{"id":333289,"date":"2020-09-30T02:00:00","date_gmt":"2020-09-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-novas-recomendacoes-da-oms-para-um-diagnostico-e-tratamento-rapidos\/"},"modified":"2020-09-30T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-30T00:00:00","slug":"as-novas-recomendacoes-da-oms-para-um-diagnostico-e-tratamento-rapidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-novas-recomendacoes-da-oms-para-um-diagnostico-e-tratamento-rapidos\/","title":{"rendered":"As novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS para um diagn\u00f3stico e tratamento r\u00e1pidos"},"content":{"rendered":"

Em 2018, cerca de 10 milh\u00f5es de pessoas contra\u00edram tuberculose e 1,45 milh\u00f5es morreram. Um desafio cada vez maior \u00e9 o tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB), para os quais os dois principais medicamentos utilizados na terapia permanente da tuberculose – isoniazida e rifampicina – perderam a sua efic\u00e1cia.<\/strong><\/p>\n

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Em 2018, cerca de 10 milh\u00f5es de pessoas contra\u00edram tuberculose e 1,45 milh\u00f5es morreram. Um desafio cada vez maior \u00e9 o tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB), para os quais os dois principais medicamentos utilizados na terapia permanente da tuberculose – isoniazida e rifampicina – perderam a sua efic\u00e1cia. A resist\u00eancia aos medicamentos \u00e9 provavelmente causada n\u00e3o raro pelas diferentes farmacocin\u00e9ticas dos medicamentos para a tuberculose [1]. Contudo, em regi\u00f5es com uma elevada propor\u00e7\u00e3o de MDR-TB em novos diagn\u00f3sticos, a transmiss\u00e3o directa dos agentes patog\u00e9nicos MDR est\u00e1 tamb\u00e9m a ser observada com uma frequ\u00eancia crescente [2]. A terapia \u00e9 longa e pode estar repleta de efeitos secund\u00e1rios, pelo que \u00e9 necess\u00e1ria uma equipa interdisciplinar e experiente para gerir o tratamento. De acordo com o relat\u00f3rio anual da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS), o sucesso do tratamento da forma multirresistente da tuberculose \u00e9 actualmente de apenas 55-56% em todo o mundo [2,3]. A baixa taxa de detec\u00e7\u00e3o de casos da MDR-TB a n\u00edvel mundial continua a ser problem\u00e1tica. Antes de se poder tomar uma decis\u00e3o terap\u00eautica sensata, devem estar dispon\u00edveis diagn\u00f3sticos com a ajuda dos quais, se poss\u00edvel, podem ser determinadas todas as resist\u00eancias medicamentosas relevantes. Por exemplo, dos 500.000 novos casos MDR-TB estimados para 2018, apenas 187.000 foram diagnosticados e notificados. O n\u00famero de casos que podiam ser tratados foi correspondentemente baixo, com 156.000. Uma vez que apenas cerca de metade deles conclui com sucesso o tratamento de acordo com as estat\u00edsticas da OMS, mais de 80% dos casos MDR estimados continuam sem controlo e contribuem para a propaga\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a [2].<\/p>\n

Na Alemanha, foram notificados 118 casos com MDR-TB em 2018, o que corresponde a uma quota est\u00e1vel de 3,1% de novos diagn\u00f3sticos ao longo dos \u00faltimos anos. No relat\u00f3rio de 2019 do Instituto Robert Koch (RKI), os resultados do tratamento de casos de tuberculose MDR a partir de 2017 est\u00e3o dispon\u00edveis e o tratamento bem sucedido s\u00f3 p\u00f4de ser documentado em 39% dos doentes [4]. A data limite para a avalia\u00e7\u00e3o destes resultados de tratamento transmitidos ao RKI foi 1 de Mar\u00e7o de 2019. Contudo, em quase 45% dos pacientes, a terapia n\u00e3o tinha sido conclu\u00edda no momento da avalia\u00e7\u00e3o, pelo que o resultado da terapia era desconhecido. De acordo com o Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica, sete casos foram diagnosticados com MDR-TB na Su\u00ed\u00e7a em 2018 e dez casos em 2019 (Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica, comunica\u00e7\u00e3o pessoal).<\/p>\n

