{"id":333990,"date":"2020-06-19T00:00:00","date_gmt":"2020-06-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-e-terapia-do-cteph\/"},"modified":"2020-06-19T00:00:00","modified_gmt":"2020-06-18T22:00:00","slug":"diagnostico-e-terapia-do-cteph","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-do-cteph\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico e terapia do CTEPH"},"content":{"rendered":"

A hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica (CTEPH) \u00e9 um subtipo de hipertens\u00e3o pulmonar (PH). O diagn\u00f3stico \u00e9 muito raro em geral, embora o CTEPH tamb\u00e9m n\u00e3o seja frequentemente reconhecido e, por conseguinte, subdiagnosticado, raz\u00e3o pela qual o n\u00famero de casos n\u00e3o notificados \u00e9 provavelmente mais elevado.<\/strong><\/p>\n

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A hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica (CTEPH) \u00e9 um subtipo de hipertens\u00e3o pulmonar (PH), classe 4 de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o ESC\/ERC [1]. O diagn\u00f3stico de CTEPH pode ser feito quando o PH pr\u00e9-capilar sintom\u00e1tico (mPAP m\u00ednimo 20-25 mmHg e press\u00e3o de oclus\u00e3o capilar pulmonar \u226415 mmHg) combinado com dist\u00farbios de perfus\u00e3o nos pulm\u00f5es est\u00e3o presentes ap\u00f3s um m\u00ednimo de 3 meses de anticoagula\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel [2] para diferencia\u00e7\u00e3o da embolia pulmonar aguda (LE). O diagn\u00f3stico \u00e9 muito raro em geral, embora o CTEPH n\u00e3o seja muitas vezes reconhecido e, portanto, subdiagnosticado, e o n\u00famero de casos n\u00e3o notificados \u00e9 provavelmente mais elevado.<\/p>\n

Este artigo apresenta o diagn\u00f3stico e terapia do CTEPH com o objectivo de tornar os m\u00e9dicos generalistas e tamb\u00e9m os colegas especializados mais conscientes desta doen\u00e7a, porque existe uma terapia curativa para estes pacientes – muito pelo contr\u00e1rio de todas as outras formas de PH.<\/p>\n

Incid\u00eancia, factores de risco e patog\u00e9nese<\/h2>\n

A incid\u00eancia anual de CTEPH nos EUA, Europa e Jap\u00e3o \u00e9 de aproximadamente 3 a 5 casos por cada 100 000 habitantes [2]. A incid\u00eancia acumulada de CTEPH nos primeiros 2 anos ap\u00f3s a LE aguda varia entre 0,1-9,1% [2\u201310], uma vasta gama; para a Su\u00ed\u00e7a, mesmo um estudo reportou apenas 0,79% [11]. Para piorar a situa\u00e7\u00e3o, mais de 25% dos casos recentemente diagnosticados n\u00e3o t\u00eam historial de LE [12] aguda. Existem outros factores de risco conhecidos para al\u00e9m dos eventos tromboemb\u00f3licos, tais como doen\u00e7as auto-imunes e hematol\u00f3gicas [13], a presen\u00e7a de shunt ventr\u00edculo-atrial ou el\u00e9ctrodos de estimula\u00e7\u00e3o infectados, uma hist\u00f3ria de esplenectomia, um grupo sangu\u00edneo n\u00e3o-0, a presen\u00e7a de anticorpos lupus anticoagulantes\/antifosfol\u00edpidos, terapia de reposi\u00e7\u00e3o da hormona tir\u00f3ide e uma hist\u00f3ria de tumores [14], que s\u00e3o tamb\u00e9m prognosticalmente desfavor\u00e1veis.<\/p>\n

A fisiopatologia exacta da CTEPH \u00e9 complexa, permanece pouco clara e \u00e9 prov\u00e1vel que estejam presentes m\u00faltiplos mecanismos causais, tais como trombos persistentes organizados e cicatrizes nas art\u00e9rias pulmonares proximais (principal, lobo e segmentar) e\/ou microangiopatia [15]. V\u00e1rios processos t\u00eam sido associados \u00e0 resolu\u00e7\u00e3o incompleta dos trombos [16]: inflamat\u00f3rios [17\u201319], factores gen\u00e9ticos [20\u201322], anomalias da fibrin\u00f3lise [23\u201327] e muitos outros [28].<\/p>\n

