{"id":333347,"date":"2020-09-25T02:00:00","date_gmt":"2020-09-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/um-desafio-mesmo-em-tempos-de-inibidores-de-pontos-de-controlo-imunitarios\/"},"modified":"2020-09-25T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-25T00:00:00","slug":"um-desafio-mesmo-em-tempos-de-inibidores-de-pontos-de-controlo-imunitarios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-desafio-mesmo-em-tempos-de-inibidores-de-pontos-de-controlo-imunitarios\/","title":{"rendered":"Um desafio mesmo em tempos de inibidores de pontos de controlo imunit\u00e1rios"},"content":{"rendered":"

O carcinoma urotelial \u00e9 respons\u00e1vel por 90% dos tumores urin\u00e1rios da bexiga. Todos os anos, 1250 pessoas na Su\u00ed\u00e7a contraem a doen\u00e7a – principalmente homens mais velhos. O tratamento padr\u00e3o \u00e9 a quimioterapia que cont\u00e9m cisplatina. A imunoterapia est\u00e1 a desempenhar um papel cada vez mais importante nas formas metast\u00e1ticas.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma urotelial \u00e9 respons\u00e1vel por 90% dos tumores urin\u00e1rios da bexiga. Nos pa\u00edses ocidentais, o carcinoma escamoso de c\u00e9lulas, o adenocarcinoma e o carcinoma de pequenas c\u00e9lulas s\u00e3o raros. Sarcomas, linfomas ou melanomas s\u00e3o ainda mais raros. O carcinoma urotelial da bexiga urin\u00e1ria \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 3% dos casos de cancro na Su\u00ed\u00e7a, ou seja, 1250 novos casos por ano [1]. 75% das pessoas afectadas s\u00e3o homens. Mais de 60% t\u00eam mais de 70 anos de idade na altura do diagn\u00f3stico. Os factores de risco s\u00e3o a nicotina e os poluentes como as aminas arom\u00e1ticas (doen\u00e7as profissionais), a quimioterapia e a radioterapia de st. n. Raramente os carcinomas uroteliais do tracto urotelial superior ocorrem no contexto da s\u00edndrome de Lynch. Os doentes apresentam frequentemente macrohaemat\u00faria, pollakiuria, dis\u00faria e sintomas de urg\u00eancia urin\u00e1ria no momento do diagn\u00f3stico. Infelizmente, 20-25% j\u00e1 s\u00e3o invasivos dos m\u00fasculos na primeira manifesta\u00e7\u00e3o. Os pacientes com met\u00e1stases t\u00eam historicamente uma sobreviv\u00eancia mediana de apenas 12-18 meses.<\/p>\n

A fase localizada<\/h2>\n

As fases iniciais frequentes (carcinomas uroteliais n\u00e3o invasivos) s\u00e3o radicalmente ressecados atrav\u00e9s de ressec\u00e7\u00e3o transuretral (bexiga TUR). Os doentes com risco interm\u00e9dio ou elevado s\u00e3o subsequentemente tratados com terapia intravesical com BCG ou quimioterapia. Os pacientes que n\u00e3o respondem ao BCG t\u00eam agora a op\u00e7\u00e3o de serem tratados com imunoterapia. No estudo da fase 2 (estudo Keynote-057), pacientes com cancro da bexiga de alto risco, n\u00e3o invasivo, que n\u00e3o tinham respondido ao BCG, foram tratados com pembrolizumab a cada 3 semanas durante 2 anos. Foi alcan\u00e7ada uma taxa de remiss\u00e3o completa de 41%. Os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o compar\u00e1veis aos do cen\u00e1rio metast\u00e1tico. A terapia foi aprovada pela FDA nos EUA [2].<\/p>\n