As recomenda\u00e7\u00f5es da OMS sobre o diagn\u00f3stico e tratamento da tuberculose resistente aos medicamentos, que mudaram significativamente em 2019 e 2020, s\u00e3o explicadas mais detalhadamente a seguir.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Nos doentes em que se suspeita de tuberculose pulmonar com base em sintomas t\u00edpicos ou com base numa radiografia de t\u00f3rax consp\u00edcua, pelo menos 2 amostras de saliva de boa qualidade devem ser examinadas para detec\u00e7\u00e3o de micobact\u00e9rias de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da OMS [5,6]. Nos \u00faltimos anos, os testes de amplifica\u00e7\u00e3o do \u00e1cido nucleico (NAAT) para as formas pulmonares e extrapulmonares de tuberculose ganharam a maior import\u00e2ncia no diagn\u00f3stico inicial. Os NAATs permitem distinguir o complexo M. tuberculosis de micobact\u00e9rias n\u00e3o tuberculosas (NTMs). Com m\u00e9todos automatizados como o Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF, pode esperar-se um resultado de teste para identifica\u00e7\u00e3o de agentes patog\u00e9nicos e resist\u00eancia \u00e0 rifampicina ap\u00f3s apenas algumas horas. A nova vers\u00e3o do Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra mostrou uma sensibilidade global melhorada em compara\u00e7\u00e3o com a vers\u00e3o anterior (90% versus 85% [6]), especialmente na tuberculose pulmonar paucibacilar sem detec\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica de micobact\u00e9rias (sensibilidade 77% versus 67% [7]). Contudo, esta melhoria foi acompanhada por uma deteriora\u00e7\u00e3o da especificidade (96% contra 99% [6]). Especialmente em doentes com historial de tuberculose nos \u00faltimos 5 anos, s\u00e3o poss\u00edveis resultados falso positivos aumentados [7].<\/p>\n

A microscopia da expectora\u00e7\u00e3o para detectar hastes \u00e1cidas d\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o da carga bacteriana da expectora\u00e7\u00e3o e, portanto, do risco de infec\u00e7\u00e3o. Contudo, a transmiss\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel com microscopia negativa e NAAT positiva [8]. Sempre que se suspeite de tuberculose, deve ser procurado um cultivo cultural do patog\u00e9neo. A cultura ainda \u00e9 actualmente o padr\u00e3o para o diagn\u00f3stico da tuberculose. Em compara\u00e7\u00e3o com os meios de cultura s\u00f3lidos, a cultura l\u00edquida tem uma sensibilidade um pouco maior, e o crescimento de micobact\u00e9rias pode ser detectado cerca de duas semanas antes devido ao m\u00e9todo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico da resist\u00eancia aos medicamentos<\/h2>\n

Apesar dos desafios metodol\u00f3gicos, os testes de resist\u00eancia cultural ou fenot\u00edpica ainda s\u00e3o actualmente muito valorizados para as decis\u00f5es terap\u00eauticas cl\u00ednicas na Alemanha e na Su\u00ed\u00e7a [9]. Os testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica de isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas, aminoglicos\u00eddeos e polip\u00e9ptidos parecem ser mais fi\u00e1veis aqui do que com outros medicamentos anti-tuberculose [10]. As raz\u00f5es para isto s\u00e3o, por um lado, t\u00e9cnicas, tais como a instabilidade da subst\u00e2ncia dos carbapenems. Em alguns casos, faltam valores limiares para a categoriza\u00e7\u00e3o “sens\u00edvel”\/”resistente” ou n\u00e3o est\u00e3o suficientemente comprovados cientificamente. Isto aplica-se em particular \u00e0s importantes subst\u00e2ncias cicloserina\/terizidona e \u00e1cido para-aminosalic\u00edlico (PAS) [11].<\/p>\n

O cultivo de patog\u00e9nicos e os testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica podem demorar 2-10 semanas. Durante este tempo, teria de ser realizada uma terapia calculada que estivesse alinhada com os padr\u00f5es de resist\u00eancia locais [12,13]. Os resultados de um teste de resist\u00eancia molecular biol\u00f3gica ou genot\u00edpica est\u00e3o dispon\u00edveis muito mais rapidamente. Em muitos casos, isto j\u00e1 pode ser realizado a partir de material directo (por exemplo, expectora\u00e7\u00e3o contendo agentes patog\u00e9nicos). Os resultados devem estar dispon\u00edveis ap\u00f3s algumas horas a dias e permitir o in\u00edcio de uma terapia orientada. Contudo, com as t\u00e9cnicas de biologia molecular, n\u00e3o \u00e9 actualmente poss\u00edvel detectar resist\u00eancia a todos os f\u00e1rmacos dispon\u00edveis. Al\u00e9m disso, a resist\u00eancia que n\u00e3o est\u00e1 associada \u00e0s muta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas detectadas em testes r\u00e1pidos pode ser negligenciada. Portanto, os resultados de testes biol\u00f3gicos moleculares r\u00e1pidos devem normalmente ser confirmados por testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica. Cada vez mais, a sequencia\u00e7\u00e3o de todo o genoma est\u00e1 a fornecer resultados adicionais e j\u00e1 est\u00e1 a substituir os testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica para medicamentos de primeira linha em alguns pa\u00edses [14,15].<\/p>\n

Novas recomenda\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas da OMS<\/h2>\n

