{"id":333959,"date":"2020-07-06T01:00:00","date_gmt":"2020-07-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sempre-com-sono\/"},"modified":"2020-07-06T01:00:00","modified_gmt":"2020-07-05T23:00:00","slug":"sempre-com-sono","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sempre-com-sono\/","title":{"rendered":"Sempre com sono"},"content":{"rendered":"

Os termos utilizados pelos doentes para v\u00e1rias queixas associadas ao sono – sonol\u00eancia diurna, hipers\u00f3nia, cansa\u00e7o ou fadiga – podem ser entendidos de forma muito inconsistente. Requerem diagn\u00f3sticos precisos para permitir uma terapia orientada.<\/strong><\/p>\n

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Os termos utilizados pelos doentes para v\u00e1rias queixas associadas ao sono – sonol\u00eancia diurna, hipers\u00f3nia, cansa\u00e7o ou fadiga – podem ser entendidos de forma muito inconsistente [1]. O termo sonol\u00eancia diurna \u00e9 utilizado para aumentar a press\u00e3o do sono durante o dia, com maior probabilidade de adormecer em situa\u00e7\u00f5es passivas ou mesmo activas. Ao contr\u00e1rio da fadiga, a sonol\u00eancia melhora com a actividade f\u00edsica. A sonol\u00eancia diurna \u00e9 indicada por uma pontua\u00e7\u00e3o aumentada (>10\/24 pontos) no question\u00e1rio Epworth [3] (Tab. 1) <\/strong>e por uma lat\u00eancia m\u00e9dia de sono reduzida (<10 minutos) no Teste de Lat\u00eancia de Sono M\u00faltiplo (MSLT).<\/p>\n

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A hipers\u00f3nia \u00e9 principalmente utilizada em liga\u00e7\u00e3o com diagn\u00f3sticos espec\u00edficos tais como a hipers\u00f3nia idiop\u00e1tica ou n\u00e3o-org\u00e2nica. Ao n\u00edvel dos sintomas, este termo representa a necessidade prolongada de dormir por 24 horas. O melhor m\u00e9todo para quantificar a hipers\u00f3nia \u00e9 a polissonografia (PSG) ad libitum, em que o paciente pode dormir o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel. O n\u00famero de horas por dia que um paciente pode dormir durante as f\u00e9rias tamb\u00e9m permite uma estimativa aproximada das necessidades individuais de sono.<\/p>\n

O termo fadiga \u00e9 utilizado para a sensa\u00e7\u00e3o de uma pronunciada falta de energia, que aumenta durante as actividades mentais e f\u00edsicas. O \u00cdndice de Sonol\u00eancia Epworth \u00e9 normal ou apenas ligeiramente elevado, a lat\u00eancia para adormecer no MSLT \u00e9 maioritariamente normal (>10 minutos), mas o \u00cdndice de Fadiga [4] (Tabela 2)<\/strong> \u00e9 significativamente elevado.<\/p>\n

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A fadiga descreve a diminui\u00e7\u00e3o do desempenho no decurso do esfor\u00e7o mental ou f\u00edsico, geralmente seguida de um tempo de recupera\u00e7\u00e3o muito prolongado (>1 hora) sob a forma de repouso, mas n\u00e3o necessariamente de sono.<\/p>\n

Quais s\u00e3o as causas?<\/h2>\n

Sonol\u00eancia diurna, hipers\u00f3nia, cansa\u00e7o ou exaust\u00e3o (fadiga) s\u00e3o sintomas comuns em qualquer consult\u00f3rio m\u00e9dico, que requerem o diagn\u00f3stico mais preciso poss\u00edvel antes de ser poss\u00edvel uma terapia orientada [5]. Para al\u00e9m de uma hist\u00f3ria m\u00e9dica detalhada, incluindo um curso longitudinal e quaisquer associa\u00e7\u00f5es com doen\u00e7as som\u00e1ticas ou psiqui\u00e1tricas e um exame cl\u00ednico, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral tamb\u00e9m far\u00e1 um amplo laborat\u00f3rio para descartar causas internas (vis\u00e3o geral 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Causas socialmente determinadas – tais como uma insufici\u00eancia de sono absoluta ou (no caso de quem dorme muito tempo) relativa, uma higiene de sono desfavor\u00e1vel com hor\u00e1rios de cama e de subida vari\u00e1veis e um ritmo de sono-despertar alterado – devem ser esclarecidas num per\u00edodo de teste ao longo de algumas semanas com sono regular e suficiente. Um d\u00e9fice de sono social ou externamente induzido de uma hora por noite em compara\u00e7\u00e3o com a necessidade individual de sono j\u00e1 pode levar \u00e0 sonol\u00eancia diurna. Surpreendentemente, por\u00e9m, a ins\u00f3nia cr\u00f3nica tende a resultar em fadiga, mas raramente em sonol\u00eancia, e \u00e9 mais compar\u00e1vel \u00e0 intoxica\u00e7\u00e3o por cafe\u00edna. Com a s\u00edndrome das pernas inquietas, ambas s\u00e3o poss\u00edveis. A s\u00edndrome da fase do sono retardado (DSPS), que ocorre particularmente na adolesc\u00eancia, caracteriza-se pela ocorr\u00eancia simult\u00e2nea de uma ins\u00f3nia de adormecer e um despertar dif\u00edcil, que est\u00e1 ausente durante as f\u00e9rias, quando o ritmo \u00e9 “free-running”.<\/p>\n