O carcinoma urotelial invasivo dos m\u00fasculos na fase localizada continua a ser um problema importante. Cerca de 50% dos doentes com carcinoma muscular invasivo da bexiga morrem no prazo de 3 anos devido a met\u00e1stase, apesar da cistectomia. A partir da fase T2 ou N+, deve portanto ser oferecida quimioterapia neoadjuvante (NAC) aos pacientes. Com 3-4 ciclos de quimioterapia com cisplatina (cisplatina e gemcitabina ou MVAC dose-dense), a sobreviv\u00eancia de 5 anos poderia ser aumentada em 5% em termos absolutos (Fig. 1)<\/strong>. Uma meta-an\u00e1lise mostrou uma diminui\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica (<pT2) em 49% dos doentes com CNA contendo cisplatina e gemcitabina. Ap\u00f3s o CNA, a taxa p\u00f3s-operat\u00f3ria de tumores ypT0-N0 foi de 25-30%, o que tem um impacto significativo na sobreviv\u00eancia global e sem progress\u00e3o [3]. Infelizmente, a aceita\u00e7\u00e3o da quimioterapia neoadjuvante tem aumentado apenas ligeiramente nos \u00faltimos anos. Apenas alguns dos doentes recebem quimioterapia neoadjuvante. Al\u00e9m disso, h\u00e1 pacientes que n\u00e3o s\u00e3o adequados para quimioterapia devido \u00e0 sua co-morbilidade, ou seja, a quimioterapia com cisplatina n\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o para eles. A substitui\u00e7\u00e3o da cisplatina por carboplatina est\u00e1 associada a um resultado significativamente pior e n\u00e3o deve, portanto, ser levada a cabo. Os bons resultados da imunoterapia no cen\u00e1rio metast\u00e1sico levaram \u00e0 adi\u00e7\u00e3o de imunoterapia \u00e0 quimioterapia neoadjuvante actualmente a ser testada em v\u00e1rios ensaios. Estudos da Fase 2 mostraram que a terapia neoadjuvante com os inibidores do ponto de controlo atezolizumab e pembrolizumab pode alcan\u00e7ar uma taxa de resposta patol\u00f3gica completa de 30-40% e a taxa de resposta global (<pT2) foi de 40-50% [4,5]. O factor decisivo foi a express\u00e3o PDL-1, que foi associada a uma melhor taxa de resposta.<\/p>\n

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Os resultados do estudo BLASST-1, que investigou o nivolumab em combina\u00e7\u00e3o com cisplatina e gemcitabina, mostraram uma remiss\u00e3o patol\u00f3gica completa de 49% [6]. Com quimioterapia neoadjuvante apenas com cisplatina\/gemcitabina, \u00e9 encontrado um pCR de cerca de 30%. O estudo SAKK 06\/17, que est\u00e1 a investigar a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina e gemcitabina em combina\u00e7\u00e3o com a imunoterapia durvalumab, seguida de terapia de manuten\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria com durvalumab, foi recentemente encerrado. Uma an\u00e1lise provis\u00f3ria mostrou uma taxa de remiss\u00e3o patologicamente completa de 30%. Os resultados finais s\u00e3o aguardados com expectativa.<\/p>\n

O padr\u00e3o de ouro para o tratamento do carcinoma urotelial invasivo muscular das fases T2-4a, N0-X M0 \u00e9 ainda a cistectomia radical e a linfadenectomia p\u00e9lvica (com conduto ileum ou bexiga de substitui\u00e7\u00e3o). Em situa\u00e7\u00f5es de alto risco como a recidiva ap\u00f3s a terapia de instila\u00e7\u00e3o BCG ou no caso de tumores extensos ou multiloculares de alto grau, a cistectomia precoce j\u00e1 \u00e9 recomendada a partir da fase pT1. O timing da opera\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o CNA \u00e9 importante. Se o intervalo entre a quimioterapia e a cistectomia exceder 10 semanas, a sobreviv\u00eancia global torna-se significativamente pior. Tamb\u00e9m \u00e9 negligente renunciar \u00e0 cirurgia no caso de uma resposta clinicamente completa, uma vez que o tumor residual ainda est\u00e1 presente em 64% ap\u00f3s a cistectomia ter sido realizada. A propor\u00e7\u00e3o de carcinomas uroteliais pT3\/4 com e sem envolvimento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos foi de 25%.<\/p>\n

A “terapia trimodal” de preserva\u00e7\u00e3o da bexiga, que consiste numa combina\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o transuretral radical e radio-quimioterapia, pode ser uma alternativa para pacientes inoper\u00e1veis ou pacientes com um forte desejo de preserva\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os, mas mostra um resultado oncol\u00f3gico mais pobre [7].<\/p>\n

A quimioterapia adjuvante deve ser considerada se a quimioterapia neoadjuvante n\u00e3o tiver sido administrada.  Especialmente a partir das fases T3 e N+. Os dados das meta-an\u00e1lises sobre esta mat\u00e9ria s\u00e3o menos s\u00f3lidos, mas sugerem que estes pacientes tamb\u00e9m beneficiam [8].<\/p>\n

