{"id":334231,"date":"2020-05-18T02:00:00","date_gmt":"2020-05-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciencia-conhecimento-e-persistencia-na-terapia-2\/"},"modified":"2020-05-18T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-18T00:00:00","slug":"paciencia-conhecimento-e-persistencia-na-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/paciencia-conhecimento-e-persistencia-na-terapia-2\/","title":{"rendered":"Paci\u00eancia, conhecimento e persist\u00eancia na terapia"},"content":{"rendered":"

Em particular, as perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono levam n\u00e3o s\u00f3 \u00e0 sonol\u00eancia ou fadiga durante o dia, mas tamb\u00e9m \u00e0 ins\u00f3nia e s\u00e3o consideradas para desencadear parass\u00f3nias, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas e como factor de risco para doen\u00e7as cardiovasculares. A s\u00edndrome das pernas inquietas \u00e9 a causa org\u00e2nica mais comum de ins\u00f3nia, embora v\u00e1rias causas secund\u00e1rias devam ser esclarecidas, para al\u00e9m da forma idiop\u00e1tica.<\/strong><\/p>\n

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Em princ\u00edpio, o cl\u00ednico geral pode encontrar qualquer forma de dist\u00farbio do sono-despertar no seu trabalho pr\u00e1tico, embora os dist\u00farbios respirat\u00f3rios relacionados com o sono sejam provavelmente, de longe, os mais comuns. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, a classifica\u00e7\u00e3o nos quatro grupos principais com 1. sono encurtado (ins\u00f3nia), 2. sono prolongado (hipers\u00f4nias), 3. sono desfigurado (parass\u00f3nias) e 4. sono desviado (dist\u00farbios do ritmo sono-vig\u00edlia).<\/p>\n

No caso de ins\u00f3nia<\/em>, o foco \u00e9 a perturba\u00e7\u00e3o do sono durante o adormecimento ou o sono nocturno, em que as causas psiqui\u00e1tricas, ins\u00f3nia psicofisiol\u00f3gica ou s\u00edndrome das pernas inquietas devem ser procuradas antes de mais nada. Entre as hipers\u00f4nias<\/em>, a s\u00edndrome da apneia do sono est\u00e1 certamente em primeiro lugar, o que geralmente pode ser esclarecido de forma fi\u00e1vel atrav\u00e9s de poligrafia respirat\u00f3ria ou polissonografia. Contudo, n\u00e3o se deve ignorar que a s\u00edndrome da apneia do sono comum tamb\u00e9m pode estar presente ao mesmo tempo que outras causas de sonol\u00eancia diurna como a s\u00edndrome da priva\u00e7\u00e3o do sono, depress\u00e3o ou em conjunto com doen\u00e7as neurol\u00f3gicas ou mesmo em combina\u00e7\u00e3o com a narcolepsia. As parass\u00f3nias incluem uma vasta gama de comportamentos complexos ou simples durante o sono. Os mais importantes s\u00e3o o sonambulismo, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas, ataques de p\u00e2nico ou dist\u00farbios do comportamento do sono REM. Na pr\u00e1tica geral, no entanto, os crampi nocturni ou os tremores para adormecer s\u00e3o tamb\u00e9m uma queixa comum. Entre as perturba\u00e7\u00f5es do ritmo sono-vig\u00edlia <\/em>, a s\u00edndrome do trabalhador por turnos \u00e9 certamente a mais importante, juntamente com o ritmo sono-vig\u00edlia atrasado em adolescentes ou o ritmo sono-vig\u00edlia avan\u00e7ado em pessoas mais velhas.<\/p>\n

Como todos estes factores perturbadores do sono t\u00eam uma influ\u00eancia negativa uns sobre os outros, \u00e9 de grande import\u00e2ncia diagnosticar e tratar todos eles ao mesmo tempo.<\/p>\n

Sono fisiol\u00f3gico<\/h2>\n

Os adultos saud\u00e1veis precisam geralmente de entre 7 e 9 horas de sono por dia, embora existam grandes diferen\u00e7as individuais entre os que dormem curtos e longos. Nos jovens adultos, a fase II do sono ocupa a parte principal, nomeadamente cerca de metade do sono, o sono REM cerca de 25%, o sono profundo cerca de 15% e o sono transit\u00f3rio fase I cerca de 10%. Contudo, existem grandes diferen\u00e7as dependendo da idade, com rec\u00e9m-nascidos e beb\u00e9s a apresentarem uma propor\u00e7\u00e3o muito maior de REM.<\/p>\n

A press\u00e3o do sono, que \u00e9 subjectivamente percept\u00edvel atrav\u00e9s da sonol\u00eancia diurna, \u00e9 controlada, por um lado, por uma “componente homeost\u00e1tica” e, por outro lado, por um “mecanismo circadiano”. A componente homeost\u00e1tica (= processo S) descreve a sonol\u00eancia crescente com a dura\u00e7\u00e3o do estado de vig\u00edlia. O mecanismo circadiano (= processo C) descreve o rel\u00f3gio interno com uma dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de ciclo de aproximadamente 24,2 horas. Os resultados de investiga\u00e7\u00f5es actuais mostraram que todo o c\u00e9rebro n\u00e3o tem necessariamente de estar no mesmo estado, mas que por vezes certas partes do c\u00e9rebro podem estar acordadas enquanto outras \u00e1reas est\u00e3o a dormir (conceito de sono regional).<\/p>\n

