{"id":333910,"date":"2020-07-07T02:00:00","date_gmt":"2020-07-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nao-parem-os-imunossupressores\/"},"modified":"2020-07-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-07T00:00:00","slug":"nao-parem-os-imunossupressores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nao-parem-os-imunossupressores\/","title":{"rendered":"N\u00e3o parem os imunossupressores!"},"content":{"rendered":"<p><strong>A pandemia do SRA-CoV-2 coloca desafios especiais para m\u00e9dicos e doentes &#8211; tanto mais que estes \u00faltimos t\u00eam condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes e est\u00e3o sob medica\u00e7\u00e3o imunossupressora. Em v\u00e1rios estudos recentes, os investigadores investigaram a quest\u00e3o dos efeitos que uma infec\u00e7\u00e3o pode ter em doentes com doen\u00e7as reum\u00e1ticas inflamat\u00f3rias.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Como \u00e9 que uma (re)activa\u00e7\u00e3o de uma doen\u00e7a reum\u00e1tica inflamat\u00f3ria influencia o risco de infec\u00e7\u00e3o e o curso de uma infec\u00e7\u00e3o? E que influ\u00eancia tem o efeito imunossupressor\/imunomodulador de uma terapia clinicamente eficaz sobre o risco de infec\u00e7\u00e3o e o curso de uma infec\u00e7\u00e3o? Dr. Hendrik Schulze-Koops, chefe da unidade de reumatismo da Cl\u00ednica M\u00e9dica e da Policl\u00ednica IV do Hospital da Universidade de Munique e presidente da Sociedade Alem\u00e3 de Reumatologia (DGRh), \u00e9 actualmente confrontado diariamente com tais considera\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p>Especialmente no in\u00edcio da pandemia, de acordo com o reumatologista, era um grande problema que n\u00e3o houvesse dados emp\u00edricos fi\u00e1veis da China para voltar a cair em si. A DGRh desenvolveu assim recomenda\u00e7\u00f5es de ac\u00e7\u00e3o sobre a SRA-CoV-2 nos \u00faltimos meses, com base na opini\u00e3o de peritos de 17 reumatologistas e incluindo analogias a outras doen\u00e7as virais, bem como considera\u00e7\u00f5es te\u00f3ricas. As vers\u00f5es alem\u00e3 e inglesa das recomenda\u00e7\u00f5es est\u00e3o dispon\u00edveis no website da DGRh [1].<\/p>\n<h2 id=\"estudo-de-caso\">Estudo de caso<\/h2>\n<p>Uma paciente feminina de 55 anos de idade com artrite reumat\u00f3ide erosiva positiva RF\/ACPA em terapia cont\u00ednua com um inibidor de TNF em combina\u00e7\u00e3o com 10&nbsp;mg\/semana de MTX s.c. est\u00e1 em remiss\u00e3o. Ela est\u00e1 perfeitamente ajustada, poderia permanecer na vida profissional desta forma por pelo menos mais 10 a 12 anos. Desde o surto da pandemia COVID 19, ela aderiu meticulosamente a todos os requisitos de higiene e dist\u00e2ncia do RKI e n\u00e3o apresenta quaisquer sintomas que indicassem a doen\u00e7a COVID 19. &#8220;Este \u00e9 um comportamento bastante t\u00edpico&#8221;, explicou o Prof. Schulze-Koops: &#8220;Sabemos que muitos pacientes com reumatismo agem com muita cautela e intelig\u00eancia, considerando a sua situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade&#8221;.<\/p>\n<p>Um dia, a paciente telefona com um pedido de conselho: o seu marido tinha sido contactado por uma cervejaria onde tinha ficado no fim-de-semana anterior. Outro convidado que estava no local na mesma altura tinha agora testado positivo para o v\u00edrus SRA-CoV-2.