{"id":334199,"date":"2020-05-14T02:00:00","date_gmt":"2020-05-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-deteccao-precoce-e-o-controlo-da-progressao-permitem-medidas-sustentaveis\/"},"modified":"2020-05-14T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-14T00:00:00","slug":"a-deteccao-precoce-e-o-controlo-da-progressao-permitem-medidas-sustentaveis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-deteccao-precoce-e-o-controlo-da-progressao-permitem-medidas-sustentaveis\/","title":{"rendered":"A detec\u00e7\u00e3o precoce e o controlo da progress\u00e3o permitem medidas sustent\u00e1veis"},"content":{"rendered":"

Dependendo dos factores de risco individuais, a medica\u00e7\u00e3o j\u00e1 deve ser utilizada para a osteopenia. FRAX e TOP s\u00e3o instrumentos comprovados de avalia\u00e7\u00e3o de risco. Para um diagn\u00f3stico diferenciado, a osteodensitometria pode ser combinada com o “Trabecular bone score”. Se a farmacoterapia for indicada, deve ser tido em conta o risco de efeitos de “ricochete”. Uma combina\u00e7\u00e3o com medidas de estilo de vida pode ter um efeito positivo no curso.<\/strong><\/p>\n

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O baixo teor em sais minerais, a baixa densidade \u00f3ssea e a arquitectura \u00f3ssea perturbada s\u00e3o caracter\u00edsticas t\u00edpicas de doen\u00e7as osteopor\u00f3ticas. A perda \u00f3ssea pode ser clinicamente silenciosa durante muito tempo, mas o risco de fractura \u00e9 aumentado e mesmo les\u00f5es menores ou stress quotidiano podem levar a uma fractura. As partes do corpo mais frequentemente afectadas s\u00e3o o osso da coxa (colo do f\u00e9mur), bra\u00e7o superior ou inferior, costelas e coluna vertebral (fractura do corpo vertebral). As mulheres t\u00eam o dobro do risco de osteoporose em rela\u00e7\u00e3o aos homens, o que aumenta com a idade, uma vez que a densidade \u00f3ssea diminui 3-5% por ano durante a menopausa. Metade da popula\u00e7\u00e3o feminina com mais de 50 anos de idade na Su\u00ed\u00e7a tem um elevado risco de sofrer de osteoporose durante o resto da sua vida [1]. Os dados de preval\u00eancia do estudo EPOS mostram um aumento relacionado com a idade das mulheres de 15% na faixa et\u00e1ria dos 50-60 anos para 45% em >70 anos [2]. A defici\u00eancia de estrog\u00e9nio leva a um metabolismo \u00f3sseo acelerado, a queda dos n\u00edveis de estrog\u00e9nio reduz a absor\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio. O risco de defici\u00eancia de vitamina D e de uma redu\u00e7\u00e3o associada da absor\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio pelo intestino e da incorpora\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio nos ossos aumenta. Em ambos os sexos, a osteoporose secund\u00e1ria tamb\u00e9m pode ocorrer como resultado de outras doen\u00e7as (por exemplo, doen\u00e7as renais, hep\u00e1ticas e intestinais, bem como doen\u00e7as hormonais e metab\u00f3licas).<\/p>\n

