u00fanico dist\u00farbio alimentar no decurso de um ano. Isto com uma preval\u00eancia pontual de todos os dist\u00farbios alimentares de 5,7% para as mulheres e 2,2% para os homens. Al\u00e9m disso, um estudo de acompanhamento mostrou que quando a anorexia nervosa era claramente sintom\u00e1tica, menos de 70% dos GPs participantes reconheceram-na [1]. Com isto em mente, o Dr. med. Christoph Rutishauser, M\u00e9dico Chefe de Medicina de Adolescentes no Hospital Infantil de Zurique, deu uma palestra intitulada “Anorexia nervosa – Que m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral podem contribuir para uma terapia bem sucedida” como parte da forma\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada em medicina interna geral do FomF (Forum for Continuing Medical Education). Sublinhou a import\u00e2ncia dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia como ponto de contacto prim\u00e1rio e tamb\u00e9m a sua grande import\u00e2ncia na terapia da anorexia nervosa j\u00e1 diagnosticada.<\/p>\n

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Clarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica: O que procurar?<\/h2>\n

Para um diagn\u00f3stico correcto, o conhecimento dos crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico (vis\u00e3o geral 1)<\/strong> \u00e9 indispens\u00e1vel. Porque embora muitos casos de anorexia nervosa sejam principalmente perdidos, especialmente em raparigas adolescentes com perda de peso, tamb\u00e9m se conclui apressadamente que elas t\u00eam um dist\u00farbio alimentar. Essencialmente, a perda de peso deve ser intencional e deve haver uma desordem de imagem corporal com um medo irrazo\u00e1vel de ganhar peso. Existem dois subtipos de anorexia nervosa. Enquanto no tipo restritivo a perda de peso \u00e9 provocada exclusivamente pela priva\u00e7\u00e3o alimentar, no tipo purgante s\u00e3o utilizados outros meios, tais como v\u00f3mitos ou laxantes. A fim de diferenciar a anorexia nervosa de outros diagn\u00f3sticos, uma anamnese detalhada \u00e9 da maior import\u00e2ncia. As quest\u00f5es-chave mais importantes est\u00e3o listadas na caixa<\/strong>, mas \u00e9 de notar que os pacientes tentam muitas vezes fingir outras doen\u00e7as com perda de peso. Para al\u00e9m destas quest\u00f5es-chave, se houver tempo suficiente, pode ser \u00fatil perguntar sobre o humor depressivo frequentemente observado, bem como sobre o afastamento social. Deve ser sempre realizada uma clarifica\u00e7\u00e3o som\u00e1tica, em que quanto mais incerta for a anamnese, mais ampla dever\u00e1 ser esta clarifica\u00e7\u00e3o. Isto tamb\u00e9m inclui uma RM ao cr\u00e2nio para excluir um tumor se a hist\u00f3ria n\u00e3o for t\u00edpica.<\/p>\n

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Enquanto na idade mais avan\u00e7ada a propor\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero \u00e9 de 10-15:1 a favor das mulheres, esta domin\u00e2ncia \u00e9 muito menos pronunciada na adolesc\u00eancia mais jovem aos 3:1. Devido \u00e0 frequ\u00eancia mais baixa e \u00e0 apresenta\u00e7\u00e3o normalmente menos t\u00edpica, muitos casos s\u00e3o perdidos no sexo masculino. Por exemplo, rapazes com anorexia nervosa expressam frequentemente um desejo de uma apar\u00eancia mais masculina e est\u00e3o menos concentrados no peso. No entanto, eles t\u00eam um medo irrazo\u00e1vel de ganhar peso. Durante a anamnese, \u00e9 de grande import\u00e2ncia abordar as diferen\u00e7as de g\u00e9nero e n\u00e3o rejeitar o diagn\u00f3stico com base no g\u00e9nero. Uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica craniana deve ser sempre realizada para esclarecer a anorexia nervosa em rapazes e homens.<\/p>\n