<\/p>\n<p>Ent\u00e3o o que deve o doente fazer agora &#8211; o Prof. Schulze-Koops tamb\u00e9m colocou esta quest\u00e3o ao seu plen\u00e1rio online e mandou-os votar atrav\u00e9s de vota\u00e7\u00e3o em directo. Ele ofereceu como respostas poss\u00edveis:<\/p>\n<ul>\n<li>(a) Realizar um teste PCR SARS-CoV-2<\/li>\n<li>(b) Realizar um teste de anticorpos para a SRA-CoV-2<\/li>\n<li>c) descontinuar o inibidor de TNF<\/li>\n<li>d) Continuar a terapia inalterada e s\u00f3 realizar um teste de v\u00edrus PCR quando os sintomas aparecerem e reportar novamente para planear nova terapia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>O voto dos m\u00e9dicos participantes foi claramente a favor da resposta d com 83% &#8211; o que corresponderia assim tamb\u00e9m \u00e0 recomenda\u00e7\u00e3o do Prof. Schulze-Koops. O seu racioc\u00ednio: O RKI define os pacientes nas categorias I e II. Um paciente que apenas teve contacto com um indiv\u00edduo que, por sua vez, teve contacto com uma pessoa infectada, n\u00e3o representa uma situa\u00e7\u00e3o de risco de categoria I. Assim, enquanto o paciente estiver livre de sintomas, continuaria a terapia inalterada nesta situa\u00e7\u00e3o por medo de reactiva\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h2 id=\"recomendacoes-de-accao\">Recomenda\u00e7\u00f5es de ac\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>O Prof. Schulze-Koops aconselhou algumas medidas gerais e espec\u00edficas no tratamento de doentes imunossuprimidos e SRA-CoV-2. As suas recomenda\u00e7\u00f5es gerais s\u00e3o para evitar contactos desnecess\u00e1rios em p\u00fablico ou no trabalho e, se necess\u00e1rio, para fornecer ao doente um certificado que confirme a terapia imunossupressora para apresenta\u00e7\u00e3o ao empregador. Os riscos da infec\u00e7\u00e3o versus a falta de controlo da doen\u00e7a tamb\u00e9m devem ser ponderados uns contra os outros: &#8220;H\u00e1 8 ou 10 semanas atr\u00e1s, ainda dissemos que n\u00f3s, como m\u00e9dicos, tamb\u00e9m dever\u00edamos evitar o contacto, se poss\u00edvel. Entretanto, por\u00e9m, o risco j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 t\u00e3o elevado, e a dada altura o doente tem de ser verificado&#8221;. Al\u00e9m disso, o perito aconselha a seguir as recomenda\u00e7\u00f5es do RKI e, claro, a estar disposto a cooperar com os colegas que est\u00e3o a tratar principalmente da infec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>No que diz respeito a recomenda\u00e7\u00f5es espec\u00edficas de ac\u00e7\u00e3o, o Prof. Schulze-Koops tinha uma mensagem em particular: N\u00c3O interrompa\/pausa\/redu\u00e7\u00e3o da dose de uma terapia imunossupressora em curso apenas por medo da SRA-CoV-2<strong> (Tab.&nbsp;1)!<\/strong> Porque entretanto h\u00e1 uma s\u00e9rie de dados que indicam que os doentes em terapia reumatol\u00f3gica n\u00e3o est\u00e3o particularmente em risco.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-14189\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24.png\" style=\"height:397px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"727\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24-800x529.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24-120x79.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24-90x59.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24-320x211.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/tab1_sg1_s24-560x370.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Cientistas da It\u00e1lia, por exemplo, publicaram um artigo [2] no qual descrevem o curso cl\u00ednico da COVID-19 numa s\u00e9rie de pacientes com artrite cr\u00f3nica. Telefonaram a 320 pacientes com artrite cr\u00f3nica sobre terapia biol\u00f3gica (bDMARD) ou inibidora JAK (tsDMARD) entre Fevereiro e Mar\u00e7o. Entre estes pacientes, havia um total de apenas 4 pacientes com sintomas de COVID-19 e infec\u00e7\u00e3o comprovada por SRA-CoV-2. 4 doentes apresentavam sintomas cl\u00ednicos da doen\u00e7a COVID-19, mas sem evid\u00eancia de infec\u00e7\u00e3o por SRA-CoV-2, e 5 doentes tiveram contacto com pessoas infectadas pela SRA-CoV-2, mas sem sintomas em si. &#8220;Assim, um m\u00e1ximo de 8 em 320, o que \u00e9 menos de 3% dos pacientes que vivem no norte de It\u00e1lia com uma terapia imunossupressora conhecida, e isto na altura do pico da pandemia italiana &#8211; um n\u00famero extremamente baixo, o que \u00e9 muito tranquilizador para os nossos pacientes&#8221;, declarou o reumatologista. Os sintomas dos doentes afectados em It\u00e1lia eram t\u00edpicos: tinham febre, tosse, rinorreia e sentiam-se cansados devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o viral, mas apenas um doente teve de ser hospitalizado.