Perturba\u00e7\u00f5es do sono-despertar<\/h2>\n

Terminologia:<\/strong> Os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es do sono-desperto apresentar\u00e3o queixas subjectivas muito diferentes ao m\u00e9dico assistente, as quais devem ser primeiro esclarecidas no seu significado exacto. No caso de ins\u00f3nia, deve ser esclarecido se se trata de uma perturba\u00e7\u00e3o do sono, de um sono atrav\u00e9s da perturba\u00e7\u00e3o ou de um despertar precoce (a \u00faltima hora?). O conceito de fadiga deve ser diferenciado em fadiga real, que tamb\u00e9m \u00e9 entendida como falta de energia ou adinamia sem tend\u00eancia a adormecer, e aumenta durante o trabalho f\u00edsico, versus sonol\u00eancia diurna, que leva a adormecer em situa\u00e7\u00f5es passivas e \u00e9 aliviada durante as actividades f\u00edsicas. A pontua\u00e7\u00e3o Epworth \u00e9 um bom question\u00e1rio a utilizar, com uma pontua\u00e7\u00e3o de >10 indicando sonol\u00eancia. O termo hipers\u00f3nia deve ser usado para uma necessidade prolongada de sono de mais de 11 horas por dia de 24 horas. O termo ingl\u00eas fadiga \u00e9 usado de forma muito diferente na literatura, incluindo sin\u00f3nimo de sonol\u00eancia, o que n\u00e3o \u00e9 o caso do termo alem\u00e3o Erm\u00fcdbarkeit ou Ersch\u00f6pfbarkeit. Compreendemos por isso o sentimento subjectivo de uma diminui\u00e7\u00e3o pronunciada do desempenho durante um certo trabalho f\u00edsico ou mental, que \u00e9 bem conhecido como uma caracter\u00edstica da s\u00edndrome de fadiga cr\u00f3nica (SFC).<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o: <\/strong>O total de aproximadamente 80 denominados “dist\u00farbios do sono-desperto” do ICSD 3 (= Classifica\u00e7\u00e3o Internacional dos Dist\u00farbios do Sono, Vers\u00e3o 3, 2014) pode ser dividido nos quatro grupos principais seguintes para fins cl\u00ednicos:<\/p>\n

    \n
  1. Ins\u00f3nia: sono reduzido<\/li>\n
  2. Hipers\u00f4nias: aumento do sono<\/li>\n
  3. Parass\u00f3nias: sono desfigurado<\/li>\n
  4. Dist\u00farbios do ciclo sono-vig\u00edlia: sono deslocado<\/li>\n<\/ol>\n

    Ins\u00f3nia:<\/strong> No caso de ins\u00f3nia, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre problemas de adormecer e dormir durante a noite e “acordar cedo”, porque estes subtipos indicam causas diferentes, esta \u00faltima por exemplo a depress\u00e3o. Devido \u00e0s consequ\u00eancias terap\u00eauticas, \u00e9 tamb\u00e9m importante diferenciar entre ins\u00f3nia aguda ou cr\u00f3nica (>3 meses). O “sono n\u00e3o-restaurador”, que se caracteriza ou por sonol\u00eancia diurna ou sonol\u00eancia diurna, \u00e9 agora classificado como hipers\u00f3nia.<\/p>\n

    Numa popula\u00e7\u00e3o normal, at\u00e9 30% sofre de dist\u00farbios do sono e em cerca de 10% estes s\u00e3o t\u00e3o graves que os comprimidos para dormir s\u00e3o tomados. As mulheres s\u00e3o afectadas com mais frequ\u00eancia do que os homens. O m\u00e9dico deve, antes de mais, procurar a depress\u00e3o e os dist\u00farbios de ansiedade. Mas tamb\u00e9m doen\u00e7as internas ou neurol\u00f3gicas com dor, refluxo gastro-esof\u00e1gico, perturba\u00e7\u00f5es do movimento extrapiramidal, um desenvolvimento relacionado com a dem\u00eancia, hipertiroidismo ou v\u00e1rios medicamentos e subst\u00e2ncias viciantes podem perturbar o sono.<\/p>\n

    Se n\u00e3o for poss\u00edvel encontrar uma causa actual, trata-se frequentemente da chamada ins\u00f3nia psicofisiol\u00f3gica, tamb\u00e9m chamada ins\u00f3nia aprendida, cuja causa pode recuar muito no tempo. Embora a causa original da ins\u00f3nia, como uma crian\u00e7a a chorar, grandes preocupa\u00e7\u00f5es ou uma doen\u00e7a, tenha entretanto desaparecido, o dist\u00farbio do sono persiste como um mau h\u00e1bito. A terapia<\/em> baseia-se na terapia comportamental, que inclui a restri\u00e7\u00e3o da mentira como o elemento mais importante e pode ser apoiada por uma utiliza\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria de antidepressivos indutores do sono. Em termos simples, a pessoa em quest\u00e3o s\u00f3 pode deitar-se enquanto o sono desejado durar 24 horas, independentemente de tamb\u00e9m haver ou n\u00e3o tempo de vig\u00edlia na posi\u00e7\u00e3o deitada. Esta medida pode levar a um aumento do cansa\u00e7o ou sonol\u00eancia nas primeiras 8 semanas, o que muitas vezes \u00e9 dif\u00edcil de suportar sem a ajuda de um terapeuta.<\/p>\n

