{"id":333881,"date":"2020-07-12T02:00:00","date_gmt":"2020-07-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/baixo-risco-de-interaccao-com-a-erva-de-st-johns-de-baixo-teor-de-hiperforina\/"},"modified":"2020-07-12T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-12T00:00:00","slug":"baixo-risco-de-interaccao-com-a-erva-de-st-johns-de-baixo-teor-de-hiperforina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/baixo-risco-de-interaccao-com-a-erva-de-st-johns-de-baixo-teor-de-hiperforina\/","title":{"rendered":"Baixo risco de interac\u00e7\u00e3o com a erva de St. John’s de baixo teor de hiperforina"},"content":{"rendered":"

Os extractos de mosto de S\u00e3o Jo\u00e3o s\u00e3o comprovados para o tratamento de doen\u00e7as depressivas. Contudo, algumas prepara\u00e7\u00f5es reduzem os n\u00edveis plasm\u00e1ticos de outros f\u00e1rmacos, induzindo CYP3A4 e P-glycoprotein (ABCB1) e prejudicam a sua efic\u00e1cia. Estas interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas n\u00e3o s\u00e3o observadas com extractos baixos em hiperforina. O tratamento com tais extractos aumenta a seguran\u00e7a desta terapia.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com a OMS, aproximadamente 264 milh\u00f5es de pessoas de todas as categorias et\u00e1rias no mundo sofrem de depress\u00e3o. \u00c9 a principal causa de incapacidade para o trabalho [1]. As directrizes de tratamento internacionais e nacionais recomendam o uso de psicoterapia ou farmacoterapia para depress\u00e3o ligeira, e psicoterapia e\/ou e farmacoterapia para depress\u00e3o moderada e grave [2]. Al\u00e9m dos antidepressivos sint\u00e9ticos como os SSRIs, os fitoter\u00e1picos como a erva de S\u00e3o Jo\u00e3o (Hypericum perforatum) tamb\u00e9m fazem parte da caixa de ferramentas terap\u00eauticas, ap\u00f3s a sua efic\u00e1cia e boa tolerabilidade terem sido comprovadas em numerosos estudos [3\u20135]. Contudo, a erva de St. John’s tamb\u00e9m deve ser tomada sob supervis\u00e3o m\u00e9dica especializada [6]: embora existam numerosas prepara\u00e7\u00f5es de venda livre no mercado para al\u00e9m das dispon\u00edveis mediante receita m\u00e9dica, a erva de St. John’s \u00e9 conhecida pelo seu potencial de interac\u00e7\u00e3o farmacocin\u00e9tica com um grande n\u00famero de medicamentos, raz\u00e3o pela qual a sua ingest\u00e3o n\u00e3o \u00e9 inofensiva. Este fitofarmac\u00eautico atingiu um n\u00edvel perturbador de notoriedade depois de se ter tornado conhecido que pacientes de transplante card\u00edaco tratados com ciclosporina que receberam uma comedica\u00e7\u00e3o com a erva de S\u00e3o Jo\u00e3o devido \u00e0 comorbidade depressiva experimentaram rejei\u00e7\u00e3o do \u00f3rg\u00e3o transplantado [7]. O extracto de hiperic\u00e3o induz a enzima CYP3A4 respons\u00e1vel pelo metabolismo da ciclosporina. A efic\u00e1cia deste imunossupressor \u00e9 consideravelmente reduzida pela diminui\u00e7\u00e3o da sua biodisponibilidade [8]. O componente do hiperic\u00e3o respons\u00e1vel pela indu\u00e7\u00e3o do CYP3A4 \u00e9 a hiperforina, embora os extractos de hiperic\u00e3o dispon\u00edveis no mercado difiram consideravelmente no conte\u00fado deste composto.<\/p>\n

Os pacientes deprimidos n\u00e3o s\u00e3o tratados apenas por um especialista em psiquiatria e psicoterapia, mas tamb\u00e9m por um especialista em medicina geral ou medicina interna. O risco de certas comorbilidades \u00e9 particularmente elevado na depress\u00e3o (Fig. 1), <\/strong>mas os doentes deprimidos tamb\u00e9m sofrem de outras doen\u00e7as som\u00e1ticas e mentais que causam comedica\u00e7\u00f5es [8]. Felizmente, existe um extracto de baixa hiperfornina que se caracteriza por um baixo risco de interac\u00e7\u00e3o com outros medicamentos e favorece as condi\u00e7\u00f5es de terapia segura nestes pacientes.<\/p>\n

