{"id":333842,"date":"2020-08-07T02:00:00","date_gmt":"2020-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estratificacao-dos-riscos-cardiovasculares-e-terapia-personalizada\/"},"modified":"2020-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-07T00:00:00","slug":"estratificacao-dos-riscos-cardiovasculares-e-terapia-personalizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estratificacao-dos-riscos-cardiovasculares-e-terapia-personalizada\/","title":{"rendered":"Estratifica\u00e7\u00e3o dos riscos cardiovasculares e terapia personalizada"},"content":{"rendered":"

Ao prescrever terapia antidiab\u00e9tica, outros crit\u00e9rios s\u00e3o hoje em dia relevantes, para al\u00e9m do controlo da glicemia. O benef\u00edcio card\u00edaco dos inibidores SGLT2 e dos an\u00e1logos GLP1 foi incorporado nas directrizes internacionais e tamb\u00e9m na vers\u00e3o revista de 2020 das recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia.<\/strong><\/p>\n

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Um aumento significativo na preval\u00eancia de doen\u00e7as diab\u00e9ticas \u00e9 relatado em todo o mundo [1,2]. Em 2019, a Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes (IDF) registou 463 milh\u00f5es de adultos com diabetes [3]. Durante muito tempo, apenas medi\u00e7\u00f5es de par\u00e2metros substitutos, tais como glicemia e HbA1c foram consideradas em ensaios cl\u00ednicos para o tratamento da diabetes tipo 2 (T2D). Isto mudou, com sociedades profissionais e autoridades reguladoras a reconhecerem cada vez mais que o benef\u00edcio das terapias da diabetes n\u00e3o se limita \u00e0 normaliza\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros laboratoriais, mas deve essencialmente alcan\u00e7ar redu\u00e7\u00f5es na morbilidade e mortalidade. Isto levou a uma mudan\u00e7a de paradigma na investiga\u00e7\u00e3o da terapia da diabetes, que se reflectiu, entre outras coisas, na implementa\u00e7\u00e3o dos grandes ensaios de resultados cardiovasculares (CVOTs). No estudo EMPA-REG, a empaglifozina inibidora SGLT-2 (Jardiance\u00ae<\/sup>) demonstrou reduzir significativamente a MACE de 3 pontos (14%), a mortalidade cardiovascular (38%), a hospitaliza\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia card\u00edaca (35%) e a mortalidade por todas as causas (32%) em compara\u00e7\u00e3o com o placebo [4]. Segundo o CREDENCE, o inibidor SGLT-2 canagliflozina alcan\u00e7a resultados semelhantes [5]. No que diz respeito \u00e0 AR de GLP-1, o estudo do par\u00e2metro LEADER levou \u00e0 evid\u00eancia de um benef\u00edcio cardiovascular adicional com uma redu\u00e7\u00e3o na MACE de 3 pontos (13%), mortalidade cardiovascular (22%) e mortalidade por todas as causas (15%) [6]. O benef\u00edcio cardiovascular dos inibidores SGLT2 e an\u00e1logos GLP1 foi considerado nas recentes directrizes de v\u00e1rias sociedades profissionais europeias e norte-americanas [7\u201310].<\/p>\n

Foco na insufici\u00eancia card\u00edaca e na nefroprotec\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A adapta\u00e7\u00e3o \u00f3ptima do tratamento \u00e0s condi\u00e7\u00f5es individuais do paciente pode ser complexa devido \u00e0 heterogeneidade do T2D e a quaisquer comorbidades. As recomenda\u00e7\u00f5es su\u00ed\u00e7as para o tratamento do T2D fornecem informa\u00e7\u00f5es importantes para os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral na escolha da terapia mais apropriada [11]. As actualiza\u00e7\u00f5es de 2020 t\u00eam em conta, entre outras coisas, os recentes CVOT que visavam demonstrar a seguran\u00e7a dos medicamentos anti-diab\u00e9ticos numa popula\u00e7\u00e3o de alto risco com doen\u00e7as cardiovasculares existentes e com ou sem doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas [11]. De acordo com as \u00faltimas directrizes ESC\/EASD, a classifica\u00e7\u00e3o como de alto risco aplica-se n\u00e3o s\u00f3 aos pacientes com doen\u00e7as cardiovasculares existentes, mas tamb\u00e9m \u00e0queles com tr\u00eas ou mais factores de risco adicionais, o que \u00e9 comum na maioria dos pacientes T2D, especialmente se estiverem presentes complica\u00e7\u00f5es microvasculares (nefropatia, retinopatia ou neuropatia) [12,13] (Tab. 1)<\/strong>. As classes de medicamentos aprovados que demonstraram contribuir para uma redu\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas e que demonstraram que os efeitos nefroprotectores est\u00e3o actualmente limitados aos inibidores SGLT-2. [4,5,14,15] e RAs GLP-1 [16\u201319,22]. De acordo com os resultados actuais, os inibidores SGLT-2 s\u00e3o tamb\u00e9m adequados para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