Num passo seguinte, as causas mais comuns de sono n\u00e3o-restaurador, tais como a apneia do sono, movimentos peri\u00f3dicos das pernas durante o sono (PLMS) e v\u00e1rias parass\u00f3nias, incluindo ataques epil\u00e9pticos durante o sono, s\u00e3o esclarecidas usando a PSG [1].<\/p>\n

Uma vez exclu\u00eddas as formas secund\u00e1rias de sonol\u00eancia diurna, permanece um pequeno grupo de hipersomnol\u00eancia prim\u00e1ria, que inclui a narcolepsia com e sem cataplexia, hipers\u00f3nia idiop\u00e1tica (IH) e hipersomnia n\u00e3o org\u00e2nica (NOH). Devido \u00e0s consequ\u00eancias terap\u00eauticas, estas causas devem ser diferenciadas e distinguidas da s\u00edndrome de fadiga cr\u00f3nica (SFC) (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Narcolepsia com ou sem cataplexia<\/h2>\n

A narcolepsia n\u00e3o \u00e9 rara, com uma preval\u00eancia de 1:3000 na popula\u00e7\u00e3o normal. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre narcolepsia com cataplexia (tipo 1) de narcolepsia sem cataplexia (narcolepsia monossintom\u00e1tica, tipo 2) [1,2,6].<\/p>\n

A narcolepsia \u00e9 uma desordem potencialmente invalidante da estrutura do sono e da vig\u00edlia, caracterizada pela pentad 1) Ataques ao sono, 2) perda afectiva do tom (cataplexia, apenas tipo 1), 3) alucina\u00e7\u00f5es hipnag\u00f3gicas, 4) Paralisia do sono e 5) Sono nocturno perturbado, incluindo sonhos angustiantes. A doen\u00e7a come\u00e7a frequentemente num per\u00edodo importante da vida durante a aprendizagem ou na escola entre os 15 e os 25 anos, raramente muito mais tarde. A sonol\u00eancia diurna ocorre geralmente primeiro e os cataplexos ocorrem frequentemente no decurso dos meses seguintes, raramente anos mais tarde, no tipo 2 nunca. Alucina\u00e7\u00f5es hipnag\u00f3gicas e\/ou paralisia do sono s\u00e3o descritas por apenas cerca de 60% dos doentes.<\/p>\n

A sonol\u00eancia pronunciada durante o dia, frequentemente com uma pontua\u00e7\u00e3o Epworth de >15 pontos e\/ou sob a forma de ataques irresist\u00edveis de adormecer, \u00e9 praticamente sempre a queixa principal. Os adultos n\u00e3o raro relatam um despertar sem problemas pela manh\u00e3 ou mesmo ins\u00f3nia de sono, enquanto crian\u00e7as e adolescentes relatam frequentemente uma necessidade profunda e prolongada de sono por 24 horas com um despertar dif\u00edcil e embriaguez do sono. As sestas diurnas s\u00e3o geralmente curtas e repousantes para os adultos, mas frequentemente longas e n\u00e3o repousantes para as crian\u00e7as. O dist\u00farbio do comportamento do sono REM pode aparecer muito cedo nas crian\u00e7as, a s\u00edndrome das pernas inquietas e as PLMS s\u00e3o sintomas bastante tardios. Em muitos pacientes, observa-se um aumento de peso significativo no in\u00edcio da doen\u00e7a, o que tamb\u00e9m pode explicar a maior incid\u00eancia (aproximadamente 10%) de apneia do sono e, nas crian\u00e7as, o in\u00edcio prematuro da puberdade.<\/p>\n