Os resultados dos testes biol\u00f3gicos moleculares mostram uma boa concord\u00e2ncia com os resultados fenot\u00edpicos de alguns medicamentos [15]. Por conseguinte, desde 2020, a OMS recomenda testes biol\u00f3gicos moleculares r\u00e1pidos no diagn\u00f3stico patog\u00e9nico inicial, bem como no diagn\u00f3stico de resist\u00eancia, em prefer\u00eancia aos m\u00e9todos microsc\u00f3picos e culturais. Isto aplica-se em particular ao NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF e ao Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra do Cepheid na tuberculose pulmonar. Ambos os testes indicam resist\u00eancia \u00e0 rifampicina, para al\u00e9m do diagn\u00f3stico patog\u00e9nico. Em alternativa, segundo a OMS, podem ser utilizados os testes Truenat\u00ae<\/sup> MTB, MTB Plus e MTB-RIF Dx do Molbio. Para o diagn\u00f3stico do LCR em casos de suspeita de meningite de TB, \u00e9 feita uma forte recomenda\u00e7\u00e3o para a utiliza\u00e7\u00e3o do Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra como teste inicial. Para outros materiais de amostra em casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar, os dados analisados apenas justificam uma fraca recomenda\u00e7\u00e3o principalmente para o Xpert MTB\/RIF [7].<\/p>\n

Os chamados ensaios de sonda de linha (LPAs), tais como os comercializados pela Hain Lifescience em , podem ser utilizados para diagnosticar a resist\u00eancia \u00e0 rifampicina e isoniazida (GenoType\u00ae MTBDRplus) em amostras microsc\u00f3pica ou culturalmente positivas de expectora\u00e7\u00e3o. LPAs para medicamentos de segunda linha (GenoType\u00ae<\/sup> MTBDRsl) podem ser utilizados em vez de testes fenot\u00edpicos para determinar a resist\u00eancia \u00e0s fluoroquinolonas (FQs) e amikacina quando a resist\u00eancia \u00e0 rifampicina tiver sido previamente detectada. A mesma recomenda\u00e7\u00e3o aplica-se no caso de monoresist\u00eancia de isoniazida antes de iniciar a terapia com fluoroquinolonas. Os testes de resist\u00eancia fenot\u00edpica continuam a ser recomendados pela OMS quando n\u00e3o \u00e9 detectada qualquer resist\u00eancia nos testes com LPAs, mas a probabilidade de resist\u00eancia adicional para al\u00e9m da MDR-TB parece elevada [6,7].<\/p>\n

No ano corrente, o novo teste r\u00e1pido NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/XDR para a determina\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da resist\u00eancia \u00e0 isoniazida, fluoroquinolonas, amikacina, canamicina, capreomicina e etionamida dever\u00e1 ser avaliado pela OMS.<\/p>\n

Sequencia\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A sequencia\u00e7\u00e3o do genoma inteiro (WGS) \u00e9 uma t\u00e9cnica que tamb\u00e9m pode detectar muta\u00e7\u00f5es raras associadas \u00e0 resist\u00eancia \u00e0s drogas. Al\u00e9m disso, a sequencia\u00e7\u00e3o pode ser aplicada para analisar dados epidemiol\u00f3gicos e para rastrear a origem dos surtos de tuberculose [16\u201318]. Os testes abrangentes de resist\u00eancia fenot\u00edpica e genot\u00edpica incluindo sequencia\u00e7\u00e3o s\u00e3o oferecidos por laborat\u00f3rios de refer\u00eancia na Alemanha e devem ser realizados pelo menos para cada estirpe MDR-TB. A interpreta\u00e7\u00e3o das muta\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas em termos da sua relev\u00e2ncia cl\u00ednica constitui um desafio em muitos casos e \u00e9 uma parte essencial dos actuais esfor\u00e7os de investiga\u00e7\u00e3o para generalizar esta tecnologia [19]. Os laborat\u00f3rios de refer\u00eancia na Alemanha e na Su\u00ed\u00e7a oferecem agora a WGS.<\/p>\n

Tratamento da tuberculose com monorresist\u00eancia isoniaz\u00eddica<\/h2>\n

Estima-se que cerca de 8% da TB a n\u00edvel mundial mostram resist\u00eancia INH sem resist\u00eancia RMP. Assim, em 2018, a OMS publicou uma recomenda\u00e7\u00e3o separada sobre a terapia para a monoresist\u00eancia INH, recomendando 4 vezes a terapia com levofloxacina juntamente com ou em vez da INH para toda a dura\u00e7\u00e3o da terapia de 6 meses [20,21]. Esta recomenda\u00e7\u00e3o foi adoptada em 2020 [22,23].<\/p>\n

Na Alemanha, a propor\u00e7\u00e3o de estirpes resistentes ao INH era de 9,4% em 2018 [4], enquanto que na Su\u00ed\u00e7a era de 6,2% das estirpes de TB testadas, de acordo com o Departamento Federal de Sa\u00fade P\u00fablica (Departamento Federal de Sa\u00fade P\u00fablica, comunica\u00e7\u00e3o pessoal). A recomenda\u00e7\u00e3o para a terapia de monoresist\u00eancia INH (Tab. 1) <\/strong>ser\u00e1 reavaliada na actualiza\u00e7\u00e3o j\u00e1 notificada da directriz alem\u00e3. Por enquanto, contudo, as recomenda\u00e7\u00f5es de 2017 permanecem v\u00e1lidas para tratamento na Alemanha. Um pr\u00e9-requisito importante para o tratamento \u00e9 o teste r\u00e1pido e fi\u00e1vel da resist\u00eancia \u00e0s fluoroquinolonas frequentemente utilizadas nesta situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Tratamento da tuberculose com monoresist\u00eancia ou intoler\u00e2ncia \u00e0 rifampicina<\/h2>\n