Intervir t\u00e3o cedo quanto a osteopenia<\/h2>\n

A tend\u00eancia para quedas mais frequentes sem impacto externo est\u00e1 relacionada com um maior risco de fracturas \u00f3sseas osteopor\u00f3ticas nas mulheres ap\u00f3s a menopausa e nos homens, especialmente na faixa et\u00e1ria dos 70 anos ou mais. Uma medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea, chamada osteodensitometria, usando DEXA (m\u00e9todo de absor\u00e7\u00e3o de raios X de energia dupla) d\u00e1 a “densidade mineral \u00f3ssea” (BMD, g\/cm2<\/sup>). A unidade de medida normalizada \u00e9 o T-score, que indica o desvio da m\u00e9dia. De acordo com a OMS [3,4], um T-score \u2264-2.5 indica um elevado risco de fractura e uma indica\u00e7\u00e3o de medidas terap\u00eauticas. Se o T-score estiver na faixa de -1,5 a -2,5, est\u00e1 presente um risco m\u00e9dio de acordo com esta defini\u00e7\u00e3o. A terapia com drogas \u00e9 considerada necess\u00e1ria se estiverem presentes factores de risco (por exemplo, hist\u00f3ria de fracturas, idade >70 anos, uso de ester\u00f3ides, obesidade, tabagismo, consumo excessivo de \u00e1lcool). Com um T-score acima de -1,5, o risco \u00e9 considerado baixo e as medidas preventivas gerais devem ser suficientes. Na Su\u00ed\u00e7a, os custos de um DEXA s\u00e3o cobertos pelo seguro de sa\u00fade para certas indica\u00e7\u00f5es [5]. Os n\u00fameros seguintes mostram que o risco de fracturas aumenta com o n\u00famero de fracturas sofridas [6]: Com um T-score BMD de -2,6, o risco \u00e9 de cerca de 8% com 0 fracturas do corpo vertebral na hist\u00f3ria, cerca de 22% com 2 delas e cerca de 28% se \u22653 j\u00e1 tiverem sido sofridas fracturas. “Sabemos que 90% de todas as fracturas na velhice s\u00e3o consequ\u00eancia de quedas”, resume o Dr. Michael Gengenbacher, Director M\u00e9dico e M\u00e9dico Chefe, Grupo RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Testes simples podem ser usados para rastrear o risco de queda (teste cronometrado & teste de ir e vir, teste de subida de cadeira, manobras em tandem, an\u00e1lise de marcha GAITRite) (Tabela 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A combina\u00e7\u00e3o de TBS e BMD aumenta a import\u00e2ncia do diagn\u00f3stico<\/h2>\n

A densitometria mede apenas o conte\u00fado mineral do osso e n\u00e3o \u00e9 equivalente a uma avalia\u00e7\u00e3o do risco de fractura individual. Foi demonstrado que uma determina\u00e7\u00e3o suplementar do valor de TBS (“Trabecular bone score”) permite uma avalia\u00e7\u00e3o mais diferenciada do risco de fractura do que apenas a medi\u00e7\u00e3o de BMD [7]. O TBS \u00e9 uma m\u00e9trica estrutural que avalia os desvios dos n\u00edveis de cinzento dos pix\u00e9is individuais na imagem DEXA da coluna lombar e fornece um \u00edndice indirecto para a microarquitectura trabecular. O TBS correlaciona-se com os par\u00e2metros da microarquitectura \u00f3ssea (an\u00e1lise da disposi\u00e7\u00e3o espacial da intensidade de pixels correspondente \u00e0s diferen\u00e7as entre a absorptividade dos raios X de um osso osteopor\u00f3tico e a de um osso esponjoso saud\u00e1vel). Uma an\u00e1lise secund\u00e1ria demonstrou que os n\u00edveis de TBS t\u00eam sido associados \u00e0 ocorr\u00eancia de fracturas [7]. Em mulheres na p\u00f3s-menopausa e em homens com fracturas anteriores, os n\u00edveis de TBS s\u00e3o inferiores aos dos indiv\u00edduos sem fracturas [8]. Al\u00e9m disso, a TBS est\u00e1 associada ao risco de fractura \u00f3ssea em pessoas com condi\u00e7\u00f5es associadas a massa \u00f3ssea reduzida ou qualidade \u00f3ssea. Para al\u00e9m de um valor progn\u00f3stico, \u00e9 um par\u00e2metro relevante para a monitoriza\u00e7\u00e3o do curso da doen\u00e7a.<\/p>\n

Incluir o risco de fractura por 10 anos<\/h2>\n

O orador salientou a relev\u00e2ncia da detec\u00e7\u00e3o precoce dos factores de risco e das medidas apropriadas mesmo em casos de baixo risco, de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o T: “A maioria das fracturas na coluna ocorrem na osteopenia”. A osteopenia \u00e9 um precursor da osteoporose e \u00e9 definida por uma BMD 1-2,5 desvios padr\u00e3o abaixo da m\u00e9dia de T-score (osteoporose: BMD < -2,5). Para ter isto em conta, a OMS criou e divulgou uma ferramenta baseada na Internet para o c\u00e1lculo do risco de fractura [8]:<\/p>\n