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Como \u00e9 que os inibidores SGLT-2 diferem dos RAs GLP-1?<\/h2>\n

Existe agora um consenso geral de que os inibidores SGLT-2 e os ARs GLP-1 t\u00eam efeitos positivos significativos nas doen\u00e7as cardiovasculares, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas. Tamb\u00e9m atrasam o desenvolvimento de doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas e insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com diabetes. Ainda n\u00e3o foi efectuada uma compara\u00e7\u00e3o directa entre as duas classes de medicamentos. No entanto, dados de v\u00e1rios estudos mostram que as ARs GLP-1 t\u00eam um efeito na ocorr\u00eancia de micro e macroalbumin\u00faria. Os inibidores SGLT-2 levam a uma redu\u00e7\u00e3o do eGFR de 40% a 50% e atrasam a progress\u00e3o das doen\u00e7as renais [11]. Tanto a empagliflozina (inibidor SGLT-2) como o liraglutido (GLP-1-RA) reduzem a mortalidade cardiovascular e de todas as causas [4,18]. At\u00e9 agora, s\u00f3 foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o na incid\u00eancia de acidentes vasculares cerebrais para as ARs GLP-1 [14-19]. Ainda n\u00e3o foram realizados estudos de par\u00e2metros cardiovasculares sobre o uso combinado destas duas classes de medicamentos. Contudo, existem dados que mostram que uma combina\u00e7\u00e3o das duas classes tem efeitos aditivos em termos de redu\u00e7\u00e3o de HbA1c, peso e press\u00e3o sangu\u00ednea [20\u201322]. Isto foi demonstrado, entre outras coisas, nas an\u00e1lises post-hoc do estudo EXSCEL (caixa)<\/strong> [11,22,23].<\/p>\n

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Escolha da terapia no contexto da situa\u00e7\u00e3o global<\/h2>\n

Segue-se uma panor\u00e2mica dos factores que, de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es do SGED, devem ser inclu\u00eddos nas decis\u00f5es de tratamento antidiab\u00e9tico para alcan\u00e7ar os melhores resultados poss\u00edveis e reduzir o risco de complica\u00e7\u00f5es cardio-renais [11]:<\/p>\n

Pense em dar insulina:<\/strong> Se um doente com diabetes precisa de insulina \u00e9 uma quest\u00e3o-chave. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da SGED, a administra\u00e7\u00e3o de insulina nunca \u00e9 errada nos seguintes casos: n\u00edvel demasiado elevado de HbA1c<\/sub>(>10%); sem s\u00edndrome metab\u00f3lico, sem obesidade visceral, sem dislipidemia t\u00edpica (colesterol HDL baixo e triglic\u00e9ridos elevados); sintomas cl\u00ednicos de defici\u00eancia de insulina (perda de peso, poli\u00faria e polidipsia). Uma pequena minoria de doentes pode ter diabetes tipo 1 ou doen\u00e7a pancre\u00e1tica (pancreatite cr\u00f3nica).<\/p>\n

Redu\u00e7\u00e3o da carga cardiovascular:<\/strong> Isto \u00e9 crucial. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es SGED, uma combina\u00e7\u00e3o precoce de inibidores SGLT-2 ou RAs GLP-1 com metformina deve ser realizada em conformidade com os CVOTs mencionados.<\/p>\n

Inibidores SGLT-2 ou GLP-1-RAs: <\/strong>Como mencionado, estas classes de subst\u00e2ncias t\u00eam diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o, que ainda n\u00e3o foram completamente esclarecidos. Uma caracter\u00edstica comum dos medicamentos em ambas as classes \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o comprovada dos eventos cardiovasculares, mortalidade e redu\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o da nefropatia. A SGED recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o combinada de inibidores SGLT-2 e GLP-1 RAs, embora a cobertura dos custos seja uma quest\u00e3o a esclarecer.<\/p>\n

Controlo do HbA1c<\/sub>:<\/strong> Baixar o HbA1c<\/sub> para um valor-alvo inferior a 7% \u00e9 importante para reduzir o risco de complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares. N\u00e3o h\u00e1 limite inferior para o valor de HbA1c<\/sub> se n\u00e3o forem utilizadas classes de drogas que possam causar hipoglicemia (insulina e\/ou sulfonilureia). Se for este o caso, o intervalo alvo HbA1c<\/sub> \u00e9 de 6-7%.<\/p>\n

