{"id":333885,"date":"2020-07-13T00:00:00","date_gmt":"2020-07-12T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/foco-nas-hepatopatias-mais-comuns\/"},"modified":"2020-07-13T00:00:00","modified_gmt":"2020-07-12T22:00:00","slug":"foco-nas-hepatopatias-mais-comuns","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/foco-nas-hepatopatias-mais-comuns\/","title":{"rendered":"Foco nas hepatopatias mais comuns"},"content":{"rendered":"

Enquanto as farmacoterapias modernas est\u00e3o agora dispon\u00edveis para a hepatite B e C, a sangria ainda \u00e9 o tratamento de escolha para a hemocromatose. Na maioria dos casos de hepatite cr\u00f3nica, a terapia antiviral \u00e9 indicada. O tratamento do f\u00edgado gordo n\u00e3o-alco\u00f3lico e alco\u00f3lico \u00e9 em grande parte atrav\u00e9s da modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida.<\/strong><\/p>\n

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Al\u00e9m da doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica (NAFLD), as doen\u00e7as hep\u00e1ticas cr\u00f3nicas com maior preval\u00eancia incluem a hepatopatia mediada pelo \u00e1lcool (AFLD), hepatites B e C cr\u00f3nicas e hemocromatose. A PD Dra. Christine Bernsmeier, do Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, deu uma vis\u00e3o actualizada das op\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico e tratamento na sua apresenta\u00e7\u00e3o no FOMF Update Refresher em Basileia [1].<\/p>\n

Suspeita de f\u00edgado gordo – o que fazer?<\/h2>\n

A qu\u00edmica e histologia de laborat\u00f3rio s\u00e3o indistingu\u00edveis entre a NAFLD e a AFLD. O historial m\u00e9dico \u00e9 crucial: se houve um historial de consumo cr\u00edtico de \u00e1lcool, \u00e9 provavelmente AFLD. Em todas as pessoas com factores de risco metab\u00f3lico, os valores hep\u00e1ticos devem ser determinados e realizado um exame ultra-sonogr\u00e1fico. Se houver provas de esteatose, devem ser determinados marcadores de fibrose n\u00e3o invasivos. A necessidade ou n\u00e3o de uma biopsia hep\u00e1tica \u00e9 melhor decidida pelo gastroenterologista.<\/p>\n

A NAFLD \u00e9 uma das hepatopatias mais comuns hoje em dia e est\u00e1 associada \u00e0 s\u00edndrome metab\u00f3lica. A NFLD tem um curso vari\u00e1vel e, tal como o f\u00edgado gordo alco\u00f3lico, pode levar a cirrose e cancro do f\u00edgado, carcinoma hepatocelular (HCC). A preval\u00eancia da doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica est\u00e1 a aumentar em todo o mundo e \u00e9 uma das raz\u00f5es mais comuns para o transplante de f\u00edgado, salienta o orador. “\u00c9 realmente uma doen\u00e7a relevante hoje em dia”, diz o Dr. Bernsmeier. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o existe na Su\u00ed\u00e7a nenhuma terapia medicamentosa aprovada. O tratamento centra-se na modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida. O objectivo \u00e9 uma redu\u00e7\u00e3o de peso de 7-10% atrav\u00e9s de mudan\u00e7as alimentares e exerc\u00edcio. “Isto pode ser usado para curar a NAFLD”, disse ela. Uma redu\u00e7\u00e3o na resist\u00eancia \u00e0 insulina, esteatose, pontua\u00e7\u00e3o NAS e fibrose atrav\u00e9s de interven\u00e7\u00f5es no estilo de vida \u00e9 considerada comprovada [2\u20134]. O NAFLD Activity Score (NAS) \u00e9 composto por esteatose, inflama\u00e7\u00e3o e balonismo. Est\u00e3o inclu\u00eddos os seguintes par\u00e2metros: Idade, a\u00e7\u00facar no sangue, \u00edndice de massa corporal, contagem de plaquetas, albumina e quociente AST\/ALT. Isto pode ser utilizado para quantificar a actividade da doen\u00e7a. Uma pontua\u00e7\u00e3o de 5 ou superior est\u00e1 associada a uma maior probabilidade de esteato-hepatite NASH (esteato-hepatite n\u00e3o alco\u00f3lica). Relativamente ao exerc\u00edcio do factor estilo de vida, \u00e9 necess\u00e1rio \u22653h de actividade f\u00edsica semanal em 3-5 sess\u00f5es de treino. No que diz respeito \u00e0 nutri\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m de reduzir a quantidade de calorias e o consumo de frutose, \u00e9 importante assegurar uma ingest\u00e3o suficiente de fluidos (\u00e1gua). O consumo de \u00e1lcool deve ser reduzido (mulheres <20 g\/dia, homens <30 g\/dia), de prefer\u00eancia parado.<\/p>\n