Etapas met\u00e1st\u00e1ticas<\/h2>\n

Os doentes com reca\u00eddas ou doen\u00e7as metast\u00e1ticas t\u00eam um progn\u00f3stico muito fraco (12-18 meses). Progn\u00f3sticos particularmente desfavor\u00e1veis no que respeita \u00e0 sobreviv\u00eancia global s\u00e3o:  uma condi\u00e7\u00e3o geral pobre com um Karnofsky Performance Status <80% e met\u00e1stases viscerais incluindo met\u00e1stases esquel\u00e9ticas. A quimioterapia padr\u00e3o com cisplatina e gemcitabina leva a uma resposta de 50% [9]. A mediana de sobreviv\u00eancia \u00e9 de 14 meses. Afinal de contas, 13-15% dos doentes ainda est\u00e3o vivos ap\u00f3s 5 anos. Em doentes com bom estado geral e sem met\u00e1stases viscerais, a sobrevida mediana atinge 33 meses e 20% ainda est\u00e3o vivos ap\u00f3s 5 anos. Infelizmente, esta terapia n\u00e3o \u00e9 vi\u00e1vel em muitos pacientes mais velhos devido \u00e0 co-morbilidade. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, a carboplatina \u00e9 frequentemente utilizada em vez da cisplatina, que \u00e9 significativamente menos eficaz no carcinoma urotelial.<\/p>\n

Com os inibidores do ponto de controlo, existe agora uma nova op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica que tamb\u00e9m oferece uma op\u00e7\u00e3o de tratamento, especialmente para pacientes mais velhos que n\u00e3o s\u00e3o compat\u00edveis com a cisplatina. No ensaio da fase 2 Keynote-052, os doentes foram tratados com pembrolizumab 200 mg de 3 em 3 semanas durante at\u00e9 2 anos [10]. Isto mostra uma resposta de 29%, incluindo 7% de remiss\u00e3o completa. A resposta foi vista principalmente com express\u00e3o PD-L1 acima de 10% (38%), embora a resposta tamb\u00e9m tenha sido vista com express\u00e3o PD-L1 abaixo de 10%. Na fase 2 do ensaio IMvigor 210, o atezolizumab alcan\u00e7ou uma sobreviv\u00eancia mediana de cerca de 16 meses [11]. Os pacientes que tinham uma forte express\u00e3o PD-L1 beneficiaram significativamente melhor da imunoterapia (mediana de sobreviv\u00eancia de 19 meses). A resposta foi de 32% com 9% de remiss\u00f5es completas.<\/p>\n

Na segunda linha, ap\u00f3s falha da terapia com platina, pode-se esperar uma resposta de cerca de 10-20%. Vinflunine foi testada num ensaio de fase 3 contra os melhores cuidados de apoio [12]. Houve uma resposta de 9% e um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia mediano (6,9 contra 4,6 meses).<\/p>\n

No IMvigor 211, um ensaio de fase 3 comparando o atezolizumabe com diferentes agentes quimioter\u00e1picos, n\u00e3o foi observado qualquer efeito significativo da imunoterapia [13]. Contudo, o ensaio da fase 3 Keynote-045, que tamb\u00e9m comparou a imunoterapia (pembrolizumab) com as diferentes terapias (vinflunina, taxanos) foi positivo, com uma sobreviv\u00eancia de 10,3 vs 7,4 meses. Ap\u00f3s um ano, 44% em compara\u00e7\u00e3o com 33% dos pacientes com quimioterapia ainda estavam vivos [14].<\/p>\n

Ap\u00f3s falha da quimioterapia e imunoterapia contendo platina, pode ser considerada a terap\u00eautica com enfortumab vedotina, um conjugado de anti-corpos, [15]. A resposta do tratamento no estudo da fase 2 foi de 44% com 12% de remiss\u00f5es completas (Fig. 2) <\/strong>. A resposta mediana foi de 7,6 meses.<\/p>\n

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Para pacientes com uma muta\u00e7\u00e3o do gene FGFR 3 ou uma fus\u00e3o do gene FGFR 2 ou 3, existe a op\u00e7\u00e3o de terapia com o inibidor FGFR Erdafitinib. Num ensaio de fase 2 com r\u00f3tulo aberto, foram tratados pacientes com pelo menos uma terapia pr\u00e9via com Erdafitinib [16]. Houve uma resposta de 40% e uma sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o e global de 5,5 e 5,5 semanas, respectivamente. 13,8 meses. A aprova\u00e7\u00e3o nos EUA foi baseada na taxa de resposta. Numa fase 3, a terapia est\u00e1 agora a ser testada contra a quimioterapia e a imunoterapia.<\/p>\n