Nas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS, a monorresist\u00eancia \u00e0 rifampicina \u00e9 equiparada \u00e0 tuberculose MDR. A resist\u00eancia \u00e0 Rifampicina (RR) raramente ocorre sem resist\u00eancia \u00e0 isoniazida. Uma vez que a aus\u00eancia de rifampicina tem um s\u00e9rio impacto no sucesso da terapia, MDR- e RR-TB s\u00e3o frequentemente combinadas em documentos da OMS. As novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS comentam que, no MDR\/RR, a utiliza\u00e7\u00e3o de isoniazida de dose elevada (10 -15 mg\/kgKG) \u00e9 poss\u00edvel no contexto da terapia MDR em caso de sensibilidade comprovada ou resist\u00eancia de baixo n\u00edvel \u00e0 isoniazida [21]. A actual directriz terap\u00eautica alem\u00e3 recomenda uma terapia diferente da resist\u00eancia \u00e0 rifampicina para pacientes com intoler\u00e2ncia \u00e0 rifampicina (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Tratamento da tuberculose multirresistente<\/h2>\n

As recomenda\u00e7\u00f5es da OMS foram inicialmente actualizadas em 2019 com base nas provas existentes [21]. Em 2020, uma actualiza\u00e7\u00e3o completa das recomenda\u00e7\u00f5es seguidas com o Manual do Acompanhante associado, que se destina a enriquecer as recomenda\u00e7\u00f5es com aspectos pr\u00e1ticos [22,23].<\/p>\n

Os medicamentos dispon\u00edveis para o tratamento da tuberculose resistente aos f\u00e1rmacos foram classificados em novos grupos pela OMS desde 2018 (Tab. 2)<\/strong>. Esta classifica\u00e7\u00e3o permanece v\u00e1lida com as novas recomenda\u00e7\u00f5es de 2020. Especialmente a nova droga bedaquilina, mas tamb\u00e9m linezolida, \u00e9 dada uma prioridade muito maior com as novas recomenda\u00e7\u00f5es. Neste contexto, a recomenda\u00e7\u00e3o de uma terapia completamente oral representa uma verdadeira mudan\u00e7a de paradigma para a maioria dos pacientes.<\/p>\n

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A OMS recomenda que para a terapia da tuberculose MDR [27] se junte uma combina\u00e7\u00e3o de pelo menos quatro medicamentos com efic\u00e1cia inicialmente muito prov\u00e1vel.<\/p>\n

    \n
  • Todas as 3 drogas do grupo A devem ser usadas, se poss\u00edvel, e complementadas por 1 droga do grupo B.<\/li>\n
  • Se apenas 1 ou 2 drogas do grupo A podem ser usadas, ent\u00e3o ambas as drogas do grupo B s\u00e3o suplementadas.<\/li>\n
  • Se n\u00e3o for poss\u00edvel compilar uma terapia completa a partir dos grupos A e B, esta deve ser complementada por medicamentos do grupo C.<\/li>\n<\/ul>\n

    A European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS) e Infectious Disease Society of America (IDSA) recomendam pelo menos cinco medicamentos eficazes na fase intensiva, e quatro medicamentos depois [28].<\/p>\n

    Infelizmente, com excep\u00e7\u00e3o das fluoroquinolonas, os testes de resist\u00eancia aos f\u00e1rmacos dos grupos A e B s\u00f3 s\u00e3o estabelecidos em laborat\u00f3rios de refer\u00eancia. As novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS ainda sugerem uma dura\u00e7\u00e3o de 18-20 meses para esta terapia mais longa. No entanto, comenta-se que a dura\u00e7\u00e3o da terapia pode ser ajustada \u00e0 resposta individual \u00e0 terapia MDR-TB. Para a maioria dos doentes com MDR-TB, uma dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de 15-17 meses ap\u00f3s a convers\u00e3o da cultura deve ser suficiente. Se for utilizado amikacin ou estreptomicina, a fase intensiva com aminoglicos\u00eddeos deve durar 6-7 meses na maioria dos casos [21].<\/p>\n

    Uma inova\u00e7\u00e3o significativa \u00e9 a desvaloriza\u00e7\u00e3o dos aminoglicos\u00eddeos na terapia MDR-TB. A OMS recomenda a sua remo\u00e7\u00e3o da terapia, se poss\u00edvel. Apenas a amikacina (alternativamente estreptomicina) deve ainda ser utilizada se n\u00e3o houver outra possibilidade de completar a terapia MDR-TB. A capreomicina e a canamicina j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o geralmente recomendadas.<\/p>\n

    Com as novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS de 2020, a utiliza\u00e7\u00e3o de bedaquilina ser\u00e1 agora<\/p>\n