Quadro cl\u00ednico e descri\u00e7\u00e3o do caso<\/h2>\n

O quadro cl\u00ednico inclui sempre a dispneia por esfor\u00e7o, o sintoma principal [29,30]. Outros sintomas incluem fadiga em cerca de 30% dos casos, dores no peito em 15%, um epis\u00f3dio de s\u00edncope em cerca de 14% e hemoptise em 5% [12,31,32]. Estes sintomas n\u00e3o s\u00e3o raros, especialmente em pacientes mais velhos com comorbilidades adicionais, tais como doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica, descondicionamento e obesidade frequentemente associada [33,34]. Para piorar a situa\u00e7\u00e3o, cerca de metade de todos os pacientes com LE aguda relatam falta de ar persistente, mesmo anos ap\u00f3s um evento, que \u00e9 chamado “s\u00edndrome p\u00f3sPE”. No entanto, estes pacientes devem ser objecto de um diagn\u00f3stico mais aprofundado para excluir o CTEPH.<\/p>\n

O exame cl\u00ednico revela edema progressivo das extremidades inferiores e outros sinais de congest\u00e3o (veias do pesco\u00e7o, aumento do f\u00edgado) [33]. Al\u00e9m disso, uma acentua\u00e7\u00e3o da componente pulmonar do segundo som card\u00edaco pode ser detectada na ausculta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Infelizmente, at\u00e9 \u00e0 data n\u00e3o existe nenhum biomarcador que diferencie claramente o CTEPH de outras formas de PH, alguns marcadores inflamat\u00f3rios circulantes (por exemplo, CRP, interleucinas -6, -8 e -10) foram estudados [17,18,35], mas nenhum destes testes tem utiliza\u00e7\u00e3o de rotina at\u00e9 \u00e0 data. O ECG mostra sinais de tens\u00e3o do ventr\u00edculo direito, tais como tipo direito, bloqueio de ramo direito (in)completo ou negatividades da onda T nas deriva\u00e7\u00f5es anteriores V1-V4 (“padr\u00e3o de tens\u00e3o do ventr\u00edculo direito”). Na radiografia do t\u00f3rax s\u00f3 h\u00e1 sinais n\u00e3o espec\u00edficos de tens\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o direito com um ventr\u00edculo direito e \u00e1trio aumentados, por exemplo.<\/p>\n

Em diagn\u00f3sticos posteriores, a ecocardiografia transtor\u00e1cica (TTE) \u00e9 normalmente utilizada em primeiro lugar, que tamb\u00e9m \u00e9 listada na confer\u00eancia de consenso de 2016 como a primeira medida de diagn\u00f3stico no algoritmo de diagn\u00f3stico (Fig. 1)<\/strong>. \u00c9 tamb\u00e9m um bom primeiro teste de rastreio quando distinguido da s\u00edndrome p\u00f3s-EPE. A hipertens\u00e3o pulmonar \u00e9 definida em TTE pela express\u00e3o da velocidade de regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide [36], a partir da qual o sPAP pode ser medido. Com base na medi\u00e7\u00e3o da velocidade de regurgita\u00e7\u00e3o (Vmax) atrav\u00e9s da v\u00e1lvula tric\u00faspide, o gradiente de press\u00e3o entre o ventr\u00edculo direito e o \u00e1trio direito \u00e9 estimado usando a equa\u00e7\u00e3o Bernoulli simplificada (\u2206P=4\u00d7Vmax2<\/sub>). A press\u00e3o atrial direita \u00e9 normalmente aproximada pela largura e variabilidade respirat\u00f3ria da veia cava inferior. Outros sinais s\u00e3o o tamanho e a dilata\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito e dos \u00e1trios, um “D-shaping” do septo, e o movimento plano tric\u00faspide (“tricupsid annulat systlic trip”, TAPSE). No entanto, um eco normal n\u00e3o exclui o CTEPH.<\/p>\n

