{"id":333549,"date":"2020-08-29T02:00:00","date_gmt":"2020-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/duas-doencas-pelo-preco-de-uma\/"},"modified":"2020-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-29T00:00:00","slug":"duas-doencas-pelo-preco-de-uma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/duas-doencas-pelo-preco-de-uma\/","title":{"rendered":"Duas doen\u00e7as pelo pre\u00e7o de uma"},"content":{"rendered":"<p><strong>Um homem apresenta-se \u00e0 cl\u00ednica pulmonar com sibil\u00e2ncia e falta de ar. Ele tem asma desde a inf\u00e2ncia, que at\u00e9 agora tem sido controlada com medicamentos. O doente relata sintomas di\u00e1rios e despertares nocturnos regulares devido \u00e0 falta de ar, que \u00e9 temporariamente aliviada por broncodilatadores. Mas por detr\u00e1s da asma havia duas outras doen\u00e7as.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O paciente teve v\u00e1rias exacerba\u00e7\u00f5es nos \u00faltimos seis meses e teve de ser hospitalizado h\u00e1 um m\u00eas ap\u00f3s um epis\u00f3dio, escrevem a Dra. Emily Norder e a Dra. Maria Lucarelli do Departamento de Medicina Interna do Centro M\u00e9dico da Universidade do Estado de Ohio em Columbus [1]. O homem foi tratado com doses reduzidas de prednisona oral a cada exacerba\u00e7\u00e3o e relatou que os seus sintomas pioravam ap\u00f3s cada redu\u00e7\u00e3o de esteroides.<\/p>\n<p>A sua hist\u00f3ria m\u00e9dica tamb\u00e9m inclui v\u00e1rios anos de alergias e sinusite cr\u00f3nica, o que exigiu tr\u00eas opera\u00e7\u00f5es. Na altura da apresenta\u00e7\u00e3o, a sua medica\u00e7\u00e3o actual inclu\u00eda: fluticasone\/salmeterol 500&nbsp;\u03bcg\/50&nbsp;\u03bcg duas vezes por dia, zileuton 1200&nbsp;mg duas vezes por dia, prednisone 10&nbsp;mg diariamente, montelukast 10&nbsp;mg uma vez por dia e albuterol conforme as necessidades, que estava a utilizar quatro vezes por dia na altura.<\/p>\n<p>Omalizumab 300&nbsp;mg\/m\u00eas foi iniciado h\u00e1 4 meses, mas sem uma melhoria significativa. O paciente \u00e9 um n\u00e3o fumador para toda a vida e nega qualquer uso il\u00edcito de drogas.<\/p>\n<h2 id=\"exame-fisico\">Exame f\u00edsico<\/h2>\n<p>No exame f\u00edsico, os sinais vitais s\u00e3o normais com Spo2 de 95% no ar ambiente. O seu exame pulmonar mostra uma sibil\u00e2ncia expirat\u00f3ria difusa significativa com fase expirat\u00f3ria prolongada. O exame card\u00edaco mostra uma frequ\u00eancia regular e um ritmo discreto.<\/p>\n<p>Investiga\u00e7\u00f5es posteriores revelaram que durante a sua \u00faltima cirurgia ao seio (antes da sua asma piorar), o doente mostrou patologia e cultura de mucina al\u00e9rgica e aspergilose n\u00e3o invasiva, juntamente com sinusite f\u00fangica al\u00e9rgica. Os testes laboratoriais revelados:<\/p>\n<ul>\n<li>Contagem de leuc\u00f3citos (WBC) 8,4&nbsp;K\/\u03bcl com 25% de eosin\u00f3filos, eosin\u00f3filos absolutos 2,1 K\/\u03bcl (normal 0-0,5 K\/\u03bcl)<\/li>\n<li>Hemoglobina, plaquetas e valores qu\u00edmicos, incluindo a fun\u00e7\u00e3o renal, estavam normais<\/li>\n<li>N\u00edvel de IgE s\u00e9rico: 931 IU\/ml (normal 7-135&nbsp;IU\/ml) ap\u00f3s omalizumab durante cerca de 2 meses.<\/li>\n<li>Soro Aspergillus IgE: 1.53&nbsp;k\u03bc\/l<\/li>\n<li>(positivo 0,71 a 3,50)<\/li>\n<li>Teste cut\u00e2neo para Aspergillus: negativo<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nestes pacientes, \u00e9 importante considerar outras condi\u00e7\u00f5es que podem imitar a asma e, portanto, levar a sintomas mal controlados, apesar da terapia apropriada da asma, explicam Norder e Lucarelli. Estes incluem bronquiolite obliterante, aspergilose broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA), Churg-Strauss e disfun\u00e7\u00e3o da corda vocal. A avalia\u00e7\u00e3o e o tratamento da atopia, rinossinusite e doen\u00e7a do refluxo gastro-esof\u00e1gico tamb\u00e9m devem ser completados.