Se a quimioterapia prim\u00e1ria, que j\u00e1 \u00e9 padr\u00e3o no carcinoma br\u00f4nquico, \u00e9 tamb\u00e9m uma vantagem no carcinoma urotelial, n\u00e3o \u00e9 actualmente clara. Devido \u00e0 elevada carga mutacional tumoral, que \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o de uma boa resposta \u00e0 imunoterapia em muitos tumores, \u00e9 plaus\u00edvel uma vantagem da utiliza\u00e7\u00e3o precoce da imunoterapia. IMvigor130, um ensaio de fase 3 comparando platina\/gemcitabina +\/- atezolizumab, foi negativo para a sobreviv\u00eancia global do co-piloto [17]. Em contraste, a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o foi 1,9 meses melhor (6,3 vs 8,2 meses).  No ensaio da fase 3 JAVELIN Bladder 100, os pacientes que n\u00e3o tinham progredido ap\u00f3s quimioterapia com cisplatina foram tratados com imunoterapia com avelumab. Os doentes com avelumab viveram em m\u00e9dia mais 7 meses (OS 14,3 vs 21,4 meses) (Fig. 3)<\/strong> [18].<\/p>\n

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Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A quimioterapia neoadjuvante com cisplatina continua a ser o padr\u00e3o de tratamento de tumores localizados desde a fase T2 e melhora a sobreviv\u00eancia em 5% em termos absolutos.<\/li>\n
  • No carcinoma urotelial metast\u00e1tico, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o com o inibidor do ponto de controlo avelumab melhora a sobreviv\u00eancia em 7 meses em resposta \u00e0 quimioterapia contendo platina.<\/li>\n
  • Em doentes idosos e polim\u00f3ridos com carcinoma urot\u00e9lico localmente avan\u00e7ado e metast\u00e1tico, a op\u00e7\u00e3o de imunoterapia por si s\u00f3 \u00e9 bem tolerada.<\/li>\n
  • Os marcadores moleculares est\u00e3o tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais importantes no tratamento do carcinoma urotelial com a op\u00e7\u00e3o de “terapia orientada”, por exemplo com o inibidor FGFR Erdafitinib.<\/li>\n
  • A terapia com o conjugado anticorpo-f\u00e1rmaco-vedotina tem uma alta taxa de resposta mesmo em pacientes pr\u00e9-tratados.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. www.nicer.org<\/li>\n
    2. www.fda.org\/drugs<\/li>\n
    3. Colabora\u00e7\u00e3o em meta-an\u00e1lise do cancro da bexiga avan\u00e7ado (ABC): quimioterapia neoadjuvante em cancro invasivo da bexiga: actualiza\u00e7\u00e3o de uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise para dados individuais do doente colabora\u00e7\u00e3o em meta-an\u00e1lise do cancro da bexiga avan\u00e7ado (ABC). Eur Urol 2005; 48(2): 202-205.<\/li>\n
    4. Powles T, et al: Um estudo de fase II que investiga a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia do neoadjuvant atezolizumab no cancro da bexiga invasivo muscular (ABACUS). J Clin Oncol.2018;36(suppl 15; abstr 4506).<\/li>\n
    5. Necchi A. et al: Pembrolizumab como terapia neoadjuvante antes da cistectomia radical em pacientes com carcinoma da bexiga invasivo dos m\u00fasculos (PURE-01): um estudo de fase II, com um \u00fanico bra\u00e7o, com r\u00f3tulo aberto. J Clin Oncol 2018;36(34): 3353-3360.<\/li>\n
    6. Gupta S, et al: Resultados de BLASST-1 (Bladder Cancer Signal Seeking Trial) de nivolumab, gemcitabine, e cisplatina em cancro da bexiga invasivo muscular (MIBC) submetido a cistectomia. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6; abstr 439).<\/li>\n
    7. Chedgy ECP, et al: A cistectomia radical e a gest\u00e3o multidisciplinar do cancro da bexiga invasivo dos m\u00fasculos. JAMA Oncol 2016;2(7):855-856.<\/li>\n
    8. Leow JJ et al. Quimioterapia adjuvante para o cancro invasivo da bexiga: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica actualizada em 2013 e meta-an\u00e1lise de ensaios aleat\u00f3rios. Eur Urol. 2014 Jul;66(1):42-54.<\/li>\n
    9. Van der Maase H, et al: Resultados de sobreviv\u00eancia a longo prazo de ensaio aleat\u00f3rio comparando gemcitabina mais cisplatina com metotrexato, vinblastina, doxorubicina mais cisplatina em doentes com cancro da bexiga. J Clin Oncol 2005;23(21): 4602-4608.<\/li>\n
