{"id":333593,"date":"2020-08-24T02:00:00","date_gmt":"2020-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estratificacao-de-risco-em-doencas-coronarias-uma-actualizacao\/"},"modified":"2020-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-24T00:00:00","slug":"estratificacao-de-risco-em-doencas-coronarias-uma-actualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estratificacao-de-risco-em-doencas-coronarias-uma-actualizacao\/","title":{"rendered":"Estratifica\u00e7\u00e3o de risco em doen\u00e7as coron\u00e1rias – uma actualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

A TC coron\u00e1ria tem uma alta prioridade para o algoritmo de diagn\u00f3stico nas directrizes actualizadas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). A calcifica\u00e7\u00e3o \u00e9 um importante indicador progn\u00f3stico e tem implica\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Entre outras coisas, as estatinas podem contribuir para uma redu\u00e7\u00e3o do risco de MACE, dependendo da presen\u00e7a de c\u00e1lcio coron\u00e1rio.<\/strong><\/p>\n

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Para al\u00e9m de renomear a doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel para s\u00edndrome coron\u00e1ria cr\u00f3nica (CAD\/CCS), houve tamb\u00e9m algumas altera\u00e7\u00f5es ao conte\u00fado das directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicadas em 2019 [1]. De relev\u00e2ncia pr\u00e1tica s\u00e3o sobretudo a revis\u00e3o da probabilidade pr\u00e9-teste e a introdu\u00e7\u00e3o da probabilidade cl\u00ednica. Estes ajustamentos destinam-se a aumentar a precis\u00e3o diagn\u00f3stica e progn\u00f3stica como base para a avalia\u00e7\u00e3o de risco mais adequada poss\u00edvel e as medidas de tratamento dela derivadas, explicou o PD Dr. Michael Zellweger, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, no FOMF Update Refresher 2020 em Basileia [2]. O novo termo “s\u00edndrome coron\u00e1ria cr\u00f3nica” (CCS) reflecte a compreens\u00e3o de um curso progressivo da doen\u00e7a com o processo din\u00e2mico da aterosclerose.<\/p>\n

Probabilidade pr\u00e9-teste revista<\/h2>\n

A probabilidade de pr\u00e9-teste (PTP) permite uma estimativa da probabilidade de CHD\/CCS baseada na idade, sexo e sintomas (sintomas t\u00edpicos vs. at\u00edpicos vs. n\u00e3o anginosos) [3]. Nas novas directrizes, os crit\u00e9rios de probabilidade da presen\u00e7a de CHD\/CCS foram ajustados para baixo em cerca de um ter\u00e7o, especialmente para as mulheres, a fim de evitar diagn\u00f3sticos desnecess\u00e1rios. Al\u00e9m disso, a dispneia foi acrescentada como sintoma cl\u00ednico principal nas directrizes actualizadas, uma vez que \u00e9 um sintoma de CHD\/CCS que n\u00e3o tem sido suficientemente ponderado em muitos pacientes at\u00e9 agora. Em resumo, o PTP permite a classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes num grupo de baixo (<15 %), m\u00e9dio e alto risco. Se o PTP \u00e9 <15%, s\u00f3 s\u00e3o necess\u00e1rias mais investiga\u00e7\u00f5es se os sintomas n\u00e3o forem claros. Para uma estratifica\u00e7\u00e3o optimizada do risco, foi recentemente proposta a inclus\u00e3o da probabilidade cl\u00ednica. Este procedimento adicional tem em conta v\u00e1rios factores que aumentam ou diminuem a probabilidade da presen\u00e7a de CHD\/CCS (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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TC coron\u00e1ria para diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o<\/h2>\n

Recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de imagens n\u00e3o invasivas de isquemia ou de TC coron\u00e1ria como primeiro teste em doentes sintom\u00e1ticos se n\u00e3o for poss\u00edvel excluir a ocorr\u00eancia de CHD\/CCS atrav\u00e9s de avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. “A for\u00e7a da TC coron\u00e1ria \u00e9 o seu elevado valor preditivo negativo”, explica o orador [2]. O facto de a presen\u00e7a de CHD\/CCS poder ser exclu\u00edda com uma probabilidade muito elevada no caso de um achado normal do exame n\u00e3o-invasivo de TC coron\u00e1ria \u00e9 empiricamente confirmado [5]. O altifalante ilustra isto com uma imagem CT mostrando vasos coron\u00e1rios normais que est\u00e3o livres de placa bacteriana e c\u00e1lcio. A calcifica\u00e7\u00e3o tem um significado progn\u00f3stico muito bom. Se nenhuma calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria for detect\u00e1vel, pode ser feito um progn\u00f3stico muito bom a longo prazo. Isto \u00e9 demonstrado por dados longitudinais com um per\u00edodo de seguimento de 15 anos (n=9715), segundo os quais a taxa de mortalidade dos pacientes sem calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria foi de 3% em compara\u00e7\u00e3o com 28% naqueles com um escore de calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria >1000 na linha de base [6]. Para um paciente de 50-60 anos com uma classifica\u00e7\u00e3o CAC (Calcifica\u00e7\u00e3o das Art\u00e9rias Coron\u00e1rias) de 0, pode-se assumir um “per\u00edodo de garantia” de 15 anos. No que diz respeito \u00e0 estratifica\u00e7\u00e3o de risco repetida, isto significa que sem uma altera\u00e7\u00e3o dr\u00e1stica dos sintomas, j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio repetir os testes. Utilizando v\u00e1rios exemplos de resultados de exames de tomografia coron\u00e1ria, o orador ilustra os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico e as suas implica\u00e7\u00f5es para o procedimento de esclarecimento posterior:<\/p>\n