<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico\">Diagn\u00f3stico<\/h2>\n<p>Os m\u00e9dicos diagnosticaram aspergilose broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA) e sinusite f\u00fangica al\u00e9rgica (AFS). ABPA \u00e9 caracterizada como uma reac\u00e7\u00e3o de hipersensibilidade a Aspergillus n\u00e3o invasiva nas vias respirat\u00f3rias, em resultado da qual repetidos epis\u00f3dios de inflama\u00e7\u00e3o e perturba\u00e7\u00e3o da mucosa levam \u00e0 bronquiectasia, fibrose e perda progressiva da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. Estima-se que a ABPA afecta 3-5% dos doentes em cl\u00ednicas de asma e 7-14% dos asm\u00e1ticos dependentes de corticoster\u00f3ides nos EUA. A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 inconsistente, mas \u00e9 mais comum ver-se em asma grave ou fibrose c\u00edstica. Os doentes t\u00eam frequentemente epis\u00f3dios recorrentes de sibil\u00e2ncia, febre, dores pleur\u00edticas no peito e congest\u00e3o mucosa associadas ao aumento dos n\u00edveis de IgE, eosinofilia perif\u00e9rica e infiltra\u00e7\u00f5es na radiografia do t\u00f3rax. Este diagn\u00f3stico deve ser considerado em doentes asm\u00e1ticos com sintomas refract\u00e1rios apesar do tratamento adequado ou quando existem provas de dados cl\u00ednicos, tais como infiltrados ou bronquiectasias por imagem, eosinofilia perif\u00e9rica ou cultura de expectora\u00e7\u00e3o positiva ou testes cut\u00e2neos para Aspergillus. Actualmente, h\u00e1 v\u00e1rios crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico para ABPA na literatura. Uma abordagem separa o diagn\u00f3stico de ABPA serol\u00f3gico de ABPA com bronquiectasia central <strong>(caixa&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-14040\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten1_pa2.png\" style=\"height:352px; width:400px\" width=\"715\" height=\"629\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Estima-se uma incid\u00eancia de 5-10% de AFS em pacientes submetidos a cirurgia de sinusite para doen\u00e7as cr\u00f3nicas. O diagn\u00f3stico \u00e9 geralmente feito com base em resultados radiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos e histopatol\u00f3gicos. Os crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos para AFS foram desenvolvidos em 1995 <strong>(Caixa 2)<\/strong>. Eosinofilia perif\u00e9rica, IgE total elevado e IgE e IgG espec\u00edficos de fungos, e testes cut\u00e2neos positivos sugerem AFS no contexto apropriado, mas n\u00e3o fazem parte destes crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14041 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten2_pa2.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 709px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 709\/518;height:292px; width:400px\" width=\"709\" height=\"518\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&#8220;O nosso paciente preencheu os crit\u00e9rios para ABPA e AFS&#8221;, escreve Norder e Lucarelli. Na literatura, existem apenas alguns relatos de casos de ABPA e AFS que ocorrem em conjunto. Cada doen\u00e7a \u00e9 caracterizada por uma reac\u00e7\u00e3o de hipersensibilidade \u00e0 presen\u00e7a de um fungo n\u00e3o invasivo e \u00e0 produ\u00e7\u00e3o de tamp\u00f5es de muco espesso. Ambos t\u00eam descobertas histol\u00f3gicas semelhantes com eosin\u00f3filos extramucosos, al\u00e9rgicos, contendo mucina, bem como elementos f\u00fangicos. Os testes s\u00e9ricos podem detectar IgE total elevado, IgE espec\u00edfico do fungo e IgG em ABPA e AFS, bem como testes cut\u00e2neos positivos com hipersensibilidade imediata ao fungo etiol\u00f3gico. Al\u00e9m disso, tanto para ABPA como para AFS, a IgE total parece estar correlacionada com a actividade da doen\u00e7a e pode ser abordada com tratamento.