    Uma importante causa org\u00e2nica de perturba\u00e7\u00f5es graves do sono \u00e9 a S\u00edndrome das Pernas Inquietas (SLR), <\/em>que \u00e9 t\u00e3o pronunciada em cerca de 3% de uma popula\u00e7\u00e3o normal que o tratamento medicamentoso se torna necess\u00e1rio. O diagn\u00f3stico pode ser feito com relativa facilidade com base em cinco crit\u00e9rios essenciais: (1.) Sensa\u00e7\u00f5es desagrad\u00e1veis principalmente das pernas, menos frequentemente tamb\u00e9m dos bra\u00e7os, que obrigam o paciente a levantar-se e a andar por a\u00ed. (2.) Os sintomas s\u00e3o mais graves \u00e0 noite ou \u00e0 noite, (3.) especialmente numa posi\u00e7\u00e3o sentada ou deitada, que (4.) melhoram claramente com a actividade e (5.) t\u00eam um impacto relevante na qualidade de vida.<\/p>\n

    Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico RLS, deve ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre uma forma secund\u00e1ria (co-m\u00f3rbida) e a forma idiop\u00e1tica. Na forma idiop\u00e1tica, a suspeita de defici\u00eancia de dopamina apenas no sistema nervoso central \u00e9 suficiente para a manifesta\u00e7\u00e3o dos sintomas cl\u00ednicos. Na forma secund\u00e1ria, os sintomas s\u00f3 se manifestam clinicamente quando uma doen\u00e7a secund\u00e1ria, tal como defici\u00eancia de ferro, insufici\u00eancia renal ou polineuropatia, \u00e9 acrescentada. \u00c9 tamb\u00e9m de grande import\u00e2ncia procurar estimulantes desfavor\u00e1veis (caf\u00e9, \u00e1lcool, chocolate) ou medicamentos contra-indicados (neurol\u00e9pticos, antiem\u00e9ticos, certos antidepressivos). Uma defici\u00eancia de ferro que necessita de substitui\u00e7\u00e3o j\u00e1 \u00e9 assumida a baixos valores normais de ferritina <75 \u00b5g\/L, o que est\u00e1 relacionado com o forte impedimento do transporte de ferro atrav\u00e9s da barreira hematoencef\u00e1lica.<\/p>\n

    Se n\u00e3o for poss\u00edvel um tratamento causal, permanece a terapia sintom\u00e1tica com agonistas dopaministas (pramipexole, ropinirole, rotigotina) ou medicamentos antiepil\u00e9pticos (gabapentina, pregabalina, rivotril). Ocasionalmente a code\u00edna ou opi\u00e1ceos t\u00eam de ser utilizados como um rem\u00e9dio de 3\u00aa escolha. A escolha do medicamento baseia-se principalmente nas co-morbidades e efeitos secund\u00e1rios do medicamento. Os medicamentos que cont\u00eam dopamina devem ser evitados em casos de depend\u00eancia, enquanto que os referidos medicamentos antiepil\u00e9pticos n\u00e3o s\u00e3o utilizados, em casos de obesidade, apneia do sono n\u00e3o tratada, COPD ou risco de queda. Os pacientes devem ser informados com anteced\u00eancia sobre quaisquer efeitos secund\u00e1rios. Devido ao elevado risco da chamada aumento, um agravamento paradoxal do LLS como efeito secund\u00e1rio das subst\u00e2ncias dopamin\u00e9rgicas de ac\u00e7\u00e3o curta, o L-dopa j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 utilizado como droga de primeira escolha hoje em dia.<\/p>\n

    Hipers\u00f4nias:<\/strong> A sonol\u00eancia diurna pode ter muitas causas diferentes. A causa mais comum \u00e9 provavelmente um d\u00e9fice de sono<\/em> banal, que deve ser esclarecido atrav\u00e9s de um per\u00edodo de teste de sono suficiente. Uma dura\u00e7\u00e3o de sono de 8-9 horas ao fim-de-semana ou durante as f\u00e9rias n\u00e3o pode ser reduzida em mais do que cerca de uma hora durante a semana. Se o sono for encurtado em maior escala durante v\u00e1rias noites, deve esperar-se um aumento da sonol\u00eancia durante o dia e uma correspondente redu\u00e7\u00e3o do desempenho. Ap\u00f3s 24 horas sem dormir, o desempenho de uma pessoa saud\u00e1vel cai para o n\u00edvel de menos de 0,8 por milha de \u00e1lcool, que se sabe j\u00e1 n\u00e3o ser compat\u00edvel com a condu\u00e7\u00e3o de um carro.<\/p>\n

    A hora do sono tamb\u00e9m n\u00e3o pode ser deslocada \u00e0 vontade, porque o “rel\u00f3gio interior” conduz a um sono muito superficial e n\u00e3o restaurador quando as horas de dormir est\u00e3o constantemente a mudar. Fala-se ent\u00e3o de uma “falta de higiene do sono”<\/em>.<\/p>\n

    Ap\u00f3s terem sido descartadas causas sociais de sonol\u00eancia, as causas patol\u00f3gicas ter\u00e3o de ser esclarecidas. Primeiro, o exame cl\u00ednico e o laborat\u00f3rio procuram v\u00e1rias causas internas<\/em>, tais como doen\u00e7as cardio-pulmonares graves, infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas, hipotiroidismo, anemia, defici\u00eancia de ferro, etc., mas tamb\u00e9m doen\u00e7as neurol\u00f3gicas<\/em> como a doen\u00e7a de Parkinson ou esclerose m\u00faltipla, que n\u00e3o podem ser aqui tratadas em pormenor.<\/p>\n