<\/p>\n<p>Um estudo de Nova Iorque [3] analisou 86 doentes com doen\u00e7a reum\u00e1tica inflamat\u00f3ria (IRD) com COVID-19 (n=59) ou suspeitos de COVID-19 (n=27), 62 dos quais tinham bDMARDs ou tsDMARDs. Embora o n\u00famero de pacientes fosse relativamente pequeno, a an\u00e1lise mostra que a incid\u00eancia de hospitaliza\u00e7\u00e3o entre os pacientes com IRD \u00e9 t\u00e3o elevada como a de outros pacientes com COVID-19 numa grande coorte de Nova Iorque de cerca de 135 000 pessoas infectadas, das quais mais de 35 000 j\u00e1 foram hospitalizadas. O facto de os pacientes j\u00e1 estarem a tomar bi\u00f3logos no in\u00edcio da doen\u00e7a n\u00e3o estava associado a uma maior probabilidade de uma pandemia grave de COVID 19, de acordo com este estudo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14190 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/704;height:384px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"704\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25-800x512.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25-120x77.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25-90x58.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25-320x205.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/kasten_sg1_s25-560x358.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O maior estudo a este respeito vem do centro e sul de It\u00e1lia [4]: Ali, 859 pacientes com IRD sob bDMARD ou tsDMARD foram tamb\u00e9m examinados por telefone. Apenas 2 pacientes foram considerados como positivos, um dos quais teve de ser hospitalizado durante 3 dias, o outro estava completamente assintom\u00e1tico. Tamb\u00e9m neste caso, os autores concluem que os pacientes em tal terapia n\u00e3o desenvolvem COVID-19 com mais frequ\u00eancia. No entanto, os cientistas s\u00e3o um pouco mais cautelosos na sua declara\u00e7\u00e3o aqui e sublinham que estes resultados n\u00e3o nos devem levar a atribuir possivelmente um papel protector aos medicamentos, porque os doentes com doen\u00e7as inflamat\u00f3rias est\u00e3o mais conscientes dos riscos acrescidos a que est\u00e3o expostos e, por isso, seguiram e implementaram todas as medidas de protec\u00e7\u00e3o &#8211; ao contr\u00e1rio talvez de um ou outro cidad\u00e3o m\u00e9dio.<\/p>\n<p>O Prof. Schulze-Koops tamb\u00e9m sublinhou este facto e tamb\u00e9m relatou duas mortes neste contexto: Os dois pacientes de AR estavam sob a al\u00e7ada do Rituximab. A primeira foi subitamente diagnosticada com a doen\u00e7a COVID-19 imediatamente ap\u00f3s a sua segunda infus\u00e3o, e os outros seis meses ap\u00f3s a infus\u00e3o. Ambos morreram de fal\u00eancia m\u00faltipla de \u00f3rg\u00e3os no prazo de 10 a 17 dias. Portanto, h\u00e1 obviamente uma necessidade de cautela aqui, e n\u00e3o de uma clarifica\u00e7\u00e3o geral.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>https:\/\/dgrh.de\/Start\/Wissenschaft\/Forschung\/COVID-19\/Empfehlungen-f\u00fcr-Patienten.html<\/li>\n<li>Monti S, et al: Ann Rheum Diss 2020; 79: 667-668; epub 02 Abr 2020.<\/li>\n<li>Haberman R, et al: N Engl J Med; doi: 10.1056\/NEJMc2009567; epub 29 Abr 2020.<\/li>\n<li>Conticini E, et al: Ann Rheum Dis; doi: 10.1136\/annrheumdis-2020-217681; epub 15 de Maio de 2020.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo DOR &amp; GERIATRIZ<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A pandemia do SRA-CoV-2 coloca desafios especiais para m\u00e9dicos e doentes &#8211; tanto mais que estes \u00faltimos t\u00eam condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes e est\u00e3o sob medica\u00e7\u00e3o imunossupressora. 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