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O primeiro m\u00e9todo de rastreio por imagem \u00e9 a cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o (Fig. 2)<\/strong>, que, se normal (isto \u00e9, sem d\u00e9fices de perfus\u00e3o “inigual\u00e1veis”), pode ser utilizado para excluir a CTEPH com uma sensibilidade de 90-100% e uma especificidade de 94-100% [37,38]. As novas t\u00e9cnicas de “dupla energia” com uma combina\u00e7\u00e3o h\u00edbrida de SPECT e CT t\u00eam a vantagem de imagearem simultaneamente o par\u00eanquima pulmonar para al\u00e9m dos d\u00e9fices de perfus\u00e3o [39,40], mas n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis em todos os hospitais.<\/p>\n

A angiografia pulmonar tomogr\u00e1fica computorizada (CTPA) tem muitas vantagens no diagn\u00f3stico e tamb\u00e9m na avalia\u00e7\u00e3o da operacionalidade da CTEPH. Em particular, tem sensibilidade e especificidade para detectar altera\u00e7\u00f5es tromboemb\u00f3licas ao n\u00edvel do lobar (97-100% e 95-100%, respectivamente), e um pouco mais baixo ao n\u00edvel do segmento mais perif\u00e9rico (86-100% e 93-99%, respectivamente) [33,41\u201343]. Os sinais cl\u00e1ssicos s\u00e3o trombos exc\u00eantricos (Fig. 3 acima)<\/strong>, os chamados “webs”, e ocluindo “pouch-lesions”, bem como garantias pronunciadas das art\u00e9rias intercostais, por exemplo. Todos estes sinais tamb\u00e9m podem ser vistos na angiografia pulmonar (Fig. 3 abaixo),<\/strong> que tamb\u00e9m tem a vantagem de medir a press\u00e3o invasiva da AP. No entanto, outros diagn\u00f3sticos diferenciais (DD) podem ser detectados na TC, e sinais de “perfus\u00e3o de mosaico” e possivelmente enfartes tamb\u00e9m podem ser detectados no par\u00eanquima pulmonar. Outra vantagem \u00e9 a representa\u00e7\u00e3o da acessibilidade das altera\u00e7\u00f5es tromboemb\u00f3licas cr\u00f3nicas na identifica\u00e7\u00e3o da forma como uma camada proximal de dissec\u00e7\u00e3o se apresenta e se \u00e9 acess\u00edvel para endarterectomia pulmonar. Para poder interpret\u00e1-los, s\u00e3o necess\u00e1rias reconstru\u00e7\u00f5es no plano sagital e tamb\u00e9m coron\u00e1rio para al\u00e9m da fatia axial, e a TC deveria ter sido executada com uma espessura de fatia de 1 mm. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) ainda n\u00e3o desempenhou um papel no diagn\u00f3stico CTEPH numa aplica\u00e7\u00e3o padronizada; contudo, o registo simult\u00e2neo da fun\u00e7\u00e3o ventricular direita \u00e9 uma vantagem e espera-se que no futuro a RM desempenhe um papel crescente no rastreio, mas tamb\u00e9m, se necess\u00e1rio, no acompanhamento de pacientes CTEPH ap\u00f3s cirurgia ou outra terapia.<\/p>\n

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A confirma\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica do CTEPH \u00e9 feita por cateterismo card\u00edaco direito: A press\u00e3o arterial pulmonar m\u00e9dia (mPAP) deve ser \u226520-25 mmgHg [1] e pr\u00e9-capilar (“wedge pressure”\/pulmonary capillary oclusion pressure \u226415 mmHg). A aquisi\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco por termodilui\u00e7\u00e3o ou pelo m\u00e9todo directo Fick \u00e9 um pr\u00e9-requisito para um c\u00e1lculo correcto da resist\u00eancia vascular pulmonar (RVP), um factor importante relativamente ao progn\u00f3stico e ao risco cir\u00fargico [44].<\/p>\n