      \n
    • para al\u00e9m de 6 meses,<\/li>\n
    • simultaneamente com a nova droga delamanid<\/li>\n
    • ou durante a gravidez<\/li>\n<\/ul>\n

      considerado suficientemente seguro. A base de dados para estas recomenda\u00e7\u00f5es era limitada, pelo que deve ser poss\u00edvel monitorizar bem a terapia, especialmente em tais situa\u00e7\u00f5es [22,23].<\/p>\n

      Declara\u00e7\u00e3o sobre as recomenda\u00e7\u00f5es da OMS de uma perspectiva alem\u00e3<\/h2>\n

      Na sequ\u00eancia da actualiza\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es da OMS em 2019, foi publicada uma declara\u00e7\u00e3o conjunta pelo Centro de Investiga\u00e7\u00e3o Borstel (FZB) e pelo DZK, apoiando as novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS.<\/p>\n

      Para o tratamento MDR na Alemanha, o in\u00edcio da terapia MDR que consiste em cinco medicamentos com bedaquilina, linezolida, levo ou moxifloxacina, clofazimina e terizidona \u00e9 recomendado ap\u00f3s provas biol\u00f3gicas moleculares de resist\u00eancia \u00e0 rifampicina e exclus\u00e3o da resist\u00eancia \u00e0 fluoroquinolona (gene gyrA posi\u00e7\u00e3o 90, 91 e 94 tipo selvagem). Em caso de evid\u00eancia biol\u00f3gica molecular de resist\u00eancia \u00e0 fluoroquinolona, deve ser implantado um sistema de porto intravenoso e iniciada terapia com bedaquilina, linezolida, clofazimina, terizidona, amikacin ou \u00e1cido meropenem\/amoxicilina-clavul\u00e2nico. O objectivo continua a ser a administra\u00e7\u00e3o inicial de pelo menos cinco subst\u00e2ncias eficazes. A escolha de medicamentos adicionais do grupo C deve ser feita em fun\u00e7\u00e3o dos resultados dos testes de resist\u00eancia [29].
      \nAmikacin s\u00f3 \u00e9 recomendado para o tratamento de pacientes adultos com MDR\/RR-TB:<\/p>\n

        \n
      • se um regime terap\u00eautico n\u00e3o puder ser montado a partir de drogas dos grupos A e B,<\/li>\n
      • os resultados dos testes de resist\u00eancia sugerem que o medicamento \u00e9 eficaz e que pode ser assegurado um controlo rigoroso para detectar o desenvolvimento de efeitos secund\u00e1rios numa fase precoce [29].<\/li>\n<\/ul>\n

        Tal monitoriza\u00e7\u00e3o \u00e9 vi\u00e1vel na maioria dos centros especializados na Alemanha e Su\u00ed\u00e7a, de modo que o amikacin continua a ser uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica aqui. As novas recomenda\u00e7\u00f5es da OMS de 2020 apoiam esta posi\u00e7\u00e3o nas condi\u00e7\u00f5es mencionadas [22].<\/p>\n

        Na Su\u00ed\u00e7a<\/em>, n\u00e3o existem recomenda\u00e7\u00f5es espec\u00edficas para a terapia da MDR-TB. Actualmente, o Gabinete Federal de Sa\u00fade P\u00fablica e a Liga Pulmonar recomendam a consulta de peritos<\/em> em caso de resist\u00eancia \u00e0 rifampicina. Os peritos podem ser contactados nos dias \u00fateis de 8-12 e 14-17 <\/em>atrav\u00e9s do n\u00famero de telefone gratuito da<\/em> Liga Pulmonar Su\u00ed\u00e7a 0800 388 388 <\/em>. Liderado por eles, existe um grupo de especialistas cl\u00ednicos, microbiologistas e especialistas em sa\u00fade p\u00fablica que discutem casos complexos e respondem a perguntas de profissionais numa plataforma em linha.<\/p>\n

        Terapia a curto prazo da tuberculose multirresistente<\/h2>\n

        Desde 2016, a OMS tem vindo a recomendar uma terapia de curto prazo ao longo de 9-12 meses com uma combina\u00e7\u00e3o fixa de medicamentos para pacientes MDR-TB seleccionados, preferindo esta terapia a uma terapia individualizada mais longa com as novas recomenda\u00e7\u00f5es [22,23,30]. O pr\u00e9-requisito para tal tratamento a curto prazo \u00e9 a sensibilidade comprovada do patog\u00e9neo \u00e0s fluoroquinolonas e, idealmente, a todas as outras subst\u00e2ncias utilizadas. Al\u00e9m disso, o paciente n\u00e3o deve ter sido previamente tratado com nenhum dos medicamentos utilizados durante mais de 1 m\u00eas. Na Europa, isto aplica-se provavelmente apenas a alguns doentes, uma vez que uma elevada propor\u00e7\u00e3o de casos de MDR-TB tem resist\u00eancia adicional [12,31]. Por conseguinte, n\u00e3o se pode actualmente recomendar uma utiliza\u00e7\u00e3o preferencial da terapia de curto prazo na Alemanha [9,29].<\/p>\n