Ter em conta as prefer\u00eancias dos doentes: <\/strong>A efic\u00e1cia, os benef\u00edcios e os efeitos adversos dos medicamentos antidiab\u00e9ticos dispon\u00edveis devem ser discutidos com o doente, a fim de se tomar uma decis\u00e3o conjunta.<\/p>\n

BMI >28 \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para a utiliza\u00e7\u00e3o de GLP-1-RA: <\/strong>as GLP-1-RAs podem ser utilizadas juntamente com insulina, de prefer\u00eancia numa combina\u00e7\u00e3o fixa.<\/p>\n

Cumprimento:<\/strong> O doente deve receber instru\u00e7\u00f5es sobre as regras relativas aos dias de doen\u00e7a. Isto inclui ir ao hospital se ocorrerem v\u00f3mitos, diarreia ou sinais agudos de doen\u00e7a. Se estiver planeada uma cirurgia, descontinuar os inibidores SGLT-2 e a metformina e substituir por insulina se necess\u00e1rio. Esta medida simples pode prevenir os raros casos de cetoacidose diab\u00e9tica e acidose l\u00e1ctica.<\/p>\n

Insulina basal:<\/strong> As provas actuais sugerem que a insulina degludec e a glargina de insulina U300 previnem melhor a hipoglic\u00e9mia – especialmente a hipoglic\u00e9mia nocturna – seguida da glargina de insulina U100 e do detemir de insulina, e finalmente da insulina NPH.<\/p>\n

Fun\u00e7\u00e3o renal: <\/strong>a maioria dos medicamentos n\u00e3o pode ser prescrita se o eGFR for inferior a 30 ml\/min.<\/p>\n

Insufici\u00eancia card\u00edaca:<\/strong> A redu\u00e7\u00e3o da mortalidade e dos eventos cardiovasculares deve ser sempre tida em conta como objectivos de tratamento. A insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o preservada (HFPEF) afecta aproximadamente \u00be de todos os casos em T2D e caracteriza-se por uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo >40%. Cerca de \u00bc dos pacientes t\u00eam insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida (HFREF).<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ingelfinger JR, Jarcho JA : Aumento da incid\u00eancia da diabetes e das suas implica\u00e7\u00f5es. N Engl J Med 2017; 376: 1473-1474.<\/li>\n
  2. Colabora\u00e7\u00e3o NCD Factor de Risco: Tend\u00eancias mundiais na diabetes desde 1980: uma an\u00e1lise conjunta de 751 estudos baseados na popula\u00e7\u00e3o com 4,4 milh\u00f5es de participantes. Lanceta 2016; 387: 1513-1530<\/li>\n
  3. Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes, IDF Diabetes Atlas 2019, 9\u00aa edn. www.diabetesatlas.org<\/li>\n
  4. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  5. Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
  6. Marso SP, et al: N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
  7. EASD: Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes, www.easd.org<\/li>\n
  8. ADA: Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes, www.diabetes.org<\/li>\n
  9. SGED: Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetes, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  10. CES: Sociedade Europeia de Cardiologia, www.escardio.org<\/li>\n
  11. SGED: Recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED\/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie<\/li>\n
  12. Mach F, et al: 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  13. Cosentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pr\u00e9-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
  15. Perkovic V, et al: Canagliflozin e Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
  16. Mann JFE, et al: Liraglutide e Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377(9): 839-848.<\/li>\n
  17. Marso SP, et al: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
  18. Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
  19. Gerstein HC, et al: Dulaglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2 (REWIND): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Lancet 2019; 394(10193): 121-130.<\/li>\n
  20. van Baar MJB, et al: Inibidores SGLT2 em Terapia Combinada: Dos Mecanismos \u00e0s Considera\u00e7\u00f5es Cl\u00ednicas na Gest\u00e3o da Diabetes Tipo 2. Diabetes Care 2018; 41(8): 1543-1556.<\/li>\n
  21. Zinman B, et al: Semaglutide uma vez por semana como suplemento \u00e0 terapia com inibidores SGLT-2 na diabetes tipo 2 (SUSTAIN 9): um ensaio aleat\u00f3rio, controlado por placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(5): 356-367.<\/li>\n
  22. Kristensen SL, et al: Resultados cardiovasculares, de mortalidade e renais com agonistas receptores de GLP-1 em doentes com diabetes tipo 2: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise de ensaios de resultados cardiovasculares. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(10): 776-785.<\/li>\n
  23. Clegg L, et al: Poster sobre a EASD 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(5): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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