A Ferramenta de Avalia\u00e7\u00e3o do Risco de Fractura (FRAX). Isto permite calcular o risco de fractura a 10 anos para as 4 principais fracturas osteopor\u00f3ticas: v\u00e9rtebras, \u00famero proximal, raio distal e anca, ou para a fractura da anca isolada. A ferramenta TOP SGR da Plataforma de Osteoporose da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Reumatologia \u00e9 um instrumento adaptado \u00e0 Su\u00ed\u00e7a para determinar o risco de fractura de 10 anos de pacientes com 50-90 anos [9]. Ao contr\u00e1rio do FRAX, destina-se a ser uma ajuda concreta para a tomada de decis\u00e3o do m\u00e9dico no que diz respeito aos seguintes aspectos: 1) Indica\u00e7\u00e3o para a medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea com DEXA em casos de suspeita de osteoporose, 2) Indica\u00e7\u00e3o para tratamento medicamentoso (para al\u00e9m de c\u00e1lcio e vitamina D) em doentes com densidade \u00f3ssea reduzida ap\u00f3s c\u00e1lculo do risco absoluto de fractura para os pr\u00f3ximos 10 anos, 3) Cobertura de custos pelo seguro de sa\u00fade dependendo de factores relevantes (por exemplo, factores de risco, valores de densidade \u00f3ssea, indica\u00e7\u00e3o, limitatio).<\/p>\n

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Farmacoterapia adaptada individualmente – evitando efeitos de “ricochete<\/h2>\n

Actualmente, os bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos dos receptores de estrog\u00e9nio (SERM) e teriparatidos (Forsteo\u00ae) s\u00e3o utilizados na Su\u00ed\u00e7a para tratar a osteoporose. As subst\u00e2ncias anti-reabsorventes inibem a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, as subst\u00e2ncias anabolizantes promovem a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea [10,13]. As prepara\u00e7\u00f5es anab\u00f3licas s\u00e3o particularmente adequadas para osteoporose de alto grau de severidade e em casos de falta de resposta ou intoler\u00e2ncia a outras subst\u00e2ncias activas.<\/p>\n

Bisfosfonatos <\/strong>(antiresorptivos via inibi\u00e7\u00e3o osteoclasta): As subst\u00e2ncias alendronato, risedronato e zoledronato reduzem as fracturas vertebrais, da anca e n\u00e3o vertebrais. Para o ibandronato, apenas a redu\u00e7\u00e3o da fractura vertebral foi provada at\u00e9 agora. Para dura\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas de >3\/5 anos, a base de provas ainda \u00e9 pequena.<\/p>\n

Denosumab <\/strong>(antiresorptivo atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o de RANK-L): <\/strong>Redu\u00e7\u00e3o do risco de fracturas do corpo vertebral e da anca (em 70% e 40%, respectivamente). Um aumento da BMD ainda poderia ser detectado ap\u00f3s 10 anos. Ricochete com risco de fracturas m\u00faltiplas do corpo vertebral: Ocorr\u00eancia 5 a 18 meses ap\u00f3s a paragem; os dados de incid\u00eancia variam muito (5-15%).<\/p>\n

SERM: <\/strong>Raloxifeno e bazedoxifeno reduzem as fracturas do corpo vertebral em cerca de 30-40% (risco de trombose CAVE, risco cardio-vascular, sintomas vasomotores).<\/p>\n

Teriparatide (anab\u00f3lico):<\/strong> reduz as fracturas vertebrais e n\u00e3o vertebrais (fracturas da anca ainda n\u00e3o provadas). Dura\u00e7\u00e3o \u00f3ptima do tratamento n\u00e3o clara, terapia de seguimento importante. De acordo com um estudo randomizado, melhor efic\u00e1cia do que o risedronato na osteoporose grave [11].<\/p>\n

A dura\u00e7\u00e3o do tratamento depende do doente e do seu risco individual de fractura, por um lado, e da prepara\u00e7\u00e3o, por outro, [12]. Se o tratamento for demasiado curto, o risco de fractura ainda \u00e9 maior. Ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o de um agente terap\u00eautico, deve ser realizado um acompanhamento regular e, se o conte\u00fado mineral \u00f3sseo se deteriorar ou ocorrer uma nova fractura, pode ser considerado um novo ciclo de terapia com base numa an\u00e1lise individual de risco-benef\u00edcio. Os bisfosfonatos podem ser descontinuados ou parar no decurso da terapia devido ao seu efeito residual a longo prazo em doentes com risco baixo a moderado.<\/p>\n