<\/p>\n<p>Foi demonstrado que nos doentes que t\u00eam ABPA e AFS, \u00e9 vari\u00e1vel qual o diagn\u00f3stico que \u00e9 feito em primeiro lugar. O tempo entre os diagn\u00f3sticos pode ser de at\u00e9 10 anos. Algumas fontes sugerem que a preval\u00eancia de condi\u00e7\u00f5es coexistentes pode ser subestimada devido ao envolvimento de diferentes especialistas (por exemplo, um pneumologista para a ABPA e um otorrinolaringologista para a AFS) que cuidam do doente.<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>A primeira escolha no tratamento ABPA continua a ser os corticoster\u00f3ides, embora esta n\u00e3o seja uma estrat\u00e9gia ideal a longo prazo. Na exacerba\u00e7\u00e3o aguda, os ester\u00f3ides de alta dose devem ser administrados ao longo de meses e gradualmente reduzidos, dependendo da resposta do paciente. Se poss\u00edvel, o esteroide deve ser completamente parado. Se o paciente n\u00e3o puder ser desmamado dos ester\u00f3ides, estes s\u00e3o considerados dependentes dos ester\u00f3ides e o tratamento com antif\u00fangicos deve ser considerado.<\/p>\n<p>A principal droga antif\u00fangica utilizada at\u00e9 agora \u00e9 o itraconazol. Em 2000, foi realizado um ensaio aleat\u00f3rio e duplo-cego de itraconazol versus placebo em doentes com ABPA dependente de corticoster\u00f3ides [2]. Taxas de resposta definidas como uma redu\u00e7\u00e3o na dose de ester\u00f3ides em pelo menos 50%, uma redu\u00e7\u00e3o na IgE em pelo menos 25% e resolu\u00e7\u00e3o de infiltra\u00e7\u00e3o, melhoria na toler\u00e2ncia ao exerc\u00edcio em pelo menos 25% ou aumento num dos cinco testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar (FEV<sub>1<\/sub>FVC, DLCO&nbsp;  O pico de fluxo ou VEF na fase de expira\u00e7\u00e3o m\u00e9dia) foram significativamente mais elevados no grupo de tratamento em compara\u00e7\u00e3o com o placebo (46% contra 19%). Com base neste estudo, o itraconazol deve ser considerado para terapia adicional em pacientes com doen\u00e7a dependente de ester\u00f3ides. O papel do itraconazol nos sintomas agudos ou exacerba\u00e7\u00f5es n\u00e3o \u00e9 claro.<\/p>\n<p>O tratamento da sinusite f\u00fangica al\u00e9rgica \u00e9 menos bem definido e combina uma abordagem m\u00e9dica e cir\u00fargica. N\u00e3o foram realizados ensaios bem controlados ou aleatorizados para investigar poss\u00edveis tratamentos para AFS. A cirurgia \u00e9 quase sempre necess\u00e1ria para remover p\u00f3lipos e material inflamat\u00f3rio (e para permitir uma melhor drenagem). No entanto, esta interven\u00e7\u00e3o tem uma taxa de recorr\u00eancia muito elevada. O uso de corticoster\u00f3ides ap\u00f3s a cirurgia foi em grande parte derivado do que \u00e9 conhecido sobre o tratamento da ABPA e aplicado \u00e0 AFS. Os antif\u00fangicos n\u00e3o desempenham um papel claro no tratamento do AFS.<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Norder E, Lucarelli M: Asma dif\u00edcil de controlar num homem de 49 anos de idade. ATS em linha<\/li>\n<li>Stevens DA, et al: N Engl J Med 2000; 342: 756-762.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo PNEUMOLOGIA &amp; ALERGOLOGIA 2020; 2(2): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Um homem apresenta-se \u00e0 cl\u00ednica pulmonar com sibil\u00e2ncia e falta de ar. Ele tem asma desde a inf\u00e2ncia, que at\u00e9 agora tem sido controlada com medicamentos. 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