    Dentro das perturba\u00e7\u00f5es do sono-despertar com sonol\u00eancia diurna, as perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono<\/em> s\u00e3o de longe as mais importantes em termos de n\u00fameros, que s\u00e3o ainda subdivididas em s\u00edndromes obstrutivas (OSAS) e centrais de apneia (CSAS) incluindo padr\u00f5es respirat\u00f3rios Cheyne-Stokes, bem como as s\u00edndromes de hipoventila\u00e7\u00e3o e hipoxemia relacionadas com o sono. Estes grupos de doen\u00e7as s\u00f3 s\u00e3o tratados aqui no contexto das considera\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas diferenciais para as causas n\u00e3o pneumol\u00f3gicas da sonol\u00eancia\/ sonol\u00eancia diurna.<\/p>\n

    A OSAS frequente nem sempre \u00e9 sobre homens com excesso de peso que ressonam alto h\u00e1 muitos anos. A dificuldade diagn\u00f3stica reside em distinguir o ronco banal da “s\u00edndrome da resist\u00eancia das vias a\u00e9reas superiores” da SAOS real, por um lado, e ao mesmo tempo classificar correctamente o valor da doen\u00e7a entre cansa\u00e7o fisiol\u00f3gico ou sonol\u00eancia a um grau patol\u00f3gico de sonol\u00eancia. A SAOS \u00e9 diagnosticada quando existe um \u00edndice de apneia-hipopneia (IAH) >5\/h, bem como sofrimento subjectivo sob a forma de sonol\u00eancia ou cansa\u00e7o durante o dia ou falta de ar durante a noite, pausas respirat\u00f3rias observadas por outros, ins\u00f3nia ou doen\u00e7as secund\u00e1rias como hipertens\u00e3o arterial, insufici\u00eancia card\u00edaca, fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou diabetes mellitus tipo 2.<\/p>\n

    No caso de uma cl\u00ednica t\u00edpica e correspondentemente elevada probabilidade de pr\u00e9-teste, \u00e9 \u00fatil um diagn\u00f3stico adicional atrav\u00e9s de poligrafia respirat\u00f3ria (rPG); no caso de uma apresenta\u00e7\u00e3o menos t\u00edpica e um diagn\u00f3stico diferencial (DD) correspondentemente mais amplo, deve ser preferida a polissonografia (PSG) e, dependendo da cl\u00ednica, deve tamb\u00e9m ser planeado um teste de lat\u00eancia de sono m\u00faltiplo (MSLT) e\/ou actigrafia. Com rPG, e ainda mais s\u00f3 com oximetria, OSAS com um achado claramente anormal pode ser detectado, mas um resultado normal nunca pode excluir com certeza OSAS devido \u00e0 menor sensibilidade em compara\u00e7\u00e3o com PSG!
    \nO AHI correlaciona-se apenas muito mal com o grau de sonol\u00eancia diurna, raz\u00e3o pela qual este valor n\u00e3o pode ser utilizado para avaliar a aptid\u00e3o para conduzir. As mulheres com OSA queixam-se ocasionalmente ainda mais de ins\u00f3nia do que de sonol\u00eancia diurna. A fim de n\u00e3o perder pacientes com sintomas fracos, boca seca, sede \u00e0 noite, noct\u00faria e dores de cabe\u00e7a matinais devem tamb\u00e9m ser questionados sobre. A OSAS como causa comum de hipertens\u00e3o arterial n\u00e3o deve ser omitida, especialmente se os n\u00edveis de press\u00e3o arterial forem dif\u00edceis de ajustar. As sequelas cardiovasculares correlacionam-se mais com o tempo em hipoxia do que com o AHI. A OSA \u00e9 tamb\u00e9m considerada para desencadear parass\u00f3nias n\u00e3o REM e REM, incluindo dist\u00farbios alimentares relacionados com o sono e convuls\u00f5es epil\u00e9pticas nocturnas. Devido \u00e0s fortes interac\u00e7\u00f5es m\u00fatuas entre as perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono e todas as outras perturba\u00e7\u00f5es psicossociais e patol\u00f3gicas do sono, \u00e9 essencial procurar todos os factores perturbadores do sono e tratar todos eles, se poss\u00edvel.<\/p>\n

    A terapia PAP \u00e9 considerada o m\u00e9todo de primeira escolha, embora a indica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m dependa de quaisquer factores de risco cardiovascular e da ocupa\u00e7\u00e3o da pessoa em causa. O aperfei\u00e7oamento dos par\u00e2metros PAP requer muita paci\u00eancia, conhecimento e persist\u00eancia do paciente, mas tamb\u00e9m do m\u00e9dico assistente, que n\u00e3o pode ser delegado apenas ao pessoal n\u00e3o m\u00e9dico. Infelizmente, apesar do bom funcionamento da terapia PAP, a sonol\u00eancia diurna residual (RES) persiste numa percentagem relevante. Antes de se julgar que o tratamento PAP falhou, a polissonografia deve ser derivada sob terapia porque os valores de AHI raramente s\u00e3o correctamente mapeados pelo dispositivo PAP, especialmente se a apneia central do sono se tiver desenvolvido sob terapia PAP (CSA de tratamento-emerg\u00eancia, anteriormente chamada apneia complexa do sono). Se o controlo polissonogr\u00e1fico mostrar uma fun\u00e7\u00e3o PAP perfeita, \u00e9 necess\u00e1rio reavaliar toda a gama de DD da sonol\u00eancia diurna desde a insufici\u00eancia do sono \u00e0 narcolepsia at\u00e9 \u00e0 hipers\u00f3nia n\u00e3o org\u00e2nica devido \u00e0 depress\u00e3o.<\/p>\n

