{"id":333111,"date":"2020-10-26T01:00:00","date_gmt":"2020-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-baseada-em-orientacoes-o-que-fazer-e-o-que-nao-fazer\/"},"modified":"2020-10-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-10-26T00:00:00","slug":"terapia-baseada-em-orientacoes-o-que-fazer-e-o-que-nao-fazer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-baseada-em-orientacoes-o-que-fazer-e-o-que-nao-fazer\/","title":{"rendered":"Terapia baseada em orienta\u00e7\u00f5es: o que fazer e o que n\u00e3o fazer"},"content":{"rendered":"

Para al\u00e9m da nova descoberta inovadora da dapagliflozina como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica complementar eficaz e segura para a insufici\u00eancia card\u00edaca, existem algumas outras actualiza\u00e7\u00f5es interessantes. Os n\u00edveis de pot\u00e1ssio s\u00e3o um par\u00e2metro importante na terapia com antagonistas de aldosterona. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 creatinina, o consenso actual \u00e9 que um aumento de 30-50% \u00e9 toler\u00e1vel. O bloco de ramo esquerdo e o complexo QRS s\u00e3o crit\u00e9rios importantes para a indica\u00e7\u00e3o da terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 tratada principalmente com medicamentos com o objectivo de abrandar a progress\u00e3o da doen\u00e7a, aliviar o cora\u00e7\u00e3o e melhorar a qualidade de vida do paciente. O velho tru\u00edsmo de que o up-titrating ideal \u00e9 um princ\u00edpio terap\u00eautico importante no tratamento de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca ainda hoje \u00e9 v\u00e1lido, explica o Prof. Otmar Pfister, MD, Cl\u00ednica de Cardiologia, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia [1]. Isto pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade de at\u00e9 30%. Por conseguinte, \u00e9 importante ver os doentes regularmente.  <\/p>\n

Dapagliflozin como uma nova terapia complementar<\/h2>\n

A \u00faltima descoberta no campo das op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa para a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 que o inibidor SGLT-2 dapagliflozina, desenvolvido para a terapia da diabetes, tem um efeito ben\u00e9fico. O ensaio DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) mostrou que a dapagliflozin em combina\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o reduziu significativamente o risco de mortalidade e hospitaliza\u00e7\u00e3o [2]. Este foi um ensaio prospectivo randomizado e controlado por placebo em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca e fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida (HFrEF) cuja fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo (LVEF) era \u226440%. Os participantes no estudo foram atribu\u00eddos aleatoriamente a dapagliflozina 10 mg di\u00e1rios (n=2373) ou placebo (n=2371) como adjunto da terapia padr\u00e3o, independentemente do estado da diabetes [2]. O orador salientou que o sujeito colectivo recebeu uma terapia padr\u00e3o muito boa em geral. O per\u00edodo de seguimento foi de 18,2 meses. Na condi\u00e7\u00e3o de adi\u00e7\u00e3o de dapagliflozina, foi alcan\u00e7ada uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco relativo (RRR) de 26% na morte cardiovascular ou hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a enfarte do mioc\u00e1rdio, com um “n\u00famero necess\u00e1rio para tratar” de apenas 21, como o orador assinalou [2]. N\u00e3o ocorreram efeitos adversos graves e a toler\u00e2ncia n\u00e3o diferiu significativamente dependendo da idade (idade m\u00e9dia: 66 anos) [2]. Para a terapia padr\u00e3o, os inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs), antagonistas de renina, inibidores dos receptores de angiotensina (ARNIs) e bloqueadores de beta ainda desempenham um papel importante. Em caso de insufici\u00eancia card\u00edaca grave e de problemas respirat\u00f3rios persistentes, podem ser prescritos antagonistas dos receptores de aldosterona sob certas condi\u00e7\u00f5es. Esta subst\u00e2ncia ligeiramente diur\u00e9tica tem um efeito positivo sobre o progn\u00f3stico a longo prazo. As ARNIs podem ser utilizadas quando os antagonistas dos receptores de angiotensina n\u00e3o atingem os objectivos terap\u00eauticos.<\/p>\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de pot\u00e1ssio \u00e9 importante<\/h2>\n

Se o valor de pot\u00e1ssio for superior a 5 mmol\/L, isto \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o para antagonistas de aldosterona. Se o pot\u00e1ssio aumentar no decurso da terapia, o docente recomenda que se siga a seguinte regra: Com um valor de pot\u00e1ssio >5,5 mmol\/L reduzir a dose para metade se >6 mmol\/L fazer uma pausa na terapia e s\u00f3 recome\u00e7ar quando um valor de <5 mmol\/L \u00e9 alcan\u00e7ado (tab. 1) <\/strong>. O seguinte aplica-se aos diur\u00e9ticos: tanto quanto necess\u00e1rio, mas t\u00e3o pouco quanto poss\u00edvel. O Prof. Pfister aconselha, especialmente para pacientes mais idosos, a fazer medi\u00e7\u00f5es de tens\u00e3o arterial enquanto sentados e em p\u00e9, a fim de detectar qualquer ortostatismo e reduzir os diur\u00e9ticos, se necess\u00e1rio. Em rela\u00e7\u00e3o aos inibidores\/ARNI\/bloqueadores da ECA, o lema \u00e9 “come\u00e7ar baixo, ir devagar, apontar alto” – s\u00f3 se deve aumentar sucessivamente uma dose inicialmente baixa e iniciar os bloqueadores beta ap\u00f3s recompensa\u00e7\u00e3o num estado evolutivo. Uma quest\u00e3o que encontra frequentemente na pr\u00e1tica cl\u00ednica \u00e9 se deve ou n\u00e3o descontinuar os inibidores\/ARNIs da ECA quando a creatinina sobe. A resposta a isto \u00e9 que n\u00e3o h\u00e1 necessidade de parar imediatamente a terapia, mas um aumento de creatinina de 30-50% \u00e9 toler\u00e1vel, explica o orador [1], no m\u00e1ximo a dose pode ser reduzida para metade.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