Pathognom\u00f3nicos para tipo 1 s\u00e3o ataques emocionalmente desencadeados de fraqueza (cataplexia) dos m\u00fasculos da cabe\u00e7a, das p\u00e1lpebras, do maxilar inferior ou disartria nos primeiros segundos da emo\u00e7\u00e3o. Em pacientes mais jovens, as cataplexis podem tamb\u00e9m ocorrer sob a forma de gripes no rosto, por exemplo, abertura repetida da boca, pondo a l\u00edngua de fora ou sob a forma de contrac\u00e7\u00f5es e c\u00e3ibras invulgares. Pseudocataplexies em indiv\u00edduos saud\u00e1veis s\u00e3o descritos como fraqueza nos joelhos ap\u00f3s gargalhadas prolongadas ou em situa\u00e7\u00f5es estressantes.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 sempre feito com base em sintomas cl\u00ednicos t\u00edpicos e resultados t\u00edpicos de exames adicionais tais como PSG, MSLT, teste de vig\u00edlia m\u00faltipla (<\/strong> MWT) e actigrafia (tab. 3)<\/strong>. Um n\u00edvel fortemente reduzido de hipocretina no l\u00edquido cefalorraquidiano \u00e9 decisivo para um diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n

De acordo com a classifica\u00e7\u00e3o ICSD-3, ou o valor hipocretino diminu\u00eddo ou uma lat\u00eancia para adormecer <8 minutos e \u22652 per\u00edodos Sleep Onset REM (SOREM) na MSLT s\u00e3o necess\u00e1rios, sendo que um SOREM no PSG anterior tamb\u00e9m conta [2]. O alelo positivo HLA-DQB1*0602 pode ser detectado em 98% da cataplexia t\u00edpica da narcolepsia e em cerca de 40% da narcolepsia monossintom\u00e1tica (tipo 2) em compara\u00e7\u00e3o com uma preval\u00eancia de cerca de 24% na popula\u00e7\u00e3o normal. Isto significa que um HLA negativo deve lan\u00e7ar alguma d\u00favida sobre o diagn\u00f3stico, mas as provas positivas n\u00e3o provam em absoluto o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

A causa da narcolepsia \u00e9 suposta ser uma reac\u00e7\u00e3o auto-imune com destrui\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas formadoras de hipocretina no hipot\u00e1lamo lateral, que s\u00f3 ocorre em indiv\u00edduos geneticamente predispostos ap\u00f3s certas influ\u00eancias ex\u00f3genas, como uma infec\u00e7\u00e3o estreptoc\u00f3cica ou viral [7].<\/p>\n

Tratamento sintom\u00e1tico<\/h2>\n

O objectivo da terapia \u00e9 permitir a conclus\u00e3o da escola ou da aprendizagem e o exerc\u00edcio de uma profiss\u00e3o. Para combater a sonol\u00eancia diurna, as pausas de sono programadas durante o dia s\u00e3o combinadas com estimulantes como o modafinil, o metilfenidato ou, fora do r\u00f3tulo, o pitolisante e outras anfetaminas.<\/p>\n

Quando as cataplexis s\u00e3o perturbadoras na apar\u00eancia ou podem ser perigosas em actividades ocupacionais, o hidroxibutirato gama (GHB) \u00e9 agora considerado o f\u00e1rmaco de primeira escolha. Durante o curto efeito farmacol\u00f3gico durante 3-4 horas, h\u00e1 tamb\u00e9m um efeito positivo sobre o sono nocturno frequentemente fragmentado e os sonhos desagrad\u00e1veis. Por vezes h\u00e1 uma ligeira melhoria na sonol\u00eancia diurna.<\/p>\n

Antidepressivos como a clomipramina podem ser usados como alternativa para suprimir ataques cataplexicais se o GHB n\u00e3o for tolerado ou se for desejado um efeito antidepressivo.<\/p>\n

Dif\u00edcil diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

A fim de diferenciar a narcolepsia das ainda mais raras IH, NOH e CFS, para al\u00e9m de uma anamnese muito precisa, \u00e9 geralmente necess\u00e1rio um diagn\u00f3stico aparativo abrangente no centro de dormir-despertar. (Tab. 3).<\/strong> Devido \u00e0s consequ\u00eancias terap\u00eauticas, a diferencia\u00e7\u00e3o entre a narcolepsia causada organicamente e a IH e a causada principalmente psiqui\u00e1trica NOH e CFS \u00e9 essencial [8].<\/p>\n

Uma forma passiva muito rara de hipers\u00f3nia, que \u00e9 acompanhada por anomalias psiqui\u00e1tricas e por vezes hiperfagia e hipersexualidade em intervalos de semanas a meses, chama-se s\u00edndrome de Kleine-Levin [1].<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o da aptid\u00e3o para conduzir<\/h2>\n