        A combina\u00e7\u00e3o de drogas recomendada pela OMS em 2016 continha aminoglicos\u00eddeos, que j\u00e1 n\u00e3o devem ser utilizados. Agora, dados recentes da \u00c1frica do Sul mostraram que a terapia de curto prazo totalmente oral usando bedaquilina melhora os resultados do tratamento e leva a menos interrup\u00e7\u00f5es do tratamento [32]. Para os doentes com estirpes de MDR-TB em que a susceptibilidade \u00e0 fluoroquinolona tenha sido demonstrada e a terapia de curto prazo esteja indicada, a OMS recomenda, portanto, o abandono dos aminoglicos\u00eddeos em favor da bedaquilina desde 2020. A terapia de curto prazo completamente oral durante 9 -12 meses deve incluir bedaquilina, levo- ou moxifloxacina, etionamida, etambutol, pirazinamida, isoniazida de alta dose e clofazimina [22,23].<\/p>\n

        Nova terapia de combina\u00e7\u00e3o para MDR-TB com resist\u00eancia \u00e0 fluoroquinolona<\/h2>\n

        A terapia combinada de bedaquilina, pr\u00e9-mamaneto e linezolida (BPaL) durante 6-9 meses foi aprovada nos EUA para o tratamento da tuberculose extensivamente resistente (XDR-TB) e para o fracasso do tratamento MDR-TB desde 14 de Agosto de 2019. A Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos aprovou a pr\u00e9tonamida em Julho de 2020 para o tratamento da tuberculose XDR ou MDR TB na aus\u00eancia de outras op\u00e7\u00f5es de tratamento. O novo nitroimidazol Pretomanid foi desenvolvido pela organiza\u00e7\u00e3o sem fins lucrativos TB-Alian\u00e7a e a terapia combinada foi testada em 109 pacientes na \u00c1frica do Sul. Um estudo de r\u00f3tulo aberto sem bra\u00e7o comparador (Nix-TB) levou \u00e0 aprova\u00e7\u00e3o, que foi capaz de mostrar boa efic\u00e1cia com um sucesso de tratamento de 90% em situa\u00e7\u00f5es de resist\u00eancia complicadas [33].<\/p>\n

        A OMS comparou dados do ensaio Nix TB com dados de doentes que receberam bedaquilina e linezolida como parte de uma terapia combinada durante uma m\u00e9dia de 21-26 meses. Ambos os grupos mostraram um sucesso de tratamento muito bom de 97% (BPaL) e 92% (grupo de compara\u00e7\u00e3o) [23]. A an\u00e1lise dos dados do estudo Nix-TB mostrou que os efeitos secund\u00e1rios graves sob BPaL podem ocorrer em 25% dos pacientes. Linezolid foi utilizado no estudo Nix-TB numa dosagem de 1200 mg di\u00e1rios. Esta dosagem \u00e9 aprovada para outras infec\u00e7\u00f5es bacterianas com uma dura\u00e7\u00e3o mais curta da terapia. No estudo Nix-TB ocorreram com correspondente frequ\u00eancia reac\u00e7\u00f5es adversas relacionadas com a dose, tais como depress\u00e3o da medula \u00f3ssea e neuropatia perif\u00e9rica. Na sequ\u00eancia da experi\u00eancia do estudo, a dosagem de linezolida pode ser reduzida para 600-300 mg ap\u00f3s 4 semanas de terapia de alta dose em caso de efeitos secund\u00e1rios relevantes. Uma interrup\u00e7\u00e3o da terapia de at\u00e9 35 dias tamb\u00e9m parece poss\u00edvel. A dura\u00e7\u00e3o total da terapia com BPaL deve ser de pelo menos 6 meses. Se a convers\u00e3o da cultura da saliva n\u00e3o tiver sido alcan\u00e7ada ap\u00f3s 4 meses, a dura\u00e7\u00e3o da terapia deve ser prolongada para 9 meses [23].<\/p>\n

        A utiliza\u00e7\u00e3o de BPaL \u00e9 recomendada pela OMS apenas para pacientes com MDR-TB com resist\u00eancia \u00e0 fluoroquinolona para os quais n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel juntar outra terapia. Al\u00e9m disso, a utiliza\u00e7\u00e3o deveria estar em condi\u00e7\u00f5es de estudo e a terapia pr\u00e9via com bedaquilina ou linezolida por mais de 2 semanas n\u00e3o deveria ter ocorrido [23].<\/p>\n

        Est\u00e3o actualmente a ser realizados mais estudos com o objectivo de melhorar a tolerabilidade da combina\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos. Por exemplo, o ensaio ZeNix est\u00e1 a testar diferentes doses de linezolida.<\/p>\n

