{"id":333298,"date":"2020-10-01T02:00:00","date_gmt":"2020-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nefro-e-cardioproteccao-como-um-desafio-interdisciplinar\/"},"modified":"2020-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2020-10-01T00:00:00","slug":"nefro-e-cardioproteccao-como-um-desafio-interdisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nefro-e-cardioproteccao-como-um-desafio-interdisciplinar\/","title":{"rendered":"Nefro- e cardioprotec\u00e7\u00e3o como um desafio interdisciplinar"},"content":{"rendered":"

A detec\u00e7\u00e3o precoce e o tratamento da disfun\u00e7\u00e3o renal e dos factores de risco cardiovascular na diabetes mellitus tipo 2 \u00e9 essencial. Os peritos v\u00eaem uma necessidade de ac\u00e7\u00e3o nesta \u00e1rea, especialmente no que diz respeito \u00e0s complica\u00e7\u00f5es renais. Como solu\u00e7\u00e3o, prop\u00f5em a gest\u00e3o multidisciplinar de doen\u00e7as com base nos princ\u00edpios de cuidados colaborativos e envolvendo actores de diferentes n\u00edveis.<\/strong><\/p>\n

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Actualmente, cerca de 59 milh\u00f5es de pessoas na Europa s\u00e3o afectadas pela diabetes. At\u00e9 2045, prev\u00ea-se que este n\u00famero aumente para 67 milh\u00f5es [1]. Cerca de 90% deles sofrem de diabetes mellitus tipo 2 (T2DM). Se n\u00e3o forem tratados adequadamente, estes pacientes correm um risco acrescido de complica\u00e7\u00f5es graves de sa\u00fade, tais como insufici\u00eancia renal e doen\u00e7as cardiovasculares, as duas causas mais comuns de morte em pacientes com T2DM [2,3].<\/p>\n

Cuidados integrados multidisciplinares<\/h2>\n

Quase um ter\u00e7o dos doentes com T2DM desenvolvem doen\u00e7a cardiovascular (DCV) [2] e cerca de 40% desenvolvem doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DCRC) [4]. A diabetes \u00e9 uma das causas mais frequentes de insufici\u00eancia renal terminal – em metade dos casos \u00e9 uma doen\u00e7a diab\u00e9tica secund\u00e1ria [3]. De acordo com os conhecimentos actuais, os sistemas renal e card\u00edaco influenciam-se mutuamente e n\u00e3o devem ser considerados isoladamente [5]. A doen\u00e7a cardiovascular \u00e9 a causa mais comum de morte em doentes adultos com T2DM [2,3]. O n\u00edvel HbA1c<\/sub> mostra uma clara associa\u00e7\u00e3o com eventos cardiovasculares [6]. N\u00edveis de glicemia mal controlados aumentam o risco de enfarte do mioc\u00e1rdio em 67%, o risco de AVC em 51% e o risco de insufici\u00eancia card\u00edaca em 64% [3,5]. Mas as complica\u00e7\u00f5es renais tamb\u00e9m afectam o risco de mortalidade. A albumin\u00faria e o eGFR reduzido demonstraram estar significativamente associados \u00e0 mortalidade [7].<\/p>\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o regular e o tratamento atempado dos factores de risco cardiovascular e renal s\u00e3o temas centrais da iniciativa “Uma Nova Era nos Cuidados de Diabetes”<\/em> lan\u00e7ada em Fevereiro de 2020. Especialistas em diabetes dos cuidados prim\u00e1rios e secund\u00e1rios de toda a Europa uniram for\u00e7as para desenvolver estrat\u00e9gias para melhorar a qualidade da preven\u00e7\u00e3o e da terapia [8]. O T2DM e as suas sequelas representam um grande fardo tanto para o indiv\u00edduo como para o sistema de sa\u00fade. No seu relat\u00f3rio, os peritos salientam que a CVD e a CKD est\u00e3o fortemente correlacionadas e ignorar os sinais de alerta de complica\u00e7\u00f5es renais aumenta significativamente a probabilidade de um in\u00edcio mais precoce da CVD [9]. Valores renais bem controlados em doentes com T2DM est\u00e3o tamb\u00e9m associados a uma melhoria da qualidade de vida e conduzem a uma menor carga financeira para o sistema de sa\u00fade [10,11]. Uma conclus\u00e3o dos autores do relat\u00f3rio \u00e9, portanto, que h\u00e1 necessidade de ac\u00e7\u00e3o para melhorar a detec\u00e7\u00e3o e o tratamento precoce da disfun\u00e7\u00e3o renal no T2DM. Como solu\u00e7\u00e3o, prop\u00f5em um plano de ac\u00e7\u00e3o que pode ser implementado num contexto de tratamento multidisciplinar e que se baseia na ideia de cuidados colaborativos. O pr\u00e9-requisito \u00e9 uma alian\u00e7a terap\u00eautica entre o paciente e o profissional de sa\u00fade (por exemplo, m\u00e9dico, enfermeiro, nutricionista, etc.). O procedimento divide-se nas tr\u00eas fases “medir”, “tratar” e “rever” com o objectivo de prevenir o CKD ou de evitar um agravamento dos valores da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n