    N\u00e3o \u00e9 t\u00e3o raro que o exame polissonogr\u00e1fico mostre um ajustamento satisfat\u00f3rio da terapia PAP, mas ao mesmo tempo objectifique um \u00edndice aumentado (>15\/h) de movimentos peri\u00f3dicos das pernas durante o sono (PLMS). Coloca-se ent\u00e3o a quest\u00e3o de saber se estas PLMS podem ser a causa da sonol\u00eancia\/dorm\u00eancia diurna, que \u00e9 classificada como Perturba\u00e7\u00e3o do Movimento Peri\u00f3dico das Pernas (PLMD)<\/em>. Apesar desta constru\u00e7\u00e3o l\u00f3gica de som, a rela\u00e7\u00e3o causal n\u00e3o deve ser considerada como certa e por isso, ao tratar as PLMS com um agonista dopamin\u00e9rgico, deve prestar-se aten\u00e7\u00e3o a se a sonol\u00eancia\/ sonol\u00eancia diurna melhora realmente. Se n\u00e3o for este o caso, deve ser considerada cuidadosamente se o tratamento deve ser continuado durante anos, com o risco de que o aumento se possa desenvolver mais tarde. Em casos question\u00e1veis, a terapia a longo prazo com subst\u00e2ncias n\u00e3odopamin\u00e9rgicas poderia ser um compromisso.<\/p>\n

    No final de um longo e possivelmente mal sucedido processo de diagn\u00f3stico, a dif\u00edcil DD entre a narcolepsia<\/em> (com ou sem cataplexia), a hipers\u00f3nia idiop\u00e1tica<\/em> e a hipers\u00f3nia n\u00e3o-org\u00e2nica <\/em>n\u00e3o \u00e9 invulgar. ICSD 3 s\u00e3o contados entre os “Dist\u00farbios Centrais da Hipersomnol\u00eancia” e devem tamb\u00e9m ser distinguidos da S\u00edndrome de Fadiga Cr\u00f3nica (SFC) <\/em>.<\/p>\n

    Narcolepsia: <\/strong>A narcolepsia come\u00e7a frequentemente na adolesc\u00eancia com sonol\u00eancia diurna extrema e ataques involunt\u00e1rios de adormecer durante a inactividade e mais tarde mesmo durante situa\u00e7\u00f5es activas. O sono atinge os jovens num per\u00edodo particularmente problem\u00e1tico das suas vidas durante a puberdade, na escola ou durante a aprendizagem, com consequ\u00eancias negativas potencialmente graves para o seu desenvolvimento psicossocial e para as suas carreiras profissionais.<\/p>\n

    \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre a narcolepsia tipo 1, na qual tamb\u00e9m ocorrem cataplexis, e tipo 2, na qual as cataplexis est\u00e3o (ainda) ausentes. Os cataplexos s\u00e3o paralisias musculares s\u00fabitas, por exemplo na cara (breve incapacidade de falar), cabe\u00e7a ou joelhos, cada um desencadeado por uma emo\u00e7\u00e3o, como risos ou raiva. Os doentes tamb\u00e9m relatam alucina\u00e7\u00f5es hipnag\u00f3gicas<\/em> e paralisia do sono<\/em>. A forma mais comum de alucina\u00e7\u00e3o hipnag\u00f3gica \u00e9 provavelmente a chamada sensa\u00e7\u00e3o de presen\u00e7a, com a forte impress\u00e3o de que h\u00e1 um estranho no quarto de dormir. As primeiras paralisias do sono, quando a pessoa afectada n\u00e3o se pode mexer de todo antes de adormecer ou depois de acordar, provocam ocasionalmente receios de morte. Paradoxalmente, embora os doentes com narcolepsia adorme\u00e7am rapidamente \u00e0 noite, sofrem frequentemente de ins\u00f3nia durante o sono<\/em>. A causa da narcolepsia tipo 1 foi identificada como uma defici\u00eancia hipocretiniana no c\u00e9rebro, que pode ser diagnosticada no l\u00edquido cefalorraquidiano. Juntamente com a associa\u00e7\u00e3o h\u00e1 muito conhecida com o hapl\u00f3tipo HLA-DQB1*0602, suspeita-se que um processo imunit\u00e1rio destr\u00f3i as c\u00e9lulas formadoras de hipocretina no hipot\u00e1lamo devido a uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica.<\/p>\n

    Para confirmar o diagn\u00f3stico, o Multiple Sleep Latency Test (MSLT) est\u00e1 dispon\u00edvel al\u00e9m dos testes HLA e hipocretin, especialmente para o tipo 2, em que uma lat\u00eancia m\u00e9dia de sono particularmente curta (<8 minutos) e per\u00edodos REM precoces s\u00e3o pesquisados em >2 de 5 MSLT corridos (SOREM). No entanto, o m\u00e9dico do sono n\u00e3o deve em circunst\u00e2ncia alguma ignorar o facto de que uma curta lat\u00eancia para adormecer com >2 SOREMs n\u00e3o \u00e9 de modo algum patognom\u00f3nico para a narcolepsia, porque a mesma constela\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode estar presente em caso de higiene de sono inadequada ou no caso de hipers\u00f3nia n\u00e3o org\u00e2nica no contexto da depress\u00e3o.<\/p>\n