        Conclus\u00e3o e perspectivas<\/h2>\n

        A incid\u00eancia global da tuberculose (TB) est\u00e1 actualmente a diminuir 2% por ano. Esta diminui\u00e7\u00e3o est\u00e1 longe de ser suficiente para atingir os objectivos da estrat\u00e9gia EndTB da OMS [2]. A resist\u00eancia \u00e0s drogas \u00e9 aqui um obst\u00e1culo significativo. As altera\u00e7\u00f5es \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento da OMS para MDR-TB aqui resumidas s\u00e3o o resultado bem-vindo da crescente investiga\u00e7\u00e3o nesta \u00e1rea. O estabelecimento do diagn\u00f3stico molecular e a aprova\u00e7\u00e3o de tr\u00eas novos medicamentos para o tratamento de M\/XDR-TB (bedaquilina, delamanida e pr\u00e9-mamanida) representam grandes sucessos. No entanto, o n\u00famero de casos de MDR-TB estimado anualmente n\u00e3o est\u00e1 a diminuir a um ritmo suficiente e apenas 51% dos casos de TB confirmados globalmente foram mesmo testados para resist\u00eancia \u00e0 rifampicina em 2018.
        \nNa Alemanha e na Su\u00ed\u00e7a, os n\u00fameros de casos MDR-TB s\u00e3o baixos e est\u00e3o dispon\u00edveis recursos suficientes. A terapia \u00e9 individualizada ap\u00f3s extensos testes de resist\u00eancia e pode levar a um melhor sucesso terap\u00eautico [34,35]. No entanto, os maiores desafios do controlo da tuberculose no s\u00e9culo XXI dizem respeito principalmente aos pa\u00edses de alta incid\u00eancia com recursos limitados. Para al\u00e9m de novos desenvolvimentos inovadores em diagn\u00f3stico e terapia, a preven\u00e7\u00e3o e, em particular, o desenvolvimento de uma vacina\u00e7\u00e3o eficaz ser\u00e1 de import\u00e2ncia decisiva na luta contra a tuberculose. H\u00e1 uma necessidade urgente de melhorar o acesso global \u00e0s op\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas existentes e novas para todos.<\/p>\n