Exemplo de descoberta 1: <\/em>CHD\/CCS sem estenose (pontua\u00e7\u00e3o CAC >0, ou “placa mole”, <50% estenose). Para al\u00e9m da discuss\u00e3o dos factores do estilo de vida, levanta-se a quest\u00e3o de saber se a profilaxia com estatinas ou aspirina faz sentido.<\/p>\n

Exemplo de descoberta 2: Stenosing <\/em>CHD\/CCS (pontua\u00e7\u00e3o CAC >0, ou “placa mole”, 50-75% estenose). A quest\u00e3o aqui \u00e9 se \u00e9 hemodinamicamente relevante ou n\u00e3o. Um teste funcional \u00e9 indicado para isto, por exemplo uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de stress ou um PET-CT. Se a doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria hemodinamicamente relevante pode ser exclu\u00edda, devem ser abordadas medidas de estilo de vida, bem como possivelmente o tratamento profil\u00e1tico com aspirina ou estatinas. Se os resultados do exame de seguimento demonstrarem que o doente tem doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria hemodinamicamente relevante, que causa grande isquemia sob stress e \u00e9 altamente relevante em termos de progn\u00f3stico, o doente deve ser revascularizado.<\/p>\n

Exemplo de achado 3: <\/em>Se o TAC coron\u00e1rio revelar estenoses de alta qualidade, a angiografia coron\u00e1ria invasiva directa \u00e9 \u00fatil como base para um tratamento adequado.<\/p>\n

Em resumo, a interven\u00e7\u00e3o invasiva por cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca \u00e9 recomendada apenas para doentes com elevado risco de sintomas graves (probabilidade de pr\u00e9-teste >85%), mas n\u00e3o para estenoses coron\u00e1rias moderadas sem isquemia [4].<\/p>\n

Estatinas eficazes na calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria<\/h2>\n

Um estudo longitudinal (n=13 644) foi capaz de mostrar que o benef\u00edcio da terapia profil\u00e1tica com estatina pode ser feito em fun\u00e7\u00e3o do grau de calcifica\u00e7\u00e3o. Com uma pontua\u00e7\u00e3o CAC de >101, a terapia com estatina levou a MACE (grandes eventos card\u00edacos adversos) com menos frequ\u00eancia estat\u00edstica do que os doentes sem tratamento com estatina (p<0,0001, NNT=12) [7]. Com uma pontua\u00e7\u00e3o CAC de 0, no entanto, nenhuma diferen\u00e7a era mensur\u00e1vel. Se e em que condi\u00e7\u00f5es a aspirina \u00e9 \u00fatil como preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e9 discutida de forma controversa. H\u00e1 alguns grandes estudos que mostram que a aspirina n\u00e3o \u00e9 recomendada como preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. O orador coloca-o em perspectiva: “Sim, de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o CAC, a terapia com aspirina deve definitivamente ser discutida”, Existem dados emp\u00edricos que mostram que o tratamento profil\u00e1tico com aspirina pode ser eficaz com uma pontua\u00e7\u00e3o CAC elevada [8]. A an\u00e1lise baseada no estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) com dados de 4229 pacientes poderia provar que as pessoas com uma pontua\u00e7\u00e3o CAC \u2265100 beneficiam da aspirina como profilaxia prim\u00e1ria.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

“A TC est\u00e1 a ganhar import\u00e2ncia nas novas directrizes quando a doen\u00e7a coron\u00e1ria \u00e9 exclu\u00edda. \u00c9 utilizado principalmente na \u00e1rea com uma probabilidade de pr\u00e9-teste baixa, se for necess\u00e1rio algum esclarecimento”, resume o Dr. Zellweger [2]. Se a probabilidade pr\u00e9-teste e a probabilidade cl\u00ednica forem mais elevadas, devem ser utilizados testes funcionais. Os doentes revascularizados recebem sempre um teste funcional; o TAC \u00e9 inadequado para este grupo de doentes [2,4].<\/p>\n

Fonte: FOMF Basel <\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Sociedade Europeia de Cardiologia (CES): www.escardio.org<\/li>\n
  2. Zellweger M: Doen\u00e7a das art\u00e9rias coron\u00e1rias – avalia\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico. Apresenta\u00e7\u00e3o de slides, PD Michael Zellweger, MD, FOMF Update Refresher, Basileia, 31.01.2020.<\/li>\n
  3. Montalescot G, et al. (Task Force): 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34 (38): 2949-3003<\/li>\n
  4. Knuuti J, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019; ehz425.<\/li>\n
  5. Marwick TH, et al: Finding the Gatekeeper to the Cardiac Catheterization Laboratory: Coronary CT Angiography or Stress Testing? J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2747-2456.<\/li>\n
  6. Shaw LJ, et al: Long-Term Prognosis After Coronary Artery Calcification Testing in Asymptomatic Patients: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1): 14-21.<\/li>\n
  7. Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al: Impact of statins on cardiovascular outcomes following coro-<\/li>\n
  8. nary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018;72: 3233-3242.<\/li>\n
  9. Miedema MD, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de testes coron\u00e1rios de c\u00e1lcio para orientar a utiliza\u00e7\u00e3o da aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria: estimativas do estudo multi-\u00e9tnico da atero-esclerose. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7(3): 453-460.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(6): 36-37 (publicado 16.6.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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