AFLD \u00e9 histologicamente indistingu\u00edvel da NAFLD, explica o orador. O quadro cl\u00ednico \u00e9 tamb\u00e9m semelhante, com sintomas que normalmente s\u00f3 aparecem numa fase tardia da doen\u00e7a. A medi\u00e7\u00e3o das duas aminotransferases ALT (alanina-aminotransferase) e AST (aspartato aminotransferase) fornece um diagn\u00f3stico diferencial. A raz\u00e3o AST\/ALT, o quociente de de-ritis, pode ser usado para estimar a extens\u00e3o dos danos hep\u00e1ticos. Em ASD:ALD>2, deve considerar-se um AFLD. Com AFLD confirmado, o mais importante \u00e9 a abstin\u00eancia do \u00e1lcool. At\u00e9 agora n\u00e3o existe nenhuma terapia com medicamentos. N\u00e3o muito comum, mas uma condi\u00e7\u00e3o grave com elevada mortalidade \u00e9 uma “erup\u00e7\u00e3o” de hepatite alco\u00f3lica. Os sinais cl\u00ednicos s\u00e3o dor abdominal superior do lado direito, icter\u00edcia, febre, encefalopatia hep\u00e1tica. N\u00edveis aumentados de bilirrubina podem ser detectados no sangue, ASD>ALD e leucocitose podem frequentemente ser medidos. Se n\u00e3o tiver a certeza, tamb\u00e9m pode utilizar a pontua\u00e7\u00e3o de Maddrey [5]. Sonograficamente, um f\u00edgado grande \u00e9 caracter\u00edstico. Histologicamente, a principal descoberta \u00e9 um infiltrado inflamat\u00f3rio neutrof\u00edlico muito forte. No curso seguinte, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma bi\u00f3psia. Para o tratamento de uma “erup\u00e7\u00e3o” de hepatite alco\u00f3lica, os corticoster\u00f3ides podem ser considerados como op\u00e7\u00f5es de tratamento farmacol\u00f3gico (por exemplo, prednisona 40 mg durante 4 semanas). A resposta \u00e0 terapia deve ser avaliada ap\u00f3s 7 dias. \u00c9 essencial que os pacientes se abstenham estritamente de \u00e1lcool.<\/p>\n

As hepatites B e C s\u00e3o hoje em dia bem trat\u00e1veis<\/h2>\n

As duas mais comuns das cinco hepatites virais, as hepatites B e C, podem ser agudas e cr\u00f3nicas. Para ambas as doen\u00e7as, existem agora medicamentos modernos com benef\u00edcios a longo prazo.<\/p>\n