        Mensagens Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • A tuberculose \u00e9 uma doen\u00e7a rara na Su\u00ed\u00e7a, mas 10 milh\u00f5es de pessoas em todo o mundo contraem tuberculose todos os anos.<\/li>\n
        • Na tuberculose multirresistente, os dois medicamentos mais importantes na terapia da tuberculose, a isoniazida e a rifampicina, j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o eficazes.<\/li>\n
        • A terapia na Alemanha e na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 individualizada ap\u00f3s extensos testes de resist\u00eancia.<\/li>\n
        • Os m\u00e9todos biol\u00f3gicos moleculares permitem um diagn\u00f3stico r\u00e1pido para o in\u00edcio de uma terapia orientada. Os resultados devem ainda ser confirmados por testes fenot\u00edpicos.<\/li>\n
        • A complexa e longa terapia da tuberculose MDR deve ser orientada por especialistas experientes. Os servi\u00e7os de aconselhamento gratuitos est\u00e3o dispon\u00edveis na Liga Su\u00ed\u00e7a dos Pulm\u00f5es (tel.: 0800 388 388).<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Prideaux B, et al.: A associa\u00e7\u00e3o entre a actividade de esteriliza\u00e7\u00e3o e a distribui\u00e7\u00e3o de drogas em les\u00f5es de tuberculose. Nat Med 2015; 21(10): 1223-1227.<\/li>\n
          2. Relat\u00f3rio global da tuberculose de 2019. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2019. Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          3. Global tuberculosis report 2018, Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade Genebra.<\/li>\n
          4. Relat\u00f3rio sobre a epidemiologia da tuberculose na Alemanha para 2018. Instituto Robert Koch 2019.<\/li>\n
          5. Mase SR, et al: Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(5): 485-495.<\/li>\n
          6. Manual operacional da OMS sobre tuberculose. M\u00f3dulo 3: diagn\u00f3stico – diagn\u00f3stico r\u00e1pido para a detec\u00e7\u00e3o da tuberculose. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2020. Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          7. A OMS consolidou as directrizes sobre tuberculose. M\u00f3dulo 3: diagn\u00f3stico – diagn\u00f3stico r\u00e1pido para a detec\u00e7\u00e3o da tuberculose. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2020. Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          8. Tostmann A, et al: Transmiss\u00e3o da tuberculose por doentes com tuberculose pulmonar negativa em grande coorte nos Pa\u00edses Baixos. Clin Infect Dis 2008; 47(9): 1135-1142.<\/li>\n
          9. Schaberg T, et al.: Tuberculosis Guideline for Adults – Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP). Pneumologia 2017; 71(6): 325-397.<\/li>\n
          10. Lange CI, Abukabar I, Alffenaar JW: Gest\u00e3o de doentes com tuberculose multirresistente\/extensivamente resistente aos medicamentos na Europa: uma declara\u00e7\u00e3o de consenso TBNET. 2014.<\/li>\n
          11. OMS, Relat\u00f3rio t\u00e9cnico sobre concentra\u00e7\u00f5es cr\u00edticas para testes de susceptibilidade aos medicamentos para a tuberculose utilizados no tratamento da tuberculose resistente a f\u00e1rmacos. 2018.<\/li>\n
          12. Otto-Knapp R, et al: Resist\u00eancia aos medicamentos de segunda linha em migrantes com tuberculose multirresistente na regi\u00e3o de Berlim. Pneumologia 2014; 68: 496-500.<\/li>\n
          13. Lange C, et al: Gest\u00e3o de doentes com tuberculose multirresistente\/extensivamente resistente aos medicamentos na Europa: uma declara\u00e7\u00e3o de consenso TBNET. The European Respiratory Journal 2014; 44: 23-63.<\/li>\n
          14. Servi\u00e7o Nacional de Infec\u00e7\u00f5es da Sa\u00fade P\u00fablica Inglaterra. National Mycobacterium Reference Service-South (NMRS-South). Manual do utilizador de 2019.<\/li>\n
          15. Allix-Beguec C, et al: Predi\u00e7\u00e3o da Susceptibilidade a Medicamentos para a Tuberculose de Primeira Linha atrav\u00e9s da Sequencia\u00e7\u00e3o do ADN. N Engl J Med 2018; 379(15): 1403-1415.<\/li>\n
          16. Galagan JE: Percep\u00e7\u00f5es gen\u00f3micas sobre a tuberculose. Nat Rev Genet 2014; 15(5): 307-320.<\/li>\n
          17. Nikolayevskyy V, et al: Sequencia\u00e7\u00e3o do genoma inteiro de Mycobacterium tuberculosis para detec\u00e7\u00e3o de surtos recentes de transmiss\u00e3o e rastreio: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Tuberculose (Edinb) 2016; 98: 77-85.<\/li>\n
          18. Merker M, et al: The Evolution of Strain Typing in the Mycobacterium tuberculosis Complex. Adv Exp Med Biol 2017; 1019: 43-78.<\/li>\n
          19. Meehan CJ, et al: Sequencia\u00e7\u00e3o de todo o genoma de Mycobacterium tuberculosis: padr\u00f5es actuais e quest\u00f5es em aberto. Nat Rev Microbiol 2019; 17(9): 533-545.<\/li>\n
          20. OMS, WHO, WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis: Supplement to the WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2018; Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade: Genebra.<\/li>\n
          21. OMS, OMS consolidou directrizes sobre o tratamento da tuberculose resistente aos medicamentos de 2019; Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade Genebra<\/li>\n
          22. A OMS consolidou as directrizes sobre tuberculose. M\u00f3dulo 4: tratamento – tratamento contra a tuberculose resistente aos medicamentos. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2020. Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          23. Manual operacional da OMS sobre tuberculose. M\u00f3dulo 4: tratamento – tratamento contra a tuberculose resistente aos medicamentos. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2020. Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          24. Weiner M, et al.: Efeitos do polimorfismo dos genes rifampicina e multirresist\u00eancia \u00e0s drogas sobre as concentra\u00e7\u00f5es de moxifloxacina. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(8): 2861-2866.<\/li>\n
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          28. Nahid P, et al: Tratamento da Tuberculose Resistente \u00e0s Drogas. Uma Directriz Oficial de Pr\u00e1tica Cl\u00ednica ATS\/CDC\/ERS\/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(10): e93-e142.<\/li>\n
          29. Maurer B, et al.: Declara\u00e7\u00e3o conjunta sobre a nova recomenda\u00e7\u00e3o da OMS sobre o tratamento da tuberculose multirresistente e resistente \u00e0 rifampicina. Pneumologia 2019; 1-4 (no prelo).<\/li>\n
          30. Directrizes de tratamento da OMS para a tuberculose drugresistant – Actualiza\u00e7\u00e3o 2016.<\/li>\n
          31. G\u00fcnther G, et al: Multidrug-resistant tuberculosis in Europe, 2010-2011. Emerging Infectious Diseases 2015; 21: 409-416.<\/li>\n
          32. Comunica\u00e7\u00e3o r\u00e1pida: mudan\u00e7as fundamentais no tratamento da tuberculose resistente aos medicamentos. Genebra: Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2019 (OMS\/CDS\/TB\/2019.26). Licen\u00e7a: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          33. Conradie F, et al: Tratamento da Tuberculose Pulmonar Altamente Resistente a Drogas. New England Journal of Medicine 2020; 382(10): 893-902.<\/li>\n
          34. Olaru ID, et al: Regime de tratamento \u00e0 base de Bedaquilina para a tuberculose multirresistente. Eur Respir J 2017; 49(5).<\/li>\n
          35. Heyckendorf J, et al: Cura sem recidiva da tuberculose multirresistente na Alemanha. Eur Respir J 2018; 51(2).<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020: 2(3): 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Em 2018, cerca de 10 milh\u00f5es de pessoas contra\u00edram tuberculose e 1,45 milh\u00f5es morreram. Um desafio cada vez maior \u00e9 o tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB), para os…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99738,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tuberculose","footnotes":""},"category":[11524,11421,11547,11551],"tags":[19465,13070],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333289","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-infecciologia","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-oms-pt-pt","tag-tuberculose","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-21 17:48:48","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333293,"slug":"las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos","post_title":"Las nuevas recomendaciones de la OMS para un diagn\u00f3stico y tratamiento r\u00e1pidos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333289","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333289"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333289\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99738"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333289"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333289"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333289"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333289"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}