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Extractos de hiperic\u00e3o e suas indica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Os extractos de hiperic\u00e3o discutidos neste artigo s\u00e3o recomendados para dois grupos de diagn\u00f3stico diferentes, dependendo da prepara\u00e7\u00e3o (Tab. 1)<\/strong>:<\/p>\n

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  1. Para pacientes que sofrem de estados de humor deprimidos, instabilidade do humor, inquieta\u00e7\u00e3o interior, estados de tens\u00e3o e problemas associados ao adormecimento e perman\u00eancia no sono. Estes s\u00e3o medicamentos da categoria de distribui\u00e7\u00e3o D.<\/li>\n
  2. Para pacientes diagnosticados com um epis\u00f3dio depressivo leve ou moderado (F32.0 e F32.1 de acordo com o CID-10). Estes s\u00e3o medicamentos de categoria B.<\/li>\n<\/ol>\n

    As doses di\u00e1rias para o tratamento de doentes com a erva de S\u00e3o Jo\u00e3o diferem significativamente (Tab. 1). <\/strong>Agora, por\u00e9m, uma an\u00e1lise de 28 estudos cl\u00ednicos sobre a efic\u00e1cia de diferentes extractos de hipericumeno em depress\u00e3o grave mostra que a partir de uma dose \u2265180 mg\/dia de extracto, consegue-se um patamar de efic\u00e1cia, na medida em que, mesmo com doses de 1800 mg\/dia, n\u00e3o foram alcan\u00e7ados melhores resultados de tratamento [9].<\/p>\n

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    O Hypericum tem relativamente poucos efeitos secund\u00e1rios e \u00e9 bem tolerado [10]. Para todos os fitoterap\u00eauticos Hypericum aplica-se uma certa fotossensibiliza\u00e7\u00e3o e deve ser evitada uma forte exposi\u00e7\u00e3o solar. Contudo, o risco parece tornar-se clinicamente significativo apenas em doses di\u00e1rias de >2-4 g Hypericum (correspondente a 5-10 mg\/dia de hipericina) [9].<\/p>\n

    As interac\u00e7\u00f5es farmacodin\u00e2micas tamb\u00e9m devem ser consideradas. O hiperic\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m um inibidor da absor\u00e7\u00e3o de serotonina e, por conseguinte, a sua combina\u00e7\u00e3o com os IRSS comporta um risco de s\u00edndrome de serotonina, embora no caso do citalopram, por exemplo, a indu\u00e7\u00e3o esperada do seu metabolismo a uma diminui\u00e7\u00e3o da sua biodisponibilidade tornaria menos prov\u00e1vel tal risco [10].<\/p>\n