Em pacientes com sonol\u00eancia diurna, a avalia\u00e7\u00e3o da aptid\u00e3o para conduzir faz parte do dever de cada m\u00e9dico e deve ser discutida na primeira consulta e anotada nos registos do paciente [9]. No caso de condutores de ve\u00edculos particulares que nunca causaram um acidente de micro-sono, \u00e9 suficiente instruir o doente para que se abstenha de conduzir um ve\u00edculo motorizado se este estiver sonolento. As \u00fanicas contramedidas eficazes (parar para um caf\u00e9 e depois dormir a sesta) e as consequ\u00eancias de um acidente de microssondagem (retirada do bilhete de identidade, multa at\u00e9 \u00e0 pris\u00e3o e recurso ao seguro) tamb\u00e9m devem ser assinaladas. No caso de condutores profissionais, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de testes peri\u00f3dicos de aptid\u00e3o para a condu\u00e7\u00e3o ordenados pelas autoridades ou condutores de autom\u00f3veis que j\u00e1 tenham causado um acidente de micro-sono, o encaminhamento para um centro de dormir-despertar para esclarecer a causa e para quantificar a sonol\u00eancia diurna no MWT com terapia \u00f3ptima [10], especialmente antes de ser feito um relat\u00f3rio \u00e0s autoridades.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • Sonol\u00eancia diurna n\u00e3o \u00e9 sin\u00f3nimo de narcolepsia. Devido ao quadro cl\u00ednico colorido, no entanto, vale a pena pensar em cada cansa\u00e7o diurno ou sonol\u00eancia diurna tamb\u00e9m cedo – e n\u00e3o apenas num d\u00e9fice de sono, causas internas ou psiqui\u00e1tricas e na apneia comum do sono.<\/li>\n
  • Para excluir v\u00e1rios factores perturbadores do sono (apneia do sono, parass\u00f3nias, ataques epil\u00e9pticos relacionados com o sono), \u00e9 indispens\u00e1vel uma v\u00eddeo-polissomnografia.<\/li>\n
  • As fraquezas musculares t\u00edpicas emocionalmente desencadeadas no rosto permitem o diagn\u00f3stico de narcolepsia com cataplexia (tipo 1).<\/li>\n
  • Um importante teste de diagn\u00f3stico, esp. para a narcolepsia monossintom\u00e1tica (tipo 2), \u00e9 o Teste de Lat\u00eancia de Sono M\u00faltiplo (MSLT). A narcolepsia est\u00e1 presente quando h\u00e1 uma lat\u00eancia m\u00e9dia para adormecer de <8 minutos e pelo menos dois per\u00edodos REM precoces.<\/li>\n
  • A detec\u00e7\u00e3o de hipocretina gravemente reduzida ou ausente no LCR \u00e9 conclusiva para o diagn\u00f3stico de narcolepsia-cataplexia (tipo 1), mas um valor normal n\u00e3o exclui a narcolepsia tipo 2.<\/li>\n
  • Um HLA-DQB1*0602 positivo n\u00e3o \u00e9 prova de narcolepsia.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Mathis J, Hatzinger M: Diagn\u00f3stico pr\u00e1tico em fadiga\/ sonol\u00eancia. Arco Su\u00ed\u00e7o Neurol Psiquiatra 2011; 162: 300-309.<\/li>\n
    2. AASM: Classifica\u00e7\u00e3o Internacional dos Dist\u00farbios do Sono. Terceira edi\u00e7\u00e3o (ICSD-3). 2014.<\/li>\n
    3. Bloch KE, et al: Vers\u00e3o Alem\u00e3 da Escala de Sonol\u00eancia Epworth. Respira\u00e7\u00e3o 1999; 66(5): 440-447.<\/li>\n
    4. Krupp LB, et al: A escala de gravidade da fadiga. Aplica\u00e7\u00e3o a doentes com esclerose m\u00faltipla e l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico. Arch Neurol 1989; 46(10): 1121-1123.<\/li>\n
    5. Stadje R, et al: O diagn\u00f3stico diferencial do cansa\u00e7o: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. BMC Family Practice 2016; 17: 147.<\/li>\n
    6. www.narcolepsy.ch<\/li>\n
    7. Mathis J, Strozzi S: Narcolepsia, uma consequ\u00eancia da vacina\u00e7\u00e3o contra a gripe H1N1? Swiss Med Forum 2012; 12: 8-10.<\/li>\n
    8. Mathis J: Narcolepsia e outras “hipersomnol\u00eancias centrais”. Pr\u00e1tica 2018; 107: 1161-1167.<\/li>\n
    9. Mathis J, Seeger R, Ewert U: Sonol\u00eancia diurna excessiva, colis\u00f5es e capacidade de condu\u00e7\u00e3o. Arco Su\u00ed\u00e7o Neurol Psiquiatra 2003; 154: 329-338.<\/li>\n
    10. Mathis J, et al: Aptid\u00e3o para conduzir durante o dia com sonol\u00eancia. Recomenda\u00e7\u00f5es para m\u00e9dicos e centros de medicina do sono acreditados. Swiss Med Forum 2017; 17(20): 442-447.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(3): 12-16<\/em>
      \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(4): 10-13.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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