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Tratamento da diabetes durante a pandemia de corona: solu\u00e7\u00f5es de telemedicina<\/strong>
\n\u00c9 prov\u00e1vel que a pandemia da COVID 19 continue a influenciar os cuidados de sa\u00fade [8]. As inova\u00e7\u00f5es digitais\/telemedicina podem ser utilizadas para manter uma revis\u00e3o regular do tratamento para diab\u00e9ticos quando as consultas cl\u00ednicas s\u00e3o desnecess\u00e1rias ou inadequadas. No campo das campanhas de educa\u00e7\u00e3o e informa\u00e7\u00e3o dos doentes, as interven\u00e7\u00f5es em linha t\u00eam sido, desde h\u00e1 algum tempo, o padr\u00e3o. Exemplos de projectos implementados com sucesso nesta \u00e1rea s\u00e3o TREND-UK (reuni\u00f5es em linha, etc.) [26] e ANODE (e-coaching, etc.) [27]. A Primary Care Diabetes Europe (PCDE) tamb\u00e9m oferece webinars sobre o T2DM no contexto de uma pandemia coron\u00e1ria (www.pcdeurope.org) [28].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Gest\u00e3o de barreiras para optimizar o controlo das complica\u00e7\u00f5es renais<\/h2>\n

Uma an\u00e1lise do estado actual mostra que h\u00e1 necessidade de ac\u00e7\u00e3o nos seguintes pontos, a fim de melhorar a preven\u00e7\u00e3o e terapia da disfun\u00e7\u00e3o renal no T2DM [8]:<\/p>\n

Reconhecendo os sinais de aviso de doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (CKD)<\/strong><\/p>\n

As directrizes IDF de 2019 e 2017 recomendam que os doentes diab\u00e9ticos (tipos 1 e 2) sejam rastreados anualmente para CKD, avaliando a taxa estimada de creatinina eGFR e de albumina urin\u00e1ria (UACR) [12,13]. Na realidade, por\u00e9m, isto raramente \u00e9 implementado, como mostra uma an\u00e1lise da situa\u00e7\u00e3o realizada em v\u00e1rios pa\u00edses europeus [8,14\u201316]. Uma das raz\u00f5es \u00e9 uma subestima\u00e7\u00e3o do impacto do CKD no risco de mortalidade associada \u00e0 CVD [16]. O diagn\u00f3stico precoce \u00e9 um factor-chave na preven\u00e7\u00e3o do aparecimento ou agravamento da insufici\u00eancia renal, pelo que a medi\u00e7\u00e3o consistente da UACR deve ser realizada em doentes com T2DM [17]. Al\u00e9m disso, devem ser recolhidos valores eGFR, por exemplo de acordo com a Equa\u00e7\u00e3o de Colabora\u00e7\u00e3o em Epidemiologia de Doen\u00e7as Renais Cr\u00f3nicas (CKD-EPI). O painel de peritos concorda que a implementa\u00e7\u00e3o destes testes de rastreio \u00e9 um factor chave no controlo e tratamento dos valores da fun\u00e7\u00e3o renal e das doen\u00e7as renais. CKD.<\/p>\n