    10. Balar AV, et al: pembrolizumab de primeira linha em doentes cisplatino-inelig\u00edveis com cancro urotelial localmente avan\u00e7ado e n\u00e3o previs\u00edvel ou metast\u00e1tico (KEYNOTE-052): um estudo multic\u00eantrico, de bra\u00e7o \u00fanico, fase 2. Lancet Oncol. 2017;18(11): 1483.<\/li>\n
    11. Balar AV, et al: Atezolizumab como tratamento de primeira linha em doentes cisplatino-inelig\u00edveis com carcinoma urotelial localmente avan\u00e7ado e metast\u00e1tico: um ensaio de um \u00fanico bra\u00e7o, multic\u00eantrico, fase 2. Lancet 2017;389(10064): 67.<\/li>\n
    12. Bellmunt J, et al: Ensaio Fase III de vinflunina mais os melhores cuidados de apoio em compara\u00e7\u00e3o com os melhores cuidados de apoio apenas ap\u00f3s um regime contendo platina em doentes com carcinoma celular transit\u00f3rio avan\u00e7ado do tracto urotelial. J Clin Oncol. 2009;27(27): 4454.<\/li>\n
    13. Powles T, et al: Atezolizumab versus quimioterapia em doentes com carcinoma urotelial platina tratado localmente avan\u00e7ado ou metast\u00e1tico (IMvigor211): um ensaio controlado multic\u00eantrico, com r\u00f3tulo aberto, fase 3 aleatorizado. Lanceta. 2018; 391: 748-757.<\/li>\n
    14. Bellmunt J, et al: Pembrolizumab como Segunda Linha de Terapia para Carcinoma Urotelial Avan\u00e7ado. N Engl J Med. 2017;376(11): 1015.<\/li>\n
    15. Rosenberg JE et al. Ensaio Pivotal de Enfortumab Vedotin em Carcinoma Urotelial Ap\u00f3s Platina e Anti-Programa\u00e7\u00e3o de Morte 1\/Terapia de Morte Programada J Clin Oncol. 2019;37(29):2592.<\/li>\n
    16. Loriot Y et al. Erdafitinib em Carcinoma Urotelial Localmente Avan\u00e7ado ou Met\u00e1st\u00e1tico. N Engl J Med. 2019;381(4): 338<\/li>\n
    17. IMvigor 130. ESMO 2019.<\/li>\n
    18. Powles, et al: Javelin Bladder 100. ASCO 2020. Journal of Clinical Oncology 38, no. 18_suppl; DOI: 10.1200\/JCO.2020.38.18_suppl.LBA1<\/li>\n
    19. Vale CL: Quimioterapia neoadjuvante no cancro invasivo da bexiga: Actualiza\u00e7\u00e3o de uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Urologia Europeia 2005.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(4): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O carcinoma urotelial \u00e9 respons\u00e1vel por 90% dos tumores urin\u00e1rios da bexiga. Todos os anos, 1250 pessoas na Su\u00ed\u00e7a contraem a doen\u00e7a – principalmente homens mais velhos. O tratamento padr\u00e3o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99378,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma urotelial da bexiga urin\u00e1ria","footnotes":""},"category":[11521,11524,11379,11551,11507],"tags":[23957,17508,17515,14722,23959],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333347","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","category-urologia-pt-pt","tag-bexiga","tag-cancro-da-bexiga","tag-carcinoma-urotelial","tag-inibidores-de-pontos-de-verificacao","tag-tumor-urinario-da-bexiga","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 17:43:01","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333351,"slug":"un-reto-incluso-en-tiempos-de-los-inhibidores-del-punto-de-control-inmunitario","post_title":"Un reto incluso en tiempos de los inhibidores del punto de control inmunitario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-reto-incluso-en-tiempos-de-los-inhibidores-del-punto-de-control-inmunitario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333347","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333347"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333347\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99378"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333347"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333347"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333347"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333347"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}