O exame f\u00edsico na anorexia nervosa inclui sempre o ritmo card\u00edaco e a tens\u00e3o arterial, que s\u00e3o frequentemente esquecidos como par\u00e2metros importantes. Deve notar-se em particular que a taquicardia ou, em pacientes gravemente abaixo do peso, uma frequ\u00eancia card\u00edaca altamente normal com hipotens\u00e3o arterial simult\u00e2nea pode indicar um derrame peric\u00e1rdico e deve ser esclarecida por ecocardiografia. As efus\u00f5es peric\u00e1rdicas s\u00e3o comuns no contexto da anorexia nervosa e existem em cerca de 40% dos doentes, mas geralmente n\u00e3o s\u00e3o hemodinamicamente relevantes. O peso deve ser avaliado de acordo com a idade, utilizando as curvas de percentil do IMC e em nenhum caso utilizando crit\u00e9rios de adultos. Como os pacientes tentam muitas vezes enganar o seu peso, por vezes bebendo v\u00e1rios litros de \u00e1gua, devem ser observados sinais de hiponatremia. A este respeito, a fixa\u00e7\u00e3o de um peso m\u00ednimo \u00e9 pelo menos cr\u00edtica. O Dr. Rutishauser recomenda verificar os electr\u00f3litos semanalmente no in\u00edcio e depois at\u00e9 de poucas em poucas semanas, e especialmente, se o peso progredir bem. Isto \u00e9 tamb\u00e9m em vista de uma poss\u00edvel s\u00edndrome de refei\u00e7ao, que se manifesta de forma mais fi\u00e1vel pela hipofosfataemia. Al\u00e9m disso, devem ser observados no estado sinais de auto-agress\u00e3o e v\u00f3mitos auto-induzidos (defeitos de esmalte, hipertrofia da par\u00f3tida, articula\u00e7\u00e3o PIP hiperquerat\u00f3sica). Overview 2<\/strong> resume o laborat\u00f3rio de rotina para o diagn\u00f3stico da anorexia nervosa. T3 \u00e9 frequentemente fortemente reduzido com TSH normal e n\u00e3o deve ser substitu\u00eddo em circunst\u00e2ncia alguma. Para al\u00e9m do estatuto e laborat\u00f3rio, deve tamb\u00e9m ser realizado um ECG para excluir o prolongamento do tempo de QT.<\/p>\n

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Terapia multimodal e acompanhamento<\/h2>\n

Relativamente ao risco acrescido de osteoporose na anorexia nervosa, recomenda-se uma medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea ap\u00f3s um ano de peso inferior ao normal. A profilaxia mais importante \u00e9 a normaliza\u00e7\u00e3o do peso; a substitui\u00e7\u00e3o do c\u00e1lcio e da vitamina D \u00e9 realizada rotineiramente, mas a sua efic\u00e1cia ainda n\u00e3o foi provada. A terapia de substitui\u00e7\u00e3o hormonal \u00e9 frequentemente discutida para profilaxia, com os contraceptivos orais n\u00e3o demonstrando qualquer benef\u00edcio apesar da sua utiliza\u00e7\u00e3o generalizada.<\/p>\n

A terapia da anorexia nervosa visa a normaliza\u00e7\u00e3o do peso. O peso a atingir deve ser referido como o “peso m\u00ednimo saud\u00e1vel” em vez do “peso objectivo” para evitar o receio de um maior aumento de peso. Ao definir o peso m\u00ednimo saud\u00e1vel, as circunst\u00e2ncias antes do aparecimento da doen\u00e7a, especialmente o peso inicial, devem ser tidas em conta. Normalmente, recomenda-se um peso em torno do percentil 25 do IMC como meta para se obter uma normaliza\u00e7\u00e3o do estradiol e do T3 e para se conseguir uma menstrua\u00e7\u00e3o regular.<\/p>\n