A espiroergometria representa um exame funcional adicional na delimita\u00e7\u00e3o do CTEPH: Aqui, s\u00e3o revelados os sinais t\u00edpicos de desencontro ventila\u00e7\u00e3o-perfus\u00e3o com aumento dos equivalentes respirat\u00f3rios no limiar anaer\u00f3bico, um aumento do gradiente pO2<\/sub> alveo-arterial, um gradiente positivo de CO2 capilar-e-mar\u00edtimo<\/sub>, hipoxemia induzida pelo exerc\u00edcio e uma capacidade de exerc\u00edcio claramente reduzida [45\u201348].<\/p>\n

\u00c9 particularmente importante que, em caso de suspeita de CTEPH, o paciente seja encaminhado para um centro especializado para um diagn\u00f3stico interdisciplinar adicional e aloca\u00e7\u00e3o terap\u00eautica.<\/p>\n

Em seguida, descreve-se um caso cl\u00e1ssico com todo o historial do paciente:<\/p>\n

Um paciente de 50 anos de idade com hist\u00f3ria de m\u00faltiplas embolias pulmonares e eventos tromboemb\u00f3licos apresenta com a falta de ar da NYHA III-IV. No teste de caminhada de 6 minutos, o paciente atingiu 270 metros em Borg 2 (separador 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A cintilografia de ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o mostrou defeitos de perfus\u00e3o bilaterais “inigual\u00e1veis” (fig. 2) <\/strong>. O ecocardiograma transtor\u00e1cico mostra press\u00e3o sist\u00f3lica elevada da art\u00e9ria pulmonar sist\u00f3lica (sPAP) e dilata\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito. O TAC mostra les\u00f5es centrais (Fig. 3 <\/strong>topo), que foram removidas para a periferia na entarterectomia pulmonar (Fig. 4B) <\/strong>. No p\u00f3s-operat\u00f3rio, o paciente recuperou rapidamente e teve hemodin\u00e2mica normal e NYHA 0 no seguimento de 1 ano (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Previs\u00e3o<\/h2>\n

Uma vez diagnosticado, o tratamento deve ser discutido imediatamente, como n\u00e3o tratado, um mPAP de >50 mmgHg tem uma mortalidade de 2 anos de >80% e um mPAP de >30 mmgHg est\u00e1 associado a uma mortalidade de 3 anos de 90% [49].<\/p>\n

Desde 2015, tem sido oferecido um programa interdisciplinar de CTEPH no Hospital Universit\u00e1rio de Zurique (USZ), que fornece todo o espectro de tratamento, desde a cirurgia \u00e0 angioplastia e \u00e0 terapia medicamentosa. Uma ou duas vezes por m\u00eas, a Sociedade Su\u00ed\u00e7a para a Hipertens\u00e3o Pulmonar oferece um conselho nacional do CTEPH para encaminhar m\u00e9dicos que podem ser contactados para apresenta\u00e7\u00e3o e discuss\u00e3o de casos (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Terapia cir\u00fargica: De acordo com as actuais directrizes ERS\/ESC, a endarterectomia pulmonar (PEA) \u00e9 recomendada como terapia de primeira linha em pacientes com CTEPH cirurgicamente acess\u00edvel [1]. (Fig. 4A). <\/strong>Na AESP, as art\u00e9rias pulmonares s\u00e3o abertas sequencialmente (sempre de ambos os lados) na m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o e em hipotermia profunda (20\u00b0C) e o material tromboemb\u00f3lico cr\u00f3nico \u00e9 removido em deten\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias de 20 minutos; isto \u00e9 tecnicamente poss\u00edvel bem dentro da periferia (Fig. 4B). <\/strong>A decis\u00e3o de cirurgia e selec\u00e7\u00e3o de pacientes deve ser sempre tomada por uma equipa interdisciplinar de especialistas, composta por especialistas em PH, radiologistas e cirurgi\u00f5es da PEA. [50]. Os factores determinantes para a AESP s\u00e3o: a gravidade dos sintomas, a extens\u00e3o do PH, a fun\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo direito, o perfil de comorbidade do paciente e o material cirurgicamente acess\u00edvel. Este \u00faltimo ponto em particular \u00e9 uma avalia\u00e7\u00e3o desafiante, pois \u00e9 bem sabido que a imagem quase sempre subestima a extens\u00e3o do material tromboemb\u00f3lico cr\u00f3nico. Os doentes com doen\u00e7as segmentares e sub-segmentares tamb\u00e9m podem beneficiar da APE com excelentes resultados a curto e longo prazo em centros experientes [51,52]. As recomenda\u00e7\u00f5es feitas durante o Simp\u00f3sio Mundial sobre PH afirmam que deve ser obtida uma “segunda opini\u00e3o” de um centro cir\u00fargico especializado em CTEPH se um doente tiver sido considerado inoperante num centro n\u00e3o-CTEPH [50]. Al\u00e9m disso, a gravidade do PH e a limita\u00e7\u00e3o da disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca direita n\u00e3o s\u00e3o contra-indica\u00e7\u00f5es em si mesmas para a AESP e aos doentes sintom\u00e1ticos deve ser oferecida terapia cir\u00fargica [53]. A idade tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta, pois os dados mostram que os pacientes >70 anos beneficiam tanto quanto os pacientes mais jovens [54]. No entanto, a mortalidade do procedimento n\u00e3o \u00e9 totalmente insignificante e \u00e9 relatada na literatura como sendo de 2,4-13,2%, sendo esta \u00faltima de per\u00edodos anteriores [55].<\/p>\n