No ensaio PIONEER-HF [3], os dados sugerem que o sacubitril\/valsartan deve ser usado o mais cedo poss\u00edvel na fase p\u00f3s-descompensa\u00e7\u00e3o aguda para optimizar a gest\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica na cl\u00ednica e reduzir a probabilidade de re-hospitaliza\u00e7\u00e3o ou eventos cardiovasculares. De acordo com os dados actuais, o melhor efeito pode ser alcan\u00e7ado com sacubitril\/valsartan em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica HFrEF. Por exemplo, foi demonstrada uma melhoria significativa no progn\u00f3stico neste grupo de doentes em compara\u00e7\u00e3o com os inibidores da ECA no ensaio PARADIGM-HF [4]. Estes resultados foram replicados num estudo dos EUA publicado em 2020. Em compara\u00e7\u00e3o com a ACE\/ARB, sacubitril\/valsartan foi associado a um menor risco de mortalidade e hospitaliza\u00e7\u00e3o nesta coorte heterog\u00e9nea de doentes [5].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca ou desfibrilador indicado?<\/h2>\n

No caso de insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada e atraso adicional da condu\u00e7\u00e3o da activa\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica do cora\u00e7\u00e3o (evidente por um complexo QRS alargado no ECG), a estimula\u00e7\u00e3o biventricular, que ressincroniza o trabalho das c\u00e2maras card\u00edacas e assim aumenta a capacidade de bombeamento do cora\u00e7\u00e3o sem aumento simult\u00e2neo do consumo de oxig\u00e9nio, pode ser \u00fatil. Ficou demonstrado que isto pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o das reinterna\u00e7\u00f5es e da mortalidade, bem como a um aumento da qualidade de vida [7]. No entanto, a taxa de n\u00e3o-respondedores \u00e9 de cerca de 25-30%, e os pacientes devem ser informados disto [1]. Existe uma indica\u00e7\u00e3o de classe IA para o bloco de ramo esquerdo (LVEF \u226440%) e QRS >150 ms, estes pacientes podem beneficiar muito. Uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IB est\u00e1 dispon\u00edvel em QRS 130-149 ms (Tab. 2) <\/strong>[1,6]. Numa LVEF \u226435%, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o de um desfibrilador em doentes sintom\u00e1ticos. “Mas tem de se olhar para ela individualmente”, explica o orador. Um desfibrilador (CDI) \u00e9 particularmente adequado para pessoas com doen\u00e7as card\u00edacas isqu\u00e9micas, uma vez que t\u00eam um risco significativamente aumentado de morte card\u00edaca s\u00fabita. Em pacientes com cardiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica, por outro lado, o risco \u00e9 menor e h\u00e1 provas de que o benef\u00edcio do CDI neste grupo de pacientes \u00e9 significativamente menor nos que t\u00eam >65 anos de idade.<\/p>\n

Fonte: FOMF Basel<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Pfister O: Terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca baseada em guias. Prof. Otmar Pfister, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, FOMF Basileia, 31.01.2020.<\/li>\n
  2. Murray JJV, et al: Dapagliflozin em Pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca e Frac\u00e7\u00e3o de Ejec\u00e7\u00e3o Reduzida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.<\/li>\n
  3. Morrow DA, et al: Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril \/Valsartan ou Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circula\u00e7\u00e3o 2019; 139(19): 2285-2288.<\/li>\n
  4. McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibi\u00e7\u00e3o versus enalapril na insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  5. Tan NY, et al: Comparative Effectiveness of Sacubitril-Valsartan Versus ACE\/ARB Therapy in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Heart Fail 2020; 8(1): 43-54.<\/li>\n
  6. ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia): Directrizes de Pr\u00e1tica Cl\u00ednica, www.escardio.org\/Guidelines\/Clinical-Practice-Guidelines, \u00faltimo acesso em 10.6.2020<\/li>\n
  7. Goldenberg I, et al: Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure (Sobreviv\u00eancia com Terapia de Ressincroniza\u00e7\u00e3o Card\u00edaca na Insufici\u00eancia Card\u00edaca Ligeira). N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (publicado 28.7.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Para al\u00e9m da nova descoberta inovadora da dapagliflozina como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica complementar eficaz e segura para a insufici\u00eancia card\u00edaca, existem algumas outras actualiza\u00e7\u00f5es interessantes. Os n\u00edveis de pot\u00e1ssio s\u00e3o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":98603,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufici\u00eancia card\u00edaca ","footnotes":""},"category":[11367,11529,11551],"tags":[23457,23326,23424,12185],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333111","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-arni-pt-pt","tag-dapagliflozin-pt-pt","tag-inibidores-da-eca","tag-insuficiencia-cardiaca","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 05:51:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333118,"slug":"terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer","post_title":"Terapia basada en directrices: qu\u00e9 hacer y qu\u00e9 no hacer","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333111","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333111"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333111\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/98603"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333111"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333111"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333111"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333111"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}