Hepatite B (HBV): <\/strong>A hist\u00f3ria m\u00e9dica \u00e9 crucial. Os factores de risco para a hepatite C (pessoas afectadas na fam\u00edlia, transfus\u00f5es de sangue, VIH, tatuagens) devem ser definitivamente apurados. O curso da hepatite B pode ser agudo ou cr\u00f3nico, sintom\u00e1tico ou assintom\u00e1tico. Os valores hep\u00e1ticos aumentados s\u00e3o frequentemente mensur\u00e1veis em diagn\u00f3sticos laboratoriais. O antig\u00e9nio serol\u00f3gico HBs, bem como os anticorpos HBs e HBc devem ser recolhidos como parte de um rastreio. Os anticorpos HBs e HBc s\u00e3o imunoglobulinas dirigidas contra o antig\u00e9nio HBs (antig\u00e9nio de superf\u00edcie da hepatite B) e o antig\u00e9nio HBc (antig\u00e9nio de n\u00facleo da hepatite B), respectivamente. Se houver provas de infec\u00e7\u00e3o, o antig\u00e9nio HBe e os anticorpos devem ser solicitados para confirma\u00e7\u00e3o, bem como o ADN do HBV para detectar uma poss\u00edvel replica\u00e7\u00e3o viral. Um exame ultra-s\u00f3nico \u00e9 extremamente importante para verificar poss\u00edveis sequelas, tais como fibrose ou cirrose, bem como para verificar a possibilidade de carcinoma hepatocelular. Os doentes com hepatite B t\u00eam um risco acrescido de cancro hepatocelular mesmo sem a presen\u00e7a de cirrose, especialmente os de origem asi\u00e1tica ou africana. Se a cirrose hep\u00e1tica se desenvolveu pode ser determinada por meio de uma fibroscan. O FibroScan\u00ae<\/sup> \u00e9 um dispositivo especialmente desenvolvido para medir a fibrose hep\u00e1tica, baseado no princ\u00edpio da elastografia transit\u00f3ria [6]. A histologia n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria em todos os casos, mas pode ser muito informativa. Se tiver sido diagnosticada hepatite cr\u00f3nica, a terapia antiviral \u00e9 indicada, quer o antig\u00e9nio HBe seja negativo ou positivo. Uma excep\u00e7\u00e3o s\u00e3o os pacientes que s\u00e3o anti-HBc positivos e que est\u00e3o a ser tratados imunossupressamente por alguma raz\u00e3o. Deve-se sempre perguntar a si pr\u00f3prio se a terapia antiviral \u00e9 poss\u00edvel sob terapia imunossupressora a fim de prevenir a replica\u00e7\u00e3o viral e uma nova “erup\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n

Al\u00e9m da terapia com interfer\u00e3o, existe a op\u00e7\u00e3o de tratamento com an\u00e1logos nucle\u00f3tidos\/nucle\u00f3sidos (NUC) (caixa). Os NUC s\u00e3o medicamentos que suprimem a replica\u00e7\u00e3o viral a longo prazo. Uma desvantagem \u00e9 que estas prepara\u00e7\u00f5es devem ser tomadas durante pelo menos cinco anos ou permanentemente. Entecavir, tenofovir e tenofoviralafenamida s\u00e3o agentes antivirais actualmente dispon\u00edveis da classe de subst\u00e2ncia NUC e mostram um desenvolvimento muito baixo de resist\u00eancia (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Hepatite C (HCV):<\/strong> Tamb\u00e9m no HCV, a hist\u00f3ria m\u00e9dica \u00e9 uma componente importante do esclarecimento (fam\u00edlia, parceiro, drogas intravenosas, transfus\u00f5es de sangue, tatuagens). Al\u00e9m disso, deve ser esclarecido se o curso \u00e9 assintom\u00e1tico, se a icter\u00edcia est\u00e1 presente e qual \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o no que diz respeito a manifesta\u00e7\u00f5es extra-hep\u00e1ticas. Os diagn\u00f3sticos laboratoriais devem incluir o seguinte: AST, ALT, bilirrubina, albumina, INR, creatinina. A serologia da hepatite consiste em anticorpos contra o HCV, HCV RNA como teste de confirma\u00e7\u00e3o. Sonograficamente, como na hepatite B, procurar sinais de cirrose e les\u00f5es focais. Se houver sinais de cirrose, recomenda-se o rastreio do carcinoma heaptocelular. FibroScan\u00ae<\/sup> correlaciona-se muito bem com as fases de fibrose histol\u00f3gica [6]. A histologia fornece informa\u00e7\u00e3o sobre a actividade inflamat\u00f3ria e fibrose\/cirrosis. No que diz respeito \u00e0s op\u00e7\u00f5es de tratamento, muitas novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas t\u00eam sido desenvolvidas nos \u00faltimos anos. Hoje em dia, \u00e9 uma doen\u00e7a cur\u00e1vel. Tal como com a hepatite B, a hist\u00f3ria m\u00e9dica \u00e9 muito importante. Um dos seguintes regimes de tratamento pode alcan\u00e7ar uma cura na maioria dos pacientes: Velpatasvir\/Sofosbuvir (dura\u00e7\u00e3o da terapia 12 semanas), Glecaprevir\/Pibrentasvir (dura\u00e7\u00e3o da terapia 8-12 semanas) (vis\u00e3o geral 2) <\/strong>. O Grazoprevir\/elbasvir \u00e9 recomendado para o gen\u00f3tipo 1v. O Voxilaprevir\/Velpatasvir\/Sofosbuvir \u00e9 considerado um medicamento de reserva em caso de falta de resposta a outras prepara\u00e7\u00f5es. A fim de decidir qual a terapia mais adequada, existe uma aplica\u00e7\u00e3o que gera sugest\u00f5es sobre qual a terapia mais promissora com base na introdu\u00e7\u00e3o de dados de v\u00e1rios par\u00e2metros relevantes. Os par\u00e2metros relevantes incluem gen\u00f3tipo, co-infec\u00e7\u00f5es, fibrose, cirrose hep\u00e1tica, doen\u00e7as concomitantes, fun\u00e7\u00e3o renal, medica\u00e7\u00e3o, tentativas anteriores de terapia). Al\u00e9m disso, \u00e9 fornecida uma liga\u00e7\u00e3o sob a qual se pode verificar em caso de polimedica\u00e7\u00e3o se existem interac\u00e7\u00f5es medicamentosas relevantes e qual a prepara\u00e7\u00e3o mais adequada tendo em conta este facto.<\/p>\n