    A terapia sintom\u00e1tica inclui estimulantes (modafinil, metilfenidato, anfetaminas, pitolisante) para sonol\u00eancia diurna e gama-hidroxibutirato (GHB) ou antidepressivos para cataplexia. A GHB \u00e9 tamb\u00e9m muito adequada para o tratamento da ins\u00f3nia do sono.<\/p>\n

    Na muito rara hipers\u00f3nia idiop\u00e1tica<\/em>, encontra-se frequentemente uma hist\u00f3ria familiar positiva e um tipo de sonol\u00eancia algo diferente, com uma exig\u00eancia de sono acentuadamente prolongada de >11 horas por 24 horas e embriaguez do sono pela manh\u00e3 ap\u00f3s o despertar. Muitas vezes estes pacientes precisam de v\u00e1rios despertadores. As cataplexia n\u00e3o ocorrem, enquanto a paralisia do sono ou alucina\u00e7\u00f5es hipnag\u00f3gicas s\u00e3o menos comuns do que na narcolepsia. No MSLT, h\u00e1 tamb\u00e9m uma curta lat\u00eancia para adormecer, mas tipicamente n\u00e3o h\u00e1 SOREMs agrupados. A terapia sintom\u00e1tica com estimulantes \u00e9 an\u00e1loga ao tratamento da sonol\u00eancia diurna na narcolepsia.<\/p>\n

    A hipers\u00f3nia n\u00e3o org\u00e2nica<\/em> relativamente frequente ocorre em combina\u00e7\u00e3o com v\u00e1rias doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas e pode persistir por muito tempo como um estado residual em depress\u00e3o parcialmente remetida como um sintoma particularmente resistente \u00e0 terapia, que n\u00e3o \u00e9 interpretado como tal pelo paciente (e possivelmente tamb\u00e9m pelo m\u00e9dico) tendo em conta o estado de esp\u00edrito normalizado. Nesses pacientes, a sonol\u00eancia diurna \u00e9 frequentemente encontrada em combina\u00e7\u00e3o com o sono nocturno perturbado, incluindo o sono nocturno. Acordar cedo e clinofilia (a tend\u00eancia para ficar na cama depois de acordar). Os antidepressivos do grupo dos inibidores de recapta\u00e7\u00e3o de noradrenalina ou dopamina s\u00e3o frequentemente utilizados terapeuticamente.<\/p>\n

    A s\u00edndrome da fadiga cr\u00f3nica (SFC) <\/em>caracteriza-se n\u00e3o s\u00f3 pela exaust\u00e3o mental mas tamb\u00e9m f\u00edsica nas actividades di\u00e1rias habituais, tais como subir escadas, cozinhar, etc. Estes pacientes frequentemente n\u00e3o podem ser diagnosticados com uma doen\u00e7a f\u00edsica clara ou uma doen\u00e7a psiqui\u00e1trica clara. Terap\u00eauticamente, \u00e9 realizada uma “forma\u00e7\u00e3o de reabilita\u00e7\u00e3o” adaptada, se necess\u00e1rio combinada com psicoterapia e a administra\u00e7\u00e3o de antidepressivos para aumentar a motiva\u00e7\u00e3o. Se a causa da sonol\u00eancia diurna ou do cansa\u00e7o permanece pouco clara apesar de extensas investiga\u00e7\u00f5es, n\u00e3o se deve fugir ao honesto “diagn\u00f3stico” de sonol\u00eancia diurna excessiva da etiologia inexplicada<\/em>.<\/p>\n

    Avalia\u00e7\u00e3o da aptid\u00e3o para conduzir em caso de sonol\u00eancia diurna<\/h2>\n

    Faz parte do dever de cuidado de um m\u00e9dico, sensibilizar individualmente cada paciente com sonol\u00eancia diurna para o risco de microssono, incluindo as consequ\u00eancias legais (retirada da identifica\u00e7\u00e3o, multa e recurso ao seguro) e da sua auto-responsabilidade, incluindo as medidas eficazes a tomar em caso de sonol\u00eancia ao volante (encostar, beber caf\u00e9 e ligar uma sesta el\u00e9ctrica).<\/p>\n

    Os pacientes que tenham causado um acidente de micro sono ou condutores profissionais devem ser encaminhados para um centro de sono acreditado para avalia\u00e7\u00e3o. Os pacientes com sonol\u00eancia diurna que desejem requerer uma carta de condu\u00e7\u00e3o ou que tenham de ser submetidos a controlos peri\u00f3dicos por parte dos m\u00e9dicos da Autoridade de Tr\u00e2nsito Rodovi\u00e1rio (m\u00e9dicos de n\u00edvel 1-4) devem ter sido previamente examinados e, idealmente, devem poder apresentar um certificado de um teste de vig\u00edlia m\u00faltipla (MWT) com \u00eaxito ao m\u00e9dico oficial.<\/p>\n