    Mecanismo de ac\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Os extractos de hiperic\u00e3o cont\u00eam um grande n\u00famero de subst\u00e2ncias activas, cujas concentra\u00e7\u00f5es variam n\u00e3o s\u00f3 entre as prepara\u00e7\u00f5es mas tamb\u00e9m na prepara\u00e7\u00e3o individual, por exemplo, para hiperic\u00e3o total, varia entre 0,14-1,35 mg num comprimido revestido por pel\u00edcula Hyperimed\u00ae<\/sup> (Tab.1).<\/strong> Costumava-se supor que a hipericina, a pseudo-hipericina (onde hipericina + pseudo-hipericina s\u00e3o referidos como hipericina total) e a hiperforina eram os principais respons\u00e1veis pelos efeitos terap\u00eauticos, mas foi agora demonstrado que os extractos com baixo teor de hiperforina tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes. Hypericum cont\u00e9m outros compostos como os do tipo flavinoide (quercetina, quercetrina, rutina), que tamb\u00e9m podem contribuir para o efeito terap\u00eautico [11]. Em geral, os extractos inibem a recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, noradrenalina e dopamina, mas tamb\u00e9m actuam sobre GABA e glutamato. O seu perfil de efeito \u00e9 semelhante ao de muitos antidepressivos sint\u00e9ticos, incluindo a capacidade de causar uma desregulamenta\u00e7\u00e3o dos receptores \u03b2 e uma upregula\u00e7\u00e3o dos receptores 5-HT2 (ou seja, o n\u00famero de receptores diminui, respectivamente aumenta). Hyperforin favorece a entrada de i\u00f5es Na e Ca em canais TRPC6 (canais receptores potenciais transit\u00f3rios). Em experi\u00eancias com animais, dependendo do modelo, a hiperforina e\/ou hipericina provam estar activas [12,13]. No entanto, \u00e9 dif\u00edcil tirar conclus\u00f5es relativamente a um mecanismo vegetal, uma vez que a normaliza\u00e7\u00e3o dos extractos se baseia apenas em um ou dois compostos. Os extractos que cont\u00eam <1 mg\/dia de hiperforina s\u00e3o chamados produtos com baixo teor de hiperforina, em contraste com os produtos com alto teor de hiperforina (>1 mg\/dia de dose) (Tab. 1) (Caixa<\/strong>).<\/p>\n

    Farmacocin\u00e9tica cl\u00ednica e metabolismo<\/h2>\n

    Num estudo farmacocin\u00e9tico, foi medido um Tmax de 5-10h, e uma semi-vida de elimina\u00e7\u00e3o de 12-28h para a hipericina. Foram tamb\u00e9m recolhidas medi\u00e7\u00f5es correspondentes para pseudo-hipericina (1,5-4h; 5-38h), hiperforina (3-8h; 10-28h) e quercitina (0,5-6h (com 2 m\u00e1ximos neste intervalo de tempo!); 0,8-7h) [14]. Os estudos sobre o papel das enzimas envolvidas no metabolismo da hiperforina e da hipericina s\u00e3o raros. Pelo menos 57 metabolitos s\u00e3o formados a partir de hiperforina, em cuja forma\u00e7\u00e3o as formas de CYP2C e CYP3A desempenham um papel. Inibe o CYP2D6 e o CYP3A in vitro, mas n\u00e3o \u00e9 claro at\u00e9 que ponto esta descoberta \u00e9 clinicamente relevante, uma vez que o efeito indutivo predomina ap\u00f3s administra\u00e7\u00e3o prolongada [15]. Assim, outros medicamentos como ritonavir tamb\u00e9m inibem o CYP3A4 num primeiro passo antes que o efeito indutivo sobre a mesma enzima venha \u00e0 tona.<\/p>\n

    O CYP3A4 \u00e9 respons\u00e1vel pelo metabolismo de quase metade de todas as drogas. Partilha numerosos substratos com a glicoprote\u00edna P (PgP; ABCB1), que actua como um transportador de efluxo para transportar medicamentos para fora da c\u00e9lula. A hiperforina contida nos extractos de hiperic\u00e3o liga-se ao receptor X pregnante (PXR), ap\u00f3s o que o CYP3A4 e o PgP s\u00e3o induzidos no f\u00edgado, intestino e outros \u00f3rg\u00e3os atrav\u00e9s de v\u00e1rias etapas [9]. Menos pronunciado e acima de tudo ainda n\u00e3o aceite s\u00e3o conclus\u00f5es que a hiperforina tamb\u00e9m induz substancialmente CYP1A2, CYP2C9 e CYP2C19.<\/p>\n

    A indu\u00e7\u00e3o de CYP3A4 e PgP pode ocorrer ap\u00f3s apenas 3 dias de tratamento. Atinge um m\u00e1ximo ap\u00f3s aproximadamente 1-2 semanas, embora ainda possa ser observado por um per\u00edodo igualmente longo ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o do tratamento, ou seja, afinal \u00e9 revers\u00edvel [16]! Esta circunst\u00e2ncia deve, portanto, ser igualmente tida em conta na passagem de uma prepara\u00e7\u00e3o rica em hiperforina para uma prepara\u00e7\u00e3o pobre em hiperforina.<\/p>\n

    Interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas de extractos hipercin\u00e9ticos ricos em hiperforina Hypericum<\/h2>\n