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Sangue para hemocromatose<\/h2>\n

A hemocromatose \u00e9 uma doen\u00e7a heredit\u00e1ria autoss\u00f3mica recessiva. A frequ\u00eancia \u00e9 de aproximadamente 1:400. Na maioria das vezes, h\u00e1 uma muta\u00e7\u00e3o no gene HFE que codifica a prote\u00edna da hemocromatose heredit\u00e1ria. O estado do ferro com ferritina e satura\u00e7\u00e3o da transferrina \u00e9 importante, assim como a sonografia e histologia. Em termos de op\u00e7\u00f5es de tratamento, a sangria tem ainda hoje um importante valor terap\u00eautico. S\u00e3o necess\u00e1rias cerca de 100 flebotomias de 500 ml cada at\u00e9 que o excesso de ferro seja removido do corpo, acrescenta o altifalante.<\/p>\n

Fonte: FOMF Basel<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Bernsmeier C: Papel Tem\u00e1tico. Apresenta\u00e7\u00e3o de slides, PD Dr med Christine Bernsmeier, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, Update Refresher, Basileia, 29.01.2020.<\/li>\n
  2. Sullivan S, et al: Estudo aleat\u00f3rio do efeito do exerc\u00edcio sobre o teor de triglic\u00e9ridos intra-hep\u00e1ticos e a cin\u00e9tica lip\u00eddica na doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o alco\u00f3lica. Hepatologia 2012; 55(6): 1738-1745.<\/li>\n
  3. Wong VW, et al: Community-based lifestyle modification programme for non-alcoholic fatty liver disease: A randomized controlled trial. J Hepatol 2013; 59(3): 536-542.<\/li>\n
  4. Vilar-Gomez E, et al: A perda de peso atrav\u00e9s da modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida reduz significativamente as caracter\u00edsticas da esteato-hepatite n\u00e3o-alco\u00f3lica. Gastroenterologia 2015; 149(2): 367-378.<\/li>\n
  5. Maddrey Scores, www.mdcalc.com<\/li>\n
  6. FibroScan\u00ae<\/sup>, www.fibroscan.com<\/li>\n
  7. Directrizes de Pr\u00e1tica Cl\u00ednica da EASL. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172.<\/li>\n
  8. Berg T, et al: Resposta a longo prazo ap\u00f3s a paragem do fumarato de tenofovir disoproxil em doentes n\u00e3o cirr\u00f3ticos HBeAg-negativos – estudo FINITE. J Hepatol 2017; 67(5): 918-924.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(4): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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