Denosumab melhora significativamente a mineraliza\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e assim a densidade \u00f3ssea, mas ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia pode haver um efeito de ricochete devido \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o decrescente das c\u00e9lulas reabsorventes \u00f3sseas (osteoclastos). Para reduzir o risco de fracturas vertebrais e perda de densidade mineral \u00f3ssea ap\u00f3s interrup\u00e7\u00e3o da terapia com Prolia\u00ae<\/sup> (denosumab), \u00e9 indicada a terapia sequencial com um bisfosfonato durante 12-24 meses [14,16].<\/p>\n

O anticorpo monoclonal formador de ossos Romosozumab (Evenity\u00ae<\/sup>) foi recentemente aprovado na UE [15]. A droga tem um efeito duplo, aumentando a forma\u00e7\u00e3o \u00f3ssea por um lado e diminuindo a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea por outro.<\/p>\n

Relativamente aos factores do estilo de vida como medidas complementares, as recomenda\u00e7\u00f5es de acordo com o SVGO s\u00e3o as seguintes [12]: consumo suficiente de c\u00e1lcio (1000 mg\/dia) e fornecimento de vitamina D (\u2265800 E\/dia, possivelmente suplemento de vitamina D). Suplemento de Vitamina D), bem como uma dieta equilibrada com ingest\u00e3o suficiente de prote\u00ednas (1 g\/kg peso corporal) e actividade f\u00edsica regular, preven\u00e7\u00e3o de quedas e preven\u00e7\u00e3o de factores de risco (por exemplo, fumar, consumo excessivo de \u00e1lcool).<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. brainMAG: Entrevista com Elisabeth Treuer Felder, MD, de Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologia Psiquiatria Geriatria 2019; 1: 37-40.<\/li>\n
  2. Gourlay ML, et al: Intervalo de testes de densidade \u00f3ssea e transi\u00e7\u00e3o para osteoporose em mulheres mais velhas. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.<\/li>\n
  3. OMS, www.who.int<\/li>\n
  4. AACE Guidelines, Associa\u00e7\u00e3o Americana de Endocrinologistas Cl\u00ednicos, www.aace.com<\/li>\n
  5. Gengenbacher M: Osteoporose 2020 – Not\u00edcias de diagn\u00f3stico e terapia. Michael Gengenbacher, MD, Director M\u00e9dico e M\u00e9dico Chefe, Grupo RehaClinic, FOMF Basileia, 30.01.2020<\/li>\n
  6. Siris ES, et al: Previs\u00e3o melhorada do risco de fractura combinando o estado de fractura vertebral e BMD. Osteoporos Int 2007; 18: 761-770.<\/li>\n
  7. Silva BC, et al: Trabecular Bone Score: A Noninvasive Analytical Method Based Upon the DXA Image. J Bone Miner Res 2014; 29(3): 518-530.<\/li>\n
  8. FRAX, www.sheffield.ac.uk\/FRAX\/Tool<\/li>\n
  9. SGR: Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Reumatologia, www.rheuma-net.ch\/de\/aktuelles<\/li>\n
  10. Schmid G: Osteoporose – Actualiza\u00e7\u00e3o Dr med. Gernot Schmid, forma\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada 22.03.2019, www.luks.ch<\/li>\n
  11. Kendler DL, et al: Efeitos do teriparatido e do risedronato em novas fracturas em mulheres p\u00f3s-menopausa com osteoporose grave (VERO): um ensaio controlado multic\u00eantrico, duplo-cego, duplo-cego e randomizado. Lancet 2018; 391(10117): 230-240.<\/li>\n
  12. SVGO (Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a contra a Osteoporose): Recomenda\u00e7\u00f5es 2015. www.svgo.ch<\/li>\n
  13. Haas AV, LeBoff MS: Agentes Osteoanab\u00f3licos para a Osteoporose. J Endocr Soc 2018; 2(8): 922-932.<\/li>\n
  14. Swissmedic: www.swissmedic.ch\/swissmedic\/en\/home\/humanarzneimittel\/market-surveillance\/<\/li>\n
  15. Evenity\u00ae:<\/sup> https:\/\/arznei-news.de\/romosozumab\/<\/li>\n
  16. Medix: www.medix.ch\/wissen\/guidelines<\/li>\n<\/ol>\n

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     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(3): 20-22 (publicado 24.3.20, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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