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Uma cirurgia bem sucedida pode melhorar significativamente a qualidade de vida e a expectativa de vida dos pacientes (taxas de sobreviv\u00eancia de >90% ap\u00f3s 1 ano >70%, ap\u00f3s 6 a 10 anos [31,55,56]): Dyspnoea, o teste de caminhada de 6 minutos, bem como um aumento do consumo de oxig\u00e9nio, um equivalente respirat\u00f3rio melhorado para oCO2<\/sub> e uma redu\u00e7\u00e3o da necessidade de oxig\u00e9nio poderiam ser mostrados [57,58]. Tem sido relatado um aumento da esperan\u00e7a de vida a m\u00e9dio e longo prazo.<\/p>\n

Angioplastia de bal\u00e3o pulmonar (BPA)<\/h2>\n

Se a cirurgia n\u00e3o for uma op\u00e7\u00e3o, a BPA interventiva pode tratar altera\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas perif\u00e9ricas segmentares ou subsegment\u00e1rias em v\u00e1rias sess\u00f5es. Podem ser conseguidas melhorias convincentes em hemodin\u00e2mica, teste de caminhada de 6 minutos e aula de NYHA\/OMS. Faltam ainda dados a longo prazo [59].<\/p>\n

Terapia medicamentosa:<\/strong> Os pacientes com CTEPH distal, n\u00e3o acess\u00edvel cirurgicamente e hipertens\u00e3o pulmonar residual ap\u00f3s a AESP podem ser tratados com medicamentos [50,60]. S\u00e3o utilizadas drogas semelhantes \u00e0s utilizadas para HAP [61\u201364]. Independentemente da terapia de redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o, que actua particularmente sobre a componente distal do CTEPH, cada paciente com CTEPH deve ser anticoagulado para toda a vida, independentemente de outras terapias. As decis\u00f5es terap\u00eauticas s\u00f3 devem ser tomadas ap\u00f3s pelo menos 3 meses de OAC [1,65]. Actualmente, os pacientes ainda s\u00e3o tratados com antagonistas de vitamina K. Devido \u00e0 sua efic\u00e1cia compar\u00e1vel e ao seu bom perfil de seguran\u00e7a, os NOAK (novos anticoagulantes orais) est\u00e3o tamb\u00e9m a ser cada vez mais utilizados, especialmente tamb\u00e9m em casos de problemas de dose-finding e nos casos em que o INR (International Normalized Ratio) est\u00e1 frequentemente fora da gama alvo de 2,5-3,5 [65,66].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica (CTEPH) \u00e9 definida como hipertens\u00e3o pulmonar sintom\u00e1tica com defeitos persistentes de perfus\u00e3o pulmonar apesar de uma anticoagula\u00e7\u00e3o adequada durante pelo menos 3 meses.<\/li>\n
  • Os doentes com CTEPH devem ser encaminhados para um centro especializado em CTEPH para confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico atrav\u00e9s de cateterismo card\u00edaco direito e subsequente terapia.<\/li>\n
  • A Sociedade Su\u00ed\u00e7a para a Hipertens\u00e3o Pulmonar oferece uma comiss\u00e3o nacional do CTEPH para encaminhar m\u00e9dicos para contacto para apresenta\u00e7\u00e3o e discuss\u00e3o de casos (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).<\/li>\n
  • A capacidade funcional, a resili\u00eancia f\u00edsica e tamb\u00e9m a esperan\u00e7a de vida dos pacientes pode ser aumentada por endarterectomia pulmonar. Por esta raz\u00e3o, uma PEA deve ser avaliada em qualquer caso.<\/li>\n
  • A terapia com medicamentos e\/ou angioplastia com bal\u00e3o pode ajudar os pacientes com CTEPH inoper\u00e1vel ou hipertens\u00e3o pulmonar residual p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/li>\n
