{"id":333760,"date":"2020-07-16T02:00:00","date_gmt":"2020-07-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/em-que-casos-sao-indicados-os-antibioticos\/"},"modified":"2020-07-16T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-16T00:00:00","slug":"em-que-casos-sao-indicados-os-antibioticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/em-que-casos-sao-indicados-os-antibioticos\/","title":{"rendered":"Em que casos s\u00e3o indicados os antibi\u00f3ticos?"},"content":{"rendered":"

A sinusite \u00e9 uma das doen\u00e7as infecciosas mais comuns em crian\u00e7as e adultos e os antibi\u00f3ticos s\u00e3o frequentemente prescritos. Ao contr\u00e1rio da rinossinusite cr\u00f3nica, por\u00e9m, raramente s\u00e3o necess\u00e1rios antibi\u00f3ticos para a forma aguda desta doen\u00e7a.<\/strong><\/p>\n

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A actual directriz da Sociedade Alem\u00e3 de Otorrinolaringologia distingue entre doen\u00e7as agudas, recorrentes e cr\u00f3nicas [1]. A rinossinusite aguda \u00e9 quando os sintomas t\u00edpicos de uma inflama\u00e7\u00e3o das mucosas na \u00e1rea do nariz e dos seios nasais persistem por um per\u00edodo de at\u00e9 doze semanas. Na rinossinusite recorrente, repetem-se epis\u00f3dios agudos pelo menos quatro vezes por ano, com os sintomas a desaparecerem completamente entretanto. Na rinossinusite cr\u00f3nica, os sintomas duram, por defini\u00e7\u00e3o, mais de doze semanas, embora os cursos que duram anos n\u00e3o sejam incomuns. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais (CRSwNP) e sem p\u00f3lipos nasais (CRSsNP).<\/p>\n

A rinossinusite aguda \u00e9 frequentemente viral e auto-limitante<\/h2>\n

A inflama\u00e7\u00e3o aguda ocorre geralmente no decurso de infec\u00e7\u00f5es das vias respirat\u00f3rias superiores quando o incha\u00e7o das mucosas impede a drenagem das secre\u00e7\u00f5es dos seios nasais. As queixas t\u00edpicas de um epis\u00f3dio agudo de rinossinusite incluem obstru\u00e7\u00e3o nasal, secre\u00e7\u00e3o anterior e\/ou posterior, dor facial, perturba\u00e7\u00f5es olfactivas. Os sintomas opcionais incluem febre e\/ou dores de cabe\u00e7a. \u00c9 frequentemente uma causa viral de doen\u00e7a no contexto de uma infec\u00e7\u00e3o viral do tracto respirat\u00f3rio superior [2]. Estima-se que a rinossinusite bacteriana esteja presente em apenas 0,5% a 2% dos casos [2]. No entanto, os antibi\u00f3ticos s\u00e3o frequentemente prescritos. O uso desnecess\u00e1rio de antibi\u00f3ticos promove o desenvolvimento da resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos [3].<\/p>\n

Uma vis\u00e3o geral dos v\u00edrus influenza comuns e alguns outros v\u00edrus respirat\u00f3rios est\u00e1 dispon\u00edvel nos seguintes links: P\u00e1gina inicial do Grupo de Trabalho Influenza: https:\/\/rvdev.medical-dpc.com\/inhalte\/start-viren.html
\ninfluenza.rki.de<\/a>, Respvir(https:\/\/)<\/a>. Na \u00e9poca de Inverno 2018\/2019, os v\u00edrus da gripe representavam at\u00e9 40% e os rinov\u00edrus at\u00e9 20% na Europa, dependendo da \u00e9poca [3].<\/p>\n

Apenas em casos raros \u00e9 necess\u00e1ria a administra\u00e7\u00e3o parenteral de antibi\u00f3ticos para a rinossinusite aguda viral [3]. Em cursos agudos sem complica\u00e7\u00f5es, contudo, os antibi\u00f3ticos n\u00e3o s\u00e3o indicados. Em 60% a 80% dos cursos agudos, as pessoas afectadas est\u00e3o livres de sintomas dentro de duas semanas sem terapia, e ap\u00f3s quatro semanas esta taxa chega aos 90% [4]. A fim de prevenir complica\u00e7\u00f5es e reduzir o sofrimento, as seguintes op\u00e7\u00f5es de tratamento sintom\u00e1tico s\u00e3o recomendadas nas actuais directrizes s2k [1]: Descongestionantes (sem cloreto de benzalkonium, dura\u00e7\u00e3o de aplica\u00e7\u00e3o m\u00e1x. 10 dias), analg\u00e9sicos, aplica\u00e7\u00f5es locais de corticoster\u00f3ides, enxaguamentos salinos, aplica\u00e7\u00f5es\/inala\u00e7\u00f5es de calor, Sinupret\u00ae<\/sup> eXtract [5], extractos de eucalipto. Os antibi\u00f3ticos s\u00f3 devem ser prescritos para a rinossinusite aguda (recorrente) em doentes com factores de risco espec\u00edficos e provas de complica\u00e7\u00f5es (S\u00edntese 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es de tratamento para a rinossinusite cr\u00f3nica<\/h2>\n