Mostrar as vantagens dos inibidores SGLT-2 e dos agonistas receptores GLP-1<\/strong><\/p>\n

O paradigma do tratamento T2DM continua fortemente centrado no controlo glic\u00e9mico e o aspecto das complica\u00e7\u00f5es renais e cardiovasculares \u00e9 por vezes negligenciado. O painel de peritos atribui o facto de as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento relativas aos inibidores SGLT-2 e aos agonistas receptores GLP1 (GLP-1-RA) serem formuladas cautelosamente em certas directrizes, embora tenha sido empiricamente provado v\u00e1rias vezes que estas classes de subst\u00e2ncias t\u00eam um benef\u00edcio cardiovascular e renal adicional, aos custos relativamente elevados destes modernos medicamentos antidiab\u00e9ticos. Prop\u00f5em a realiza\u00e7\u00e3o de um equil\u00edbrio custo-benef\u00edcio para mostrar que a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA tamb\u00e9m vale a longo prazo, quando se incluem as economias decorrentes do atraso da insufici\u00eancia renal que requer di\u00e1lise e hospitaliza\u00e7\u00f5es devido a complica\u00e7\u00f5es renais e\/ou cardiovasculares. Relativamente aos efeitos secund\u00e1rios, os peritos concordam que os benef\u00edcios cardiovasculares e renais compensam claramente quaisquer efeitos secund\u00e1rios adversos (por exemplo, infec\u00e7\u00f5es urogenitais), que s\u00e3o geralmente menores e f\u00e1ceis de gerir. Esta avalia\u00e7\u00e3o est\u00e1 tamb\u00e9m em conson\u00e2ncia com v\u00e1rias avalia\u00e7\u00f5es recentes sobre a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a destes grupos de medicamentos [18\u201320]. Isto deve ser verificado em cada caso individual e o tratamento adaptado, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

Implementar medidas de gest\u00e3o da qualidade  <\/strong><\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o orientada por crit\u00e9rios \u00e9 necess\u00e1ria para melhorar continuamente a qualidade do tratamento. Os actores a diferentes n\u00edveis devem cooperar para este fim, tanto a n\u00edvel nacional como a n\u00edvel europeu e internacional [21]. Deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o ao fen\u00f3meno da in\u00e9rcia cl\u00ednica, ou seja, a uma modifica\u00e7\u00e3o do regime terap\u00eautico orientada para as necessidades [22]. Observou-se que a in\u00e9rcia cl\u00ednica ocorre particularmente em situa\u00e7\u00f5es em que a gest\u00e3o de doen\u00e7as se torna cada vez mais complexa, tais como em pacientes com T2DM e CKD.
\n 
\nRealizar campanhas de educa\u00e7\u00e3o e informa\u00e7\u00e3o dos doentes<\/strong><\/p>\n