  • O CTEPH exige a anticoagula\u00e7\u00e3o oral obrigat\u00f3ria para toda a vida.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Equipa do CTEPH do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique:
    \n Prof. Dra Isabelle Opitz (Departamento de Cirurgia Tor\u00e1cica)
    \n Prof. Dra. Silvia Ulrich (Departamento de Pneumologia)
    \n Prof. Dr Thomas Frauenfelder + Prof. Dr Thomas Pfammatter
    \n (Instituto de Diagn\u00f3stico e Intervent. Radiologia)
    \n Prof. Dr Dominique Bettex (Instituto de Anestesiologia)  
    \n Dr. Reto Sch\u00fcpbach (Instituto de Medicina Intensiva)
    \n Bettina Gray-Stocker (Especialista em Enfermagem, Cl\u00ednica de Cirurgia Tor\u00e1cica)<\/em><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC\/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endossed by: Associa\u00e7\u00e3o para Cardiologia Pedi\u00e1trica e Cong\u00e9nita Europeia (AEPC), Sociedade Internacional de Transplante de Cora\u00e7\u00e3o e Pulm\u00e3o (ISHLT). O di\u00e1rio respirat\u00f3rio europeu. 2015;46(4): 903-975.<\/li>\n
    2. Gall H, Hoeper MM, Richter MJ, et al: Uma an\u00e1lise epidemiol\u00f3gica da carga de hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica nos EUA, Europa e Jap\u00e3o. European respiratory review : um jornal oficial da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia. 2017;26(143).<\/li>\n
    3. Korkmaz A, Ozlu T, Ozsu S, et al: Resultados a longo prazo no tromboembolismo pulmonar agudo: a incid\u00eancia de hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica e factores de risco associados. Clin Appl Appl Appl Appliances Thromb Hemost. 2012;18(3): 281-288.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(2): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica (CTEPH) \u00e9 um subtipo de hipertens\u00e3o pulmonar (PH). O diagn\u00f3stico \u00e9 muito raro em geral, embora o CTEPH tamb\u00e9m n\u00e3o seja frequentemente reconhecido e, por…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":97414,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hipertens\u00e3o Pulmonar Tromboemb\u00f3lica Cr\u00f3nica","footnotes":""},"category":[11367,11524,11547,11551],"tags":[25021,13349,16878],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333990","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cteph-pt-pt","tag-hipertensao-arterial","tag-hipertensao-pulmonar","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 08:35:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334004,"slug":"diagnostico-y-terapia-de-la-hptec","post_title":"Diagn\u00f3stico y terapia de la HPTEC","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-de-la-hptec\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333990","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333990"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333990\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/97414"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333990"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333990"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333990"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333990"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}