    Parass\u00f3nias<\/h2>\n

    As parass\u00f3nias s\u00e3o manifesta\u00e7\u00f5es motoras complexas que s\u00f3 ocorrem durante o sono. O sonambulismo<\/em> (sonambulismo)<\/em> pertence \u00e0s perturba\u00e7\u00f5es do despertar <\/em>juntamente com os Pavor nocturnus (terrores nocturnos)<\/em> e o despertar confuso <\/em>. Os pacientes normalmente “acordam” abruptamente do sono profundo na primeira metade da noite, embora nem todas as \u00e1reas do c\u00e9rebro estejam igualmente acordadas. As \u00e1reas do c\u00e9rebro respons\u00e1veis pela consci\u00eancia, ac\u00e7\u00e3o racional e mem\u00f3ria n\u00e3o est\u00e3o “acordadas”, raz\u00e3o pela qual os son\u00e2mbulos podem mover-se de forma irracional e mais tarde recordar o evento vagamente, na melhor das hip\u00f3teses. Os sonhos podem por vezes ser lembrados, mas normalmente apenas vagamente e de forma menos viva do que no dist\u00farbio do comportamento do sono REM. Os factores de risco s\u00e3o todos factores que levam a um sono mais profundo, tais como a falta de sono na noite anterior, febre ou medica\u00e7\u00e3o para dormir. Por outro lado, quaisquer est\u00edmulos de despertar durante o sono profundo s\u00e3o tamb\u00e9m considerados momentos desencadeantes, tais como factores perturbadores externos, \u00e1lcool, vontade de urinar e especialmente stress psicol\u00f3gico. Formas espec\u00edficas de sonambulismo incluem comer \u00e0 noite (Dist\u00farbio Alimentar Relacionado com o Sono), <\/em>agress\u00e3o sexual contra um parceiro (Sexsomnia) <\/em> , <\/em>e conduzir um carro (Condu\u00e7\u00e3o do Sono)<\/em> ou cometer actos criminosos enquanto dorme.<\/p>\n

    As medidas terap\u00eauticas mais importantes consistem em fixar o quarto trancando janelas e portas, trancando objectos perigosos, venenos e especialmente as chaves do carro. Drogas como o clonazepam s\u00e3o principalmente utilizadas para noites em que os doentes ficam num local estranho, por exemplo, num hotel.<\/p>\n

    Uma perturba\u00e7\u00e3o muito semelhante na segunda metade da noite do sono REM \u00e9 a perturba\u00e7\u00e3o do comportamento do sono REM<\/em>. Afecta em particular os homens mais velhos, que se comportam de forma agressiva, por assim dizer, agindo com os seus sonhos cheios de luta. Em contraste com o sono REM em indiv\u00edduos saud\u00e1veis, quando os m\u00fasculos axiais est\u00e3o completamente paralisados ao n\u00edvel da medula espinal, compar\u00e1vel a um trav\u00e3o de m\u00e3o, nestes pacientes a paralisia do m\u00fasculo espinal \u00e9 defeituosa, com uma correspondente falta de efeito de travagem na actividade do sonho motor. De acordo com estudos recentes, a perturba\u00e7\u00e3o do comportamento do sono REM \u00e9 considerada um factor de risco para o desenvolvimento da doen\u00e7a de Parkinson ou dem\u00eancia.<\/p>\n

    Durante o sono leve, ocorre toda uma s\u00e9rie de “parass\u00f3nias”, que hoje em dia s\u00e3o classificadas juntamente com o RLS como perturba\u00e7\u00f5es do movimento relacionadas com o sono, tais como “falar durante o sono”, estere\u00f3tipos r\u00edtmicos de adormecer, tais como cabe\u00e7a e corpo a rolar ou a bater, tremor dos p\u00e9s (bater nas pernas), c\u00e3ibras na barriga da perna, contrac\u00e7\u00f5es para adormecer e ranger os dentes.<\/p>\n

    Os crampi nocturni <\/em>podem ocasionalmente ser muito dolorosos e, se ocorrerem com frequ\u00eancia, podem tamb\u00e9m conduzir a sofrimento relevante. O diagn\u00f3stico \u00e9 geralmente simples, s\u00f3 raramente o DD tem dificuldade em distingui-lo dos sintomas at\u00edpicos das pernas inquietas. No entanto, o tratamento \u00e9 tudo menos simples. A terapia comummente conhecida com magn\u00e9sio nunca foi de facto cientificamente comprovada. O melhor efeito foi conseguido atrav\u00e9s do alongamento sistem\u00e1tico dos m\u00fasculos afectados antes de se deitarem. Foi demonstrado algum efeito com o tratamento com gabapentina, e em s\u00e9ries menores foi encontrado um efeito positivo com complexo de vitamina B, bloqueadores de c\u00e1lcio (verapamil), ou estimulantes do fluxo sangu\u00edneo (naftidrofuril).<\/p>\n

    As crises epil\u00e9pticas e a enurese nocturna<\/em> podem ocorrer independentemente da fase do sono. Entre as crises epil\u00e9pticas, as chamadas convuls\u00f5es do lobo frontal <\/em>ocorrem com particular frequ\u00eancia durante o sono, que hoje em dia s\u00e3o chamadas “epilepsia hipermotora relacionada com o sono” (SHE) e DD devem ser sempre distinguidas das parass\u00f3nias ou ataques de p\u00e2nico nocturnos.<\/p>\n