A ader\u00eancia terap\u00eautica \u00e9 essencial para alcan\u00e7ar os objectivos do tratamento. O controlo glic\u00e9mico \u00e9 um aspecto chave na gest\u00e3o da doen\u00e7a da diabetes. Nos doentes com T2DM, os factores relacionados com o estilo de vida e os medicamentos que diminuem o glucos\u00edmetro s\u00e3o medidas importantes para atingir objectivos glic\u00e9micos [23]. Uma an\u00e1lise secund\u00e1ria mostrou que a ades\u00e3o aos medicamentos antidiab\u00e9ticos orais diminui maci\u00e7amente em alguns casos durante o decurso do tratamento [24]. A promo\u00e7\u00e3o da autogest\u00e3o demonstrou melhorar o controlo glic\u00e9mico, influenciando positivamente um dos mais fortes preditores de complica\u00e7\u00f5es relacionadas com a diabetes [25]. Para promover a conformidade, a educa\u00e7\u00e3o apropriada do paciente deve incluir informa\u00e7\u00e3o espec\u00edfica sobre HbA1c, tens\u00e3o arterial e outros aspectos relevantes, bem como informa\u00e7\u00e3o sobre doen\u00e7as secund\u00e1rias e como reduzir os riscos a este respeito.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Atlas da Diabetes do IDF Nona Edi\u00e7\u00e3o 2019. Dispon\u00edvel em: www.diabetesatlas.org, \u00faltimo acesso 06.06.2020<\/li>\n
  2. Einarson T, et al: Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.<\/li>\n
  3. Tuttle K, et al: Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.<\/li>\n
  4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K: Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(12): 2032-2045.<\/li>\n
  5. Ceriello A: “A New Era in Diabetes Care”, Professor Antonio Ceriello, painel virtual de discuss\u00e3o, 4.6.2020.<\/li>\n
  6. Svensson E, et al: Early Glycemic Control and Magnitude of HbA1c Reduction Predict Cardiovascular Events and Mortality: Population-Based Cohort Study of 24,752 Metformin Initiators. Diabetes Care 2017; 40: 800-807.<\/li>\n
  7. Afkarian M, et al: Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302-308.<\/li>\n
  8. Relat\u00f3rio de peritos: A New Era in Diabetes Care, www.dcvd.org, acedido pela \u00faltima vez em 6.6.2020<\/li>\n
  9. Liu M, et al: Doen\u00e7a cardiovascular e a sua rela\u00e7\u00e3o com a doen\u00e7a renal cr\u00f3nica. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2918-2926.<\/li>\n
  10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A: diabetes tipo 2 e  qualidade de vida. Mundo J Diabetes 2017; 8(4): 120-129.<\/li>\n
  11. Einarson T, et al: Economic Burden of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Review. Valor Sa\u00fade 2018; 21(7): 881-890.<\/li>\n
  12. Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pr\u00e9-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.<\/li>\n
  13. Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes. Recomenda\u00e7\u00f5es sobre a Pr\u00e1tica Cl\u00ednica. 2017. www.idf.org\/e-library, \u00faltima chamada 6.6.2020<\/li>\n
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  20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al: Inibidores SGLT2: considera\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas e recomenda\u00e7\u00f5es para cardiologistas. Curral Opini\u00e3o Cardiol 2018; 33(6): 676-682.<\/li>\n
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  23. Khunti N, al.: Ader\u00eancia \u00e0 gest\u00e3o da diabetes tipo 2 . Br J Diabetes 2019; 19: 99-104.<\/li>\n
  24. Cramer J: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da ader\u00eancia com medicamentos para a diabetes . Diabetes Care 2004; 27(5): 1218-1224.<\/li>\n
  25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R: Educa\u00e7\u00e3o em autogest\u00e3o da diabetes de adultos com diabetes mellitus tipo 2: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica do efeito no controlo glic\u00e9mico. Patient Educ Couns 2016; 99(6): 926-943.<\/li>\n
  26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https:\/\/trend-uk.org, \u00faltimo acesso 6.6.2020<\/li>\n
  27. Hansel B, et al: A Fully Automated Web-Based Program Improves Lifestyle Habits and HbA1c in Patients With Type 2 Diabetes and Abdominal Obesity: Randomized Trial of Patient E-Coaching Nutritional Support (The ANODE Study). J Med Internet Res 2017; 19(11): e360. doi: 10.2196\/jmir.7947.<\/li>\n
  28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, \u00faltimo acesso 6.6.2020<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(7): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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