Se os sintomas da rinossinusite persistirem durante meses, progridem para uma fase cr\u00f3nica devido a uma obstru\u00e7\u00e3o gradual causada pelo aumento da forma\u00e7\u00e3o de tecidos [3]. Poss\u00edveis agentes patog\u00e9nicos bacterianos de CRSwNP e CRSsNP s\u00e3o: S. aureus, enterobact\u00e9rias, seguido de pneumococos e Haemophilus influenzae. Em doentes com fibrose c\u00edstica, P. aeruginosa deve ser considerada [3]. O diagn\u00f3stico n\u00e3o \u00e9 cl\u00ednico mas requer imagens transversais e\/ou endoscopia. O encaminhamento para um especialista \u00e9 indicado em casos de p\u00f3lipos unilaterais na cavidade nasal, hemorragias nasais, dores fortes, incha\u00e7o orbital ou pr\u00e9-frontal, dist\u00farbios visuais, assimetria adquirida da face m\u00e9dia ou dos olhos, e quando h\u00e1 dorm\u00eancia na zona do trig\u00e9meo [3]. Poder\u00e1 ter de ser considerado um exame microbiol\u00f3gico. Em termos de comorbidades, a rinossinusite cr\u00f3nica est\u00e1 frequentemente associada \u00e0 asma, especialmente na intoler\u00e2ncia \u00e0 ASA.<\/p>\n

As actuais directrizes s2k recomendam as seguintes op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso [1]: Os descongestionantes n\u00e3o devem ser utilizados em rinossinuitis cr\u00f3nicas para evitar o risco de desenvolvimento de medicamentos contra a rinite. Os corticoster\u00f3ides t\u00f3picos devem ser utilizados em CRSsNP assim como, respectivamente, especialmente em CRSwNP; uma terapia com corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos pode ser considerada em casos individuais. Se as formas estabelecidas de terapia falharem, podem ser utilizados bi\u00f3logos seleccionados em casos individuais de CRSwNP. Em doentes com s\u00edndrome de NERD confirmada (NSAID-Exacerbated Resipratory Disease, s\u00edndrome de intoler\u00e2ncia analg\u00e9sica) e CRSwNP, deve ser dado tratamento de desactiva\u00e7\u00e3o adaptativo se ocorrerem p\u00f3lipos recorrentes. A directriz s2k faz as seguintes recomenda\u00e7\u00f5es sobre o tratamento antibi\u00f3tico para a rinossinusite cr\u00f3nica [1] (vis\u00e3o geral 2) <\/strong>: No CRSsNP, o uso prolongado da claritromicina deve ser considerado se a terapia padr\u00e3o falhar. Em casos individuais, a eritromicina e a oxitromicina demonstraram melhorar os resultados e a qualidade de vida. A azitromicina n\u00e3o deve ser utilizada. No CRSwNP, a terapia prolongada com doxiciclina pode ser considerada em caso de polipose recorrente. O uso de eritromicina, azitromicina e roxitromicina no CRSwNP  n\u00e3o \u00e9 recomendado. Os antibi\u00f3ticos t\u00f3picos n\u00e3o devem ser utilizados em doentes com rinossinusite cr\u00f3nica.<\/p>\n

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Se a terapia conservadora n\u00e3o conduzir a uma melhoria (permanente) dos sintomas ou se houver um risco de complica\u00e7\u00f5es como a inflama\u00e7\u00e3o purulenta das regi\u00f5es vizinhas, as actuais directrizes s2k recomendam a terapia cir\u00fargica depois de esgotadas as medidas medicinais [1]: Na cirurgia endosc\u00f3pica funcional dos seios nasais, as constri\u00e7\u00f5es ou a mucosa e os p\u00f3lipos doentes s\u00e3o removidos utilizando um endosc\u00f3pio. A dilata\u00e7\u00e3o do bal\u00e3o envolve a utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter para inserir um bal\u00e3o e insufl\u00e1-lo lentamente \u00e0 entrada dos seios nasais para alargar as aberturas estreitas. Em alguns casos, o tecido inflamat\u00f3rio da mucosa tamb\u00e9m pode ser removido por tratamento a laser.<\/p>\n

Biol\u00f3gicos para rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais (CRSwNP)<\/h2>\n