    Os extractos hipericais ricos em hiperforina promovem assim o metabolismo de muitas drogas, como j\u00e1 foi descrito utilizando o exemplo da ciclosporina. Mas tamb\u00e9m impedem o transporte de substratos de PgP, por exemplo a capta\u00e7\u00e3o de digoxina do intestino para o sangue. Uma vez que muitos ester\u00f3ides s\u00e3o metabolizados atrav\u00e9s do CYP3A4, existe um risco de hemorragia ou mesmo de gravidez com contracep\u00e7\u00e3o hormonal com, por exemplo, etinilestradiol ou desogestrel em tratamento concomitante com Hypericum rico em hiperforina.<\/p>\n

    Por exemplo, no CPE do Hypericum Sandoz\u00ae<\/sup> v\u00e1rias comedica\u00e7\u00f5es s\u00e3o listadas como contra-indica\u00e7\u00f5es, tais como certos imunossupressores (por exemplo. ciclosporina, tacrolimus ou sirolimus), medicamentos anti-HIV do grupo dos inibidores da transcriptase reversa n\u00e3o-nucleos\u00eddeos (por exemplo, nevirapina) e inibidores da proteinase (por exemplo, indinavir), certos medicamentos citost\u00e1ticos (por exemplo, imatinibe, irinotecano) e anticoagulantes orais do tipo coumarina (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Nos doentes tratados com metadona, um tratamento antidepressivo adicional com hiperic\u00e3o causou n\u00e3o s\u00f3 uma redu\u00e7\u00e3o dos seus n\u00edveis plasm\u00e1ticos mas tamb\u00e9m sintomas de abstin\u00eancia, que s\u00f3 desapareceram ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o do tratamento com hiperic\u00e3o [17].<\/p>\n

    A esketamina acaba de ser introduzida na Su\u00ed\u00e7a como um antidepressivo adjuvante para pacientes resistentes ao tratamento. Uma vez que \u00e9 degradado pelo CYP3A4, n\u00e3o \u00e9 surpreendente que o Hypericum rico em hiperforina diminua os seus n\u00edveis de plasma em cerca de metade [18]. Pode assumir-se que este n\u00e3o ser\u00e1 o caso da erva hiperforinariana de S\u00e3o Jo\u00e3o.<\/p>\n

    Compara\u00e7\u00e3o de hiperforina-pobre com Hypericum hiperforina-rico<\/h2>\n

    As interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas dos extractos de Hypericum t\u00eam sido documentadas em numerosos estudos e revis\u00f5es [9,19\u201321].<\/p>\n

    Actualmente, s\u00f3 est\u00e1 dispon\u00edvel o extracto Ze 117, que \u00e9 baixo em hiperforina de acordo com as directrizes da EMA (caixa, tab. 1) <\/strong>. Assim, ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o deste produto, n\u00e3o se observa qualquer diminui\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de digoxina no plasma em indiv\u00edduos tratados com este medicamento [22]. O quadro 2<\/strong> mostra estudos de interac\u00e7\u00e3o com Hyperforin-poor e Hyperforin-richer Hypericum. Isto mostra que estes extractos diferem claramente no seu efeito sobre CYP3A4 e\/ou P-glycoprotein. Assim, o tratamento com estes extractos \u00e9 suscept\u00edvel de envolver riscos mais elevados como resultado de interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas, que se manifestam principalmente como uma perda do efeito cl\u00ednico da comedica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

     <\/h2>\n\n\n\n
    A EMA (Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos)<\/strong>
    \n aprovou em 2018 que o chamado SPC (Resumo das Caracter\u00edsticas do Produto) j\u00e1 n\u00e3o tem de conter um aviso sobre as interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas se na dose di\u00e1ria de um extracto de hiperic\u00e3o o conte\u00fado de hiperforina for <1 mg\/dia, como \u00e9 o caso do extracto Ze 117. A Su\u00ed\u00e7a (Swissmedic) foi o primeiro pa\u00eds a adopt\u00e1-la. Tais advert\u00eancias j\u00e1 foram retiradas das informa\u00e7\u00f5es sobre os extractos de hiperic\u00e3o Ze 117 Remotiv 250\/500 e ReBalance 250\/500, mas o procedimento de reescrita ainda est\u00e1 pendente para a ReBalance Rx, raz\u00e3o pela qual este produto n\u00e3o \u00e9 actualmente fornecido pela empresa (a partir de Mar\u00e7o de 2020).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Consequ\u00eancias pr\u00e1ticas e conclus\u00f5es<\/h2>\n