Na complexa terapia da anorexia nervosa, existem alguns princ\u00edpios que tamb\u00e9m s\u00e3o importantes para os terapeutas dom\u00e9sticos. Isto inclui um comportamento emp\u00e1tico mas factual e determinado (“empatia firme”). Al\u00e9m disso, os alimentos s\u00e3o medicamentos neste quadro cl\u00ednico e s\u00e3o, portanto, prescritos pelo m\u00e9dico, que tamb\u00e9m determina a dose de alimentos. Isto deve ser real\u00e7ado ao doente para encorajar o cumprimento. S\u00e3o recomendadas seis refei\u00e7\u00f5es por dia, e a comunica\u00e7\u00e3o sobre a quantidade de alimentos deve ser t\u00e3o livre de calorias quanto poss\u00edvel. Vale a pena abordar o incha\u00e7o e as dores de est\u00f4mago com anteced\u00eancia e v\u00ea-las positivamente como sinais de sucesso. Recomenda-se uma substitui\u00e7\u00e3o inicial da tiamina, todas as outras vitaminas e minerais devem ser adicionados em caso de defici\u00eancia manifesta. A ferritina pode ser elevada no contexto de peso inferior ao normal. Prognosticamente, o encaminhamento precoce para um especialista \u00e9 importante, e os passos iniciais como a prescri\u00e7\u00e3o de refei\u00e7\u00f5es ou a redu\u00e7\u00e3o do exerc\u00edcio devem ser iniciados pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. Pelo menos at\u00e9 que uma terapia competente seja estabelecida, os check-ups semanais por parte do GP s\u00e3o muito importantes e contribuem para um resultado bem sucedido. O cuidado multi-profissional com o envolvimento do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral tamb\u00e9m provou ser ben\u00e9fico a longo prazo. Dependendo da experi\u00eancia, h\u00e1 v\u00e1rias possibilidades para o GP participar no tratamento. Pode assumir a responsabilidade por todos os aspectos som\u00e1ticos do dist\u00farbio para al\u00e9m da psicoterapia, realizar verifica\u00e7\u00f5es semanais de rotina em coordena\u00e7\u00e3o com um especialista em dist\u00farbios alimentares, ou entregar as verifica\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas inteiramente ao especialista. \u00c9 importante clarificar pap\u00e9is e assegurar a continuidade dos cuidados som\u00e1ticos.<\/p>\n

As indica\u00e7\u00f5es de hospitaliza\u00e7\u00e3o s\u00e3o descompensa\u00e7\u00e3o f\u00edsica, por exemplo um ritmo card\u00edaco inferior a 40\/minuto, deteriora\u00e7\u00e3o mental aguda, e sucesso insuficiente do tratamento ambulat\u00f3rio. O desejo de hospitaliza\u00e7\u00e3o de um doente \u00e9 geralmente um sinal de exaust\u00e3o e deve ser levado a s\u00e9rio. Para al\u00e9m do controlo f\u00edsico, a psicoeduca\u00e7\u00e3o e a informa\u00e7\u00e3o sobre os danos consequentes \u00e9 tamb\u00e9m tarefa do somatista respons\u00e1vel e pode contribuir significativamente para o sucesso da terapia. A convalescen\u00e7a m\u00e9dia da anorexia nervosa dura de tr\u00eas a cinco anos. Se a doen\u00e7a persistir por muito mais tempo, chama-se um curso cr\u00f3nico, em que o foco \u00e9 menos na normaliza\u00e7\u00e3o do peso e mais na resolu\u00e7\u00e3o do dia-a-dia e na minimiza\u00e7\u00e3o dos danos. Em qualquer forma e em qualquer fase deste dist\u00farbio alimentar, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral pode dar um contributo importante para o cuidado dos pacientes afectados.<\/p>\n

Fonte: FOMF AiM Update Refresher<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Currin L, Schmidt U, Waller G: Vari\u00e1veis que influenciam o diagn\u00f3stico e tratamento dos dist\u00farbios alimentares no \u00e2mbito dos cuidados prim\u00e1rios: um estudo de vinheta. Int J Coma Desordem. 2007;40(3): 257-262.<\/li>\n
  2. Rutishauser CH: Anorexia nervosa: O que os GPs podem contribuir para uma terapia bem sucedida, apresenta\u00e7\u00e3o de slides. Dr. med. Ch. Rutishauser, F\u00f3rum para a Educa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Continuada (FOMF), Update Refresher, Medicina Interna Geral, Livestream 14.05.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(9): 50-51 (publicado 19.9.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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