No CRSwNP, as taxas de recidiva s\u00e3o tamb\u00e9m muito elevadas ap\u00f3s a cirurgia do seio paranasal. Cerca de 25-50% dos doentes sofrem uma recidiva no p\u00f3s-operat\u00f3rio. Esta taxa \u00e9 consideravelmente mais elevada se incluirmos aqueles que t\u00eam factores de risco tais como asma ou intoler\u00e2ncia \u00e0s aspirinas. A elevada taxa de recidivas tamb\u00e9m se aplica a pacientes que j\u00e1 tenham sido operados v\u00e1rias vezes. No que diz respeito \u00e0 terapia medicamentosa padr\u00e3o, os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o problem\u00e1ticos com a utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de ester\u00f3ides orais. Em CRSwNP grave, o tratamento com produtos biol\u00f3gicos demonstrou ser eficaz em contraste com CRSsNP. A Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos decidiu aprovar o dupilumab para esta indica\u00e7\u00e3o no final de 2019 [7]. \u00c9 o primeiro anticorpo monoclonal aprovado na UE para esta indica\u00e7\u00e3o. O Dupilumab bloqueia especificamente os mediadores inflamat\u00f3rios al\u00e9rgicos IL4 e Il13, que est\u00e3o frequentemente envolvidos no CRSwNP. O anticorpo monoclonal inibe o crescimento dos p\u00f3lipos e limpa as vias respirat\u00f3rias. Em adultos com PNRS grave, o Dupixent\u00ae<\/sup> pode ser utilizado como suplemento na UE ap\u00f3s tratamento sem sucesso com terapia convencional. A aprova\u00e7\u00e3o da EMA baseia-se nos ensaios fase III SINUS-24 e SINUS-52, nos quais o dupilumab 300 mg cada quinzena demonstrou ser significativamente superior ao tratamento padr\u00e3o (corticoster\u00f3ides intranasais) em compara\u00e7\u00e3o com placebo mais ester\u00f3ides [6].<\/p>\n

\u00c9 poss\u00edvel que outra biologia receba autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o num futuro previs\u00edvel. A US Food and Drug Administration (FDA) aceitou o pedido suplementar de autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o da prepara\u00e7\u00e3o Xolair\u00ae<\/sup> (omalizumab) [7]. A aplica\u00e7\u00e3o baseia-se nos resultados dos estudos da fase III POLYP 1 e POLYP 2 de Xolair\u00ae<\/sup> em adultos com rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais, que tiveram uma resposta inadequada aos corticoster\u00f3ides intranasais. Se aprovado, Xolair\u00ae<\/sup> seria o primeiro anticorpo a proporcionar al\u00edvio dos sintomas atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o do tamanho dos p\u00f3lipos nasais. A decis\u00e3o da autoridade norte-americana est\u00e1 prevista para o terceiro trimestre de 2020. Xolair\u00ae<\/sup> j\u00e1 est\u00e1 aprovado na UE e nos EUA para v\u00e1rias indica\u00e7\u00f5es para o tratamento da inflama\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica. O mecanismo de ac\u00e7\u00e3o de Xolair\u00ae \u00e9 um bloqueio da imunoglobulina E (IgE), um importante mediador inflamat\u00f3rio nos processos al\u00e9rgicos.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. AWMF: Directriz S2k Rinossinusite da DGHNO e DEGAM, AWMF n\u00ba de registo. 017\/049 e 053-012 www.awmf.org<\/li>\n
  2. Lemiengre MB, et al: Antibi\u00f3ticos para rinossinusite aguda clinicamente diagnosticada em adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Edi\u00e7\u00e3o 10, Arte. N.\u00ba: CD006089.<\/li>\n
  3. Abele-Horn M: Infec\u00e7\u00f5es na regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. In: Diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00f5es e antibioticoterapia oral em adultos. Um guia para o sector ambulat\u00f3rio. Bayrisches Landesamf f\u00fcr Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2019, pp 28.<\/li>\n
  4. Fokkens WJ, et al: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Um resumo para otorrinolaringologistas. Rinologia 2012; 50: 1-12.<\/li>\n
  5. Sinupret\u00ae<\/sup> eXtract, www.sinupret-extract.de<\/li>\n
  6. EMA: Aprova\u00e7\u00e3o de Dupilumab para rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais, www.ema.europa.eu\/en\/documents\/product-information\/dupixent-epar-product-information_de.pdf<\/li>\n
  7. Novartis: A Novartis anuncia a aceita\u00e7\u00e3o do Xolair\u00ae<\/sup> (omalizumab) pela FDA para o tratamento de p\u00f3lipos nasais. www.pharma.us.novartis.com\/news\/media-releases, 11.12.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(4): 32-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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