    A gama de fitoterap\u00eauticos Hypericum \u00e9 confusa. Por exemplo, no caso do extracto hiperfor\u00ednico Ze 117, s\u00e3o oferecidos tr\u00eas produtos id\u00eanticos, nomeadamente Remotiv\u00ae<\/sup>, Rebalance\u00ae<\/sup>, Rebalance\u00aeRx<\/sup>. Os dois \u00faltimos produtos s\u00e3o reembolsados pela caixa registadora, enquanto que a Remotiv est\u00e1 na linha OTC e n\u00e3o \u00e9 reembolsada. Como mencionado acima, Rebalance\u00ae<\/sup> RX (Tabela B) deve ser prescrito por um m\u00e9dico para uma depress\u00e3o ligeira a moderada. O Rebalance e Remotiv, por outro lado, est\u00e3o no Programa D, e podem, portanto, ser dispensados por farm\u00e1cias e drogarias para o tratamento da depress\u00e3o, instabilidade do humor, etc. Agora, no entanto, a informa\u00e7\u00e3o sobre drogas para Rebalance\u00ae<\/sup> RX ainda n\u00e3o especifica que este \u00e9 um produto com um m\u00e1ximo de 0,1 mg de hiperforina (por dose di\u00e1ria), mas para Remotiv\u00ae<\/sup> e Rebalance\u00ae<\/sup> (caixa) <\/strong>. Por conseguinte, \u00e9 importante que a coopera\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dico – farmac\u00eautico – paciente seja \u00f3ptima, especialmente porque deve ficar claro para o paciente que a automedica\u00e7\u00e3o pode ser associada a riscos quando, por exemplo, se muda de um extracto de Ze 117 para outro produto, especialmente porque a maioria dos outros produtos s\u00e3o ricos em hiperforina. Quando se passa de um extracto rico em hiperforina para um extracto pobre em hiperformina, a dose da comedica\u00e7\u00e3o pode ter de ser cuidadosamente ajustada, caso em que seria recomendado o controlo terap\u00eautico da droga [23,24]. Com certas precau\u00e7\u00f5es, os extractos de hiperforina de St. John s\u00e3o agora considerados medicamentos eficazes e seguros para o tratamento da depress\u00e3o ligeira a moderada. N\u00e3o h\u00e1 apenas muitos pacientes que preferem a fitoterapia, mas tamb\u00e9m m\u00e9dicos que gostariam de a utilizar especificamente, ou seja, relacionados com o paciente.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(3): 20-23<\/em>
      \nPR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(6): 38-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os extractos de mosto de S\u00e3o Jo\u00e3o s\u00e3o comprovados para o tratamento de doen\u00e7as depressivas. Contudo, algumas prepara\u00e7\u00f5es reduzem os n\u00edveis plasm\u00e1ticos de outros f\u00e1rmacos, induzindo CYP3A4 e P-glycoprotein (ABCB1)…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":96574,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fitoterapia para depress\u00e3o","footnotes":""},"category":[11453,11524,11481,11551],"tags":[21943,24788,21948,24794,24797,24791],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333881","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-continua","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-rx-pt","tag-erva-de-sao-joao","tag-hiperforina","tag-hypericum-pt-pt","tag-reequilibrar","tag-remotiv-pt-pt","tag-ze-117-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-15 00:43:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333884,"slug":"bajo-riesgo-de-interaccion-con-la-hierba-de-san-juan-baja-en-hiperforina","post_title":"Bajo riesgo de interacci\u00f3n con la hierba de San Juan baja en hiperforina","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bajo-riesgo-de-interaccion-con-la-hierba-de-san-juan-baja-en-hiperforina\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333881","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333881"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333881\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/96574"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333881"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333881"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333881"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333881"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}