    Perturba\u00e7\u00f5es do ciclo sono-vig\u00edlia<\/h2>\n

    Os mais conhecidos, para al\u00e9m dos problemas de sono dos trabalhadores por turnos <\/em>, s\u00e3o as dificuldades em adormecer devido ao “jet-lag”, que ocorre mais frequentemente quando se viaja para Leste do que o problema de se levantar quando se viaja para Oeste. A raz\u00e3o para isto \u00e9 o “rel\u00f3gio interior”, que para a maioria das pessoas tem um ciclo de pouco mais de 24 horas. Os mais jovens at\u00e9 \u00e0 idade de cerca de 30 anos podem ainda adaptar-se de forma relativamente flex\u00edvel \u00e0 mudan\u00e7a do hor\u00e1rio de trabalho, mas a partir desta idade, a r\u00e1pida adapta\u00e7\u00e3o \u00e0 mudan\u00e7a do hor\u00e1rio de trabalho torna-se cada vez mais dif\u00edcil. Um problema bem conhecido entre os jovens entre os 15 e 25 anos de idade \u00e9 a s\u00edndrome do<\/em> atraso da fase do sono. Estes pacientes, na sua maioria jovens, t\u00eam uma grande tend\u00eancia a ir para a cama muito tarde e a levantarem-se por volta do meio-dia. A causa reside n\u00e3o s\u00f3 no comportamento social, mas tamb\u00e9m numa mudan\u00e7a fisiol\u00f3gica do rel\u00f3gio interno para tr\u00e1s. Se as medidas terap\u00eauticas comportamentais – melhor apoiadas pelo treino psicoterap\u00eautico – n\u00e3o forem suficientes para remediar os problemas do sono, um ensaio terap\u00eautico com melatonina \u00e0 noite e luz brilhante pela manh\u00e3 (>10.000 lux) pode ser utilizado para facilitar o adormecimento mais cedo.<\/p>\n

    O efeito oposto pode ser observado com pessoas mais velhas que v\u00e3o para a cama muito cedo e depois reclamam quando acordam \u00e0 noite ou acordam muito cedo pela manh\u00e3. (S\u00edndrome da Fase do Sono Avan\u00e7ado).<\/em> Para estes pacientes, as terapias de activa\u00e7\u00e3o devem ser utilizadas \u00e0 noite em melhores condi\u00e7\u00f5es de luz para atrasar o tempo que leva a adormecer.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • As perturba\u00e7\u00f5es do sono-despertar simplificadas podem ser divididas em 4 grupos para preocupa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, sendo o sono diminu\u00eddo, aumentado, desfigurado ou adiado.<\/li>\n
    • H\u00e1 muitas interac\u00e7\u00f5es entre as diferentes perturba\u00e7\u00f5es do sono-despertar, raz\u00e3o pela qual todas as causas devem ser diagnosticadas e tratadas, se poss\u00edvel.<\/li>\n
    • A respira\u00e7\u00e3o com dist\u00farbios do sono em particular leva n\u00e3o s\u00f3 \u00e0 sonol\u00eancia ou fadiga durante o dia, mas tamb\u00e9m \u00e0 ins\u00f3nia e \u00e9 considerada um desencadeador de parass\u00f3nias, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas e um factor de risco de diabetes, hipertens\u00e3o arterial e doen\u00e7as cardiovasculares.<\/li>\n
    • A avalia\u00e7\u00e3o da aptid\u00e3o para conduzir faz parte do dever m\u00e9dico de cuidar de qualquer paciente com sonol\u00eancia diurna.<\/li>\n
    • A s\u00edndrome das pernas inquietas \u00e9 a causa org\u00e2nica mais comum de ins\u00f3nia, embora v\u00e1rias causas secund\u00e1rias, especialmente a defici\u00eancia de ferro, devam ser esclarecidas, para al\u00e9m da forma idiop\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Bibliografia com o autor<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2020; 15(4): 11-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Em particular, as perturba\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias relacionadas com o sono levam n\u00e3o s\u00f3 \u00e0 sonol\u00eancia ou fadiga durante o dia, mas tamb\u00e9m \u00e0 ins\u00f3nia e s\u00e3o consideradas para desencadear parass\u00f3nias, convuls\u00f5es…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95839,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Perturba\u00e7\u00f5es do sono-despertar na pr\u00e1tica","footnotes":""},"category":[11524,11305,11374,11474,11481,11551],"tags":[25440,16849,25446,12755,11677,24960,13349,22311,25447,25436,25445,25448,25444,24955],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334231","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-neurologia-pt-pt","category-prevencao-e-cuidados-de-saude","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-rx-pt","tag-aptidao-para-conduzir-pt-pt","tag-cardiovascular-pt-pt","tag-causa-organica-pt-pt","tag-deficiencia-de-ferro","tag-diabetes-pt-pt","tag-hipersonia","tag-hipertensao-arterial","tag-idiofobico","tag-insonia-de-adormecer","tag-parasomnia-pt-pt","tag-perturbacoes-do-sono-despertar","tag-secundario","tag-sindrome-das-pernas-inquietas","tag-sonolencia-diurna","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 21:38:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334295,"slug":"paciencia-conocimiento-y-persistencia-en-la-terapia-2","post_title":"Paciencia, conocimiento y persistencia en la terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciencia-conocimiento-y-persistencia-en-la-terapia-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334231","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334231"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334231\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95839"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334231"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334231"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334231"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334231"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}